应激性溃疡

    颅脑创伤后的应激性溃疡又称Cushing’s溃疡，可累及食管末端、胃及十二指肠的近端，溃疡通常较深在且具穿透性。应激性溃疡曾经是颅脑创伤患者常见的并发症之一，发生率为16％-49％，增加了患者

一、定义 应激性溃疡(stress ulcer, SU)是指机体在各类严重创伤、危重疾病等严重应激状态下，发生的急性消化道糜烂、溃疡等病变，最后可导致消化道出血、穿孔，并使原有病变恶化。因而预防S

应激性溃疡(Stress Ulcer，SU)是机体在严重应激状况下发生的急性胃和十二指肠黏膜的糜烂，严重者可以合并出血（SUB）。合并SUB的重症病人，死亡率可高达80%。 SU的常见应激因素如下图：发生应激性溃疡的机制如下图：预防与治疗原则： 1.对高危人群进行胃肠道早期监护 胃液 pH或胃黏膜pHi 胃液、呕吐物、大便潜血2.处理原发疾病、终止病理环节 3.维持血液动力学稳定和水电酸碱平衡 4.早期肠内营养 5.药物的应用：其中以抑酸药物为基础。根据我们的经验认为以下情况应该常规预防性应激性溃疡的发生：①呼吸衰竭(机械通气超过72h) ②应用大剂量皮质激素 ③心脑血管意外、休克或持续低血压状态 ④严重烧伤(烧伤面积>35%) ⑤严重感染、中毒、创伤或大型手术 ⑥长期应用损伤胃粘膜的药物 ⑦ARDS、DIC、及MODS常用药物为：1、抑酸剂 质子泵拮抗剂(PPI) 潘妥拉唑、奥美拉唑、兰索拉唑。 H2受体拮抗剂(H2-RA) 西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁。 2、黏膜保护剂 硫糖铝、米索前列醇 保护胃黏膜屏障，吸附胃蛋白酶、改善胃黏膜血流。 3、抗酸剂 氢氧化铝凝胶、5%碳酸氢钠 应用逐渐减少，已被黏膜保护剂取代，但在出血量较大时仍可以应用。治疗方案：1、一般治疗 放置胃管，充分引流胃液； 加强营养支持，大量出血者应禁食； 纠正病因，停用损害胃黏膜药物； 维持有效血容量(输血、补液)。2、药物治疗 药物治疗的目的： 1.迅速提高胃内pH，使之>6 使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓； 持续阻止胃酸分泌； 部分恢复血小板聚集功能； 使凝血反应得以正常进行。2.迅速止血并防止进一步出血药物用法：①PPI2004年中国急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南明确指出：诊断明确后推荐使用大剂量PPI（如洛赛克80mg静推后，以8mg/h输注持续72h）。②H2-RA西咪替丁 200mg静滴，q6h雷尼替丁 50mg静滴， q8h③粘膜保护剂--硫糖铝 q4～6h，1g/次④抗酸剂-- 5%碳酸氢钠溶液 胃管内注入，q3～4h，30ml/次，注入后夹闭胃管30min。⑤局部止血剂--凝血酶、正肾素 凝血酶 500～1000U胃管内注入，q4～6h； 正肾素 1～2mg+冰水50ml/次，胃管注入，q4～6h，多用于出血量较大时。⑥生长抑素 抑制胃酸、胃蛋白酶及胃泌素的释放分泌； 收缩内脏血管，降低门脉压力，减少出血； 刺激胃黏液释放，保护胃粘膜； 减少组胺等应激因子的释放。⑦全身止血药物 立止血：1U，肌肉和静脉各一支，q8h或q12h； 止血芳酸：0.1~0.3，静注， q8h或q12h； 垂体后叶素：5~10U，持续泵入； 维生素K1：10~30mg，肌注，q8h。阶梯化治疗方案：1、轻度出血PPI或H2-RA+/-黏膜保护剂（单药或两联治疗）；2、中度出血PPI或H2-RA+黏膜保护剂+局部止血剂(凝血酶或正肾素)+/-生长抑素(三联或四联治疗)；3、重度出血PPI或H2-RA+黏膜保护剂+局部止血剂(正肾素)+生长抑素+/-全身止血剂（四联或五联治疗）；不能除外下消化道出血时，应该同时应用药物保留灌肠：100mlNS+锡类散2粒+云南白药2g+凝血酶1000U或正肾素2mg，q8h保留灌肠（六联治疗）。值得注意的是：一般情况下，不主张使用全身止血药物，尤其是老年人，有冠心病、脑动脉硬化的患者，容易出现心肌梗死或脑梗死。