药物性皮炎

随着越来越多的抗肿瘤靶向药物投入使用，此类药疹也日益受到关注。分子靶向抗肿瘤药物相关的不良反应与其基因靶位及肿瘤的疗效呈正相关，出现的皮肤不良反应大部分不需要停药或减量治疗，有的随着继续治疗可以逐渐消退，或治疗结束后可以恢复，但严重皮肤不良反应需要减少剂量或暂停治疗。 不同类型的靶向药物诱发的皮肤不良反应不尽相同。表皮生长因子受体（EGFR）抑制剂（包括吉非替尼、厄洛替尼、西妥昔单抗等），总的皮肤不良反应率为 50％～90％，丘疹样脓疱疹(痤疮样疹、痤疮样毛囊炎、脂溢部位的丘疹脓疱疹)最常见，通常发生在治疗 1～3 周，其他不良反应有甲沟炎、毛发改变（毛发卷曲变软、前额变秃、睫毛生长）、皮肤干燥及瘙痒、黏膜炎等。局限性掌跖角化过度伴轻至中度红斑，是血管内皮生长因子（VEGF）和 VEGFR抑制剂最常见的皮肤不良反应，通常发生于靶向药物开始治疗的2～6周。面部水肿 （主要是位于眶周的浅表水肿，可引起流泪、结膜松弛)是伊马替尼药疹的特征性表现。BRAF抑制剂（维罗非尼、达拉非尼）引起的皮肤不良反应最常见为发疹性皮疹、角化性鳞状细胞增生性损害、光敏。靶向于T细胞的抑制性受体如 CTLA-4 (细胞毒 T细胞相关抗原-4)和 PD-l(程序性死亡分子-1)的药物则可诱发白癜风、湿疹等皮肤不良反应。 抗肿瘤靶向治疗药物的药疹由于其特殊性，除诱发严重药物反应外一般无需停药。对红斑伴瘙痒的常见反应可选用1～2种抗组胺类药物，如西替利嗪、氯雷他定。对脓疱反应可选用抗生素如米诺环素、罗红霉素治疗，外用夫西地酸等抗生素药膏。严重药物反应如药物超敏综合征、Stevens-Johnson 综合征、中毒性表皮坏死松解症需要住院治疗，一般采用大剂量糖皮质激素联合静注丙种球蛋白的治疗方法。

随着新药不断面世、用药人群不断增多及滥用药物愈演愈烈，药疹发生率不断增高。引起药疹的药物种类繁多，表现多种多样，病情轻重不一，严重者尚可累及多个系统，甚至危及生命。一、药物不良反应的危害有多大：据报道我国每年20万例死于药物不良反应，250万例因为药物不良反应而住院，3万例儿童因使用耳毒性药物而致耳聋。二、什么是药疹：药疹（drug eruption）亦称药物性皮炎（dermatitis medicamentosa），是最常见的药物不良反应。指药物通过口服、注射、吸入、栓剂、外用药吸收等各种途径进入人体后引起的皮肤黏膜炎症反应。三、哪些药物会引起药疹：几乎所有的药均可引起药疹，是否发生与人体对药物的敏感性相关，但不同种类药物致病的危险性不同，如阿莫西林、氨苄西林比头孢菌素更易引起药疹。临床上易引起药疹的药物有：①抗生素：如青霉素类、磺胺类、头孢菌素类、四环素类、氯霉素类；②解热镇痛药：如阿司匹林、对乙酰氨基酚（为“感冒药”的常用成分之一）等；③镇静催眠药及抗癫痫药：如苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平等；④异种血清制剂及疫苗：如破伤风抗毒素、狂犬病疫苗、蛇毒免疫血清等；⑤各种生物制剂。其他如抗痛风药物、抗甲状腺功能药物和吩噻嗪类药物引起药疹也不少见，近年来各种中成药导致的药物不良反应也时有发生。四、过敏引起的药疹具有哪些特点：：①有一定的潜伏期，首次用药一般约需4~20天才出现临床表现，已致敏者再次用药，可在数分钟至24小时内发病；②只发生于少数过敏体质者服药者；③皮损及病情轻重与药物剂量无关，高敏状态下即使极小剂量药物也可致严重的药疹；⑤在高敏状态下可发生交叉过敏及多价过敏现象，前者指机体被某种药物致敏后，若再用与该种药物化学结构相似的药物也可以发生过敏反应（如青霉素过敏患者中有10~20%对头孢类抗生素也发生反应）；后者指个体处于高敏状态时，同时对多种化学结构物无相似之处的药物发生过敏；⑥病程有一定的自限性，抗过敏和糖皮质激素治疗常有效。五、药疹的类型有哪些：药疹的临床表现复杂，不同药物可引起同种类型药疹，而同一种药物对不同患者或同一患者在不同时期也可以引起不同临床类型的药疹。常见的类型有：固定性药疹、荨麻疹型药疹（发“风疹块”）、 麻疹型或猩红热型药疹、多形红斑型药疹、大疱性表皮松解型药疹、剥脱性皮炎型药疹、光敏性药疹等。临床上将病情严重、死亡率较高的重症多形红斑型药疹、大疱性表皮松懈型药疹及剥脱性皮炎型药疹称为重型药疹。六、药疹需要与哪些疾病鉴别：本病由于表现复杂，因此鉴别诊断也比较复杂。麻疹型或猩红热型药疹与麻疹（俗称“出痧子”）或猩红热进行鉴别；大疱型表皮松解型药疹应与葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征进行鉴别；生殖器部位的固定性药疹出现破溃时，应与生殖器疱疹、硬下疳等进行鉴别。一般来说，药疹皮损的颜色较类似皮肤病更为鲜艳，瘙痒更为明显。七、如何防范药疹的发生：药疹为药源性疾病，因此预防尤为重要。临床用药过程中必须注意：1.医生用药前应仔细询问药物过敏史，查看病人药物过敏记录卡，避免使用已知过敏药物或结构相似药物。2. 应用青霉素、链霉素、血清制品、普鲁卡因等药物时应做皮试，皮试前应备好急救药物，以应急需，皮试阳性者禁用该药。3. 避免滥用药物，尽量减少用药品种。采取安全给药途径（如口服比静脉注射相对安全），对过敏体质者尽量选用致敏性较低的药物，尤应注意复方制剂中含有的已知过敏药物。4. 注意药疹的早期症状，用药期间如突然出现不明原因的瘙痒、红斑、发热等表现，应立即停用一切可疑药物并密切观察，已出现的表现应作妥善处理。5. 将已知致敏药物记入患者病历首页或建立患者药物禁忌卡片，嘱病人牢记，每次看病时主动告知医师。八、药疹如何治疗：药疹的治疗首先是停用致敏药物，包括可疑致敏药物，慎用结构相近似的药物，加速药物的排出，尽快消除药物反应，防止和及时治疗并发症。轻型药疹可给予一般抗过敏药、维生素C等，局部对症处理；重型药疹应及早使用足量糖皮质激素、防治继发感染、加强支持疗法、加强护理及外用药物治疗等。本文系朱敏刚医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

近日，儿童医院皮肤科病房接连收入几个外地及北京周边地区重症药物性皮炎的患儿，有的甚至发展为重症渗出型多型红斑（SJS）、中毒性坏死性表皮松解症（TEN）等，病情危重。原因无一例外，都和家长使用药物不当造成。的确，儿童是一个特殊的群体，抵抗力低，上呼吸道感染、意外伤害等疾病发病率高。有些家长，缺乏医疗常识，经常自行给予一些药物治疗，但使用不当，经常诱发药物性皮炎，轻者加重原发疾病，重者危机患儿生命。比如，上述入院治疗的患儿之一，就是因为病毒性感冒，妈妈给孩子口服一些头孢类抗生素引发所致。在这里，通过给大家解答几个家长常常提到的问题，让我们化解一些我们以前对于药疹的误区：1、“医生，不可能啊，这个药我们家孩子都吃了10几天了，都没事，怎么会过敏呢？”答：其实，药物性皮炎有一定的潜伏期，一般第一次用药后，需要经过4～20天（平均为8～10日）的致敏期，机体处于潜在性变应状态，无症状，继续用药才发生变态反应。如过去用药已经使机体处于变应状态，再次用药，则24-48小时之内就会发生反应（后一种情况是家长们一般认为的过敏时限）。2、“医生，不对啊，头孢类的药物我们孩子经常用的啊，一直没事，怎么这次发生过敏了呢？”答：同一类药物之前口服不过敏，不代表一定不会对其过敏。因为，不同种类、不同厂家，甚至不同批次生产的同一类药物，可能由于结构微细差异是完全可能发生过敏反应的。举个简单的例子，青霉素每次使用前都需要皮试，就是这个道理。3、“大夫，孩子这次头孢过敏，是不是以后都不能用头孢类的药物了？”答：答案是肯定的，至少在孩子每次就诊前，都应该告知医生这一情况，避免药物性皮炎的再次发生。原因是：发生了药物变态反应的个体有可能会对化学结构相近似的药物或其代谢产物发生交叉过敏。少数患儿还可发生多价过敏，即在药物性皮炎的急性期，对于一些结构式不同的普通药物，也发生过敏反应。所以，急性期我们一般的处理原则就是“能不用的药物一律不用”。4、“孩子发生药物性皮炎有什么特点呢？”答：药物性皮炎的种类很多，这里请家长们牢记两句话：瘙痒性皮疹需谨慎、呼困喘憋立就医。多数药物反应皮疹为暗红色斑疹、斑丘疹，可以融合，重要特点是瘙痒明显，对称分布，多数可以观察，但如果孩子出现面色苍白发绀、头晕、憋气、胸闷、四肢麻木、出冷汗、或因呼吸道水肿或气管痉挛导致呼吸困难、憋气时应马上就医。5、“常见的引起儿童药物性皮炎的药物有哪些？中药是不是更安全？”答：常见的有四大类：①解热镇痛药：其中以吡唑酮类和水杨酸类发病最多；如阿司匹林、索米痛、安乃近等。②磺胺类药物：以复方新诺明引起的居多。③抗生素：以青霉素引起的最多，特别是氨苄青霉素。④镇静安眠及抗癫痫类：如卡马西平、苯巴比妥及苯妥英钠等。其它药物如痢特灵、血清制品也较为常见，近年来中药引起的药物过敏也逐渐增多了起来，而且，中药成分复杂，不容易找出哪一部分为致敏成分，所以，中药并不是一定安全。6、“怀疑药疹在家中怎么处理？”答：首先，立即停用可疑药物。皮疹明显瘙痒的可以加用一些抗过敏药物，如扑尔敏、仙特明滴剂、开瑞坦糖浆等，外用炉甘石洗剂、艾洛松软膏等。有重症倾向时（患儿精神萎靡、发热、皮疹水肿明显、口周放射纹、出现水疱、口腔和眼等黏膜部位受累），立即就医，必要时糖皮质激素、丙种球蛋白等冲击治疗。本文系张斌医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

药疹也称“药物性皮炎”，是药物通过口服 注射 吸入等各种途径进入人体后引起的皮肤粘膜炎症反应，因为药疹病情轻重不一，严重者可累及多个系统而造成严重损害，重症药疹患者表皮松解剥脱象全身烫伤的照片看过一次，几乎所有人都再也不会忘记，故临床药疹的治疗应务必及时迅速。 临床如果发现药物过敏后可注意以下几点： 1，停用可疑致敏药物，发现药物过敏后应尽快停药，避免摄入更多造成身体更大的伤害。 2，多喝水，帮助药物尽快从体内排出，这一点与用药同样重要，喝水或吃西瓜等可以清热利尿的食物可以有效帮助药物从体内尽快排出，减轻药物的损害。 3，可使用抗过敏药，使用中草药清热凉血解毒治疗可以清解排出药毒临床也能获得很好的疗效，而且副作用少，还可很大程度代替激素的治疗，效果也可非常迅速。皮损较重的为尽快控制症状可使用激素治疗，皮损停止发展后逐渐减量停药。

厄洛替尼（Erlotinib，Tarceva，特罗凯）是一种EGFR抑制剂，是新一代分子靶向治疗药物，其作用机制是通过对肿瘤细胞EGFR酪氨酸激酶结构的特异性结合，阻断细胞信号通路，抑制肿瘤细胞增殖，并促进其凋亡。它是目前应用于临床治疗晚期非小细胞肺癌的最新最有效的分子靶向药物。药物性皮疹是特罗凯最常见和最主要的不良反应之一。Perez-Soler等在进行的一项Ⅱ期临床研究结果中显示，使用特罗凯治疗有效的患者中，100%出现了药物性皮疹，而且药物性皮疹严重程度与患者的生存期成正相关，提示皮疹可作为预测患者生存期的指标。出现药物性皮疹的时间集中在用药后的7～15天，其特点表现为散在性或融合性痤疮样的滤泡疹，主要分布于躯干、面部、颈部和头皮。皮疹出现的常见顺序为：头面部→前胸后背→颈项部→腹部→腹股沟→会阴、肛周及四肢，其中多以头面部为重，且疱疹多较密集、体积大，四肢则分布较散在，患者可在用药2月左右出现掌、趾处伴痛感的龟裂和甲沟炎，以及头发生长速度减慢。有的伴有发热，体温波动于380C～39.50C之间。特罗凯（Erlotinib）的服用方法是：150mg/粒 po Qd。因该药物价格昂贵（约700元/粒），最好由专人负责保管和派发。护士每次派发药物时最好有家属在旁见证，并在确认了患者将药物吞服下去后再离开。此外，由于该药的特殊副作用可能会令个别患者对服药的依从性降低，所以，必须加强患者的教育和监督作用，防止患者漏服影响疗效。药物所致副作用的观察1、密切观察及记录每天药疹的消长情况、分布部位及严重程度。重度药疹患者除了皮肤粘膜受到损害外，机体内多处组织器官也会有不同程度的损害。本组资料中，先后有患者出现发热、腹泻、白细胞总数增高、肝功能异常、蛋白尿等症状。所以我们应仔细观察患者病情及一些相关指标的变化，及时报告医生处理。脓疱疹严重的发热患者，必要时需进行药疹分泌物培养和血液培养，以便指导准确及时地用药。2、头面部皮肤护理：重点在于保持头皮和颜面部的清洁，预防滤疱疹所致感染和减轻患者的不适感。服药后，患者的头皮和颜面部药疹最严重，表现为药疹体积大，剧痒无比，且多伴有脂溢性分泌物增多。此时，我们需教育患者最好首先修剪头发和指甲，尽量不用指甲去抓痒，建议其用消毒棉签轻轻抓扰，并且每天要勤用清水轻轻清洗头皮和颜面部，提醒其在清洗时注意动作轻柔，勿用指甲抓挠，以防将滤泡疹抓破引起感染，待皮肤干爽后可用玫瑰油或金霉素软膏涂搽药疹处皮肤，起到保持皮肤润滑、止痒和预防干裂等作用。涂药后患者多会自觉颜面部不适，加上滤泡疹的破裂渗出，容易污染床上用品，我们应指导患者适当地多准备数条干净的毛巾，铺垫在枕头和被单上，方便其及时更换。部分中医认为，采用金银花煮水代替清水进行面部的清洗，还可起到清热解毒并有效抑制油脂的分泌的作用。根据部分患者自己总结的经验：用新鲜的艾草煮水洗头可以减轻头皮胀痛的不适感。值得注意的是：特罗凯所致药疹与普通药疹不同，不可以使用使皮肤干燥的药物，如视黄醛、苯酰过氧化氢等，否则皮肤干燥会使药疹更严重；局部使用皮质醇激素对重症药疹效果欠佳；建议不使用全身免疫调节剂[3、4]。3、观察口腔黏膜变化，加强口腔护理：特罗凯除了会引起皮肤的药疹样改变外，还会引起口腔黏膜的改变，如口腔黏膜烧灼样疼痛、溃疡、继发感染等。所以，对接受治疗的患者应教育他们保持口腔清洁卫生，黏膜损害轻者常规用生理盐水和 1∶2000 洗必泰漱口液在饭前饭后及睡前漱口，也可选用5 %苏打水和朵贝儿氏液；疼痛严重的，可用一些含表麻药的漱口液含漱减轻症状。此外 ,监测口腔pH值变化有助于早期发现感染并指导用药。4、鼻腔护理：患者服药后还会出现鼻腔粘膜水肿、分泌物增多、结痂等症状，可用消毒过的植物油或液体石蜡油涂擦创面，软化和清除痂皮，利于保持呼吸道通畅。5、耳部的护理：患者外耳皮肤也会出现水肿或药疹，虽然症状不严重，但有痒感。指导患者尽量平卧，如侧卧时可用纱布布圈垫上,尽量使耳廓不受压。6、 躯干及四肢的皮肤护理：用与护理颜面部皮肤的方法做好躯干及四肢皮肤的护理，勤洗澡、勤换衣，同时注意穿着柔软、棉质的衣物。7、尿道口、外生殖器护理：药疹严重的患者甚至可出现外生殖器皮肤、尿道口粘膜水肿、糜烂，建议患者在每次便后都用 1/8000高锰酸钾溶液进行清洗或坐浴，吸干水分后用金霉素软膏或玫瑰油保护创面，至创面愈合；必要时需行物理治疗。会阴处有皮疹的患者，建议剪掉阴毛。8、一般护理：。1）环境：有条件的尽量将患者安置在单人房，保持室温在250C～270C、相对湿度在70%～80%；限制探视人员、每天白天开窗通风换气，晚上用紫外线进行空气消毒；床头柜和地面用2%消佳净消毒。2）按保护性隔离的标准进行各项护理操作，防止发生院内感染和交叉感染：护理人员在操作前后必须严格洗手、擦手消毒液，或戴手套再进行各种护理技术操作。对需要进行输液或测血压等操作时，应在止血带或血压计袖带下垫保护单，穿刺时尽量避开皮疹高密区，合理选择血管。3）饮食护理：鼓励患者尽量经口进食，少食多餐，给予足够的营养，并鼓励患者多喝水，以利于体内毒素的排出。9、心理护理：因药疹出现的范围广、持续时间长，并且奇痒无比或疼痛难忍，常令患者烦躁不安；同时伴随容貌的改变、亲人的退避又使患者增强恐惧和孤独感。所以，医护人员应经常关心患者的皮疹情况、指导他们的自护工作，与患者进行交流，及时掌握患者的心理变化；同时也做好其家属、亲朋的思想工作，尽量从生活上多关心照顾患者，消除他们的恐惧感，增强其治疗信心。由于特罗凯是一种分子靶向的EGFR抑制剂，只作用于肿瘤细胞，不会对正常组织细胞造成伤害，所以它没有一般化疗药物的毒副作用反应，如恶心、呕吐和脱发等，但它有其独特的副作用，就是全身皮肤黏膜的广泛性药物性滤泡疹，令到患者容貌受损、奇痒难耐，严重的还会合并感染和其他器官功能的损害，所以，我们护理的重点在于尽最大可能减轻特罗凯所致药物副作用，避免滤泡疹的感染和减轻患者的不适感，让患者尽可能地在舒适的环境中接受诊疗，尽量提高患者生活质量，延长其生存期。

1．有一定潜伏期，初次用药后通常需经7～8天（最大范围4～20天）的潜伏期后，再次用药才发生药疹。如病人过去曾经用过某一种药物而且产生致敏状态，则在重复用药后数分钟到数小时内即可出现皮疹。2．药疹的发生一般与用药剂量及其药理作用性质无关，对已处于致敏状态的人，即使用药量极小也可以引起发病。3．药疹痊愈后，再用结构类似的药物还能诱发药疹，叫作交叉过敏。4．病人常常对其他的物理、化学与生物性因素也较敏感，例如病人有进食鱼虾后出现风团的病史，或每年春季因吸入某种花粉后支气管哮喘发作的病史或者当机体处于高度敏感状态时会对许多类型的药物都发生过敏，这种现象叫作多价过敏。5．每次药疹发作后，用激素、肾上腺素或抗组胺药进行治疗有效。

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 我女儿前几天服用阿奇霉素分散片三天后，在停药后两天开始在脸上有红疹，伴有骚痒现象，时好时坏。 用诊疗吗，这种现象能否自行消失，谢谢！北京地坛医院皮肤性病科张斌：如果第一次服用可疑药物，药疹可以出现在服药5-14天之间，您的现象确实不能排除。但局限在面部需要与局部接触，或者日过照射过敏等相鉴别。可以外用一些皮肤保护剂，如Ve霜等，如果瘙痒严重可以外用糖皮质激素软膏，如尤卓尔、力言卓等弱效软膏，或者10%氧化锌软膏、色甘酸钠霜等非激素软膏等。如果严重搔抓可以口服抗组胺药物对症。如果真是药物引发，一般药物在体内代谢完即可消失。

皮肤起疹子到底怎么回事？看看下文，可能有所帮助。一、概述很多风湿性疾病都可出现皮疹，临床上较常见的皮疹包括红斑（erythema）、结节（nodule）和紫癜（purpura）。这些皮肤损害不仅是疾病的重要组成部分，而且由于皮肤改变在体表容易被发现，常常成为提示疾病诊断、尤其是早期诊断的线索或依据。仔细研究皮疹的出现时间、发生部位、皮疹特点、相关体征、伴随症状及实验室检查，往往有助于疾病的鉴别诊断。二、发生机理红斑是由于皮肤血管扩张、充血和局部血容量增加所致，可分为两炎：炎症性红斑是由于感染、化学或物理性刺激使真皮内血管暂时性扩张而使皮肤呈现红色，用指压迫时，红色可变淡或完全消失，手指放开后又恢复原状；非炎症性红斑则是由于血管运动神经的功能异常，引起血液循环障碍，使毛细血管扩张、充血，部分非炎症性红斑可由先天性血管异常所致。结节为可见的隆起性皮损，是可触及的圆形或椭圆形的局限性实质性损害。结节的发生有的系皮肤的炎症反应，有的是非炎症性的组织增生。结节直径＞0.5cm，大小、形状、颜色不一。结节位于真皮深层及皮下组织中，有时仅稍高出皮肤表面，有的结节可发生坏死形成溃疡而遗留瘢痕。紫癜是指红细胞外渗出血管，在皮肤、粘膜内形成的出血点。紫癜一般为3~5mm大小，皮疹与皮面起平或稍隆起，一般为紫色。紫癜是由于机体出凝血机制障碍所致。三、常见病因主要有弥漫性结缔组织病（如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、皮肌炎、干燥综合征等），系统性血管炎（如结节性多动脉炎、白塞病、川崎病等），与感染相关的疾病（如成人斯蒂尔病、结节性红斑、Lyme病等）以及痛风、复发性结节性非化脓性脂膜炎、结节性脂肪坏死和药疹等。四、伴随症状皮疹伴有全身多系统受累者，并查见特异性自身抗体见于弥漫性结缔组织病如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、皮肌炎、干燥综合征等；皮疹出现前如有感染病史，见于与感染相关的疾病如成人Still病、结节性红斑等；皮疹伴外周血和骨髓检查异常者见于血液病如特发性血小板减少性紫癜；皮疹与用药有关者见于药疹。五、鉴别要点（一）红斑1．系统性红斑狼疮 约有30%~60%的系统性红斑狼疮患者可出现其特征性皮损即颊部蝶形红斑。皮疹往往突然出现，最初位于颊部，为小片状绿豆至黄豆大小的水肿性斑块，呈淡红、鲜红或紫红色，逐渐增多扩大至鼻梁。当鼻梁与双侧颊部皮疹相融合时，则形成蝴蝶样斑或蝙蝠翅膀样斑，即俗称的“蝴蝶斑”。有些患者颊部红斑形状不规则，可伴有表面糜烂、渗出、鳞屑和结痂。颊部红斑可持续数小时、数天或数周，通常易复发。皮疹一般可完全消退而不留痕迹，也可在皮疹部位出现色素沉着或不同程度的毛细血管扩张。皮疹广泛者可发展至前额、下颌、耳、颈前三角区和四肢。系统性红斑狼疮是一种具有多系统损害及多种自身抗体的自身免疫病，除了皮肤损害表现外，还具有诸如发热、脱发、关节痛或关节炎、肾炎、浆膜炎、血细胞减少及中枢神经系统损害等临床表现。2．皮肌炎 典型皮损发生于面部，特别是眼睑、上颊部、额部和颞部。为对称性水肿性红斑，可有毛细血管扩张。面部以眼睑为中心特殊的水肿性淡紫红色斑为皮肌炎特征表现。面颊部、颈部和上胸“V”字区及后肩与颈部等暴露部位的皮疹最初表现平坦，之后平面逐渐升高并出现水肿性紫红斑，日光照射后加重。与系统性红斑狼疮不同，皮肌炎面颊部皮疹可累及鼻唇沟。随着病情的进展，皮疹逐渐消退，出现网状斑、色素沉着、皮肤萎缩及皮肤异色病。3．白塞病 以复发性口腔及生殖器溃疡、虹膜炎为特征性表现，可累及皮肤、关节、心血管、胃肠道、神经系统及泌尿系统。在粘膜损害（复发性口腔溃疡及外阴溃疡）发生后，半数以上病人出现结节性红斑，常分布于小腿，红斑呈对称性，周围有较宽红晕，直径0.5~5cm大小，高出皮面，少数可融合成片。局部发红发热，有触痛，1~6周后可自然消退，但易复发。4．结节性多动脉炎 多见于青年男性，结节以下肢多见，直径0.5~2cm，一般比其它下肢结节性疾病的结节小，数目不定。多发于足、小腿及前臂，偶发于躯干、面部、头皮及肩部。两侧发生，但不对称。结节为单个或成群，成群的结节多在网状青斑处发生。结节质硬，易触到，表面淡红色或鲜红色，常有压痛及自发痛。结节可沿血管发生，持续1周或更久而消失。5．结节性红斑 是一种多见的主要对称分布于小腿的炎性结节性疾病，可能与结核杆菌、链球菌、真菌或药物引起的变态反应有关。多见于青年女性，好发于春秋季节。皮损为痛性红色结节，豌豆到胡桃大小，微隆起，表面发亮，有明显压痛。结节初起呈鲜红色，以后逐渐转为暗红色、黄绿色以至消失，多不发生溃疡。发疹之前或同时可伴发热及关节痛，常有踝部水肿。病程一般为2~6周，容易复发。根据小腿胫前对称性、疼痛性红斑结节以及组织病理变化，容易诊断。主要应与硬红斑相鉴别，后者起病慢，结节主要位于小腿屈面，为暗红色，核桃大小，质硬，可破溃形成溃疡。6．成人斯蒂尔病 是以高热、一过性皮疹、关节炎（痛）和白细胞升高为主要表现的综合征。其皮疹为弥漫性充血性红色斑丘疹，有时伴有轻度瘙痒，一般分布于颈部、躯干和四肢伸侧。皮疹呈多形性，还可表现为荨麻疹、结节性红斑、猩红热样红斑、多形性红斑或出血点。皮疹多在傍晚发热时出现，并随热退后消失，呈一过性，消退后可留有色素沉着。对出现高热、一过性皮疹、关节炎和白细胞及中性粒细胞升高的患者，在排除感染、其他明确的风湿病、恶性肿瘤等之后可考虑诊断为成人Still病。7．药疹 是因服用某种药物而引起的皮疹，常累及皮肤和黏膜，并伴全身症状，重者可累及内脏各系统。皮疹一般较重，色鲜红；起初散在，但很快融合成片，并可遍布全身；病人一般情况较好，精神状态与皮疹表现不一致；药疹多于1~2周后消退，可留下特征性的紫褐色斑。药疹的诊断主要是通过询问用药史，了解用药与皮肤发疹的关系，过去有无药物过敏史，并排除一般皮肤病和传染性疾病后作出诊断。（二）结节1．类风湿关节炎 约20%~30%的类风湿关节炎患者可出现类风湿结节。其特点是半球形隆起性皮下结节，大小不等，2~2.5cm或更大。质硬如橡皮，一般无压痛。可与皮肤粘连或不粘连。常位于关节的隆突部位，好发于前臂伸侧，特别是肘部。任何皮下部位，尤其是易受损伤的部位如膝、踝、足、臀、头皮和背部均可受累。结节常持续存在，一般不破溃或感染。类风湿结节多发生于活动期、晚期和有严重全身症状的类风湿关节炎患者。2．痛风 是嘌呤代谢紊乱致尿酸生成增多或排泄减少引起的疾病，以高尿酸血症、反复发作的急性单关节炎、痛风石沉积、痛风性肾病为主要特征。以皮下结节形式出现的主要为痛风石，其形成的典型部位在耳轮，也常见于第一跖趾关节、腕、膝、肘等处，小的如芝麻大小，大的如鸡蛋。痛风结节初起质软，随着纤维增生质地越来越硬，在关节附近容易磨损处的结节表皮菲薄，易破溃形成瘘管，有白色糊状物排出。结节发生时间长而变硬，若钙化和纤维化时，则不能变小或消失。3．风湿热 多见于风湿热的重症病例，发生率约10%~30%，是风湿活动的特异性皮肤表现。该结节比类风湿关节炎的结节小而透明，直径2~5mm，大的可达1~2cm，数个到数十个不等，可隆起于皮肤，呈皮肤色，坚硬、不痛，与皮肤不粘连。多位于关节伸侧的皮下组织，尤其在肘、膝、腕、枕或胸腰椎棘突处。4．复发性结节性非化脓性脂膜炎 好发于中年女性，其皮肤表现主要为成批出现的大小不等的红斑样皮下结节和斑块，中等硬度，常与皮肤粘连，活动度小，有明显的触痛和自发痛。好发于四肢尤其是大腿部，其次是躯干、上臂、面部、胸部和臀部。经数周后结节可消退，留有凹陷和色素沉着，偶有少数结节脂肪坏死伴有皮肤坏死、破溃。皮损的发展与发热、乏力、消瘦、恶心、呕吐、腹痛和关节痛相关。5．硬红斑 可分为两种。①Bazin硬红斑：皮损开始时常在小腿屈面皮肤深层发生豌豆大到指头大的硬结，数个或数十个不等。数周后结节增大与皮肤粘连，炎症波及皮肤，而皮肤略微高起呈暗红色至紫蓝色的斑块，境界不清，固定而质硬。患者自觉局部有不同程度的触痛、胀痛及烧灼感。结节可自行消退，并留有红褐色色素沉着。有时结节互相融合成更大的斑块，有些结节可软化破溃而形成边缘不整的深溃疡。②Whitfield硬红斑：好发于中年妇女的下肢，多有循环不良，在夜晚时出现下肢疼痛及踝部水肿，两下肢成批出现痛性结节，但不破溃，呈慢性经过。（三）紫癜1．特发性血小板减少性紫癜 是一免疫介导所致血小板破坏增多而引起的出血性疾病，是临床上比较多见的疾病。主要特点为皮肤黏膜出现瘀点、紫癜，以四肢为主；出血症状以鼻衄、皮下出血、齿龈出血及月经过多为多见。急性型多见于儿童，发病急骤，黏膜与皮肤出血较重，发病前常有病毒感染史。白细胞轻度增多，据此可与脾功能亢进鉴别。出血多于几天至几周内停止，绝大多数可自然缓解。慢性型主要见于成人，病程长且易反复发作，很难自然缓解。紫癜以下肢为多，女性病人常以月经过多而起病，有的病例是因齿龈出血而由口腔科首先发现。颅内出血是特发性血小板减少性紫癜的严重并发症，但不常见。2．过敏性紫癜 本病实际上属于非典型过敏性血管炎，其表现特征为非血小板减少性紫癜，伴或不伴有关节损害、痉挛性腹部绞痛、胃肠道出血和肾脏病变。首发症状以皮肤紫癜最常见，表现为紫红色、大小不等、略高于皮面的瘀点或瘀斑，可融合成片，严重者出现水疱，进一步可发展成中心性坏死、溃疡和结痂性皮疹。以肢体的伸侧和臀部紫癜为多见，多在下肢先出现，呈对称性分布，分批出现，反复发作。除紫癜外，常合并荨麻疹、血管神经性水肿或多形性红斑。根据患者分批和反复发作的可触及的紫癜性丘疹和瘀斑，伴或不伴胃肠道或关节炎等症状，血小板计数正常，可以确诊。3．过敏性血管炎 可出现多种皮肤表现，主要有红斑、紫癜、荨麻疹、丘疹、瘀斑、浅表结节和溃疡等损害，但其特征性表现是紫癜性斑丘疹，鲜红色至紫红色，压之不褪色。紫癜及紫癜性斑丘疹上可发生血疱、坏死及溃疡，有的发展为真皮结节。皮疹小的1mm，大的可达数cm。有些皮损如多形性红斑样皮疹，表现为红斑边缘形成一圈环状紫癜。皮疹好发于下肢及踝部，但也可以发生于背、臀部，常呈对称性分布。皮疹吸收后留有色素沉着或萎缩性瘢痕。有的丘疹可互相融合，并继续向四周扩展成大片损害，且多见于膝、肘及手部。4．干燥综合征 主要侵犯外分泌腺尤其是泪腺和唾液腺，主要表现为口干、眼干，也可出现乏力、低热、皮疹及其他系统性损害。其中皮肤因汗腺分泌减少而出现干燥、瘙痒、脱屑及苔癣样变，其他皮肤损害的表现主要为紫癜样皮疹，为高球蛋白血症引起的非血小板减少性紫癜，多为下肢的米粒大小的出血性皮疹，可自行消退且留有色素沉着。5．变应性肉芽肿性血管炎 为主要累及中、小动脉的系统性坏死性血管炎，主要受累器官有肺、心、肾、皮肤和外周神经，特点是伴发哮喘、嗜酸性粒细胞增高，轻度发热等。皮肤病变包括出血性皮疹，小者为瘀点，大者可为广泛瘀斑，有时伴有坏死。出血性病变一般为可触性，常出现类似于过敏性紫癜的荨麻疹。皮疹常见于四肢伸肌和屈肌表面，尤其是肘部伸肌处，其次是指（趾）处。皮疹直径一般在2mm~2cm，颜色鲜红至紫红，部分皮疹中央结痂，形成溃疡，皮疹质地较硬，有触痛，病变极少融合。位于头部的皮疹常不活动。多数皮疹消退较快，不留瘢痕。

药疹是药物通过口服、注射、使用栓剂或吸入等途径进入人体，在皮肤粘膜上引起的过敏反应，重者会累及机体的各个系统甚至危及生命。绝大部分药物都可能导致药疹，但是否引起药疹还取决于个体因素、药物因素和感染因素等。常引起药疹的药物有抗生素类如青霉素、头孢菌素、磺胺类等；解热镇痛药；作用于中枢神经系统的镇静、催眠及抗癫痫药；抗痛风药；血清制品等。轻者仅有红斑、瘙痒等皮肤不适症状；重者可引起全身表皮剥脱或松解坏死、广泛性粘膜糜烂、全身各系统损害，导致死亡或存活后留下失明等多种后遗症。因此，一旦发生药疹应及时诊治，不要拖延。患了药疹首先应停用一切可疑的致敏药物，在医师指导下明确致敏药物，在病历卡上注明，避免再次使用。轻型药疹的治疗相对简单，但对重症多形红斑型、大疱性表皮坏死松解型、红皮病或剥脱性皮炎型、药物诱导的超敏反应综合征等类型的重型药疹以及伴有腹痛或休克的荨麻疹型药疹则必须住院治疗。对重型药疹患者的日常生活和护理要注意：1．保持乐观开朗的心情，积极配合医护人员的治疗和护理。2．多饮水，以利于促进体内药物的排出。3．尽早进食，加强营养。予以高蛋白饮食，多喝新鲜牛奶；补充高维生素的食物如水果，进食困难者可喝新鲜果汁或蔬菜汁。4．有口腔、会阴糜烂时应保持口腔及会阴的清洁；有眼部糜烂者，应尽力睁眼，每天涂抹眼药膏两次以上。5．一旦能坐起或下地时多取坐位，适当下地活动，减少多种并发症的发生。6．门诊随访，明确致敏药物。“药疹与过敏性皮肤病”专病门诊时间：周二上午。瑞金医院皮肤科经过多年研究，发现部分伴有多器官损害的重型药疹的发生与病毒感染相关，因此建议在医师的指导下积极寻找有无病毒感染参与发病的依据，有利于以后的预防和治疗。瑞金医院皮肤科对重型药疹的治疗具有自己的规范，经过10余年的实践做到了零死亡率、零并发症和零后遗症。