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2023年03月07日
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陈善闻副主任医师 复旦大学附属华山医院 泌尿外科 丁丁的大小形状因人而异，直的、向下弯、向上弯、S型...其实，大多数情况下，丁丁弯曲只要不影响性生活倒也没关系。不过，确实有的丁丁弯得不正常，这其实是得了一种病！！！有一种叫做“阴茎硬结症”的病症，又叫佩罗尼氏病。以法国十六世纪一位外科医生的名字来命名。阴茎硬结症是指阴茎海绵体白膜上胶原沉积并涉及阴茎局部异常的炎性改变及创伤-愈合过程，又称阴茎纤维性海绵体炎、海绵体硬化病、海绵体纤维化等。1561年Fallopius首次报道了该病，1743年，法国外科医生FrancoisGigotdelaPryronie首次对此病进行了详细的临床报道，故又称Peyronie病。得了这种病的男人，虽然勃起功能没有障碍，但有的丁丁因为过于弯曲，而很难进入阴道。就算进去了，在啪啪啪的时候也容易让双方感到疼痛。一．流行病学佩罗尼氏病(PD)的流行病学数据有限。已公布的患病率为0.4-20.3%，其中ED和糖尿病患者的患病率更高。最近的一项调查表明，美国PD确诊和可能病例的患病率分别为0.7%和11%，这表明PD是一种诊断不足的疾病。佩罗尼氏病常发生于老年男性，典型发病年龄为50-60岁。然而，PD也发生在年轻男性（＜40岁）中，但发病率低于老年男性。当发现自己的丁丁弯曲了，别着急，先来认识一下“阴茎硬结症”。阴茎硬结症的病因是阴茎海绵体组织纤维性硬结。简单来说就是阴茎内部的海绵体发炎了，然后在愈合的时候形成伤疤，在阴茎内部伤疤无法伸展，渐渐变成了硬块。可能这样讲不太想象得到。简单举个例子：想象一下，手指关节的地方受伤了，在结痂又没掉痂的那段时间，手指是不能正常伸直的。同样，在勃起的时候，如果海绵体里上面有了伤疤，丁丁就像手指关节结痂，不能打直，反而因为疤痕的阻挡而弯曲，生长方向发生变形。二．临床表现面对阴茎硬结症，他们绝大多数会选择沉默。漠视阴茎硬结症的存在，让很多男性错失了最佳治疗时期，随着病情的不断恶化，早期主要表现为阴茎结节，阴茎勃起时疼痛和(或)勃起时阴茎弯曲。晚期表现为阴茎硬结、勃起时阴茎畸形和勃起功能障碍。1、阴茎勃起弯曲：阴茎弯曲是阴茎硬结症的重要临床表现。出现在阴茎上侧的硬块会使阴茎向上弯曲，而出现在阴茎下侧的硬块会使阴茎向下弯曲。弯曲多为30°-120°。2、阴茎硬结：早期可无任何症状，硬结多位于阴茎背侧，硬结小者似米粒大小，大者可蔓及整个阴茎背面，形状呈圆形、索条状或斑块状，质地坚硬，硬结固定，不活动。3、阴茎勃起痛：在性交时出现疼痛，甚至因疼痛迫使性交失败，许多患者因性交痛而长期避免性生活。4、性交困难：阴茎勃起功能正常，但因勃起痛和勃起弯曲导致性交困难以致性交失败，勃起痛或性交痛、阴茎弯曲越严重，性交困难越明显。5、勃起障碍：因长期阴茎勃起痛或性交痛、阴茎弯曲和性交困难引起的精神压抑或焦虑而引起的精神性阳痿、阴茎严重畸形而影响性交。6、阴茎缩短和变形有些患者的硬块会同时出现在阴茎的上侧和下侧，并使阴茎缩短和变形。总体而言，阴茎畸形是PD最常见的首发症状（52-94%）。疼痛是PD的第二常见症状，在疾病的早期阶段出现在20-70%的患者中。在90%的男性中，疼痛往往会随着时间的推移而消退，通常是在疾病发作后的前12个月内。据报道，可触及的斑块是39%的患者的初始症状，并且大多位于背部。除了对性交的功能影响外，男性还可能遭受严重的心理困扰。经验证的心理健康问卷表明，48%的PD男性患有中度或重度抑郁症，足以进行医学评估。三．如何判断是否得病？发病年龄多见于45~60岁，临床表现可概括为早期（活动期）三联征：阴茎结节、阴茎痛性勃起和/或勃起时阴茎弯曲畸形；晚期（静止期）三联征：阴茎硬结、勃起时阴茎弯曲畸形、勃起功能障碍。体格检查可触及阴茎边界清楚的斑块或结节，通常位于阴茎背侧。多普勒超声检查可以评估硬结斑块的位置和大小，同时可检测治疗的进展，是一般诊断和随访的首选检查。判断三个要点：①弯曲严重；②丁丁皮下有硬块；③在勃起时会有疼痛感或者紧绷感。四．为什么会得这种病？有研究发现阴茎海绵体硬结症的发病机制与白膜的解剖结构密切相关1997年，Somen和Dawson在研究中指出，阴茎海绵体硬结症通常是由折叠外伤造成白膜隔膜嵌插性损伤引起。目前较公认的发病机理学说是Devine等提出的Peyronie斑块形成学说。慢性阴茎海绵体硬结症患者，阴茎勃起轻度肿胀，造成阴茎在性交过程中弯曲，易使弹性组织疲劳，组织弹性降低，白膜纤维多发性细小破裂，并导致少量出血，从而可能形成多发性瘢痕。急性阴茎海绵体硬结症患者，勃起时阴茎过度弯曲使中隔拉紧，造成白膜板层脱离，导致出血、血液淤积、瘢痕生成，最终引起阴茎海绵体硬结症。但现在观点认为，阴茎硬结症的主要病因是性生活时阴茎局部反复损伤与损伤后修复、纤维素化和胶原沉积，这种重复的损伤/修复导致过度细胞外基质产物沉积在阴茎白膜上，表现为瘢痕样的硬结块。造成外伤的原因有两种：1.激情过度尝试新奇的性爱方式，很容易让丁丁发生“意外”。严重的还会发生丁丁折断现象，也就是海绵体的白膜出现破裂。例如车震、野战。在特殊的地方性爱，很容易因为过度兴奋或者紧张，发生意外。2.女上位在尝试这个体位的时候，丁丁比较容易滑出来，这时如果刚好没控制好，一个不小心就有可能挫伤丁丁，也容易导致丁丁折断。大多数情况下，年龄越大、受外伤的概率就越高，毕竟行动不便、或者视力变差等等，比较容易让丁丁受伤。此外，年轻的时候很多小创伤，留下的疤痕组织容易在丁丁的不同位置累积。五．风险因素最常见的相关合并症和危险因素是糖尿病、高血压、血脂异常、缺血性心脏病、自身免疫性疾病、ED、吸烟、过量饮酒、低睾酮水平和盆腔手术（例如，根治性前列腺切除术）。Dupuytren挛缩在PD患者中更常见，影响8.3-39%的患者，而4-26%的Dupuytren挛缩患者报告PD。六．病理生理学病程学研究显示阴茎海绵体硬结症常分为两个阶段：活动期和静止期。活动期：主要是一些炎症表现、勃起疼痛和阴茎弯曲畸形，约三分之一的患者会出现无痛性的阴茎弯曲，对于阴茎勃起疼痛的患者，这种疼痛通常都能忍受。静止期：发病为急性期后12~18个月，病情逐步稳定，进入静止期，形成坚硬的、可触及的可钙化斑块，稳定疾病和阴茎畸形。随着时间的推移，预计21-48%的患者阴茎曲率会恶化或稳定在36-67%的患者中，而据报道只有3-13%的患者会自发改善。临床特点是阴茎弯曲畸形的稳定和勃起疼痛的消失，部分患者出现勃起功能障碍（ED），ED可能是阴茎海绵体硬结症晚期的临床表现。七．如何治疗呢？(一)保守治疗；患病时间小于1年，症状轻微，病变尚未进入稳定期者，可选择非手术治疗PD的保守治疗主要集中在疾病早期的患者，作为缓解疼痛和预防疾病进展的辅助治疗，或者如果患者在活动期拒绝其他治疗选择。已经提出了几种选择，包括口服药物治疗、病灶内注射治疗、冲击波治疗(SWT)和其他局部治疗。1.口服药治疗①5型磷酸二酯酶抑制剂2003年首次提出5型磷酸二酯酶抑制剂作为治疗PD的方法，通过抑制转化生长因子(TGF)-b1来减少胶原沉积并增加细胞凋亡。一项对65名男性的回顾性研究建议使用PDE5Is作为治疗PD的替代方法。结果表明，与对照组相比，他达拉非治疗有助于减少曲率和重塑间隔疤痕。最近的另一项研究得出结论，西地那非能够改善PD患者的勃起功能和疼痛。将39名PD患者分为两组，接受维生素E（400IU）或西地那非50mg治疗12周，西地那非组的疼痛和IIEF评分显着改善。②非甾体抗炎药非甾体类抗炎药(NSAID)可能会提供给处于活动期PD的患者，以控制通常出现在此阶段的阴茎疼痛。应定期重新评估疼痛水平以监测治疗效果。2.病灶内治疗将药理活性剂直接注射到阴茎斑块中代表了另一种治疗选择。它允许局部递送特定药剂，从而在斑块内提供更高浓度的药物。然而，难以确保将化合物递送至目标区域，特别是当存在致密或钙化斑块时。①钙通道拮抗剂：维拉帕米和尼卡地平PD患者病灶内使用通道拮抗剂的基本原理是基于体外研究。由于使用了不同的给药方案以及在已发表的研究中获得了相互矛盾的结果，证据不足以支持注射通道阻滞剂维拉帕米和尼卡地平的临床使用，并且与安慰剂相比，结果并未证明阴茎曲率有显着改善。事实上，大多数研究没有进行组间的直接统计比较。②溶组织梭菌胶原酶溶组织梭菌胶原酶(CCH)是一种色谱纯化的细菌酶，可选择性攻击胶原蛋白，已知胶原蛋白是PD斑块的主要成分。自1985年以来，CCH病灶内注射一直用于治疗PD。2014年，EMA批准CCH用于非手术治疗稳定期PD的男性可触及的背侧斑块弯曲度为30-90°和非腹侧的异常存在定位斑块。它应该由在PD的CCH治疗管理方面经验丰富且经过适当培训的医疗保健专业人员进行管理。所有研究中的原始治疗方案包括每6周间隔24-72小时两次注射0.58mgCCH，最多四个周期。③干扰素α-2b干扰素α-2b(IFN-α2b)已被证明可减少成纤维细胞的成纤维细胞增殖、细胞外基质的产生和胶原蛋白的产生，并改善体外PD斑块的伤口愈合过程。与安慰剂相比，病灶内注射（5x10^6单位的IFN-α2b在10mL盐水中，每2周在12周内共注射6次）显着改善了阴茎曲率、斑块大小和密度以及疼痛。此外，阴茎血流参数受益于IFN-α2b。无论斑块位置如何，IFN-α2b是一种有效的治疗选择。在大多数患有PD的男性中，使用IFN-α2b治疗可使曲率降低＞20%，与斑块位置无关。考虑到轻微的副作用，包括鼻窦炎和流感样症状，在注射IFN-α2b之前可以用NSAIDs有效治疗，并且现有的中等强度的数据，目前推荐IFN-α2b用于治疗稳定期PD。④类固醇、透明质酸和肉毒杆菌毒素（botox）在唯一一项病灶内给予倍他米松的单盲、安慰剂对照研究中，没有报告阴茎畸形、阴茎斑块大小和勃起期间阴茎疼痛有统计学意义的变化。不良反应包括组织萎缩、皮肤变薄和免疫抑制。最近的研究调查了透明质酸治疗对PD患者的影响。在一项非随机研究中，将透明质酸的病灶内注射与急性期PD病灶内的维拉帕米进行了比较，观察到疼痛、曲率和IIEF-15的显着改善。在一项RCT中，已发现口服透明质酸联合病灶内注射优于仅病灶内注射，并观察到曲率改善7.8±3.9度，斑块大小减少3.0mm(LE:1b)。由于只有一项研究评估了PD男性病灶内注射肉毒杆菌毒素，因此专家组得出结论，没有强有力的证据支持这些治疗。⑤富血小板血浆(PRP)在一项调查PRP对PD影响的动物实验研究中，没有显示斑块大小没有减少，但PRP的使用导致III型/I型胶原比率和胶原/平滑肌比率增加。很少有人类研究评估了PRP对阴茎曲率、斑块大小、PDQ和IIEF的影响，证据水平低（LE：3）。在两项研究中发现阴茎曲率和IIEF有显着改善。另外两项研究显示斑块大小和PDQ有额外改善。PRP在佩罗尼氏病患者中的作用仍有待证实，应被视为实验性的。3.局部治疗①外用维拉帕米和H-100凝胶没有充分和明确的证据表明，无论是否使用离子电渗疗法（现在称为透皮疗法），对阴茎干进行局部治疗（维拉帕米、H-100凝胶[一种与尼卡地平、超氧化物歧化酶和鸸鹋油的化合物]或类固醇）电动药物给药），导致在白膜内有足够水平的活性化合物。因此，专家组不支持对阴茎干的PD进行局部治疗。②体外冲击波治疗低能量体外冲击波治疗(lowintensityextracorporealshockwavetherapy，Li-ESWT)作为一种安全、无创的治疗手段，1989年首次应用低能量体外冲击波治疗阴茎硬结症，此后也有不少关于低能量体外冲击波治疗硬结症的报道，效果不错。1、低能量冲击波治疗阴茎硬结症的治疗原理低能量体外冲击波治疗对治疗组织产生的机械剪切应力被认为可诱导新生血管形成并增强局部血流。ESWT治疗PD的作用机制尚不清楚，但有几个假设：（i）SWT通过直接破坏和重塑阴茎斑块起作用；(ii)SWT通过产生导致炎症反应的热力学变化来增加该区域的血管分布，巨噬细胞活性增加导致斑块溶解并最终导致斑块吸收。(iii)低能量冲击波可引起激肽类物质释放，阻断感觉神经末梢传递，导致大脑局部血流改变，使大脑调整疼痛记忆，减少对疼痛刺激反应，从而缓解疼痛；(iiii)低能量冲击波过度刺激痛觉感受器，封闭痛觉神经感受器，进而缓解疼痛;③低能量体外冲击波可抑制末梢神经，使痛觉感受器接受疼痛的频率及周围化学递质的成分改变。2、低能量冲击波治疗阴茎硬结症的临床表现临床试验证明，Bellorofonte等从1989年开始使用ESWT治疗阴茎硬结症，有报道显示其在减少阴茎弯曲度和疼痛方面是有效的，同样可改善性功能。Lebret等报告一项的研究使用siemens碎石机治疗54例阴茎硬结症病人（3000Hz），91%病人阴茎疼痛减轻，54%阴茎弯曲度改善，平均减少31度。体外冲击波能减轻阴茎硬结症患者的疼痛,缩小白膜斑块,改善弯曲畸形,提高性生活能力,对阴茎硬结症有一定的疗效。30例患者,其中冲击波组606例,对照组324例.Meta分析结果表明:与对照组相比,体外冲击波治疗组阴茎局部疼痛人数明显减少,白膜纤维斑块缩小人数明显减少,阴茎勃起后弯曲度减小的人数也减少,性生活能力提高的人数明显增加。这对于担心药物副作用，药物依从性差或使用药物无效的，又惧怕做手术的阴茎硬结症患者来说，是一个新的可选择的治疗方式。3、低能量冲击波治疗阴茎硬结症的治疗过程治疗前充分与患者进行沟通，向患者交代治疗时的一般不适感，消除患者紧张情绪，嘱咐患者治疗时保持初始治疗姿势，防止移位，患者仰卧位躺于治疗床上，用杀菌剂对冲击波治疗仪的薄膜进行消毒。将超声凝胶覆盖在冲击波的中心位置，打开通电开关，将冲击波治疗仪置于治疗区域，并将治疗仪薄膜牢固的固定在被治疗的位置上，运行冲击波，确定冲击波治疗薄膜的中心垂直被治疗位置。治疗疗程:每周治疗2个疗程，最初有6个疗程连续进行，之后休息3周，然后再治疗6个疗程。4、低能量冲击波治疗阴茎硬结症的治疗优势相对于传统创伤性和药物性治疗，体外低能量冲击波治疗有以下几个优点：第一，损伤轻微，无治疗相关的副作用；第二，一般无需麻醉；第三，治疗时间短，风险小，可在门诊进行治疗；第四，无需特殊处理，且恢复快；第五，治疗费用远远低于手术。③阴茎牵引疗法在患有PD的男性中，已经描述了通过阴茎牵引疗法(PTT)改善疾病的潜在机制，包括通过降低肌成纤维细胞活性和基质金属蛋白酶上调来重塑胶原蛋白。PTT的既定临床目标是非手术减少曲率、增加周长和恢复失去的长度，这对PD患者很有吸引力。然而，由于纳入的患者数量较少（总共267例）、研究设计的异质性以及非标准化的纳入和排除标准，因此临床证据有限，因此无法就该疗法得出任何明确的结论。大多数纳入的患者将需要进一步治疗以改善其曲度以获得满意的性交。此外，尚未系统研究PTT对钙化斑块、沙漏或铰链畸形患者的影响，这些患者理论上不太可能对PTT产生反应。此外，由于长时间使用该设备（每天2-8小时），治疗可能会导致不适和不便，但已被证明可以被积极进取的患者耐受。没有严重的不良反应，包括皮肤变化、溃疡、感觉迟钝或僵硬减弱。总之，PTT似乎对PD患者有效且安全，但仍缺乏证据来对PD单药治疗给出任何明确的建议。④真空架设装置真空勃起装置(VED)治疗导致海绵窦扩张、逆行静脉血流减少和动脉流入增加。体内分子标志物受VED应用的影响，包括缺氧诱导因子1α、TGF-β1、胶原酶和细胞凋亡的减少，并增加内皮一氧化氮合酶(eNOS)和α-平滑肌肌动蛋白，因为它们在PD的发病机制。只有一项临床研究评估了VED疗法作为单一疗法在机械拉直PD阴茎曲率方面的功效，需要进一步研究。4.多模式治疗有一些数据表明，不同口服药物的组合可用于治疗PD的急性期。然而，似乎没有关于组合哪些药物或最佳药物剂量的共识。也没有比较不同的药物组合。一项评估多模式药物治疗（与抗氧化剂和局部双氯芬酸相关的可注射维拉帕米）作用的长期研究表明，它对治疗PD患者是有效的。作者得出结论，联合治疗比单独使用维拉帕米更有效地减轻疼痛，这使得这种特定的联合治疗比单一治疗更有效。此外，已在对照试验中研究了包括注射疗法（如CCH）在内的组合方案。已经描述了附加PTT和VED的添加；然而，关于其使用的数据有限。阴茎牵引疗法已被评估为干扰素、维拉帕米或CCH病灶内注射的辅助疗法。这些研究未能证明阴茎长度或曲率有显着改善，除了一项子集分析发现男性使用该设备超过3小时/天的长度增加了0.4厘米。一项荟萃分析表明，与不使用辅助PTT的男性相比，使用PTT作为PD手术或注射治疗的辅助手段的男性，阴茎拉伸长度(SPL)平均增加了1厘米。两组之间的曲率没有显着变化。有关CCH联合治疗和注射间隔之间使用VED的可用数据显示，治疗后曲率(-17°)和阴茎长度(+0.4cm)的平均改善显着。然而，由于缺乏对照组，无法确定VED的孤立效应。最近的数据表明，在CCH治疗（缩短方案与VED相结合）后联合使用PDE5I（西地那非25mg，每天两次）在改善阴茎曲率和勃起功能方面优于单独使用CCH。需要进一步的研究来外部验证这些发现。(二)手术治疗尽管对PD的保守治疗可以解决大多数男性的勃起疼痛，但只有一小部分男性的阴茎明显变直。手术的目的是矫正弯曲并允许插入性交。阴茎明显畸形和性交困难的患者需要手术治疗。患者的病情必须稳定3-6个月（或PD发作后超过9-12个月）。除此要求外，还有其他情况可能会导致手术适应症，例如保守或药物治疗失败、广泛的阴茎斑块或患者偏好，当疾病稳定时。在考虑进行重建手术之前，建议记录阴茎斑块的大小和位置、弯曲程度、复杂畸形（铰链或沙漏）、阴茎长度以及是否存在ED。应与患者充分讨论手术的潜在目标和风险，以便他做出明智的决定。医生在术前会与患者沟通，并重点讲明术后弯曲持续存在或复发、阴茎缩短、勃起硬度降低或对性刺激敏感性降低等风险。阴茎硬结症的手术方法一般分3类，即阴茎白膜缩短术、阴茎白膜延长术和阴茎假体植入术。医生会根据阴茎硬结症的病变程度，来选择适当的术式。1.白膜缩短术对于具有良好勃起功能、足够阴茎长度、没有复杂畸形（如沙漏型或铰链型变窄异常）和不严重弯曲的男性，可以考虑缩短被膜缩短手术。已经描述了许多不同的技术，尽管它们可以被分类为切除、切开和折叠技术。1965年，Nesbit首次描述了用非弹性下段去除与最大曲率点相对的被膜椭圆来治疗CPC。瘢痕对侧的阴茎组织进行适当裁剪后缝合、矫直阴茎，但长度会减低。Yachia技术基于一个完全不同的概念，因为它利用Heinke-Mikowitz原理，纵向被膜切口横向闭合以缩短阴茎的凸侧。该技术最初由Lemberger于1984年描述，1990年由Yachia推广，当时他报告了一系列10例。白膜折叠术手术不切除硬结，仅行对侧海绵体折叠，外科医师采用Lember缝合技术，在阴茎弯曲凸面16点法缝合。手术时医生对于阴茎背侧弯曲，使用不可吸收的缝线依次缝合两侧的白膜，旦先不打结，再待全部缝合完毕后逐个打结，之后调整各个结的松紧度，同时观察弯曲的矫正情况，医生会待弯曲完全矫正后打结。该方法无须白膜切割或组织切除，其对神经血管丛损伤小，绝大多数患者的功能得到保留，但它对于弯曲度大于60度的患者可导致阴茎短缩。另外，该手术可使沙漏样畸形加重，特别在对比较大的阴茎白膜折叠时。2.白膜延长术对于阴茎明显缩短、严重弯曲和/或复杂畸形（沙漏或铰链）但没有潜在ED的患者，优选进行被膜延长手术。严重曲率的定义被提议为＞60°，尽管没有研究证实这一阈值。在阴茎的凹侧，在最大曲率点（通常与斑块的位置一致）处，切开一个切口，在覆盖有移植物的白膜中形成一个缺陷。应告知没有术前ED的患者术后ED的显着风险高达50%。手术基本思路是切开或切除硬结后，外科医生采用各种补片修补缺损，从而延长阴茎白膜。该术式主要优点是不会导致阴茎缩短，缺点是手术难度大、对外科医生专业技术要求高。移植手术与高达50%的长期ED率相关。术前ED的存在、使用较大的移植物、年龄＞60岁和腹侧弯曲被认为是移植手术后良好功能结果的不良预后因素。尽管与Nesbit、Yachia或折叠手术相比，阴茎缩短的风险似乎要小，但这仍然是一个问题，必须相应地告知患者。在这些手术后还描述了较高的阴茎感觉减退率（3-52%），因为背侧曲线（大多数）的神经血管束损伤是不可避免的。最近的一项前瞻性研究表明，21%的患者在1周时有一定程度的感觉丧失，1个月时为21%，6个月时为8%，1年时为3%。使用Egydio引入的几何原理可能有助于确定切口的确切位置，以及要移植的缺损的形状和大小。用于PD手术的移植物可分为四种类型：①自体移植物：取自个体本人，包括真皮、静脉、颞肌筋膜、阔筋膜、阴道膜、白膜和颊粘膜。②同种异体移植物：同样来自人类，但来自已故供体，包括心包、阔筋膜和硬脑膜。③异种移植物：从不同动物物种和组织中提取，包括牛心包、猪小肠黏膜下层、牛和猪真皮，以及TachoSil®（马胶原蛋白基质）。④合成移植物：包括Dacron®和Gore-Tex®。所有自体移植物都存在可能的移植物采集并发症的不便。由于缺乏适应性，真皮移植物通常与静脉闭塞性ED相关（20%），因此它们尚未用于当代系列。当移植到下面的海绵体组织时，静脉移植物具有内皮与内皮接触的理论优势。大隐静脉一直是最常用的静脉移植物。对于一些广泛的白膜缺陷，可能需要不止一个切口。白膜移植物具有完美的组织学特性，但也有一些限制：可收获的大小、削弱阴茎支撑的风险以及使未来手术（阴茎假体植入）更加复杂。阴道膜很容易收获，并且由于其代谢需求低而几乎没有收缩的趋势，但如果使用血管瓣可以获得更好的结果。以通过将黏膜下层置于海绵体上，移植物以它为食并更快地粘附的借口，颊黏膜移植物最近已被使用并具有良好的短期效果。由于担心感染的可能性，不再使用尸体硬脑膜。尸体心包(Tutoplast©)通过将出色的拉伸强度和多向弹性/膨胀率提高30%提供了良好的结果。尸体或自体阔筋膜或颞肌筋膜提供生物稳定性和机械阻力。近年来，异种移植物变得越来越流行。小肠黏膜下层(SIS)是一种源自猪小肠黏膜下层的I型胶原基异种移植物，已被证明可促进组织特异性再生和血管生成，并支持宿主细胞迁移、内皮细胞分化和生长，导致组织在结构和功能上与原始相似。如上所述，心包（在这种情况下为牛）具有良好的抗牵引性和适应性，以及良好的宿主耐受性。在PD中使用胶原蛋白绒(TachoSil©)进行移植具有一些主要优点，例如缩短手术时间、易于应用和额外的止血效果。通常建议避免使用合成移植物，包括聚酯(Dacron®)和聚四氟乙烯(Gore-Tex®)，因为会增加感染风险、导致组织纤维化的继发性移植物炎症、移植物挛缩和过敏反应的可能性。一些作者建议术后阴茎康复以改善手术结果。一些研究描述了使用VED和PTT来防止阴茎长度损失高达1.5厘米。PDE5I的每日夜间给药可增强夜间勃起，促进移植物的灌注，并可以最大限度地减少术后ED。一旦伤口愈合完成，还建议按摩和拉伸阴茎。3.阴茎假体阴茎假体(PP)植入通常用于治疗伴有ED且对常规药物治疗（PDE5I或海绵体内注射血管活性剂）无反应的患者的PD。尽管充气假体(IPP)被认为在普通ED人群中更有效，但一些研究支持在这些患者中使用具有相似满意度的可延展假体。证据表明，可用的IPP之间没有真正的区别。外科医生可以并且应该就哪种类型的假体最适合患者提出建议，但最终应该由患者选择要植入的假体。大多数轻度至中度弯曲的患者只需插入圆柱体即可获得出色的结果。如果放置假体后的曲率＜30°，则无需采取进一步措施，因为假体本身将充当内部组织扩张器，以在随后的6-9个月内纠正曲率。如果曲率＞30°，则一线治疗将是在假体最大充气的情况下进行建模（在曲率的另一侧手动弯曲90秒，通常伴有可听见的裂缝）。如果在执行此操作后，偏差＞30°持续存在，则后续步骤将是用胶原纤维覆盖或不覆盖（如果缺陷很小，可以不覆盖）或斑块切开和移植。然而，如果缺损较大，则可以覆盖缺损，这可以使用移植手术中常用的移植物（如上所述）来完成，这可以防止由于缺损的瘢痕形成而导致的疝气和复发性畸形。与一般人群相比，并发症（感染、畸形等）的风险并未增加。然而，据报道，对充气假体进行“建模”的患者尿道穿孔风险很小(3%)。在ED和显着阴茎缩短的终末期PD病例中，考虑了延长手术，包括同时PP植入和阴茎长度恢复，例如“滑动”技术。尽管由于神经血管束和尿道的伴随释放导致龟头坏死的报道，不推荐使用“滑动”技术，但最近已经描述了针对这些患者的新方法，例如MoST（改良滑动技术），必须（多缝技术）或MIT（多切口技术）技术，但这些只能由经验丰富的大批量外科医生使用，并在对患者进行全面咨询后使用。虽然在普通人群中放置IPP后的患者满意度很高，但已发现PD患者的满意度显着降低。尽管如此，PD患者手术后的抑郁率下降（从19.3%到10.9%）。一般人群对PPI后不满意的主要原因是阴茎长度缩短。因此，必须告知接受PP手术的PD患者，假体并非旨在恢复之前的阴茎长度。八．如何预防阴茎硬结症？相信不少兄弟看到这里，都冒出了冷汗，是不是感觉作为男人的我们简直是“太难了”，让本就“亚历山大”的生活，更加致命一击。的确，阴茎硬结症这种病症是不容小觑，而且由于目前该病症的具体病因尚不清楚，也没有完全有效的治疗方法，以至于让不少得了阴茎硬结症的患者非常恐慌。但是阿念想告诉大家我们可以在日常生活中注意，也能对预防阴茎硬结症起到一定的效果。1、日常饮食中，要注意适当补充各种维生素，尤其是维生素E;2、改正酗酒的不良习惯，注意保持阴茎局部清洁;3、应尽量避免过于激烈的性生活方式，以防止阴茎外伤。4、要选择纯棉、宽松的内裤。5、积极治疗动脉粥样硬化、高血压、糖尿病等危险因素。6、避免过食辛辣刺激性食物。好了各位兄弟，即使是患有阴茎硬结症的患者，也不必感觉“末日降临、不治之症”，因为该病病程慢，无恶变倾向，并不会危及生命。只要听取医生建议，不要固执己见，积极配合治疗方案，保持良好的心态、健康的生活方式，取得伴侣的理解，相信终有一天能重新做回“直男”。2022年09月23日2495
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李锦楠主治医师 民航总医院 泌尿外科 看到这样一则病例，有医生接诊了一个中年男性患者，吞吞吐吐地述说近2个月来阴茎出现弯曲伴勃起时疼痛，经张医生仔细检查发现患者阴茎背侧中段可触及到一硬结，进一步超声提示阴茎海绵体中部有结节形成，最后患者被诊断为阴茎硬结症。你能想象，这个病其实是以某个医生的名字命名的吗？阴茎硬结症又称为佩罗尼病(Peyronie's disease, PD)，是以第一个发现此病的法国外科医生Francois Gigot de la Peyronie的名字命名。这其实也挺尴尬的，当患者去看这种疾病的时候，永远都忘不了发现它的医生。不过好在这个疾病的发病率比较低，不是所有的人都有机会记住这一位医生了。有报道称显示年龄30-39岁男性的患病率为1.5%，40-49岁为3%，50-59岁为3%，60-69岁为4%，70岁以上为6.5%。发现它的医生也是十分厉害的，因为这种疾病的发病具体机制尚未明了，可能是遗传易感性、创伤和组织缺血多因素之间相互作用的结果。其产生是由性交过程中阴茎反复受到轻微且通常未被发现的钝挫伤所致。钝挫伤愈合过程中白膜出血、纤维蛋白和炎症细胞聚积，以及在局部环境中继发于细胞因子和生长因子基质蛋白增多导致斑块形成。症状包括阴茎勃起疼痛（发病后12-24个月内其疼痛可消退）、阴茎结节/斑块、凹陷、弯曲、畸形或勃起时短缩，以及性功能障碍。严重的阴茎弯曲和勃起硬度下降可导致插入式性交困难。因生活质量受到影响及阴茎硬结造成的畸形、疼痛不适，患者可能会出现抑郁、自卑和人际交往困难。如果真的患上了这种疾病，治疗的方式主要是药物治疗和手术治疗。药物治疗通常有口服、病灶内注射药物等治疗方式。临床常用治疗阴茎硬结的维生素E、秋水仙碱、对氨基苯甲酸钾、他莫昔芬、卡尼汀等药物因副作用大，治疗效果不明显，现不推荐使用。病灶内药物治疗安全且耐受性良好，可能出现阴茎瘀斑、肿胀、疼痛或海绵体破裂等副作用。多数情况下，一旦确诊应立即开始内科治疗。如果阴茎畸形导致性功能障碍，超过12个月且内科治疗无效就需要行手术治疗。但病情稳定至少3个月之后再行手术，因为活动性疾病会影响手术效果。未引起阴茎弯曲或仅引起轻微弯曲的斑块无需手术。是否手术取决于患者与伴侣能否做到无痛性交。不影响性交的阴茎弯曲无需手术。手术治疗应慎重。术前应充分评估，与患者沟通交待各种风险，包括暂时或永久阴茎感觉减退甚至感觉缺失、远期斑块形成、阴茎弯曲复发以及术后阴茎勃起功能障碍。手术方式包括白膜折叠术、移植物植入或阴茎假体植入。阴茎硬结引起的各类阴茎畸形常需要个体化治疗。手术治疗应慎重。术前应充分评估，与患者沟通交待各种风险。如若真遇上这种疾病，也别太着急，来到泌尿外科，及时就诊就可以了！2021年08月12日1791
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张正望主任医师 复旦大学附属华东医院 泌尿外科 阴茎疼痛是比较常见的症状，疼痛的原因是有炎症的问题，具体到阴茎的疼痛，需要排除疾病阴茎硬结症。可能患者对于阴茎硬结症并不是特别了解，就是阴茎海绵体内纤维化，特点是引起阴茎疼痛，尤其是在勃起状态下的阴茎疼痛，部分患者的硬结症还会伴有阴茎弯曲，就是硬了以后阴茎呈弯曲状，甚至像水龙头，也会影响性生活的质量。阴茎硬结症在海绵体正常的情况下，通常是较软摸不到，若患有阴茎硬结，可以摸到米粒大小的疙瘩状，或者是更大块的硬结，可以通过彩超查看。 阴茎硬结症是引起阴茎疼痛，尤其是勃起状态下疼痛的原因之一，同时可能还有其它的原因，如前列腺炎或者是尿道的炎症，可能也会引起阴茎的疼痛。因此总体来讲，若出现阴茎疼痛的问题，并且在很长时间内不能缓解，建议及时由医生诊断。2020年11月12日1823
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史建华主任医师 濮阳市人民医院 泌尿外科 阴茎硬结症—佩罗尼病（Peyronie病） Peyronie’s disease佩罗尼病，也被译为“佩罗尼氏病”“阴茎硬结症”“纤维性海绵体炎”。 概述 佩罗尼病（Peyronie′s disease）1743年由Peyronie首先报道，故又称为Peyro7nie病。常在中老年男性中发病。佩罗尼病又称阴茎纤维性海绵体炎（fibrous cavernositis）。病变主要局限在阴茎白膜和白膜与勃起组织间隙内，其特征为限局性纤维性斑块，阴茎勃起时可形成功能性短缩和弯曲畸形，患者常伴有心理和性功能障碍。经非手术治疗无效者可考虑行硬结切除术，但其疗效不甚满意。手术有可能损伤和破坏阴茎海绵体组织，术后可能出现勃起功能障碍，或者阴茎弯曲加重，或者复发。因此，佩罗尼病的手术治疗应包括切除海绵体纤维硬节、缩短弯曲凸面的阴茎白膜（常用Nesbit法和单纯缝扎白膜折叠法）和阴茎假体植入三个方面。此处仅介绍海绵体纤维硬节切除方法。如海绵体纤维硬节切除后有阴茎白膜和海绵体组织缺损，可用睾丸鞘膜、腹直肌腱鞘、涤纶等材料修复。 病因学 病因不甚明了。60年代曾认为是阴茎白膜和勃起组织之间的血管周围炎症。然而，抗炎治疗并不奏效。目前认为，阴茎斑块是瘢痕，不是炎症是自身免疫过程的结果。 调节胶原合成的各种内源性和外源性因子，例如：抗坏血酸因子、EGF、IGF等，对阴茎纤维性海绵体炎发病起到重要作用。TGF-β作为细胞因子影响细胞外基质沉积，可诱发阴茎白膜纤维化。 病理改变 尽管目前对Peyronie疾病的认识还不清楚，但病理变化与严重的血管炎是一致的，此症与Dupuyter氏手掌肌腱挛缩的病理变化相似。 创伤促成阴茎纤维性海绵体炎发病的观点已被普遍接受。临床和病理检查发现，所有斑块位于阴茎背侧或腹侧中线，并附着于中隔纤维。阴茎白膜是分层结构，主要在阴茎背侧和外侧分层，外层为纵行纤维，内层为环行。在腹侧中线阴茎白膜外层纤维稀少，形成单层。中隔纤维形成扇形和白膜内层纤维交织在一起形成环状结构。 当白膜鞘及中隔纤维伸展到最大限度时，中隔形成一个工字形；海绵体内形成的静水压力作用的应力。而外界过度张力（背屈或腹屈）可破坏这一平衡机制，导致白膜内外层之间分离形成潜腔。血液外渗进入腔内而引起炎症反应，产生硬结。潜腔中的血块溶解后纤维蛋白原仍存在于该腔隙中。滞留的血块溶解后纤维蛋白原仍存在于该腔隙中。滞留的纤维蛋白原可激活成纤维细胞，增加血管通透性的纤维蛋白原可激活纤维细胞，增加血管通透性以及产生炎性因子。虽然这是一个正常的愈合反应，但由于白膜缺乏血管分布，因此，瘢痕体质的患者在塑形期纤维蛋白原不易被清除，而容易产生瘢痕化，而大多数阴茎创伤后，春白膜及周围组织产生的炎症反应及硬结无可完全恢复，不出现瘢痕化。 阴茎白膜创伤可由于性交、器械检查、直接外伤引起。也有患者未有任何外伤病史，甚至无性活动亦可发生阴茎纤维性海绵体炎。此病多见于中看人，而青年及老年人少见。这同青年人阴茎白膜弹性好，抗屈伸能力强；而老年人与剧烈性活动减少有关。而在中年人，其白膜弹性有所下降，若加之剧烈而频繁的性活动，均易于导致阴茎纤维性海绵体炎的发生。 临床表现 临床症状与体征：勃起时，阴茎弯曲，并有疼痛，阴茎硬结处远端勃起不坚，严重畸形影响性交。阴茎疲软时，无疼痛。 检查阴茎体部可触及局限于阴茎海绵体白膜的、不同大小的纤维性硬结或索状硬块，无压痛，硬结常好发于阴茎体部的远端。有此病人，可触及多个硬结，严重的病人在X光摄片可见钙化和骨化。 阴茎纤维性海绵体炎可分为急性期和慢性期，前者特征是急性炎症反应和疼痛，疼痛主要发生在阴茎勃起时，30%～40%患者疼痛症状明显。此期可持续数月，在些期间阴茎可形成结节，阴茎不断向病侧弯曲。阴茎白膜活动性炎症停止时，即进入慢性期。此期疼痛症状通常消失，斑块形成硬结，弯曲的阴茎不能复原。 阴茎纤维性海绵体炎又被认为是阴茎纤维瘤病。在人体一些重要组织也会出现类似于阴茎纤维性海绵体炎的生理过程，如掌筋膜瘢痕化形成的Dupuytren挛缩；足底筋膜瘢痕挛缩造成的Ledderhose征，以及鼓膜瘢痕化产生的鼓膜硬化症。约30%的阴茎纤维性海绵体炎合并Dupuytren挛缩，而Dupuytren挛缩中仅3%患阴茎纤维性海绵体炎。虽然注意到有家族发病的倾向，但未发现该病同HLA-B7 或HLA-B 27之间的相关性。 多为中年人罹患，主要是45～60岁发病。 多数阴茎纤维性海绵体炎是隐匿性发病，患者阴茎勃起功能不满意，发现阴茎有痛性斑块，阴茎弯曲缓慢进展。也有急骤发病者，突然发现阴茎弯曲，一般不进展。 阴茎弯曲变形引起性交困难。若有阳瘘则是存在心理障碍，或阴茎血管器质性病变。 阴茎背侧可触及硬结或索状斑块，大小不一，单发或多发，无压痛或轻压痛，阴茎勃起时可疼痛。病变不侵犯尿道，无排尿或射精障碍。斑块有钙化或骨化时，X线平片可显示病灶，并可测量大小。 该病应与先天性阴茎弯曲畸形，阴茎背侧动脉栓塞，阴茎局部创伤后纤维化，阴茎海绵体白细胞浸润等疾病进行鉴别。 辅助检查 高分辨浅层彩色超声Doppler检查可以客观地判断斑块或钙化的大小、病变数量以及评估疗效。 在阴茎海绵体内注射血管活性剂前后，应用彩色超声Doppler检查阴茎海绵体白膜，海绵体动脉和静脉功能，还可观察阴茎背动脉与海绵体、海绵体与海绵体动脉之间的侧支动脉。有些病例由阴茎血管时，若损伤这个血管分支，就可能发生阳瘘。 海绵体灌注动力学测定和海绵体造影。阴茎海绵体注射血管活性剂之后，灌注生理盐水，测量静脉溢漏的速度，海绵体内注入稀释的造影剂，拍摄X线平片，可观察静脉血漏出的部位。有报道，约36%阳瘘合并阴茎纤维性海绵体炎的患者有阴茎动脉血流异常，59%则存在静脉闭合功能异常。由此可见，阴茎纤维性海绵体炎患者合并阳瘘的一个重要原因是存在阴茎血管功能不全。 治疗措施 目前，此症还没有满意治疗方法，但有50％患者能自然缓解，可给予对位氨基苯甲酸和维生素E口服几个月，但药物治疗效果是有限的。近几年，对一些顽固性患者可行手术切除硬结，而后行皮肤移植。Das（1980年）报道硬结切除后应用睾丸鞘膜移植成功。Bruskewitz和Raz（1980年）报道硬结切除后在阴茎海绵体内植入阴茎假体。另外还可行放疗，局部注射类固醇药物，二甲基硫氧化物（DMSO）和甲状旁腺素，这些治疗效果报道的资料不多。 阴茎纤维性海绵体炎的转归，约13%可缓解，47%无变化，40%则逐渐进展。未经治疗而病变完全消失的病例虽有报道，但甚为罕见。即使病变自行消失，也需要经过数年时间。 年轻患者，斑块质软，小于2cm，症状期短者预后好。阴茎早期形成大于45o角，则变形的阴茎不易恢复正常。斑块发生钙化，预后不佳。 需要充分时间观察病变的发展，待病情稳定后再决定治疗方案。 阴茎虽有斑块病灶存在，不影响勃起和性交者通常主张药物治疗。维生素E（400mg,2/d）是自由基清除剂，能促进结缔组织修复，无明显副作用。应用对氨基甲酸（PABA，痛性勃起为主的年轻患者可试用）、美芬胺（allerga），秋水仙碱、他莫苷芬、类固醇、甲基苄肼等药物治疗，均有临床报道，但其中一些药物毒副作用严重，要慎用。也有主张斑块内注射药物，常用药物有副甲状腺素、二亚枫、考的松、胶原酶、超氧化物岐化酶、干扰素、导搏定等。报道的病例多数为非随机选择，无安慰剂对照，或不是大宗病例总结，对药物的真实疗效难以评定。综合文献报道，药物治疗有效率几乎均不足50%。此外，尚有应用X线、超声波、离子透入、激光治疗的报道，疗效也不肯定。 手术治疗的目的旨在矫正阴茎弯曲畸形，恢复性交能力。Nesbit倡导的方法是在阴茎的弯曲凸侧面剪除一小块椭圆形白膜，再缝合剪开的白膜，关闭缺损，伸直阴茎。若阴茎长度足够，轻度弯曲，无面切开白膜，仅单纯缝扎较长一侧的白膜即要，方法简单，并发症少。这两种方法均不损伤阴茎海也较满意，术后一般不支影响阴茎勃起功能，疗效也较满意，故较广泛地应用于临床。Gelbard和Hayden（1991）建议不切除白膜，在弯曲阴茎的凹面横向切开白膜，做数个松弛切口，在切口内填补移植物。也有主张切除阴茎斑块，局部缺损需用移植物修补。常用的移植有真皮、大隐静脉、睾丸鞘膜、人工合成材料等。因为病损往往超出斑块范围，浸润周围勃起组织，如果切除斑块及周围组织过多，就有发生阳瘘之虑。Montorsi等（1994）强调术前应用彩色超声Doppler检测阴茎血流动力学参数，正确判断阴茎海绵体结构和海绵体的静脉功能。若存在阴茎静脉闭合功能不全，不主张实施斑块切除和缺损修补术，因为术后阳瘘生率可高达70%。 阴茎弯曲合并阳瘘时，先矫正阴茎弯曲，再采用微创方法治疗阳兼，如阴茎海绵体内注射血管活性药物，尿道内注入Muse，真空助勃装置等，均有可能达到治疗阳瘘的效果。非手术疗法失败，再考虑阴茎海绵体内值入假体。2020年07月09日9404
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林浩成副主任医师 北医三院 男科 一、什么是阴茎硬结症？1、是指阴茎白膜上出现的斑块，并由此引起的一系列症状，勃起时阴茎弯曲、阴茎疼痛等。2、患者常自己发现阴茎上长疙瘩，阴茎弯曲畸形，甚至一部分出现勃起功能障碍（阳痿）。二、哪些人容易得阴茎硬结症？1、阴茎硬结症的发生率在0.4-9%，是一种被低估的疾病，特别是在糖尿病患者中，如果这个患者有阳痿的情况，这种疾病的发生率可以高达20%。2、阴茎硬结症的好发年龄是55-60岁。3、高血压、血脂异常、缺血性心脏病、ED、吸烟以及过度摄入酒精也是危险因素。三、发生阴茎硬结症的原因？1、阴茎硬结症明确的病因并不清楚，目前最被学术界广泛接受的可能病因是阴茎白膜的损伤（重复的小血管损伤或创伤）。2、持续的炎症反应使得结缔组织发生重构并最终形成纤维斑块。阴茎斑块可以导致阴茎弯曲，严重者可能影响性交。四、阴茎硬结症可分为进展期和稳定期两个阶段：1、第一阶段是急性炎症期（进展期）：可能伴有疲软状态或勃起时的疼痛，以及在白膜部位可触及的硬结或斑块，典型的阴茎弯曲在此阶段开始出现。2、第二阶段是纤维化/钙化期，形成质硬可触及的斑块，也会导致疾病进入稳定期并使弯曲不再进展。五、如果不治疗会怎么样？1、弯曲畸形的变化：随着时间的推移，预计30-50%的患者阴茎弯曲会恶化，47-67%的患者会趋于稳定，而只有3-13%的患者报告有自发性改善。2、疼痛的变化：35-45%的患者在疾病的早期出现疼痛。90%的男性通常在发病12个月内，随着时间推移疼痛逐渐消失。3、患有PD的男性还会遭受明显的苦恼，约48%的PD患者有轻度或中度抑郁。如果您有相关的问题，欢迎随时咨询！1.网络咨询：就诊前后均可通过网络地址咨询：https://linhaochengdr.haodf.com/2.门诊就诊：林浩成医生出诊时间：周一、周二、周三全天。可以直接到门诊挂号，或通过北京大学第三医院APP网上预约，或通过北京市医管局114电话预约。出诊地点：北京大学第三医院生殖医学中心三层男科4号诊室。3.林浩成医生简介：擅长：性功能障碍的诊治（勃起功能障碍、早泄、阴茎硬结症、性欲低下、不射精症等），男性不育的诊治（无精症、少精症、弱精症、男性因素导致的胎停或流产、试管婴儿，人工受精等）。擅长手术：阴茎海绵体假体植入手术、阴茎畸形矫正术、显微精索静脉结扎术、显微取精术等手术。林浩成医生师从国际著名男科专家，前北美性医学会主席RunWang教授。现任中国性学会性医学分会副主任委员，中国性学会副秘书长、国际合作部部长，北美性医学会（SMSNA）委员会青年医师委员，国际性医学会（ISSM）基金评审委员会委员。参与《勃起功能障碍诊断与治疗》、《早泄的诊断和治疗》等多本指南和专家共识的编写。并担任《中国性科学杂志》副主编、《SexualMedicineOpenAccess》主编助理和《AsianJournalofAndrology》、《中华男科学杂志》等杂志的编委。4.阅读我的其他科普文章：https://linhaochengdr.haodf.com/lanmu原创作者：北医三院生殖中心男科林浩成医生。2020年02月11日9368
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