应激性溃疡

应激性溃疡是指患者在严重创伤、大型手术、危重疾病、严重心理疾病等各种疾病危重情况下，或饮酒过量、误服药物等刺激下，胃肠道发生黏膜糜烂、溃疡等病变。

好发于年龄大于 60 岁的男性，临床症状以上腹痛或反酸为主（部分患者表现不明显），严重者可出现消化道出血、甚至穿孔。

基本病因

各种严重创伤、感染或大型手术，导致胃肠功能异常，体内各种激素产生增多，均可引起该病。其发生主要与下列因素有关：

• 严重创伤：严重烧伤、创伤、感染，机械通气等。
• 长时间低血压：多脏器功能障碍或衰竭，休克。
• 心理因素：过度紧张、精神创伤等心理因素。
• 药物使用：如抗血小板类药物（阿司匹林等）、激素类药物（皮质类固醇等）、非甾体类抗炎药物、抗肿瘤以及抗生素类等。

高危人群

下述人群更容易患应激性溃疡，需加以注意：

• 患有冠心病、心肌梗死、心房颤动等心血管疾病患者
• 患有脑梗塞（中风）、脑出血等脑血管疾病患者
• 严重脊髓损伤
• 严重烧伤
• 幽门螺杆菌感染的患者
• 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者
• 多脏器功能障碍综合征（MODS）患者
• 进行复杂手术的患者：各种移植手术或时间大于 3 小时的手术
• 长期禁食或肠外营养的人：肠梗阻、胃切除、胃黏膜萎缩的患者，需要通过静脉（挂瓶）的方式补充能量和营养。
• 精神压力大的人
• 近期受到严重精神刺激的人：如亲友去世、巨大财产损失、事业失败等。
• 服用非甾体类抗炎药物：如阿司匹林、对乙酰氨基酚、吲哚美辛、萘普生等。
• 高危工作：如炼钢厂工人、建筑工人、矿工、高空作业人群，易发生意外受伤事故。
• 长期吸烟：大于 10 年
• 大量饮酒

本病最常见的症状有上腹部疼痛、腹胀、反酸等，也可出现消化道出血，表现为呕血、排“黑便”。溃疡穿孔时可出现剧烈腹痛。

典型症状

• 上腹部疼痛：可出现肚脐以上腹部疼痛，多表现为闷痛，把手掌放置于腹部往下按时，疼痛症状可加重。
• 厌食、腹胀、反酸、打嗝：患者会感到肚子胀，反复反酸、打嗝，有的患者会感到胸口有“烧烧的、闷闷的”感觉。同时，可以出现食欲下降，表现为不爱吃东西，吃油腻的东西会感到恶心。

其他症状

除了上述表现，本病还可能会出现下列症状：

• 呕血
  当出血相对缓慢时，血液可在胃内蓄积，与胃液及食物混合。达到一定量时，患者会感到恶心，肚子咕噜咕噜地叫，然后呕吐出“咖啡样”的棕色胃内容物（食物、血、胃液的混合物）。

  当溃疡面积较大，黏膜下血管裸露时，剧烈运动或进食质硬食物可划破血管，导致大出血。此时，患者会感到恶心、心慌、头晕，会出现冒冷汗、面色苍白、手脚发冷等症状，继而呕吐出鲜红色的血。

• 黑便：患者可排出“柏油样”黑色的大便，也可以是黑色稀便。

并发症

随着病情的加重可能会出现胃、十二指肠穿孔、腹膜炎等并发症。

• 积极治疗原发病：原发病若得到有效控制，可降低本病发生的可能。
  创伤、严重感染、脊髓损伤、烧伤、急性呼吸窘迫综合征、多脏器功能障碍综合征等较为危重的疾病，需立刻就医治疗。

  呼吸、心脑血管等基础病的人，在积极治疗原发病的同时，需关注自身有无腹胀、腹痛、反酸等不适。若有相关症状出现，需及时就医。

  幽门螺旋杆菌（HP）检测在健康体检中十分常见，若在体检中发现 HP 检测阳性，即使没有症状出现，也需及时就诊于消化内科门诊，医师会评估是否需要治疗。

• 对于重病、肠外营养或进行大手术的患者，在医生的指导下，可预防性地使用一些保护胃黏膜、抑酸药物，如奥美拉唑、泮托拉唑等。

• 戒烟、戒酒

• 在医生的指导下减少、停止服用导致本病的药物。无法停止服用这些药物时，需加用保护胃肠黏膜的药物，如瑞巴派特、硫糖铝等，每 3 ～ 6 个月去医院复诊。

• 放松心态，调节情绪，选择合适的减压方式，如音乐、旅行、发展业余兴趣等。

• 从事高危工作的人应做好防护。

• 高龄人士及男性：60 岁以上人群建议每年进行 1 次健康体检，进行常规的抽血、心电图、腹部 B 超等检查，以便及早发现可能的致病因素，提早预防疾病的发生。

本病主要依靠临床症状并结合抽血检查、胃镜检查等结果综合进行诊断，具体检查方法如下：

• 常规抽血检查：包括血常规、生化、凝血功能检查等，这些指标都可以以数值的形式体现，对整体病情的评估及病因的判断有重要作用。
  血常规检查：可以整体地判断患者的身体情况，判断是否存在感染、贫血等，血常规是最基本、最基础的抽血检查。

  生化检查：可判断患者是否存在电解质（钾、钠、氯、钙）紊乱及肝、肾功能等异常，对本病病因及危险因素的判断有着重要意义。

  凝血检查：可判断患者出血的风险，有助于本病出血患者的病情评估，对后续治疗方案的选择也有重要意义。

• 胃镜检查及病理活检：胃镜检查是本病诊断的“金标准”，可以确定食管、胃部及十二指肠有无病变（溃疡、出血）、病变的位置及程度等。在做胃镜的时候，若看到可疑病变组织，可夹取部分组织进行病理检查，以明确病变组织的性质，判断是否存在肿瘤，对本病的鉴别诊断也有着重要意义。

• B 超检查：B 超检查是消化系统疾病的常用检查，可发现病变的位置，确定病变的性质，方便快捷。此检查有助于本病病情的判断，确定是合并否有肝、胆、肾、胰等脏器的病变。

• CT 检查：对于胃、肠的溃疡或穿孔，CT 检查很有价值。可以发现胃肠组织周围是否有炎症、积液、气体等，对病情的评估有着重大意义。

• 粪便检查：对于本病患者，粪便检查是很重要的，该检查有助于了解溃疡的部位是否出血，对出血量的判断也有一定价值。

应激性溃疡诊断明确后，尽早去除可能导致本病的诱因、积极治疗患者自身的原发病，是早期治疗应激性溃疡的关键。

一般治疗

当患者处于缺血、缺氧、休克等状态时，应立即进行容量复苏，即补充人工胶体、白蛋白等，必要时输血治疗。

药物治疗

• 抑制胃酸分泌药物：通过抑制胃酸分泌，减少其对胃肠黏膜的腐蚀性，进而起到治疗溃疡的作用。常用的药物有两类：
  质子泵拮抗剂（PPI）：是治疗消化系统溃疡的首选药物。常用的药物有：奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等。

  H2 受体拮抗剂：疗效好，用药方便，价格适中。常用的药物有：法莫替丁、雷尼替丁、尼扎替丁等。

• 保护胃黏膜药物：降低胃酸、胃蛋白酶对胃黏膜的损伤，常用的药物有瑞巴派特、硫糖铝、硫碳酸镁、磷酸铝凝胶等。

• 生长抑素：对于出血的患者，生长抑素有助于减少内脏血流，控制出血情况。

• 输血治疗：对于出血的患者，医生经过评估，可输注符合血型的红细胞及血浆，补充人体血液量，降低再次出血风险。

内镜治疗

可通过消化内镜（对于本病一般指胃镜）治疗，可在内镜下直接观察到溃疡、出血的部位。医生根据内镜检查结果，对病情严重程度进行评估，可选择在溃疡部位注射止血药如肾上腺素、钳夹出血点或通过热凝固术进行止血等。

手术治疗

尽管大部分应激性溃疡的出血都可通过非手术方法治疗，但仍有小部分患者经药物治疗、内镜治疗、放射介入治疗等仍出血不止，需要行手术治疗。经手术止血后，应继续应用抑酸药物，直到溃疡愈合。

• 手术缝合溃疡出血部位：通过手术缝合溃疡出血部位，起到止血作用。
• 手术切除溃疡病变部位：对于溃疡出血严重、缝合难度大的患者，可直接手术切除溃疡部位、阻断迷走神经，起到止血，预防黏膜再损伤的作用。
• 手术缝合、修补穿孔部位：对于穿孔的患者，可通过手术修补治疗。

本病患者的饮食需特别注意，不当的饮食可能会导致病情加重。

• 手术患者：术后 1 ～ 3 天，应禁食，使用静脉滴注补充营养。术后第 3 ～ 5 天起，可以视情况吃流食，如米汤、豆浆、牛奶等。术后第 5 ～ 10 天起，可以吃半流食，如粥、枣泥、米糊、炖的很烂的肉泥等。术后 2 ～ 4 周，可以正常饮食，多吃高蛋白类食物，如瘦肉、鱼肉等。少吃辛辣、油腻的食物。
• 非手术、无出血患者：饮食合理搭配，营养均衡，多食用蔬菜水果及高蛋白食物，如鸡蛋、鱼肉、瘦肉、豆类等。不吃坚硬的食物如花生、坚果、油炸食品等。少吃生冷辛辣刺激食物。少喝浓茶、咖啡及酒精类饮品。少吃糖果及蛋糕等甜食。
• 非手术、出血患者：发现出血表现应立刻绝对禁食，靠静脉输液补充必要的营养和能量。后可逐步过渡到喝水，流质饮食如米汤、牛奶，半流质饮食如稀饭、蒸蛋，软食如炖烂的肉、鱼、线面等。一般 3 ～ 7 天进阶一个档次，具体情况需医生评估。

• 用药注意事项
  规律定量服药：不得擅自停药或改用其他药物。即使服药后症状好转甚至症状完全消失，亦需要服用数周的抑酸药物，一般医生会交待清楚，所以一定要按医嘱用药。

  观察记录服药后的疗效：患者家属应记录病情变化情况。复诊时，这些数据对医生评估病情、调整治疗方案十分重要。

• 术后护理注意事项
  保持伤口清洁、干燥。为了预防手术后感染，需按时换药或更换敷料，可到社区诊所或卫生院求助专业医护人员。通常术后每 2 ～ 3 天更换一次纱布，用碘伏、酒精对伤口进行消毒，同时观察其愈合情况，局部皮肤有无红、肿、热、痛等感染的表现。若发生伤口出血、渗血，或外层纱布已被血液和渗液浸湿，需要立即更换敷料。

  术后需卧床休息，可在床上进行一些简单的活动，如举手、抬腿，应避免剧烈活动。

• 定期复查：1 个月需要到医院复查 1 次，到消化科、胃肠外科门诊就诊评估病情，调整用药。3 ～ 6 个月可能会复查胃镜，观察溃疡愈合情况。

• 运动：由于本病的特殊性，运动可能导致溃疡出血，其运动方式及强度需经医师针对性评估后判断：
  轻度溃疡者可进行行走、慢跑等运动。避免剧烈运动如冲刺跑、长时间足球、篮球运动等。

  出血风险高（根据胃镜、抽血等检查结果判断）者，应尽量减少不必要的运动。

  出血者，需绝对卧床休息，一般需卧床 3 ~ 10 天，大小便都需在床上进行。具体何时可以下床活动需医生评估指导。

  手术者需卧床休息，可简单活动手脚、关节。具体何时可以下床活动也需医生评估指导。

• 其他
  卧床休息：注意依照医生设计的方案进行康复训练，由于肌肉力量的恢复需要较长时间，开始阶段可能需要在家属、亲友的帮助下进行站立、行走，注意循序渐进。

  心理：由于疼痛难忍、饮食限制，可能会产生抑郁、烦躁、沮丧等负面情绪，应接受并了解病情，家属亲友应帮助其疏解情绪，多陪其聊天。

  注意看护：对于老年患者、出血患者，家属应密切看护，特别是上厕所时，应在家属的帮扶下站起、蹲下。

• 若没有及时得到治疗，部分病情严重者可因溃疡出血导致休克，甚至死亡。
• 本病若及时得到正规治疗，大多数患者的症状能够得到有效缓解。