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2022年12月21日
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徐教生副主任医师 北京儿童医院 皮肤科 新型冠状病毒致病力下降，国家适时调整防疫政策，让国家、社会及个人防控压力得到很好地缓解，每个人得以继续更好地发展；但是新冠病毒传播力极强，感染后部分同胞仍有比较明显的症状（发热、头痛、咽痛、关节痛、味觉下降及皮疹等），给大家带来了痛苦的经历！特别是儿童，尤为需要重视！在疫情放开的这二周的门诊工作中，发现2/3的患儿为新冠病毒感染后发生皮疹，但是儿童面诊的难度大，皮疹的特点复杂，宝宝的用药特殊，导致了很多新冠有皮疹的宝宝不能得到及时有效地就诊或咨询；结合我个人直接承担北京儿童医院的防疫工作及大量皮肤门诊工作的经验，特总结儿童感染新冠病毒后皮疹，分类如下（按发生地几率，由高及低依次排列）：1、感染反应疹（类似于发热后出疹子）：感染新冠病毒后，机体会做出积极的作战反应。首先利用自身的抵抗力杀死病毒，最先表现的是发热，机体想通过升高温度（发烧）杀死病毒；此外，还会动用呼吸系统、消化系统来对抗病毒，比如出现咳嗽、呕吐等方式排除病毒；还会调整人体血液分布（聚集于头部及上身部），就会出现头痛、烦躁等；通过一段时间的正邪抗争后，机体打败了病毒，体温下降。除了呼吸道、消化道外，皮肤也是重要的排毒器官。一旦出现这些皮疹，提示机体快要战胜病毒。从临床表现看这类皮疹有自身特点：①多数从头面开始，然后累及躯干、再到四肢，多数比较快，1-2天全身受累；②皮疹颜色比较淡，触之表浅（病理表现为真皮浅中层血管周围炎），大多数是对称，融合不明显或部分融合（疹间皮肤其实也是有病变的）；③瘙痒不明显，多数孩子没有什么症状；④因为机体经历了邪正相交的这场抗争，所有大多数孩子表现为的比较疲惫，如精神状态略差，吃奶不好、夜间睡眠不踏实；此时需要予以宝宝充分休息，逐渐补充（食欲恢复后切忌暴饮暴食，以免发生余毒未消，再次发热，家长朋友一定要注意）。建议饮食清淡、避免受风着凉；皮肤方面可以温水清洁后润肤；一般数日即可缓解；皮疹也可以在数日内消退，多数不需要过度干预。在我们门诊当中，很多宝宝是这类皮疹，提醒家长和医生朋友，遇到这类皮疹不要紧张，勿需过度治疗干预。儿童与成人不同，因为儿童的脏器比较柔弱，对抗病邪的能力较成人差，所以常常通过皮肤这个器官来排毒，这个也是儿童比较特有，而在成人很少见。2、过敏反应疹（多数为药物过敏出疹）：在治疗发热过程中，可能会使用很多药物治疗相应的症状。药物在发挥治疗作用的同时，对于机体来说也是一种外来物。机体在抵抗外界病毒感染的同时，各个器官还需要适应不同的药物进入体内的这一过程。这个过程可能就会出现过敏反应。在很多药物过敏反应的病例中，很多宝宝有过敏体质（或以前有过敏性疾病或过敏性家族史），这类小朋友的药物过敏的几率更高一些。因此这类小朋友在用药过程中需要小心一些，尽量简化用药；在允许的情况下，尽量避免多种药物同时使用。这类皮疹不像第一种皮疹比较单一，这类皮疹可以表现多样。大致有以下特点：①没有出疹顺序，可以任何部位首先发生；②比较瘙痒；③皮疹多数对称，但是很多大小不一；④皮疹比较鲜艳，或者色泽比较深；⑤需要积极治疗，多数持续加重或者缓解后容易反复；这类皮疹有以下几种类型，如荨麻疹样、多形红斑样、紫癜样、湿疹样及水疱、大疱病样等等。根据皮疹特点，判断性质后，轻症可以给予抗过敏及外用糖皮质激素治疗；重症者需要注射糖皮质激素（如地塞米松或甲强龙等）治疗。如果皮疹非常重，出现水疱大疱，甚至全身皮肤剥脱，需要评估内脏受累情况，有条件及时就医住院治疗。有些时候，患者皮疹非常符合过敏性皮疹，但是找不到可疑的过敏性药物；这种情况有可能：①有些药物在以前用过不过敏，但是在新冠病毒感染的情况下，可能就会出现过敏。我的门诊发现新冠出现发热，使用布洛芬退热容易出现皮疹，而其他退热药相对少见。这种现象在其他病毒感染下也可以见到，比如EB病毒感染的情况下使用阿莫西林容易出现药物过敏。②有些过敏并不是药物引起，有些食物、季节、环境也可以引起过敏，这种情况下不一定非得找到过敏因素，有可能就找不到，这个时候按过敏治疗，后期注意修复皮肤屏障，再过敏的机会就少了。③有些过敏症，比如儿童的荨麻疹、多形红斑、过敏性紫癜等也可以由感染诱发，新冠是感染因素之一，也可以引起这些。但是药物疹和这些疾病在临床表现上还是有些区别，需要仔细去鉴别。3、物理性皮疹（热、汗液等物理因素）：有些宝宝一般状态转好、体温也恢复正常，但是也伴有皮疹，这些皮疹的特点：①容易在躯干部位，有时也可以发生在四肢近端；②伴有瘙痒；③皮疹多发，但是孤立，不融合，可以看到皮损带尖儿（在四肢可以比较大）；④凉快的时候可以缓解一些，热时显著；这种皮疹也叫热疹（汗腺炎），轻度的也叫痱子；重的时候可能会出现化脓性汗腺炎或者毛囊炎（小疖子）。这些皮疹主要是在发热的时候、汗液太多未及时清洁或者汗液未出透刺激或堵塞汗腺或毛孔所致。因此，这类皮疹需要在宝宝出汗后，予以清洁润肤。降温后避免再次捂热。一般这种情况不需要过度药物治疗。有些宝宝在以往有特应性皮炎/湿疹、皮肤瘙痒症、慢性皮炎、痒疹等情况，在发热后也可能出现反复，需要注意及时防护及治疗。4、免疫反应疹（诱发了免疫反应出疹）：有时候病毒感染可能诱发免疫反应，多数是由病毒抗原抗体结合后沉积在血管壁、基底膜带或者结缔组织间而引起，或者激发了机体的细胞毒反应，或全身炎症反应。这种宝宝在皮疹发生的同时，往往体温不容易下降，病情持续不缓解。这种皮疹往往多发，病理上表现为血管炎、毛细血管扩张、肉芽肿或者溃疡、坏死；临床可表现为冻疮样、川崎病样等，这多与病毒毒力强，免疫反应激烈有关。在新冠肺炎发生初期，这种情况比较常见，目前随着病毒毒力的下降，这种皮疹的发生率已经非常少见了。在发生这种情况时，需要结合多种化验及检查进行病情评估。治疗方面，在明确诊断后往往需要系统治疗。5、其他类型的皮疹宝宝在新冠病毒感染后，还可能出现一些皮肤表现/非特异性的皮疹，如瘙痒、皮灼痛、皮肤干燥/丘疹、抓痕、少量紫癜、脱皮、汗疱疹、面部皮炎等，多数通过对症处理可以缓解。在宝宝整体病情转好（热退、精神转好，纳食和睡眠恢复等）的情况下，多数不是大事，家长朋友们不要太紧张。总之，新冠感染后出现皮疹，在儿童相对常见，需要仔细分析，予以相应分类，经过积极处理，避免相应的原因多数可以很快恢复。注：因疫情防控政策调整，新冠病毒感染的儿童剧增，患有皮疹的宝宝也特别多，但是面诊的难度大，皮疹的特点复杂，宝宝的用药特殊，导致了很多新冠有皮疹的宝宝不能得到及时有效地就诊或咨询；和网站沟通，自今日起所有咨询费用下调一半以下，每日咨询数量不受限制（如有资费回调，会及时发布）。有需要的家长可以及时和我联系。需要强调的是，一定要把就诊的资料、化验（如有的话）及宝宝的皮疹高清照片上传齐全，这样可以节省时间，提高问诊效率。目前已在线问诊的宝宝，一律延长问诊时间至7天，以补充价格调整带来的福利。相信通过大家努力，一定能战胜疾病，共保健康，共建美好家园。最后特别感谢好大夫平台，感谢有你们，一切将会变得更美好！2022年12月18日14345
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陈善闻副主任医师 复旦大学附属华山医院 泌尿外科 都说“良药苦口利于病”，但您知道有时候“吃药就如买彩票”，可能让您“病上加病”吗？ 不知道大家有没有仔细看过药物说明书，几乎每种药物说明书在“不良反应”这一栏都有一段类似这样的描述：“用药后可能出现过敏反应，包括皮疹、瘙痒等。”那么，说明书上所说的“皮疹等过敏反应”，到底指什么呢？药物所致的皮疹，也称为药物性皮炎（cutaneousadversedrugreaction,cADRs）或药疹（drugeruption），是指正常剂量的药物通过各种途径进入人体后引起的皮肤及粘膜的不良反应。 药物进入人体的途径有很多，最常见的是口服和注射（包括肌注、静注、静脉点滴、皮内、皮下注射等），其他有灌注、栓塞、点眼、滴鼻、漱口、含化、喷雾吸入、外用、重洗、冲洗、离子导入、超声导入等。 药物引起的不良反应非常复杂，大致可以分为：药物过量，不耐受，特发性，副作用，继发作用和过敏反应等。药疹是过敏反应的最常见类型。 常见的过敏反应药物 抗生素类，以青霉素最为多见，现在很少医生在使用它了。磺胺类：以长效磺胺多见，现在也很少人用它了。解热镇痛药，较常用的药，也是药疹常见的用药，如阿司匹林，水杨酸类，退热片，去痛片等。镇痛安眠药，以巴比妥类较多。抗癫痛药：如鲁米拿，苯妥英纳，卡马西平等常见致敏中药有板蓝根、大青叶、鱼腥草、穿心莲、丹参、紫苏、六神丸、云南白药等。可以这么讲，任何药物都有可能引起过敏，就连常用抗过敏药也可能引起过敏的，因此要提高药疹警惕性。 药物过敏症状你有用药后出现药疹的经历吗？有的患者认为得药疹是因为所用的药物太“毒”了或是药物本身质量有问题，其实几乎所有的药物都可能引起药疹，只是概率不同而已。 当你生病时，在治疗过程中出现的任何的皮肤改变，首先要警惕是否药物疹，原来你皮肤没有这种皮疹的，现在有了要特别特别的注意。药疹一般红红痒痒，好像问题不大，但严重时会喉头水肿、窒息、剥脱性皮炎、过敏性休克。药疹的发病非常隐匿，就像潜伏在人体的“特工”一样，致敏药物往往在患者服用1-2周甚至1个月后才突然“发难”，短者仅1天，但如果再次服用该药物，潜伏期将会相对缩短。 一．药物性皮炎的好发人群 1、少数过敏体质者：因个体对药物的敏感程度差异较大，少数易过敏者或者对某种药物有过敏史的患者，接触到同种药物或化学结构相似的药物时，机体可产生过敏反应，引发药疹的发生。2、使用大量药物、多种药物和长期服药人群、体质虚弱人群、基础疾病较多的人群也容易引起药疹。 二．药疹形式多种多样，最常见的有以下几种： （一）因定性药疹：是药疹中较常见的一种。在随后再次接触药物后，反应发生在完全相同的位置，通常在24小时内（因此术语“固定”）。1、起病急、发病快。2、先有局部瘙痒后有皮损，愈后可见遗留色素沉着。3、皮损为孤立性或数个境界清楚的圆形或椭圆形水肿性鲜红斑或紫红色斑。4、每次服同样药物后在同一部位起皮疹。5、好发部位：好发于外生殖器、口唇和手背等处。6、此药疹有一定的潜伏期，一般在第一次用药后4～20日内发生，如重复用药，机体处于致敏状态，则会在24小时内发生，而敏感者则在数分钟或数小时内即可发生。 7、全身症状轻微，极少发生过敏性休克，一般停用致敏药或经治疗后数天痊愈，仪留下褐色、紫青色或黑色斑，但消退缓慢。 8、【组织病理】急性炎症时表皮中有胞浆嗜酸性、胞核固缩的变性细胞散在分布，真皮浅层水肿，乳头部毛细血管扩张，周围有炎细胞漫润。炎症消退后表皮基底层显示色素增多，在基底层液化处有色素失禁，真皮内有较多色素及载色素细胞。（二）荨麻疹样及血管神经性水肿药疹，荨麻疹样药疹和荨麻疹表现是一样的，只不过病史不同，本类型是服药所引起的。血管神经性水肿，是在皮肤疏松部位，如眼脸、嘴唇、包皮等处引起的局限性水肿，要注意喉头水肿发生。 （三）麻疹样或者猩红热样药疹，急性传染病和药疹不同之处，除用药病史外，最大不同处是急性传染病有发热，上呼吸道感染和疫情流行情况。药疹是全身症状和皮疹不成正比，患者全身症状轻微，而皮肤症状明显。这也是和急性传染病不同之一。药疹多次发病，只要服过敏的药就会发病，急性传染病往往会终生免疫的。（四）剥脱性皮炎型药疹，是药疹中的重型，潜伏期长，常在1个月以上，甚至有超过2-3个月者，多为长时间用药所致，不要忽视开始的轻的药疹，可以想像，一个人全身没有一块完整皮肤，像全身烧伤一样，其预后严重性可想而知。 因此，在治疗过程中，要注意皮肤新出现的皮疹，警惕是药疹。 三．根据皮疹的不同表现和内脏损害的程度，药疹可分为普通型和重症型普通型药疹通常仅累及皮肤，内脏损害相对较少，分为发疹型(maculopapularexanthems，MPE)、荨麻疹型（urticaria）和固定型（fixeddrugeruption,FDE）。其中，发疹型药疹皮疹表现类似于麻疹或猩红热，荨麻疹型药疹表现为不易消退的风团，固定型药疹表现为皮肤或皮肤黏膜交界处圆形、椭圆形暗紫红色斑片。 重症型药疹除了更为严重、弥漫的皮肤黏膜损害外，通常都伴有肝、肾、造血系统的损害，死亡率较高，包括以下四种类型：1）急性泛发性发疹性脓疱病（acutegeneralizedexanthematouspustulosis，AGEPD）表现为红斑基础上密集的粟粒大小的脓疱，死亡率可达5%；2）皮疹伴嗜酸性粒细胞增多和系统损害（drugreactionwitheosinophiliaandsystemicsymptoms，DRESS综合征）表现为面部水肿为特点的，同时出现红斑、风团、紫癜等多种皮疹表现，合并有多个器官受累及血嗜酸性粒细胞显著升高的特点；3）Stevens-Johnson综合征（Stevens-Johnsonsyndrome）表现为多形红斑型皮疹，同时出现水疱、表皮剥脱，伴有口腔或外生殖器破损，剥脱面积不超出全身体表面积的10%，死亡率可达9%；4）中毒性表皮坏死松解症（toxicepidermalnecrolysis，TEN）皮疹常从Stevens-Johnson综合征发展而来，当剥脱面积在10-30%时，称为Stevens-Johnson综合征/TEN重叠，当面积更广泛导致剥脱面积超出全身体表面积的30%，称为TEN，其死亡率可高达40%。 四.【诊断与鉴别诊断】1.药疹的诊断主要根据病史及上述特征性临床表现，主要依据如下（1）发病前有明确的用药史。（2）初次用药有潜伏期，一般1~3周或更长。（3）起病突然，常伴明显瘙痒或疼痛。（4）可伴发热和全身症状，少数有脏器损害。（5）皮损多形，多对称分布，色鲜红。（6）停用致敏药物后皮损逐渐消退。2.实验室检查：可先进行一般检查，有利于病情评估和鉴别诊断，包括血常规、肝功能、肾功能、尿常规、凝血全套、血清总IgE、C反应蛋白（CRP）等。轻型药疹常表现为白细胞及中性粒细胞、嗜酸粒细胞计数及比例轻度升高，CRP、总IgE轻度升高等改变。根据不同类型的药疹需要鉴别诊断的疾病不同，可增加相应辅助实验室检查指标：如麻疹型药疹，可增加上呼吸道病原体检查、抗链球菌溶血素O、咽拭子培养等与感染性疾病鉴别。重症药疹常伴有肝功能损伤，还需注意检查乙肝两对半排除乙型肝炎等疾病。根据有明确的用药史，有一定的潜伏期，皮疹为突然发生的红斑，多分布在皮肤和黏膜交界处，当再次用药发病时．叉在原皮损处出现同样损害等，即可诊断。药疹被称为“万能的模仿者”，主要与临床表现为红斑、丘疹、紫癜、脓疱、大疱、风团等损害的疾病相鉴别。发生在外生殖器时应与包皮龟头炎、硬下疳、软下疳、多形红斑及淋球菌性包皮龟头炎等签别。1.包皮龟头炎：常发生于有一定程度的包皮过长者，可由各种不同原因引起，如包皮垢及局部物理因素刺激，各种感染因素等，表现为包皮及龟头红肿、糜烂，患者无药物过敏史。2.硬下疳：为一期梅毒损害，表现为外生殖器黄豆大小糜烂性丘珍，有浆液性渗出，表面平而洁净，边缘略高，数目一个或两三个，不痛，易自行愈合，梅毒螺旋体检查阳性。3.急性荨麻疹，本病以全身皮肤瘙痒为主，但无口服药物史。五．预防药疹 预防药疹也是那么一句话：“最好的医生是你自己”。1.要是有过敏体质的，要注意吃的药，要是已知什么药过敏，千万不要买来吃或者告诉医生不要开此药给自己。2.不要滥用药物，不要过度治疗，自己不要乱买乱吃，也请医生不要用太多的药。 3.因慢性病长期用药时，要注意身体各方不良反应，更应观察皮肤有无异样改变，如发热、全身不适、皮肤瘙痒、初发皮疹等。4.如果明确致敏药物，要写在病历上，或记录过敏卡。 六．治疗药疹的治疗原则首先是停用可疑致敏药物或调整剂量（靶向抗肿瘤药物），慎用结构相近药物，促进药物代谢排出，及时抗炎，防治感染等并发症，加强支持治疗及创面护理。（一）病因治疗：尽可能明确病因，立即停用致敏或可疑致敏性药物，并终身禁用。（二）促进药物排泄鼓励患者多饮水或静脉输液，促进药物排出，尽快消除药物反应。心脏功能不全、肾脏功能不全的患者要谨慎补液。对由重金属如砒、金等引起的药疹，要给与络合剂，如二巯基丙醇（BAL）等使之与重金属离子络合后从尿中排出。（三）轻型药疹的治疗多数患者在停用致敏药物后症状逐渐改善，一般不需要住院治疗，治疗以外用药物治疗为主，可以配合系统用药。1.外用药物：主要为糖皮质激素类药物，辅以润肤剂修复表皮屏障。急性期红肿可外用炉甘石洗剂，糜烂渗出多可外用3%硼酸溶液或0.1%依沙吖啶溶液湿敷，每次15~30min，每天数次，连续1~3d，直至控制渗出。除糜烂性皮损外，均可外用糖皮质激素制剂，如丁酸氢化可的松乳膏、糠酸莫米松乳膏、卤米松乳膏、氟轻松乳膏等。2.系统用药：轻症者给予应用抗组胺药物、维生素C及钙剂等。（1）抗组胺药：首选第二代H1受体抗组胺药，如西替利嗪、左西替利嗪、氯雷他定、依巴斯汀、奥洛他定等；伴有睡眠障碍者，可选用马来酸氯苯那敏、桂利嗪、赛庚啶等第一代H1受体抗组胺药。（2）维生素C及钙剂（3）糖皮质激素：对于皮损面积（bodysurfacearea，BSA）广泛（>20%）的非住院轻型药疹患者，可短时间（3~5d）口服糖皮质激素（如泼尼松，建议剂量为0.5 mg·kg-1·d-1）；或者单次肌内注射复方糖皮质激素（如复方倍他米松5mg）。 （四）重型药疹的治疗重症药疹主要指以下3种类型：史提芬强生综合征/中毒性表皮坏死松解症、伴嗜酸粒细胞增多和系统症状的药物反应、急性泛发性发疹性脓疱病。对于重症药疹患者，可因治疗不及时或出现并发症引起死亡，必须高度重视，应早期诊断、及时评估患者病情严重程度，建议尽快转诊到具备相关诊疗条件的上级医院皮肤科住院治疗。主要的治疗措施有：1.防治感染：加强日常创面护理、注意无菌操作，避免继发感染。目前国内外指南均不建议常规使用系统性抗菌药物进行预防性治疗。建议每隔48h对破溃皮肤区域进行细菌采样检测。系统性抗菌药物治疗的指征包括：从皮肤培养结果中发现单一菌株的数量显著增加、高热和炎症指标升高并持续5d以上或发生明显增加或病程中出现再次升高、患者体温骤降或病情恶化。选用抗菌药物时应避免使用易过敏药物（注意避免交叉过敏或多价过敏的药物）。若药敏试验结果未报，宜选用广谱、不易致敏、不易耐药的抗菌药物；药敏试验结果回报后，可根据结果选用相应的不易致敏的抗菌药物。抗菌药物疗效欠佳时，应怀疑可能感染耐药菌及是否并发其他感染（如病毒、真菌感染）的可能，适时调整治疗方案。2.支持治疗：部分患者可出现低蛋白血症、水电解质紊乱等，应及时纠正，并维持血容量，必要时可输入新鲜血液、血浆或蛋白以维持胶体渗透压；对其他器官系统受累的患者，也应做相应处理（如伴有肝功能受损时，应予保肝处理）；酌情予能量合剂。3.静脉滴注糖皮质激素，通常予1~2 mg·kg-1·d-1起始量（泼尼松为例），一般7~10d，控制病情后可快速减量。4.静脉注射人血丙种免疫球蛋白：一般400 mg·kg-1·d-1，连用3~5d。5.免疫抑制剂：如环孢素可单用于SJS/TEN的治疗，推荐剂量3 mg·kg-1·d-1，以皮损消退、出现再上皮化为停药时间点。其他免疫抑制剂，环磷酰胺、吗替麦考酚酯、利妥昔单抗、TNF-α抑制剂等，也有作为替代治疗的报道。6.血浆置换：若常规治疗效果不佳时可考虑使用，可助于清除致敏药物及其代谢毒性产物及炎症介质。（五）严重急性全身过敏反应的紧急救治1.过敏性休克：如果发生休克，可参照《严重过敏反应急救指南》推荐意见、《2020世界过敏组织严重过敏反应指南》等相关指导意见进行诊疗。2.喉头水肿：在肌内注射肾上腺素的基础上，可配合咽喉喷雾0.1%肾上腺素、糖皮质激素雾化吸入及吸入短效β2肾上腺素能受体激动剂（如沙丁胺醇）。有重度喉阻塞者应及时行气管切开术。 七．预后1.大多数药疹是轻微和自限性的，通常在停用致敏药物后即可消退。但即使是在停止使用相关的致病药物后，药疹也可能在接下来的几天内加重。嗜酸粒细胞增多的程度可以预测药疹的严重程度。药疹完全消退所需的时间可能为1~2周或更长。治愈标准：皮疹消退，可留有色素沉着，全身和局部自觉症状消失。 2.大约每1000例住院患者中就有1人出现严重和可能危及生命的药疹。SJS的死亡率低于5%，而TEN患者的死亡率接近20%~30%，大多数患者死于脓毒症。3.皮疹消退时可表现为轻度脱屑。4.DRESS患者通常在发病后4~12周内存在甲状腺功能减退的风险。5.TEN患者的预后需要谨慎预测，因其发生瘢痕、失明和死亡的风险比较高。八.注意事项1、给高蛋白，高维生素流质或半流质饮食；2、对致敏药物应有显著标志，杜绝再次发生过敏；3、用药前，详细询问过敏史，以防交叉过敏反应，对易过敏等物，在使用前应严格遵照操作规程进行划痕或皮内试验；4、保持被子及衣服清洁、干燥、平整。5、严格无菌操作，对大疱皮损可在低位刺破引流或用空针吸出疱液，注意保护创面，有感染的表皮应予清除。6、用药前，详细询问过敏史，以防交叉过敏反应。对青霉素、磺胺类、奴夫卡因、解热镇痛、镇静药、抗生素等药物，在使用前应严格遵照操作规程进行划痕或皮内试验。7、鼓励多饮水，促进药物排出。8、经常锻炼身体，增强身体抵抗力。2022年12月03日423
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陶小华主任医师 江西省皮肤病专科医院 性病/外阴皮肤科 一、5种类型SJS\TEN\AGEP\DRESS\GBFDESJS和TEN常被认为是同一种疾病的不同阶段。其分类是基于皮肤剥离及剥离前表皮坏死面积的百分率；SJS指的是<10%的体表面积受到影响；TEN指累及到>30%的体表面积；SJS/TEN同时重叠出现时皮肤受累的范围是10%~30%。AGEP的诊断标准：①皮肤特征：发生在水肿性红斑基础上的非毛囊性、泛发性、浅表性、无菌性小(直径<5mm)脓疱，可伴有其他皮损如水疱、大疱、紫疲或靶形皮损。②组织病理学特征：角层下脓疱或表皮内海绵状脓疱形成，疱腔内主要为中性粒细胞，真皮浅层水肿、血管周围有以淋巴细胞、中性粒细胞、组织细胞等为主的炎性浸润。可伴有白细胞破碎性血管炎变化及灶状角质细胞坏死。③发热(体温一般高于38℃)。④外周血常规检查：白细胞总数升高、中性粒细胞增高(>7.0×109/L)。⑤急性发病，其自然病程一般不超过15d。DHS也叫药物性嗜酸粒细胞增多及全身症状综合征（drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms，DRESS）或药物引起的迟发性多脏器过敏综合征（drug-induced delayed multiorgan hypersensitivity syndrome，DIDMOHS），这是另一种伴多器官受累的重症药疹。该病潜伏期一般为4~6周，相对于其他药疹的发病要晚一些。典型表现为发热、皮损、内脏器官受损特征性三联症。诊断标准：①用药3周后出现斑丘疹，停用致病药物之后，症状迁延2周以上；②体温>38℃；③肝功能异常[丙氨酸转氨酶(ALT)>100U/L]；④其他器官受累；⑤白细胞增多；⑥出现异形淋巴细胞；⑦嗜酸粒细胞增多；⑧淋巴结增大；⑨HHV-6再激活。确诊需要9项标准中至少满足7项或满足前5项。GBFDE，generalized bullous fixed drug eruptions，泛发性大疱性固定型药疹由于GBFDE皮肤广泛受累，常伴有黏膜损害，易与SJS、TEN混淆。病史和临床表现是鉴别GBFDE和SJS/TEN的关键。以下几点可帮助鉴别：①GBFDE发生在暴露致敏药物后30min～24h内，而SJS/TEN的潜伏期1～3周。②皮疹在相同部位复发高度提示GBFDE。文献报道GBFDE患者67%既往有相似发作的病史，而SJS/TEN没有。③GBFDE11%出现发热、寒战等全身症状，而SJS/TEN50%出现。GBFDE患者44%～57%黏膜受累，常累及唇红、肛周生殖器黏膜。所有SJS/TEN患者均有黏膜受累，可累及口腔、眼、鼻、尿道、阴道、肛管等真正的黏膜部位。④GBFDE皮疹境界清楚，没有小的斑疹和靶样损害。⑤停用致敏药物后7～10d，GBFDE可自行消退，但遗留持久的色素沉着。SJS/TEN死亡率高，病程可长达6周，且可遗留眼、生殖器黏膜等处的瘢痕。文献报道GBFDE很少累及内脏，预后好于SJS/TEN，但最近的一项研究表明GBFDE的死亡率仅略低于SJS/TEN(GBFDE22%，SJS/TEN28%)。⑥GBFDE的组织病理表现为表皮内单个角质形成细胞凋亡，真皮嗜酸性粒细胞和淋巴细胞浸润，色素失禁。SJS/TEN表现为大量角质形成细胞凋亡，常伴有全层表皮坏死，嗜酸性粒细胞和色素失禁较少。⑦颗粒溶解素是一种细胞毒分子，可导致表皮广泛快速地坏死。文献报道SJS /TEN的早期阶段，其明显升高，而GBFDE患者血清中水平较低。因此血清颗粒溶解素也有助于鉴别GBFDE与SJS/TEN。二、6种治疗药物可供选择首先停用可疑致敏药物和对症支持治疗。1、 糖皮质激素日本一项全国性回顾性研究选取了2010年到2014年的SJS和TEN患者共2147例，并经配对研究后显示，发疹2天以内使用大剂量(>2 mg/kg·d)和低剂量(≤2 mg/kg·d)糖皮质激素治疗患者的住院死亡率分别与未使用糖皮质激素治疗患者住院死亡率对比，无论是大剂量还是低剂量治疗的SJS/TEN患者的住院死亡率，与未使用糖皮质激素治疗患者间未出现明显差异。因此，早期系统糖皮质激素治疗不能降低SJS或TEN患者的住院死亡率。2、静脉注射免疫球蛋白(IVIg)当患者使用了较大量糖皮质激素仍不能满意控制病情或出现激素不良反应时，可同时使用静脉注射免疫球蛋白(IVIg)。IVIg能通过阻断Fas-FasL结合，中断细胞凋亡的信号传导，从而阻止药物诱导的角质形成细胞坏死。另外，Ig还可与循环免疫复合物结合成不溶性复合物，从而被网状内皮及时清除；并结合特异性B细胞受体，使其功能下调，减少致病性抗体合成。在疾病的初期大剂量糖皮质激素能快速控制病情。但单纯应用大剂量糖皮质激素不会减少疾病的恢复时间，联合免疫球蛋白治疗则能够减低糖皮质激素用量，缩短住院时间，显著提高治愈率。3、血液净化早期连续性血液净化治疗重症药疹是一种安全而有效的临床方法。但由于治疗费用昂贵，目前难以在医院大规模推广这种疗法，并且血液净化是单独使用还是联合IVIg和(或)糖皮质激素更有益于重症药疹患者还需更多随机对照研究的支持。4、生物制剂4.1 TNF因子拮抗剂 TNF-α引起重症药疹爆发的发生机制有以下几个方面：①当药物被吸收到体内，激活特异性T淋巴细胞分泌TNF-α，刺激角质细胞和内皮细胞并介导了皮肤、黏膜的免疫反应；②TNF-α介导IV型变态反应；③在TEN中，TNF-α可以通过激活诱导型一氧化氮合酶在FasL介导的角化细胞凋亡过程中发挥作用。并且创伤越重，TNF-α水平越高，因此可以通过抑制TNF-α来控制损伤。4.2 美泊利单抗 美泊利单抗(抗IL-5抗体)已被证明可用于其他嗜酸粒细胞疾病，例如嗜酸性粒细胞增多综合征，严重嗜酸性粒细胞性哮喘等。而DRESS患者常伴有嗜酸细胞的增高或异常淋巴细胞的出现。因此美泊利单抗用于治疗嗜酸细胞增多的DRESS可能具有较好的疗效。4.3 奥马珠单抗 2016年Uzun等首次报道了应用奥马珠单抗(抗IgE抗体)治疗TEN。他们监测了患者使用奥马珠单抗前后免疫球蛋白(Ig)的变化，在使用奥马珠单抗后CRP、ECP(嗜酸性阳离子肽)、IgA、IgM、IgG1、IgG2、IgG3、IgG4、IgA和IgM水平明显降低。并且患者的红斑、水肿和黏膜症状减轻，因此，猜测ECP在TEN的免疫反应中可能起着重要作用。但目前缺乏更多的证据证明奥马珠单抗对重症药疹患者的治疗有积极作用。5、免疫抑制剂环孢素A治疗重症药疹的效果仍有争议。2018 年,Poizeau等通过大样本回顾性研究分析环孢素A用于SJS/TEN患者的疗效后发现，SJS/TEN患者表皮剥脱停止进展时间、表皮-黏膜再生时间、疾病进展时间及死亡率在环孢素A治疗组与仅使用支持疗法组之间差异无统计学意义，环孢素A并未起到有效的治疗作用。另一方面，也有报道称环孢素可能具有致命的后果。一例柳氮磺胺吡啶诱导的DRESS 伴顽固性皮疹患者，对系统使用糖皮质激素和环孢菌素治疗无反应，然后发展为嗜酸性心肌炎，最终患者在开始使用致敏药物6周后死亡。环磷酰胺联合糖皮质激素的冲击治疗对重症药疹的治疗也颇有疗效。但环磷酰胺不良反应极大，具有骨髓移植、肝肾损伤等危害，因此近年来几乎没有关于使用环磷酰胺治疗重症药疹的报道。2021年02月17日2773
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王喜钟副主任医师 龙口市城市社区卫生服务中心 皮肤科 续接上篇，糖皮质激素（以下简称激素）外用制剂自上世纪 50年代已成为皮肤科外用药物治疗的一座里程碑，为人类的皮肤健康做出了重要贡献，是适宜皮肤病常用必备药物，我们如何合理使用它，如何来规避它的风险，让我一起来走近它。 一、外用激素类药物在皮肤科适用疾病 可用于湿疹皮炎类皮肤病、银屑病、药疹、色素障碍性皮肤病、盘状红斑狼疮、扁平苔藓、类脂质渐进性坏死、大疱性类天疱疮、慢性良性家族性天疱疮、环状肉芽肿等等等。 二、药物强度是选择外用激素类药物需要首先考虑的因素 只有选择合适强度的药物，才能在达到理想疗效的同时规避其副作用。 临床上最常用的分类方法是将外用激素类药物强度分为四级，即超强效，如：卤米松乳膏、丙酸氯倍他索乳膏；强效，如：糠酸莫米松乳膏、肤轻松乳膏；中效，如：地塞米松乳膏、丁酸氢化可的松乳膏、丙酸氟替卡松乳膏及弱效，如：氢化可的松霜、地奈德乳膏等。 1、强效及超强效激素适用于重度及肥厚性皮损的治疗，如斑块型银屑病、扁平苔藓、盘状红斑狼疮、肥厚角化性湿疹、神经性皮炎、硬化萎缩性苔藓、斑秃、白癜风等疾病。 2、中效激素适用于特应性皮炎、湿疹、乏脂性湿疹、瘀积性皮炎、脂溢性皮炎等疾病。 3、 弱效激素适用于尿布皮炎、面部皮炎、间擦疹、反向银屑病等疾病。 三、选择外用激素类药物需要考虑的其他因素 1、从年龄考虑。成人可选用中强效或以上激素，儿童、老人则尽量选用中弱效激素。 2、从使用面积考虑。受损广泛的情况，选用中弱效激素，受损局限，选用强效激素。 3、特殊人群 儿童：由于儿童皮肤薄嫩，体表面积大，药物经皮吸收量较成人多，如果连续外用时间过长、面积过大，则较成人更易产生HPA轴抑制。应用时需注意：连续性治疗不超过2周， 2岁以下儿童治疗不超过1周，用药面积不大于体表面积的 10%（10个儿童手掌，本人的）。 孕产妇及哺乳期妇女：外用激素在FDA被列入妊娠C 类药，妊娠期与哺乳期应当谨慎使用。使用时要注意：在妊娠时使用外用激素应该选择弱效和中效激素；强效和超强效激素仅作为二线用药且只能短期使用；避免使用含抗生素的复方外用激素（如曲咪新乳膏、派瑞松），可能会增加胎儿生长受限和死胎的风险。 4、封包疗法适用于顽固皮肤病，如斑块型银屑病、单纯苔藓样变、角化性湿疹使用封包治疗可以提高药物吸收( 约100 倍，可怕不，别轻易使用封包) 。 为啥呢？封包使角质层水化，增加皮肤表面大约 40% ，使用后在角质层形成小的储存库，可维持数天之久。记住操作方法：封包前浸湿皮肤，趁湿润外涂药物，使用保鲜膜包裹治疗区域，至少保持2h。 四、如何把握用药量 外用激素效力需要结合药物的浓度与用药频率考虑，合适药量非常重要，药量过少，达不到治疗效果，用量过大，费用高，且易产生副作用。 需要提醒的是：强效激素每周用药量不应超过50g，强效激素每周用药量不应超过50g。 告诉你一个简易好用的量化方法：药量的把握可以采用指端单位(FTU) 表示：即指从一个 5mm内径的药膏管中，挤出一段软膏，恰好达到由本人食指的指端至远端指间关节横线间的距离长度的药量，大约为 0.5g 左右，能涂抹约本人2个手掌的面积。 再给懒人量化下：面颈部约需 2.5FTU，前胸后背各自需 7.0FTU，单侧上肢需3.0FTU，单侧手（不是手掌）需1.0FTU，单侧下肢需 6.0FTU，单足需 2.0FTU。 各位看官，明白了？喜欢下次继续。2020年02月02日3167
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2019年12月11日2862
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郭波副主任医师 桐乡市皮肤病防治院 皮肤科 大家好，我是你们的郭大夫记得有一些得了这个药疹的患者，他们经常有这种观点就是，哎我症状消失了，我这个药就可以不吃了，也不用去复诊了，所以这样对不对呢，实际上告诉大家，这个是呃完全错误的，因为这个药枕呢，他没有这么快，有的甚至患者就是吃了一个礼拜以后症状没了他马上就停药了，结果呢，没过两天，哎，原来的皮疹又出来了，所以这个就是药枕呢，它有一个过程呢，基本上都要半个月到一个月左右才能完全的好，而且这个治疗期间呢，哪怕你症状消失了，以后我们建议一定要按照医生的要求，要在巩固一段时间，至少你这个药还要再吃个一个礼拜或者说你本身在用激素的按医生的要求必须要按规定慢慢减量，但是有的患者她不听，她觉得反正症状退了我就没事了，我就直接停掉了，所以这样会导致这个病情又反复又加重，所以这样就得不偿失了，所以一定要引起重视。2019年08月28日1736
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2019年06月14日4939
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舒友廉副主任医师 望京医院 皮肤科 药疹也称“药物性皮炎”，是药物通过口服 注射 吸入等各种途径进入人体后引起的皮肤粘膜炎症反应，因为药疹病情轻重不一，严重者可累及多个系统而造成严重损害，重症药疹患者表皮松解剥脱象全身烫伤的照片看过一次，几乎所有人都再也不会忘记，故临床药疹的治疗应务必及时迅速。 临床如果发现药物过敏后可注意以下几点： 1，停用可疑致敏药物，发现药物过敏后应尽快停药，避免摄入更多造成身体更大的伤害。 2，多喝水，帮助药物尽快从体内排出，这一点与用药同样重要，喝水或吃西瓜等可以清热利尿的食物可以有效帮助药物从体内尽快排出，减轻药物的损害。 3，可使用抗过敏药，使用中草药清热凉血解毒治疗可以清解排出药毒临床也能获得很好的疗效，而且副作用少，还可很大程度代替激素的治疗，效果也可非常迅速。皮损较重的为尽快控制症状可使用激素治疗，皮损停止发展后逐渐减量停药。2013年05月10日5133
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张斌主任医师 北京儿童医院 皮肤科 患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 我女儿前几天服用阿奇霉素分散片三天后，在停药后两天开始在脸上有红疹，伴有骚痒现象，时好时坏。 用诊疗吗，这种现象能否自行消失，谢谢！北京地坛医院皮肤性病科张斌：如果第一次服用可疑药物，药疹可以出现在服药5-14天之间，您的现象确实不能排除。但局限在面部需要与局部接触，或者日过照射过敏等相鉴别。可以外用一些皮肤保护剂，如Ve霜等，如果瘙痒严重可以外用糖皮质激素软膏，如尤卓尔、力言卓等弱效软膏，或者10%氧化锌软膏、色甘酸钠霜等非激素软膏等。如果严重搔抓可以口服抗组胺药物对症。如果真是药物引发，一般药物在体内代谢完即可消失。2012年02月05日6245
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