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郭波副主任医师 桐乡市皮肤病防治院 皮肤科 大家好，我是你们的郭大夫记得有一些得了这个药疹的患者，他们经常有这种观点就是，哎我症状消失了，我这个药就可以不吃了，也不用去复诊了，所以这样对不对呢，实际上告诉大家，这个是呃完全错误的，因为这个药枕呢，他没有这么快，有的甚至患者就是吃了一个礼拜以后症状没了他马上就停药了，结果呢，没过两天，哎，原来的皮疹又出来了，所以这个就是药枕呢，它有一个过程呢，基本上都要半个月到一个月左右才能完全的好，而且这个治疗期间呢，哪怕你症状消失了，以后我们建议一定要按照医生的要求，要在巩固一段时间，至少你这个药还要再吃个一个礼拜或者说你本身在用激素的按医生的要求必须要按规定慢慢减量，但是有的患者她不听，她觉得反正症状退了我就没事了，我就直接停掉了，所以这样会导致这个病情又反复又加重，所以这样就得不偿失了，所以一定要引起重视。2019年08月28日
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郭波副主任医师 桐乡市皮肤病防治院 皮肤科 大家好，我是你们的郭大夫就是很多的患者在问啊，这个随着咱们就是吃药吃的越来越多，就是药品的种类越来越多，就会出现这种药物过敏就咱们说的药枕，所以很多患者就不当回事儿啊，有的可能就是觉得哎这个药枕没什么关系，我只要停了，他很快就好了，这是指的一般情况，但是有时候我提醒大家就是药物，有时候是他的药疹的反应，有的会非常严重，有的甚至会丢掉性命，所以一般我们来讲一旦出现这个药物过敏肯定要立即停用这个可疑药物，如果出现有异常的就是不舒服或者一些皮疹或者严重的有胸闷啊，憋气，呼吸困难，这种情况一定要去看急诊，绝对不能在家里呆着，觉得没什么事儿，实际上药枕他是常见病也是非常非常严重的，而且随着咱们呃科学的进步，医学的进步药物研发的就是更加先进，这种过敏的几率会越来越高，加上人的体质的下降，所以一定要引起重视。2019年08月28日1622
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朱敏刚主任医师 嘉善县第一人民医院 皮肤科 随着新药不断面世、用药人群不断增多及滥用药物愈演愈烈，药疹发生率不断增高。引起药疹的药物种类繁多，表现多种多样，病情轻重不一，严重者尚可累及多个系统，甚至危及生命。一、药物不良反应的危害有多大：据报道我国每年20万例死于药物不良反应，250万例因为药物不良反应而住院，3万例儿童因使用耳毒性药物而致耳聋。二、什么是药疹：药疹（drug eruption）亦称药物性皮炎（dermatitis medicamentosa），是最常见的药物不良反应。指药物通过口服、注射、吸入、栓剂、外用药吸收等各种途径进入人体后引起的皮肤黏膜炎症反应。三、哪些药物会引起药疹：几乎所有的药均可引起药疹，是否发生与人体对药物的敏感性相关，但不同种类药物致病的危险性不同，如阿莫西林、氨苄西林比头孢菌素更易引起药疹。临床上易引起药疹的药物有：①抗生素：如青霉素类、磺胺类、头孢菌素类、四环素类、氯霉素类；②解热镇痛药：如阿司匹林、对乙酰氨基酚（为“感冒药”的常用成分之一）等；③镇静催眠药及抗癫痫药：如苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平等；④异种血清制剂及疫苗：如破伤风抗毒素、狂犬病疫苗、蛇毒免疫血清等；⑤各种生物制剂。其他如抗痛风药物、抗甲状腺功能药物和吩噻嗪类药物引起药疹也不少见，近年来各种中成药导致的药物不良反应也时有发生。四、过敏引起的药疹具有哪些特点：：①有一定的潜伏期，首次用药一般约需4~20天才出现临床表现，已致敏者再次用药，可在数分钟至24小时内发病；②只发生于少数过敏体质者服药者；③皮损及病情轻重与药物剂量无关，高敏状态下即使极小剂量药物也可致严重的药疹；⑤在高敏状态下可发生交叉过敏及多价过敏现象，前者指机体被某种药物致敏后，若再用与该种药物化学结构相似的药物也可以发生过敏反应（如青霉素过敏患者中有10~20%对头孢类抗生素也发生反应）；后者指个体处于高敏状态时，同时对多种化学结构物无相似之处的药物发生过敏；⑥病程有一定的自限性，抗过敏和糖皮质激素治疗常有效。五、药疹的类型有哪些：药疹的临床表现复杂，不同药物可引起同种类型药疹，而同一种药物对不同患者或同一患者在不同时期也可以引起不同临床类型的药疹。常见的类型有：固定性药疹、荨麻疹型药疹（发“风疹块”）、 麻疹型或猩红热型药疹、多形红斑型药疹、大疱性表皮松解型药疹、剥脱性皮炎型药疹、光敏性药疹等。临床上将病情严重、死亡率较高的重症多形红斑型药疹、大疱性表皮松懈型药疹及剥脱性皮炎型药疹称为重型药疹。六、药疹需要与哪些疾病鉴别：本病由于表现复杂，因此鉴别诊断也比较复杂。麻疹型或猩红热型药疹与麻疹（俗称“出痧子”）或猩红热进行鉴别；大疱型表皮松解型药疹应与葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征进行鉴别；生殖器部位的固定性药疹出现破溃时，应与生殖器疱疹、硬下疳等进行鉴别。一般来说，药疹皮损的颜色较类似皮肤病更为鲜艳，瘙痒更为明显。七、如何防范药疹的发生：药疹为药源性疾病，因此预防尤为重要。临床用药过程中必须注意：1.医生用药前应仔细询问药物过敏史，查看病人药物过敏记录卡，避免使用已知过敏药物或结构相似药物。2. 应用青霉素、链霉素、血清制品、普鲁卡因等药物时应做皮试，皮试前应备好急救药物，以应急需，皮试阳性者禁用该药。3. 避免滥用药物，尽量减少用药品种。采取安全给药途径（如口服比静脉注射相对安全），对过敏体质者尽量选用致敏性较低的药物，尤应注意复方制剂中含有的已知过敏药物。4. 注意药疹的早期症状，用药期间如突然出现不明原因的瘙痒、红斑、发热等表现，应立即停用一切可疑药物并密切观察，已出现的表现应作妥善处理。5. 将已知致敏药物记入患者病历首页或建立患者药物禁忌卡片，嘱病人牢记，每次看病时主动告知医师。八、药疹如何治疗：药疹的治疗首先是停用致敏药物，包括可疑致敏药物，慎用结构相近似的药物，加速药物的排出，尽快消除药物反应，防止和及时治疗并发症。轻型药疹可给予一般抗过敏药、维生素C等，局部对症处理；重型药疹应及早使用足量糖皮质激素、防治继发感染、加强支持疗法、加强护理及外用药物治疗等。本文系朱敏刚医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年06月16日4265
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张斌主任医师 北京儿童医院 皮肤科 近日，儿童医院皮肤科病房接连收入几个外地及北京周边地区重症药物性皮炎的患儿，有的甚至发展为重症渗出型多型红斑（SJS）、中毒性坏死性表皮松解症（TEN）等，病情危重。原因无一例外，都和家长使用药物不当造成。的确，儿童是一个特殊的群体，抵抗力低，上呼吸道感染、意外伤害等疾病发病率高。有些家长，缺乏医疗常识，经常自行给予一些药物治疗，但使用不当，经常诱发药物性皮炎，轻者加重原发疾病，重者危机患儿生命。比如，上述入院治疗的患儿之一，就是因为病毒性感冒，妈妈给孩子口服一些头孢类抗生素引发所致。在这里，通过给大家解答几个家长常常提到的问题，让我们化解一些我们以前对于药疹的误区：1、“医生，不可能啊，这个药我们家孩子都吃了10几天了，都没事，怎么会过敏呢？”答：其实，药物性皮炎有一定的潜伏期，一般第一次用药后，需要经过4～20天（平均为8～10日）的致敏期，机体处于潜在性变应状态，无症状，继续用药才发生变态反应。如过去用药已经使机体处于变应状态，再次用药，则24-48小时之内就会发生反应（后一种情况是家长们一般认为的过敏时限）。2、“医生，不对啊，头孢类的药物我们孩子经常用的啊，一直没事，怎么这次发生过敏了呢？”答：同一类药物之前口服不过敏，不代表一定不会对其过敏。因为，不同种类、不同厂家，甚至不同批次生产的同一类药物，可能由于结构微细差异是完全可能发生过敏反应的。举个简单的例子，青霉素每次使用前都需要皮试，就是这个道理。3、“大夫，孩子这次头孢过敏，是不是以后都不能用头孢类的药物了？”答：答案是肯定的，至少在孩子每次就诊前，都应该告知医生这一情况，避免药物性皮炎的再次发生。原因是：发生了药物变态反应的个体有可能会对化学结构相近似的药物或其代谢产物发生交叉过敏。少数患儿还可发生多价过敏，即在药物性皮炎的急性期，对于一些结构式不同的普通药物，也发生过敏反应。所以，急性期我们一般的处理原则就是“能不用的药物一律不用”。4、“孩子发生药物性皮炎有什么特点呢？”答：药物性皮炎的种类很多，这里请家长们牢记两句话：瘙痒性皮疹需谨慎、呼困喘憋立就医。多数药物反应皮疹为暗红色斑疹、斑丘疹，可以融合，重要特点是瘙痒明显，对称分布，多数可以观察，但如果孩子出现面色苍白发绀、头晕、憋气、胸闷、四肢麻木、出冷汗、或因呼吸道水肿或气管痉挛导致呼吸困难、憋气时应马上就医。5、“常见的引起儿童药物性皮炎的药物有哪些？中药是不是更安全？”答：常见的有四大类：①解热镇痛药：其中以吡唑酮类和水杨酸类发病最多；如阿司匹林、索米痛、安乃近等。②磺胺类药物：以复方新诺明引起的居多。③抗生素：以青霉素引起的最多，特别是氨苄青霉素。④镇静安眠及抗癫痫类：如卡马西平、苯巴比妥及苯妥英钠等。其它药物如痢特灵、血清制品也较为常见，近年来中药引起的药物过敏也逐渐增多了起来，而且，中药成分复杂，不容易找出哪一部分为致敏成分，所以，中药并不是一定安全。6、“怀疑药疹在家中怎么处理？”答：首先，立即停用可疑药物。皮疹明显瘙痒的可以加用一些抗过敏药物，如扑尔敏、仙特明滴剂、开瑞坦糖浆等，外用炉甘石洗剂、艾洛松软膏等。有重症倾向时（患儿精神萎靡、发热、皮疹水肿明显、口周放射纹、出现水疱、口腔和眼等黏膜部位受累），立即就医，必要时糖皮质激素、丙种球蛋白等冲击治疗。本文系张斌医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2014年03月30日6672
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马国伟主任医师 中山大学肿瘤防治中心 胸外科 厄洛替尼（Erlotinib，Tarceva，特罗凯）是一种EGFR抑制剂，是新一代分子靶向治疗药物，其作用机制是通过对肿瘤细胞EGFR酪氨酸激酶结构的特异性结合，阻断细胞信号通路，抑制肿瘤细胞增殖，并促进其凋亡。它是目前应用于临床治疗晚期非小细胞肺癌的最新最有效的分子靶向药物。药物性皮疹是特罗凯最常见和最主要的不良反应之一。Perez-Soler等在进行的一项Ⅱ期临床研究结果中显示，使用特罗凯治疗有效的患者中，100%出现了药物性皮疹，而且药物性皮疹严重程度与患者的生存期成正相关，提示皮疹可作为预测患者生存期的指标。出现药物性皮疹的时间集中在用药后的7～15天，其特点表现为散在性或融合性痤疮样的滤泡疹，主要分布于躯干、面部、颈部和头皮。皮疹出现的常见顺序为：头面部→前胸后背→颈项部→腹部→腹股沟→会阴、肛周及四肢，其中多以头面部为重，且疱疹多较密集、体积大，四肢则分布较散在，患者可在用药2月左右出现掌、趾处伴痛感的龟裂和甲沟炎，以及头发生长速度减慢。有的伴有发热，体温波动于380C～39.50C之间。特罗凯（Erlotinib）的服用方法是：150mg/粒 po Qd。因该药物价格昂贵（约700元/粒），最好由专人负责保管和派发。护士每次派发药物时最好有家属在旁见证，并在确认了患者将药物吞服下去后再离开。此外，由于该药的特殊副作用可能会令个别患者对服药的依从性降低，所以，必须加强患者的教育和监督作用，防止患者漏服影响疗效。药物所致副作用的观察1、密切观察及记录每天药疹的消长情况、分布部位及严重程度。重度药疹患者除了皮肤粘膜受到损害外，机体内多处组织器官也会有不同程度的损害。本组资料中，先后有患者出现发热、腹泻、白细胞总数增高、肝功能异常、蛋白尿等症状。所以我们应仔细观察患者病情及一些相关指标的变化，及时报告医生处理。脓疱疹严重的发热患者，必要时需进行药疹分泌物培养和血液培养，以便指导准确及时地用药。2、头面部皮肤护理：重点在于保持头皮和颜面部的清洁，预防滤疱疹所致感染和减轻患者的不适感。服药后，患者的头皮和颜面部药疹最严重，表现为药疹体积大，剧痒无比，且多伴有脂溢性分泌物增多。此时，我们需教育患者最好首先修剪头发和指甲，尽量不用指甲去抓痒，建议其用消毒棉签轻轻抓扰，并且每天要勤用清水轻轻清洗头皮和颜面部，提醒其在清洗时注意动作轻柔，勿用指甲抓挠，以防将滤泡疹抓破引起感染，待皮肤干爽后可用玫瑰油或金霉素软膏涂搽药疹处皮肤，起到保持皮肤润滑、止痒和预防干裂等作用。涂药后患者多会自觉颜面部不适，加上滤泡疹的破裂渗出，容易污染床上用品，我们应指导患者适当地多准备数条干净的毛巾，铺垫在枕头和被单上，方便其及时更换。部分中医认为，采用金银花煮水代替清水进行面部的清洗，还可起到清热解毒并有效抑制油脂的分泌的作用。根据部分患者自己总结的经验：用新鲜的艾草煮水洗头可以减轻头皮胀痛的不适感。值得注意的是：特罗凯所致药疹与普通药疹不同，不可以使用使皮肤干燥的药物，如视黄醛、苯酰过氧化氢等，否则皮肤干燥会使药疹更严重；局部使用皮质醇激素对重症药疹效果欠佳；建议不使用全身免疫调节剂[3、4]。3、观察口腔黏膜变化，加强口腔护理：特罗凯除了会引起皮肤的药疹样改变外，还会引起口腔黏膜的改变，如口腔黏膜烧灼样疼痛、溃疡、继发感染等。所以，对接受治疗的患者应教育他们保持口腔清洁卫生，黏膜损害轻者常规用生理盐水和 1∶2000 洗必泰漱口液在饭前饭后及睡前漱口，也可选用5 %苏打水和朵贝儿氏液；疼痛严重的，可用一些含表麻药的漱口液含漱减轻症状。此外 ,监测口腔pH值变化有助于早期发现感染并指导用药。4、鼻腔护理：患者服药后还会出现鼻腔粘膜水肿、分泌物增多、结痂等症状，可用消毒过的植物油或液体石蜡油涂擦创面，软化和清除痂皮，利于保持呼吸道通畅。5、耳部的护理：患者外耳皮肤也会出现水肿或药疹，虽然症状不严重，但有痒感。指导患者尽量平卧，如侧卧时可用纱布布圈垫上,尽量使耳廓不受压。6、 躯干及四肢的皮肤护理：用与护理颜面部皮肤的方法做好躯干及四肢皮肤的护理，勤洗澡、勤换衣，同时注意穿着柔软、棉质的衣物。7、尿道口、外生殖器护理：药疹严重的患者甚至可出现外生殖器皮肤、尿道口粘膜水肿、糜烂，建议患者在每次便后都用 1/8000高锰酸钾溶液进行清洗或坐浴，吸干水分后用金霉素软膏或玫瑰油保护创面，至创面愈合；必要时需行物理治疗。会阴处有皮疹的患者，建议剪掉阴毛。8、一般护理：。1）环境：有条件的尽量将患者安置在单人房，保持室温在250C～270C、相对湿度在70%～80%；限制探视人员、每天白天开窗通风换气，晚上用紫外线进行空气消毒；床头柜和地面用2%消佳净消毒。2）按保护性隔离的标准进行各项护理操作，防止发生院内感染和交叉感染：护理人员在操作前后必须严格洗手、擦手消毒液，或戴手套再进行各种护理技术操作。对需要进行输液或测血压等操作时，应在止血带或血压计袖带下垫保护单，穿刺时尽量避开皮疹高密区，合理选择血管。3）饮食护理：鼓励患者尽量经口进食，少食多餐，给予足够的营养，并鼓励患者多喝水，以利于体内毒素的排出。9、心理护理：因药疹出现的范围广、持续时间长，并且奇痒无比或疼痛难忍，常令患者烦躁不安；同时伴随容貌的改变、亲人的退避又使患者增强恐惧和孤独感。所以，医护人员应经常关心患者的皮疹情况、指导他们的自护工作，与患者进行交流，及时掌握患者的心理变化；同时也做好其家属、亲朋的思想工作，尽量从生活上多关心照顾患者，消除他们的恐惧感，增强其治疗信心。由于特罗凯是一种分子靶向的EGFR抑制剂，只作用于肿瘤细胞，不会对正常组织细胞造成伤害，所以它没有一般化疗药物的毒副作用反应，如恶心、呕吐和脱发等，但它有其独特的副作用，就是全身皮肤黏膜的广泛性药物性滤泡疹，令到患者容貌受损、奇痒难耐，严重的还会合并感染和其他器官功能的损害，所以，我们护理的重点在于尽最大可能减轻特罗凯所致药物副作用，避免滤泡疹的感染和减轻患者的不适感，让患者尽可能地在舒适的环境中接受诊疗，尽量提高患者生活质量，延长其生存期。2013年04月19日2457
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周冼苡主任医师 南医三院 皮肤科 1．有一定潜伏期，初次用药后通常需经7～8天（最大范围4～20天）的潜伏期后，再次用药才发生药疹。如病人过去曾经用过某一种药物而且产生致敏状态，则在重复用药后数分钟到数小时内即可出现皮疹。2．药疹的发生一般与用药剂量及其药理作用性质无关，对已处于致敏状态的人，即使用药量极小也可以引起发病。3．药疹痊愈后，再用结构类似的药物还能诱发药疹，叫作交叉过敏。4．病人常常对其他的物理、化学与生物性因素也较敏感，例如病人有进食鱼虾后出现风团的病史，或每年春季因吸入某种花粉后支气管哮喘发作的病史或者当机体处于高度敏感状态时会对许多类型的药物都发生过敏，这种现象叫作多价过敏。5．每次药疹发作后，用激素、肾上腺素或抗组胺药进行治疗有效。2012年03月15日4891
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彭才智主任医师 武汉市第三医院 皮肤科 按照WHO国际药物监测合作中心的规定，药物不良反应（adverse drug reaction,ADR）是指在疾病的预防、诊断、治疗或功能恢复期，所用药物在正常用量情况下引起的一种有害且非预期的反应。由用药不当所引起的反应，如用错药物及剂量、滥用药物、自杀性过量服药等不包括在内。我国所制定的《药品不良反应监察报告制度》（草案）中明确规定不良反应的具体范围为：①所有危及生命、致残直至丧失劳动能力或死亡的不良反应；②新药投产使用后所发生的各种不良反应；③疑为药品所引致的畸形、突变、癌变；④各种类型的过敏反应；⑤非麻醉药品产生的药物依赖性；⑥疑为药品间互相作用导致的不良反应；⑦其他一切意外的不良反应。 药疹（drug eruption）则是主要发生在皮肤及（或）黏膜上的药物不良反应，故亦称药物性皮炎(dermatitis medicamentosa) 或称为皮肤药物反应(cutaneous drug reactions,CDR)，即药物通过内服、注射、吸入、灌肠、栓剂使用，甚至通过破损皮肤等途径进入人体后，在皮肤粘膜上引起的炎症性皮疹，严重者尚可累及机体的其他系统。据统计，药疹占ADR的1/4-1/3，新加坡卫生部药物警戒权威机构统计2003年药疹占ADR中46﹪。药物不良反应由来已久，但在20世纪后期以来，医药学高度发达，表现得更为突出。不但发病率逐渐增多，新型的药物反应也在不断的出现。因此，ADR是一类不断发展的疾病，需要我们更多的去认识。皮肤是ADR中最常累及的器官，药疹在ADR中最为常见，波士顿药物监测协作组在37000名住院患者中统计医院常用药物的药疹发生率为2%。Hunziker等(1997)报告了瑞士3家医院1974-1993年20年中药疹患者数，在48005住院患者中有1317人（2.7%）发生过药疹。最常见的致病药物为青霉素及磺胺类，最常见的反应类型为斑丘疹形皮疹（91.2%）及荨麻疹形皮疹，与上述波士顿调查结果相似。而在法国，一项大规模研究报告在住院病人中，药疹发病率约0.5﹪，外科病人中则为0.01﹪。但仅有约55﹪患者可确定药疹的发生与一种特别的药物有关。在临床表现中，主要为单纯的发疹型（75-95﹪）及荨麻疹型（5-6﹪）。严重的药疹比较少见，Roujeau等（1990）及Schof等（1991）分别报告了在法国和德国所作的5年基于人口调查的回顾性研究，表明中毒性表皮坏死松解症（toxic epidermal necrolysis,TEN）发生率在法国为1.2/100万，在德国为0.93/100万。Rzany等（1996）通过前瞻性研究，发现Stevens-Johnson综合症(SJS)、TEN、SJS/TEN重叠）发生率在德国为1.53/100万。Chan等（1990）报告了美国部分城市1972—1986年严重药疹发生率，在20~64岁组为1.8/100万，而20及65岁组则分别为7/100万及9/100万，最常见的致病药物为苯巴比妥、呋喃妥英、复方磺胺甲恶唑、氨苄西林及羟氨苄西林等。上海市几所大医院皮肤科协作先后对1949-1954年的20万、1955-1958年的28万及1982-1986年的38万门诊初诊患者皮肤情况进行统计分析，其中药疹在初诊患者中的比数分别占0.5%、1.2%及2.37%。【病因及发病机制】（一） 病因20世纪60年代初，上海华山医院皮肤科统计的致病药物主要有4大类：以磺胺类占首位（21.6%），其余依次为阿司匹林、安乃近为首的解热镇痛剂（14.3%），青霉素为首的抗生素制剂（12.3%） 及苯巴比妥为首的镇静安眠剂（11%）。到90年代初统计则以抗生素类占首位（25%），而其中以头孢菌素占多数；抗痛风药（别嘌呤醇）与抗生素类并列（25%），其余依次为解热镇痛剂（19.2%）、镇静抗惊厥剂（13.5%）及磺胺类（11.5%）后者均为复方新诺明SMZ+TMP）。这与60年代初的统计有了较大变化。除上述几大类，报道较多的还有痢特灵、非类固醇抗炎剂、噻嗪类、普鲁卡因、免疫抑制剂、抗癌药及血清生物制品等。中草药制剂诱发的药疹及其他不良反应相对较少。黄进华等选定1991-2002年《中华皮肤科杂志》等专业杂志作为资料来源,在共3 285 例药疹中,致敏药物所占比例如下：抗生素类药物42. 25 %(1 388 例) ,解热镇痛类17. 32 %(569 例) ,磺胺类7. 76 %(255 例) ,镇静安眠及抗癫痫类6. 39 %(210 例) ,异种血清及疫苗类3. 14 %(103 例) ,中药类4. 47 %(147 例) ,别嘌呤醇5. 63 %(185 例) ,喹诺酮类2. 41 %(79 例) ,其它10. 62 %，(349 例) 。常见引起不同类型药疹的药物见表1。表一：引起药疹的常见药物药疹类型常见药物大疱性表皮松解型药疹苯妥英钠、非甾体抗炎药、别嘌呤醇、磺胺、呋喃坦啶、柳氮磺胺吡啶、青霉素、链霉素、阿莫西林、盐酸哌唑嗪、噻苯达唑等剥脱性皮炎型药疹青霉素、磺胺、对氨基水杨酸、砷剂、金化合物、汞制剂、异烟肼、氯磺丙舒、酚噻嗪等多形红斑型药疹青霉素、氨苄青霉素、链霉素、磺胺、柳氮磺胺吡啶、四环素、二甲胺四环素、灰黄霉素、酮康唑、苯妥英钠、酚噻嗪、非甾体抗炎药、氨甲喋呤、炔雌醇、可待因、甲氰咪呱、速尿、别嘌呤醇等麻疹型、猩红热型药疹青霉素、氨苄青霉素、链霉素、四环素、氯霉素、磺胺、灰黄霉素、氨基水杨酸、抗惊厥药、抗组胺药、氯噻嗪、胰岛素、白消安、酚噻嗪类、砜、硫氧嘧啶、别嘌呤醇等荨麻疹型药疹青霉素、氯霉素、链霉素、四环素、磺胺、灰黄霉素、水杨酸盐、酚噻嗪、胰岛素、巴比妥酸盐、吲哚美辛等固定型药疹四环素、二甲胺四环素、磺胺、三甲氧苄氨嘧啶、甲硝唑、口服避孕药、巴比妥酸盐、水杨酸盐、非那西汀、酚噻嗪、安替比林、奈普生、导眠能、安眠酮、金、奎尼丁等湿疹型药疹胂凡纳明、氯丙嗪、异丙嗪、氯噻嗪、水合氯醛、眠尔通、新霉素、青霉素、链霉素、磺胺、庆大霉素、卡那霉素、普鲁卡因、雷锁辛、维生素B1、碘化物、氯磺丙脲、甲苯磺丁脲、氨茶碱等紫癜型药疹抗生素类、巴比妥类、非甾体抗炎药、利尿药、奎宁等痤疮型药疹皮质激素、口服避孕药、雄激素、苯妥英钠、异烟肼、氟哌啶醇等脓疱型药疹大环内酯抗生素、β－内酰胺抗生素、某些生物制剂如粒细胞、巨噬细胞集刺激因子等（二） 发病机制药疹的发病机制很复杂，大体可分为免疫性（变态反应性）和非免疫性（非变态反应性）两类，前者为主导。还与很多其他影响因素有关。1、 免疫性反应机制某些药物如血清、疫苗及其它一些生物制品等，其本身即可作为完全抗原。但更多的药物本身无抗原性（免疫原性），这些小分子物质在体内与大分子物质如蛋白质等以共价键结合后，成为完全抗原，从而引起变态反应。变态反应性药疹有以下特点：①正常用药情况下，药疹只限于某些有过敏性体质的患者用某一些药物后；②皮疹轻重与药物的药理作用及用量无相关性；③有一定潜伏期，第1次用药后需经过4~25天，已致敏者，再次用药后，多在24小时内发生；④可有交叉过敏及多元过敏现象；⑤抗过敏药物特别是皮质类固醇激素治疗有效。变态反应型 药物过敏反应的临床表现第Ⅰ型 过敏性休克、荨麻疹及血管性水肿等第Ⅱ型 溶血性贫血、粒细胞减少及血小板减少性紫癜等第Ⅲ型 血清病样综合征、血管炎及迟发性荨麻疹等，患者可有关节炎、肾炎及发热第Ⅳ型 接触性皮炎型或湿疹型药疹、麻疹样型药疹及剥脱性皮炎等肉芽肿反应 局部使用金属，注射一些填充物质如矿物油、透明质酸酶等可引起肉芽肿反应。长期用溴剂者可发展成肉芽肿样损害。 光敏反应 光敏感性皮炎型药疹等2、 非免疫性反应机制某些药物本身固有的药理学作用、毒性作用、生态失衡及酶系统的干扰等，都可能引起皮肤病变，有以下几种机制：（1）免疫效应途径的非免疫性活化某些药物如吗啡、可待因可直接使肥大细胞释放组胺，引起荨麻疹、血管性水肿等，有些药物（如阿斯匹林及其它非甾体类抗炎药）改变花生四烯酸的代谢途径，即抑制环氧化酶，使花生四烯酸产生前列腺素减少；（2）药物蓄积或过量，如长期服用阿的平引起全身皮肤黄染，服用白血宁（氨喋呤）常引起皮肤出血；（3）药物的副作用及生态失衡，如细胞毒药物引起脱发，应用广谱抗生素可发生皮肤黏膜念珠菌病；（4）药物间的相互作用，可促进或抑制其它药物的排泄或降解；（5）药物可以引起已存在的皮肤病激发如β-阻滞剂可引发银屑病样皮炎。3、影响因素（1）制剂 如油剂青霉素较水剂青霉素容易致敏；非结晶型胰岛素较结晶型胰岛素容易致敏，据分析这种情况可能与其赋形剂有关。事实上，几乎所有的制剂多含有多种不同的赋形剂或添加剂，其中诸如某些色素、香料、高分子油脂、溶媒等都有可能成为致敏因素如1937年美国市场上出售一种磺胺制剂，用二乙烯乙二醇(diethyeneglycol)作溶媒，结果不少服用者因此而致死；在加拿大有100多种药物含有可诱发哮喘的酒石黄(tartragine)作为着色剂。药物制剂中因制作工艺问题可能混入某些杂质，亦可能成为引发ADR潜在因素，如青霉素反应之多，有认为与其含有蛋白性杂质有关。（2）给药途径 一般而论，药物外用比内服比较容易引起反应，如磺胺类、抗组胺类药物即有此情况；注射比口服较易引起反应，如抗生素类。皮肤试验（划痕、皮内）、眼结膜滴药可引起过敏性休克等严重反应。药物的局部外用引起的局部皮肤反应统称为接触性皮炎，但也偶有因药物吸收而以前全身性甚至是严重的药疹。（3）用量与疗程 用药剂量过大可能引起ADR甚至致死。20世纪五六十年代曾采用“短程锑剂疗法”治疗日本血吸虫病，将1个月的剂量集中在3-7天内用完，在治疗中产生大量的药疹，发生率高达30—40%，显然与用量过大有关。一些药物即使有毒性，但若患者因治疗需要而必须长期用药，如一些癌症患者接受化疗药物，因长期应用而引起各种不良反应者相当多见。此外，对于有过敏体质的人，同一种药物的频繁反复使用，或几种药物的联合应用，引发药物反应的可能性势必增加，出现交叉过敏或多元性敏感。（4）药物化学特性 药物的化学结构不同，其致敏性不同，一般而论，高分子量生物制品较低分子量化学药物容易致敏；有机性化学药物较无机性化学药物容易致敏；人工合成药较天然药物容易致敏；重金属盐类药物较轻金属盐类药物容易致敏；在卤素化学药物中，碘化物较溴化物容易致敏，而氯化物则极少过敏。此外，一种药物导致过敏，并非决定于该药物的全部组成部分，而往往只决定于该药物中某一特定的化学结构，即抗原决定簇（determinant）.因此，在一些不同药物之间由于具有相同的抗原决定簇，即可发生交叉过敏（cross-sensitivity）,如磺胺类与普鲁卡因，均具有苯胺结构，氯丙嗪与异丙嗪（非那根），均具有酚噻嗪结构。青霉素与第一代头孢菌素发生交叉过敏率可高达50%以上，而与第二代、第三代发生交叉过敏的概率则明显减少。（5）体质因素 个人有过敏性疾患史者，其药物过敏发生率较无过敏史高4-10倍；亲代有过敏史者，药物过敏发生率较亲代无过敏史者高1倍；有异位素质家族者，其青霉素过敏性休克发生率比无异位素质家族史人群高2-3倍。此外，营养不良或贫血对一些免疫抑制剂或抗癌药易发生ADR；精神紧张、情绪不佳时，用药易发生不良反应。（6）外界环境 如病毒感染可导致患者对氨苄青霉素发生过敏反应；部分药物用后经日光、紫外线照射后可诱发光毒性和光敏性药疹。用于静脉滴注的葡萄糖溶液，因真菌、细菌污染，特别在夏季，并非罕见；因保管不善或存放环境不佳而导致药物变质，均应予以注意。从事药品研究和生产的人员，由于接触（皮肤、呼吸道）某些原料、中间体或成品可产生药疹、哮喘或其他毒副药物反应。【临床分型】药疹的表现多种多样，外观多无特殊性，可模拟多种皮肤病。药疹可累及皮肤、黏膜和各个系统，严重者可危及生命。较常见的几种类型如下：1、 固定型药疹此型是药疹中较常见的一种，常由磺胺类、解热镇痛类、巴比妥类等药物引起。皮疹可发生于全身各处的皮肤和黏膜，尤以口唇、口周、外生殖器部位多见。皮疹形态特殊，典型表现为单个或数个水肿性红斑，圆形或椭圆形，境界清楚，重者红斑上可有水疱、大疱（图16-1）。自觉瘙痒。停药后一周左右红斑可消退，留有色素沉着，不易消退。外阴部皮损易发生糜烂，疼痛难忍，病程较长。再次服药时，在原皮疹处出现扩大的红斑，并可有新出皮疹，个别重者可泛发全身，迅速出现弥漫性红斑，继而发展为大疱表皮坏死松解型药疹。2、 荨麻疹及血管水肿型药疹引起此型药疹的常见药物有青霉素、阿司匹林、血清制品及磺胺等。皮疹表现为大小不等的风团，持续时间较长。血管性水肿可单独发生，也可与荨麻疹伴发。若发生喉头水肿，可引起呼吸困难，甚至窒息。部分患者可伴有血清病样症状，如发热、关节疼痛、表浅淋巴结肿大等。停药后1周至数周上述症状可消失，但荨麻疹可持续很长时间，转为慢性荨麻疹。3、 猩红热样或麻疹样型药疹本型药疹较常见。易引起此型药疹的药物有青霉素、磺胺、巴比妥等。皮疹多突然发生，遍及全身，形态与猩红热、麻疹皮疹相似，但色泽鲜红，瘙痒明显。可伴有发热，但患者一般情况较好，多无头痛、恶心等中毒症状，内脏一般不累及。停药后1~2周体温下降，皮疹逐渐消退。4、 多形红斑型药疹常由磺胺类、解热镇痛类、巴比妥类及青霉素等药物引起。皮疹表现为豌豆大至蚕豆大水肿性红斑、丘疹，圆形或椭圆形，中央可有水疱，对称分布于四肢。自觉瘙痒。部分患者口腔及外生殖器黏膜受累，发生糜烂，引起疼痛。药物引起的多形红斑与其它原因引起者较难鉴别，但前者虹膜状或靶形红斑多不典型，且损害分布弥漫。少数患者皮疹泛发全身，出现大疱、糜烂及渗出，并累及眼、口、生殖器黏膜，高热、寒战等全身中毒症状严重，多有呼吸道、肝、肾损害，称为重症多形红斑，亦称Steven-Johnson综合征。本型预后差，可致死。5、 湿疹型药疹外用药物如青霉素、磺胺等可引起局部皮肤接触过敏，发生接触性皮炎，再次内用该药物或结构类似药物时，在原皮疹部位发生湿疹样皮疹，并可泛发全身。病程较长，常持续1个月以上。6、 紫癜型药疹常由抗生素、奎宁、利尿药等引起。紫癜可单独出现，也可与多形红斑型药疹、猩红热样或麻疹样型药疹伴发。药物引起的紫癜因机制不同而有不同的表现，一类是血小板减少性紫癜，不隆起于皮肤表面，好发于小腿；另一类是血管炎引起的紫癜，稍隆起，好发于关节周围，常伴发风团或红斑，中心可有水疱或血疱。少数患者可有腹痛、血尿、便血等。7、 大疱表皮坏死松解型药疹是最严重的药疹之一，较少见，引起本型药疹的主要药物以解热镇痛类、磺胺类、巴比妥类药物及抗生素等常见。本型药疹的特点是发病急，进展快，皮疹开始为片状红斑，迅速遍及全身，继而发生松弛性大疱，表皮极易擦破，露出大面积红色糜烂面，似烫伤样，重者体无完肤。疼痛剧烈。黏膜常受侵犯，眼、口、鼻、呼吸道及消化道黏膜均可剥脱。全身中毒症状严重，常有高热、关节疼痛、呕吐、腹泻等。内脏器官常受累，表现黄疸、肝功能异常、蛋白尿、水电解质紊乱等。病情轻者多于1个月内痊愈，如有严重并发症，以及治疗不及时者可导致死亡。8、 剥脱性皮炎型（红皮病型）药疹本型是重症药疹之一，发病率不高。引起本型药疹的常见药物有巴比妥类、磺胺类、解热镇痛类等药物。多发生在长期用药后，一般潜伏期较长，如是初次用药，多在20天以上。皮损表现为初起于面部、四肢水肿性红斑，迅速遍及全身，尤以面部肿胀显著。可有糜烂、渗出、结痂，皱褶部位多见。继而大片皮肤脱屑，肢端呈手（袜）套样角质剥脱（图16-2）。病程较长，数月后红斑消退，脱屑减少，渐恢复正常。常伴明显的全身症状，发热、畏寒、全身不适，部分患者可有呕吐、头痛等。内脏器官受累较多见，可有肝肿大、黄疸、血尿、蛋白尿等。若抢救不及时，可死于全身衰竭、尿毒症、心力衰竭、肝昏迷以及继发感染等。9、 光敏感性皮炎型药疹内用或外用光敏感性药物，经日光照射后，在面部部位以及远隔曝光部位皮肤发生光敏感性皮炎。常见的光敏感药物有磺胺类、喹喏酮类、异丙嗪、四环素、灰黄霉素以及补骨脂等。药物引起的光敏感性皮炎有二种，一种为光毒性反应，表现为曝光部位发生晒伤样红斑，重者可出现水肿、水疱，消退后留色素沉着；另一种是光变态反应性皮炎，表现为日晒部位及未经日晒的远隔部位发生湿疹样皮疹。停药后可持续数周。10、痤疮样药疹表现为毛囊性丘疹、脓疱，与寻常痤疮相似，但皮疹形态较单一，粉刺少见。多见于长期服用雄激素、促肾上腺皮质激素、碘剂、溴剂、皮质类固醇激素、雷米封以及避孕药的患者。多于服药1~2个月以上发生，病程较长，停药后可迁延数月。11、泛发性脓疱型药疹常急性起病，始于面部及皱褶处，迅速波及全身。表现为针头至粟粒大脓疱，停药后几天内迅速干涸、脱屑。伴发热、寒战。可由抗生素、卡马西平等要引起。药疹表现多种多样，除上述几种常见类型外，尚有苔藓样型药疹、红斑狼疮综合征以及色素沉着等。三、实验检查1、血常规 白细胞可增多，常半嗜酸细胞增多。个别白细胞减少。2、若内脏损害，可有肝功能异常、血尿、蛋白尿、肾功能异常等。3、致敏药物的检测（1）皮肤试验 ①划痕、挑刺(prick)或皮内试验 阳性反应提示皮肤对该药过敏，但口服或注射给药不通过皮肤，可不引起反应。另一方面，皮试阴性后给药发生反应的亦非少见。许多例青霉素药疹，都是在皮试阴性后给药引起的。再者，皮内试验的危险性与再暴露试验基本一样，进行前要采取预防措施。而且对某药反应的患者，常不一定对该药本身而是对它的代谢产物过敏。例如对青霉素反应的，常是对它的衍生物青霉酸基团而不是对青霉素本身过敏。还有的药疹是对药物所含杂质而不是对药物本身的反应。 ②皮窗试验(skin window test) 将被试药物放在几毫米擦伤的正常皮肤上，覆以盖玻片，对药物敏感的患者局部发生炎性反应后，盖玻片上的嗜酸性粒细胞计数波动于0．20-0．95，而对照组则在0-0.07之间，但试验结果常不可靠。 ③斑贴试验 对固定性药疹、湿疹型药疹的诊断有一定价值，对其他类型药疹的诊断无用。（2）特异性淋巴细胞转化试验 致敏药物与患者白细胞共同培养，观察淋巴细胞母细胞样转化情况。因确定的致敏原难以肯定，且假阴性较多，故其诊断价值有限。（3）巨噬细胞移动抑制试验体外培养的致敏淋巴细胞在致敏药物作用下，释放巨噬细胞移动抑制因子。本试验主要检测T细胞功能，抑制试验阳性提示对该药物迟发超敏反应的存在。（4） 嗜碱粒细胞脱粒试验致敏药物与患者的特异性IgE抗体起反应，使嗜碱粒细胞脱颗粒，若脱颗粒细胞计数达50％以上即为阳性。对诊断I型反应有一定帮助。 （5）被动转移试验(Pransnitz—Küstner test) 患者血清中的IgE抗体可转移到正常人局部皮肤，借此可间接测定致敏药物，主要适用于I型药物反应。（6）放射性变应原吸附试验(radioallergosorbent test RAST)用于检测血清中特异性IgE抗体。将致敏药物与患者血清相加，如血清内含有针对该致敏药物的IgE抗体，则两相结合，再加入以同位素标记的抗血清，则三者结合成带放射性的复合物，用伽玛计数仪测定其具体放射量，据此测定患者是否对该药物过敏及其敏感的程度。RAST可能是现有的检测特异性IgE抗体最精确和敏感的试验技术。【诊断与鉴别诊断】药疹的诊断主要根据病史及临床表现，主要依据如下：1、 发病前有明确的用药史；2、 有一定的潜伏期，若为初次用药，一般7~10天发生，长者可达20天，若重复用药，则在数分钟至数小时内即发生，多在24小时以内；3、 起病急，除固定型药疹外，皮疹多泛发，对称分布，色泽鲜艳；4、 瘙痒明显；5、 一般停用致敏药物后可很快消退，再用该药或结构类似药物后可再发；6、 皮质类固醇激素及抗过敏药物治疗效果好。在临床上，由于药疹形态学上的多变性需和一些疾病鉴别。对发疹型药疹，应特别注意和一些发疹性传染病相鉴别，如麻疹样或猩红热样红斑型药疹需与麻疹或猩红热相区别，麻疹有发热和上呼吸道症状，发热2-3天颊粘膜可见koplik氏斑，常在发热4-5天出疹，有出疹顺序：常有耳后向颈部前额蔓延，逐渐波及面、肩、胸背、腹、四肢及全身。皮疹最多时体温达最高峰。血象白细胞总数下降，分类中淋巴细胞比例增高。猩红热患者发疹前有高热，咽痛扁桃体肿大，皮疹由颈后迅速蔓延至全身，在弥漫潮红基底上密集斑点，疹间无正常皮肤。特征性体征有口周苍白环、草莓舌、Pastia征（肢体皱褶处线状压不褪色红斑），束臂试验阳性，白细胞总数增高，中性白细胞比例增高。咽培养可见乙型溶血链球菌。但在临床上，一些患者由于曾使用疫苗等原因皮疹不典型，特别是一些患者先有“上感”或“扁桃体炎”病史，再服药物，此时麻疹样或猩红热样药疹与麻疹或猩红热鉴别需结合症状体征及相关实验室检查仔细斟酌。因一旦误诊，以皮质类固醇为主的药物治疗将会给麻疹或猩红热带来严重的后果。大疱性药疹：重症多形红斑（erythema multiforme major,EMm）、Stevens-Johnson综合症（Stevens-Johnson Syndrome,SJS）、大疱性表皮松解型药疹（bullous epidermal necrolysis,BENL），鉴别如下：因素ＥＭｍＳＪＳＴＥＮ病因病毒、支原体为主；药物少见（约１０﹪）药物为主（＞５０﹪）药物为主（＞９０﹪）年龄８０﹪＜４０ 岁５０﹪＜４０７５﹪＞４０岁性别男性多见女性略多见女性多见皮损特点典型靶样皮疹或高起的非典型靶样皮疹，可伴少量疱疹、大疱紫癜性斑疹和（或）扁平的非典型靶样皮疹，常伴泛发大疱，表皮剥脱＜10﹪BSA同SJS，松弛性大疱广泛，表皮剥脱〉30﹪BSA皮损分布肢端为主躯干为主头面、躯干、四肢局部症状瘙痒或灼热灼热或灼痛灼痛或触痛黏膜损害＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋或－组织病理表皮坏死（＋），真皮炎症显著表皮坏死（＋＋）表皮下疱表皮坏死（＋＋＋＋）病死率约1﹪约5﹪-6﹪约25﹪-40﹪（摘自《重症大疱型药疹研究进展》，王侠生，临床皮肤科杂志2004年33卷第4期）大疱性药疹除需与上文所述的重症多形红斑等相鉴别外，还需与其他原因引起的大疱性疾病鉴别。如天疱疮，后者起病较慢，大疱多发生于正常的皮肤上，组织病理见表皮内水疱，棘层松解，Tzanck细胞，直接免疫荧光IgG、C3沉积，易于鉴别。金葡菌性烫伤样综合征（Staphylococca scalded skin syndrome,SSSS）,后者多发于婴幼儿，成人少见，致病菌主要为凝固酶阳性噬菌体Ⅱ组71型葡萄球菌，由其产生的表皮剥脱毒素引起。皮疹为泛发松弛性大疱，尼氏症阳性，有时疱液内可培养出致病菌。组织病理为表皮颗粒层水疱。荨麻疹型药疹比较其他原因引起的荨麻疹来说，一般发病较急，皮疹较重，颜色更为暗红，消退较慢，可持续24小时以上。但大多时候鉴别意义不大。剥脱性皮炎型药疹需与其他原因引起的剥脱性皮炎鉴别。此类药疹早期多为麻疹样或猩红热样，急性发病，发热较为普遍，全身症状较重。需详细询问病史，如湿疹、银屑病、毛发红糠疹，并要排除淋巴瘤等恶性肿瘤。 脓疱型药疹需与角质层下脓疱病、脓疱型银屑病等进行鉴别：角层下脓疱病是角质层下的浅表性无菌脓疱，好发于40岁以上女性，脓疱常为环形，四肢屈侧及皮肤皱褶处多见，病程为慢性经过反复发作，可持续数年，与前者的急性发病，有服药史显然有别；而脓疱型银屑病常有寻常型银屑病史，脓疱发生于红斑基底上，结合特征性组织病理可作区别。其他类型药疹诊断时除皮疹外根据服药史及潜伏期，再结合有关实验室检查进行鉴别。【治疗】治疗原则是首先停用一切可疑致敏药物，并促进致敏药物排出，抗过敏治疗及全身支持治疗。1、 轻型药疹这种药疹多有自限性，停药后很快能消退。一般可给予抗组胺药、大剂量维生素C及钙剂等。病情较重者，如猩红热样或麻疹样型药疹，伴中高度发热，可加用皮质类固醇激素，如强的松30~40mg/d，待皮疹基本消退、体温降至正常后逐渐减量至停药。局部治疗应根据皮疹类型选用粉剂、油剂或溶液，起止痒、消炎、消肿等作用。2、重症药疹重症多形红斑型、大疱表皮坏死松解型及剥脱性皮炎型药疹，常合并高热及肝肾等多脏器损害，死亡率高。应及时采用各种有效措施：（1） 抗组胺药口服（2） 尽早足量使用皮质类固醇激素可静脉注射氢化可的松300~400mg/d，或地塞米松10~20mg/d，最好维持24小时。待病情稳定后，逐渐减量。病情重笃者可加大剂量，必要时可采用冲击疗法。（3） 防治继发感染消毒房间及床单等物品以预防感染。如有感染，可选用敏感抗生素，注意避免交叉过敏及多元过敏。（4） 积极治疗内脏器官损害（5） 支持疗法补充热量，维持水电解质平衡，纠正低蛋白血症等。（6） 加强护理及局部治疗护理是治疗的重要组成部分，调节室温，以免受凉。眼部护理要及时，以防粘连。3、过敏性休克过敏性休克是药物过敏中最严重的一种反应，注射青霉素引起者最为多见。特点是发作快，多在用药后立即或30分钟以内发生。表现有气促、呼吸困难，甚至窒息，以及面色苍白、呕吐、四肢厥冷、脉搏细数、血压下降等，皮肤可起风团、红斑。治疗的关键在于早诊断，立即停用致敏药物，立即抢救。具体措施如下：（1） 使患者平卧（2） 脱敏治疗立即皮下或肌肉注射0.1%肾上腺素0.5~1.0ml，同时肌注地塞米松5mg，然后将氢化可的松200~400mg加入5~10%葡萄糖500~1000ml中缓慢静脉滴注。肾上腺素可15分钟后视病情重复注射。（3） 保持呼吸道通畅若支气管痉挛严重，可静脉注射氨茶碱0.25~0.5g。如有喉头水肿应作气管切开。（4） 补充血容量及血管活性药物，纠正低血压（5） 纠正酸中毒及对症处理【预防】药物反应大多是医源性疾病，虽不可完全避免，但是可以大大减少。1、 杜绝滥用药物；2、 用药前应仔细询问患者是否有过敏体质及有无药物反应史，勿再用该药及与该药结构类似的药物；3、 应用青霉素、普鲁卡因、链霉素、血清制品之间，必须按规定方法作皮肤试验。作皮试前应备好急救药物；4、 用药期间密切观察警告症状，作到早发现，及时抢救。2010年03月01日8486
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