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原发性脊柱硬膜内尤文氏肉瘤 少见病例 治疗需规范
前言门诊收治青年女性,术前考虑椎管内良性肿瘤,切除后考虑髓外硬膜下尤文肉瘤,考虑发病率较低,规范治疗尤为重要,本章带你走进硬膜内尤文肉瘤,献给有需要的人!尤文氏肉瘤(ES)是一种间叶细胞瘤,拥有属性小、圆、蓝色,分化程度低,恶性程度高。虽然 ES 通常发生在骨和软组织,但罕见的原发性骨外 ES 表现已被报道遍及全身。具体来说,原发性脊柱髓外硬膜内 ES (PIEES)的发生率极为罕见。到目前为止,文献中只有少数病例报道。PIEES 与其骨性对应体有许多相同的组织学特征。然而,骨外胚胎干细胞与骨外胚胎干细胞相比,具有较高的总体存活率(5年存活率: 70% 比62%)。此外,PIEES 与脊髓和神经根的粘连性质可能是实现完全切除而不影响神经功能的障碍。此外,鉴于 ES 已经确定的复发和转移性质,中枢神经系统中 PIEES 的存在使患者相对于其他骨外部位更容易受到进一步肿瘤的侵袭。PIEES 的分子特征已经成为临床诊断的重要组成部分。典型的 ES 表现为致癌性的染色体重排,涉及沿着22号染色体的 EWSR1基因,这已经成为疾病的致病基因[40]。最常见的重排是非随机移位 t (11,22)(q24; q12)和 t (21,22)(q22; q12) ,它们分别发生在所有病例中的85% 和10-15% [40]。前者的拥有属性是 EWSR1-FLI1融合转录本上的分子分析。报道了2号染色体(fev1)、7号染色体(ETV1)和17号染色体(ETV4)的罕见易位,以及1q、2、5、7、8、12号染色体的增益和1p36、9p、17p、16q 染色体的缺失。因此,缺乏经典的 t (11,22)(q24; q12)并不一定排除 PIEES 的诊断。组织学检查已成为传统的诊断手段。显微镜成像小,圆,蓝色细胞伴有阳性 CD99抗原表达支持诊断 ES。CD-99是一种32-kDa 的细胞膜糖蛋白,可能通过 MAPK 途径抑制 ES 中的细胞分化。不幸的是,CD99表达对 ES 并不完全具有特异性,因为它也在其他原始神经外胚层肿瘤中表达。一个阳性分子 EWSR1-FLI1融合转录体被认为是 PIEES 的一个重要诊断特征。通过 FISH 或 RT-PCR 进行分子确认,但在文献中有几个病例的诊断仅仅基于组织病理学和免疫组织化学。尽管这些病例被报道为尤文氏肉瘤,但诊断的精确度仍不能完全确定。还必须记住,外周原发性神经外胚层肿瘤(pPNETs)与 EWSR1-FLI1融合转录阳性、 CD99阳性的尤文氏肉瘤几乎没有区别。鉴于它们的相似性,有人认为它们与骨外尤文氏肉瘤是同一种病理性病变,属于“尤文氏肿瘤家族”范畴。根据这些发现,文献中的几个病例报告了他们的发现“尤文氏肉瘤”。必须指出的是,由于同样的原因,无法对两种类型的肿瘤进行准确的组织学鉴别。与骨尤文肉瘤相反,发现大多数患者出现在成年后期(中位年龄-31岁),5年的总生存率很低(40% ) ,然而,相反,文献以前已经表明在骨外尤因肉瘤中5年的生存率较高(70%) ,即使与骨性病变相比(62%)。硬膜内肿瘤形成的机制尚不清楚。最初,一些证据表明,基于肿瘤细胞上神经外胚层标记物的表达,有一个起源于尤文氏肉瘤的神经嵴细胞。然而最近的研究表明,EWSR1-FL11融合转录体的表达上调了骨髓细胞、成纤维细胞和其他类型细胞神经嵴基因的表达。提示 EWSR1-FL11的表达在尤文氏肉瘤神经表型中的作用可能大于起源细胞本身。对于手术治疗,已经证明完全切除骨外 ES 阴性边缘可以在统计学上显著提高生存率。虽然没有特定于 PIEES 的证据,但值得注意的是,在文献报道的所有死亡事件中,60% (6/10)涉及次全切除术。使用微创手术清除髓外硬膜下病变已在文献中报道。在文献回顾中,有相当一部分病人因瘤内出血而出现急性失代偿,术中出现大量血管,这也是外科切除术的一个重要考虑因素。鉴于肿瘤的粘连性、浸润性和血管性,特别是在神经根周围,应考虑使用诸如肌电图等神经监测,以避免对神经元的损伤。在辅助治疗方面,放疗和化疗的作用仍在确立之中。在他们对硬膜外胚胎干细胞的荟萃分析中,Saeedinia 等人发现在一年内两种方式同时使用时,比单独使用时有生存优势。然而,这一优势在两年的随访中丧失了。对脊柱的放射治疗仍然是一个挑战。脊髓放射治疗的安全阈值是50-55 Gy,以减少脊髓病变、畸形、骨折、纤维化和继发性恶性肿瘤的风险。然而,这一安全阈值低于未经手术切除治疗骨性 ES 推荐的最佳剂量56-60戈瑞,因此可能对有大量残留疾病的 PIEES 构成亚治疗风险。除了大体残留病外,在考虑辅助放射治疗的最佳疗程时,还需要考虑来自易碎肿瘤的显微播种的可能性。对术前放射治疗潜在益处的认识和立体定向放射外科在病灶定位中的应用是研究的热点领域,将有助于提高这些病灶的治疗。虽然治疗 PIEES 的最佳化疗方案尚不清楚,但目前对骨性 ES 的建议也被建议作为 PIEES 的初始方案。这包括长春新碱、阿霉素、环磷酰胺与异环磷酰胺和足叶乙甙的交替周期。许多临床试验正在进行中,研究可能为骨性 ES 转移性疾病提供更大控制的体制,这可能在处理 PIEES 后来的复发方面有一些作用,因为这些区域由脊髓动脉供应良好,转移到大脑的情况下,由于需要穿透血脑屏障(BBB) ,相同化疗方案的潜在好处将减少。来自其他骨外尤因肉瘤文献的有限证据也表明辅助化疗和放疗可以提高生存率。
刘斌医生的科普号2020年10月11日 1931 0 0 -
转移性尤文肉瘤的个人笔记
得了恶性肿瘤很悲剧,得了尤文肉瘤是悲剧中的一线希望,而得了转移性尤文肉瘤,那就做好长期作战的准备吧!一线二线三四线,患者和医生的心情就像过山车,起起伏伏上上下下。刚换方案时肿瘤呼呼缩小,眼看就要治好了,忽然耐药又呼呼长大。再换一次方案,三四个月又小了,往往不到六个月,又耐药了。在这条治疗道路上,心理素质、身体素质、经济实力,哪一条的短缺都有可能把患者提前摁死在探索科学的大道上。 在治疗上,个人建议如下,不定期更新,欢迎纠错: 1、 联合联合联合,永远不要忘了,对于尤文这么奸诈狡猾的瘤子,单一种药物无论多有效,几天就耐药,这也适用于靶向药。 2、 化疗是一线二线三线的基石,无论VDC/IE,还是VIT,还是TC,把方案拉出来单打独斗,化疗不输靶向。 3、 对于寡转移灶,可以化疗+局部治疗+化疗搞定,靶向毕竟不好停药;对于多发转移的,不要局限于口服靶向药,鉴于化疗和靶向的不同不良反应谱,趁着身体素质好,能联一个是一个。 4、 不同于骨肉瘤,尤文需要借鉴血液病的治疗理念,药物为主,而且剂量强度要保证。任何打断药物治疗1个月以上的治疗(比如手术、需停药的强放疗)都是耍流氓,摁下葫芦浮起瓢。 5、 骨转移、肝转移、淋巴转移的比率高于骨肉瘤,不要单独盯着肺。且骨转移往往在骨扫描上被忽略,转移半年以上的倒霉孩子,定期查petct,尽量每半年一次,那点儿辐射不算啥。 6、 长期化疗导致免疫力低,防患于未然,复方新诺明永远属于长征路上的你。 7、 警惕发热,骨髓浸润的第一标志可能就是发热。 8、 CRP、LDH,感染肿瘤傻傻分不清楚,动态观察吧,单一个指标说明不了啥。 9、 免疫冷肿瘤,PD1、CTLA4时髦且无效,不服来战。 10、分子病理细分对预后很重要,但治疗大致相似。不要纠结于EWSR1或者FUS跟哪个ETS融合了,还是跟非ETS融合了,就目前的治疗水平,都是一锅炖。当然,BCOR和CIC都已经独立门户了,不要跟尤文搅和,估计之后会有更为清晰的后续报道。
许婕医生的科普号2020年05月21日 10883 13 55 -
骨肉瘤,尤文肉瘤等骨原发恶性肿瘤治疗后如何复查,需要做哪些检查?
对于原发恶性骨肿瘤治疗后的复查,频率和检查内容都很重要,尽可能做到恰当合理,目前临床中有一些错误观念,但这种”不合理“的复查计划很难被意识到,医生患者都会按着所谓的错误”常规复查“进行。实际上,过于频繁,和额外的放射性暴露都是不合适的,以合理的频率,恰当的检查内容进行复查达到监测疾病状况是最佳方案。下表是综合一些指南和最新文献整理的随访计划,可能和传统的检查计划不同,肺部CT对于骨肉瘤建议采用,但对于尤文肉瘤常规仅作胸片就可以。另外就是骨扫描并没有被作为必须检查的项目,仅在有症状或影像学异常时考虑进行。
姬涛医生的科普号2020年03月01日 5322 2 19 -
儿童及青少年(初治、复发及转移)骨肉瘤、尤文肉瘤治疗流程及常见问题解答
作者:姬涛 本文主要就儿童及年轻患者(年龄小于30岁)常见原发恶性骨肿瘤:骨肉瘤,尤因肉瘤和软骨肉瘤的诊疗流程介绍给大家,希望患者通过阅读本文对所患疾病有一个整体的印象,并介绍了复发或转移肿瘤的治疗决策思路。骨肉瘤患者在经过正规治疗后,有少部分患者在随诊过程中发现了复发和转移,可以说这种情况对患者或家属都是巨大的打击,在叹息不幸的同时,我们还是应该坚强的面对,找到合理的治疗方法,部分患者经过积极的治疗,依然获得了治愈。本文列出了作者临床工作中经常遇到患者提出的问题进行解答,希望在治疗过程中对大家有所帮助,减轻患者和家属的压力。对于骨原发恶性肿瘤更多相关介绍可参照《得了骨肿瘤怎么办?如何治疗恶性骨肿瘤?附欧洲骨肿瘤患者手册》一文。 对于这些肿瘤治疗复杂,需要在专门的骨肿瘤或肉瘤专业科室进行诊治,诊疗需要经验丰富的骨肿瘤科医生,化疗医生,放疗医生,病理专家等共同参与。疾病治疗复杂性体现在制定治疗方案时受多种因素影响,这包括:肿瘤原发位置,肿瘤转移部位和程度,手术切除彻底性,肿瘤分子特征,肿瘤进展速度和病理学特征,患者自身身体状况,既往不合理治疗等。尽管关于该类肿瘤治疗方面发表的专业论文较多,但主要是病例报告,回顾性研究,综述类文章。除了一线常规治疗以外,很少有前瞻性随机试验可以指导复发或进展期骨肿瘤疾病进行临床决策。对于复发、转移以及进展期肿瘤的治疗,更多依赖于专家意见,该意见受个人经验和治疗观念影响,缺乏循证医学证据级别较高的理论支持。一般对于进展期肿瘤治疗意见可见于诊疗指南,专家共识等,但问题是这类材料只列出可供选择的治疗方案,而不能针对不同患者的具体情况给予明确的诊疗建议,或者说即使有几种可供选择的具体方案,但不知道如何进行选择。作者认为在进展期肿瘤的治疗过程中,只有合理的治疗方案,没有最佳治疗方案。因为目前用于决策的证据或经验是有限的,来源均是小型,单臂的临床试验,没有设计良好的前瞻性干预治疗。目前在这个专业我们更多的是依赖欧美等发达国家的临床实验以及相应的诊疗指南指导治疗。因为好的临床实验都是创新型药物驱动,目前国内抗肿瘤药物缺乏原创性研发能力,这样更多的是仿制药或结构类似药,这样的药物进行的临床试验价值会有所降低;此外,我国肉瘤方面指南罕有原创性内容,基本概念和治疗理念均借鉴国外资料,有些方面根据国内现实情况进行了调整。为了在肿瘤出现进展,一线治疗失败的情况下,如何进行合理治疗,我们整理了以下内容供大家参考,希望有所帮助。 问题1:对于新诊断的骨肉瘤患者,最佳的治疗策略是什么? 骨肉瘤是儿童及青少年最常见的原发性恶性骨肿瘤。治疗包括局部治疗和全身治疗两部分:局部治疗的标准过程是先进行新辅助化疗(手术前进行化疗),然后对原发疾病进行手术切除,手术后再进行辅助化疗。目前甲氨蝶呤,阿霉素和顺铂(MAP)是一线治疗方案,这在之前的临床试验中得到了证实。一些研究对甲氨蝶呤提出了质疑。但是,由于随后的研究已证明其是有治疗受益的,因此现在将大剂量甲氨蝶呤作为一线化疗方案中药物。此外,标准MAP化疗方案包括阿霉素累积剂量为450mg/m2,高于一般的300mg/m2,可能会使患者面临远期心脏毒性的风险。当阿霉素的剂量超过300mg/m2时可以通过右丙亚胺与阿霉素一同输入。另一种可接受的方案是在使用阿霉素时,常规应用右丙亚胺,尽管目前该方案并没有被大家全部接受。虽然目前没有证据明确显示局部治疗的时机,但目前大多数中心推荐在保肢治疗前,进行2个疗程的MAP化疗(一个疗程约5星期),不管肿瘤的部位,如果以治愈为目的的治疗,手术目标均是彻底切除肿瘤。在四肢骨中,切除肿瘤,通过各类重建方法进行重建是目前的标准治疗方案,具体保肢方案请参阅《儿童恶性骨肿瘤保肢治疗现状-方法与技术》和《儿童四肢恶性肿瘤保留关节的自体瘤骨灭活复合带血管蒂腓骨移植重建》。当无法保肢体或截肢可以改善患者生活质量时,可以考虑截肢手术。目前精确的影像学检查和复杂的手术技术显著提高了保肢率。中轴骨(脊柱骨盆)的骨肉瘤,手术治疗有时难度很大,并且较四肢更多出现切缘阳性的情况,目前有证据支持放疗可改善局部肿瘤控制。大分割放疗(单次大剂量分割)可以提高肿瘤的局部控制。立体定向放射可以在较短的时间内进行治疗,获得局部控制。新辅助化疗后肿瘤坏死情况与预后有关,但骨肉瘤的不同病理学亚型(如骨母细胞型,软骨母细胞型,纤维母细胞型等)与预后之间不存在预测关系。欧洲美国骨肉瘤研究组(EURAMOS)完成了一项大型的3期随机研究,发现通过对肿瘤坏死率差的患者通过增加异环磷酰胺和依托泊苷(IE)或对坏死率好的患者增加聚乙二醇干扰素-α-2b,并不能延长无事件生存时间(没有复发转移出现的生存)。所以坏死率指标并不会改变目前经典的一线化疗方案。治疗后的随访情况见下图。 问题2:骨肉瘤患者合并可疑肺结节的标准治疗方案是什么? 尽管大多数骨肉瘤患者诊断时均表现为局部肿瘤,但高达30%的患者实际合并现转移,大部分转移在肺部。临床上,常遇到肺部的病灶是模棱两可的(无法明确诊断是否是肺转移),特别是现在的薄层CT检查下很多小结节被发现。根据EURAMOS提出的指南,肺转移的诊断标准是:1个或多个≥1cm的肺结节/胸膜结节,3个或更多个≥0.5 cm的肺结节,而较小的结节在没有病理学证据情况下无法确定。对于诊断无法明确的肺结节有2种治疗方案:一种是在诊断时进行肺楔形切除(目标是切缘阴性),该方法比穿刺活检更可取,因为可以明确诊断的同时将病灶切除;第二种方法是观察结节,并评估化疗反应。如果化疗后肺结节大小没有改变,并且有证据表明原发肿瘤化疗有效,那么我们认为该结节是肿瘤的可能性不大。在这种情况下,治疗后的持续严密监测至关重要。结节大小缩小或因化疗而钙化,并且排除其它可能(如真菌感染和结核等),应考虑手术切除,但目前没有证据显示何时进行肺转移灶切除最为合理。有人建议是在MAP化疗4周期后(手术后2周期)或在治疗结束时进行肺转移瘤切除术。问题3:如何治疗骨肉瘤肺转移? 对于肺转移患者,第一步是明确诊断肿瘤肺转移。患者有明确肺转移证据(结节≥1cm,多发结节≥5mm)一般不需要活检。对于较小的结节,如果病理活检可行,则可以考虑明确诊断,但一般情况下多采用密切观察。尽管在这过程中可能会出现新的结节,患者可能认为这样会耽误治疗时机,但通过观察明确诊断并不会影响治疗目标和治疗效果。一旦明确诊断肺部转移,就应当鼓励患者参加治疗性临床试验。目前临床试验主要针对肿瘤无法切除的患者或转移灶切除后为预防再次出现转移灶而进行的干预方案。对于那些早期的肺转移患者,尽管有人建议进行临床试验,但我们通常会推荐使用IE方案化疗,对于单发肺转移灶,在新辅助治疗过程中,可以考虑应用IE。一般建议在以下情况下,在肺转移灶手术前进行化疗:肺转移灶多于1个;转移灶不能切除;在较短时间出现的肺转移灶。对于较短时间没有明确的具体时间,但目前证据均提示,当肺转移出现在最初诊断的2年内,预后更差。儿童肿瘤协作组(COG)还评估了在2年内转移的患者预后,发现相同的预后较差的结果。对于诊断后2年内复发的患者,我们推荐的一线化疗方案是IE。尽管该方案的整体生存受益尚未明确,但使用IE方案的应答率为10%-33%。根据肿瘤反应情况和患者耐受程度,通常在肺转移灶手术前给予2个周期IE,术后给予4至6个周期化疗,对于影像学和病理学显示有效的病例一般建议更多的化疗。但是,目前没有足够的证据来支持这一治疗方方法,而且该方案的副作用亦较为明显。因此,在这种情况下,知情同意至关重要,应告知患者风险和潜在治疗受益。术前2个疗程化疗后,强烈建议手术切除所有肺结节,因为这是唯一的治愈方法,也是决定预后的决定性因素。对于初次诊断2年后出现可切除肺转移的患者,通常不增加化疗疗程,更多的采用严密观察。问题4:多处复发或不可切除骨肉瘤的最佳治疗策略是什么? 多发/难治性骨转移的骨肉瘤的治疗特别困哪,预后差。多因素分析明确了一些复发转移的危险因素,包括病灶的大小和数量,复发转移出现的时间和部位,这些因素可能会影响治疗决策。尽管可能没有绝对正确的治疗方案,但可以根据药物毒性,生活质量和预后等因素平衡进行决策。对于身体状况好且意愿强烈的患者,可以考虑入组临床试验,甚至优先考虑将1期临床研究。吉西他滨和多西他赛的组合已尝试在难治性肉瘤(包括骨肉瘤)中使用,但疾病稳定和部分缓解的比例为20%。索拉非尼在接受过大量治疗后的患者中,单臂研究提示在40%患者达到3个月稳定。除了化疗,姑息放疗可能对缓解疼痛有效。问题5:分子检测的作用?何种情况下对骨肉瘤患者不再建议进行全身治疗? 近年来,分子检测手段的进步带来了针对患者个体肿瘤基因组学特点变化的治疗,这些治疗针对可作用的突变位点进行药物的选择。Foundation Medicine 公布的的儿童肿瘤测序数据显示,在任何一个肿瘤病例中均可发现一定数量的的基因组改变,但目前尚无前瞻性数据支持通过针对性用药可以改变患者治疗反应率和预后。因此,我们鼓励通过参加临床试验获得这些测序数据,以便可以对这些检测的价值进行确定,并可以最终确定其是否有效。实际治疗过程中,无法判断这种疾病为导向的治疗策略危害和受益如何。目前一些大宗病例回顾研究建议在疾病进展,或非常规病例中考虑使用分子检测,以期获得更为准确的预后判断和潜在的治疗受益。考虑这些方法最好是在临床试验的情况下进行。在没有入组的试验情况下,应仔细考虑检测结果的价值和常用靶向治疗药物的潜在的毒性。在与患者和/或家属进行讨论之后,最好是在分子治疗多学科讨论模式下,决定是否基于分子检查结果推荐进一步的治疗方案。决定何时停止进一步尝试,并不再进行全身治疗的内容不在本处讨论。对于基因检测在骨肉瘤方面更多信息可参考《复发/转移骨肉瘤精准医疗的现状和局限-基因检测意义何在?》以及《二代测序技术/分子检测在骨与软组织肿瘤诊断和治疗中的应用》。 问题6:对尤文肉瘤如何准确诊断和分期? 与骨肉瘤一样,尤文肉瘤最常发生于青少年时期。不同的是,尤文肉瘤的原发部位在全身的范围更广,其中一半来自中轴骨(如骨盆或肋骨),并且有20%起源于软组织。我们的分期流程同骨肉瘤。尽管骨扫描便宜并且辐射少,但PET-CT对发现转移灶有更高的灵敏性和特异性(更多关于PET-CT检查请参阅《让我们认识PET检查》,因此在尤文肉瘤分期中建议使用。由于可能发生骨髓侵润,因此双侧髂骨骨穿既往常规进行。然而PET-CT阴性或其它转移筛查阴性而骨穿结果阳性的情况下十分罕见,所以目前尤文肉瘤的诊疗过程中我们不常规进行骨穿评估。 问题7:尤文肉瘤的主要治疗方法?成人和儿童尤文肉瘤的治疗方案不同吗? 与骨肉瘤的治疗一样,尤文肉瘤的治疗包括原发灶的局部治疗和全身化疗,后者旨在清除全身微小转移灶。大多数患者需接受新辅助化疗约12周,然后进行局部手术或/和放疗,术后一般继续进行化疗,最终达到累积至少14个周期。早期具有里程碑意义的一项研究表明,对于年轻局部尤文患者,在长春新碱,阿霉素和环磷酰胺(VAC)的基础上增加IE有治疗受益。高密度化疗进一步改善了治疗效果,即在可耐受的情况下,每2周一次化疗,而不是每3周一次。目前在北美,短间隔(2周)的VAC-IE方案是尤文肉瘤的标准方案。在欧洲,化疗方案组合不同,长春新碱,异环磷酰胺,阿霉素和依托泊苷(VIDE)构成了标准化疗方案。在Euro-Ewing 12研究中,对VIDE和VAC-IE进行比较。在最大宗的回顾性研究中,年龄不是影响预后的独立因素,一般而言,成人和儿童对化疗的耐受程度相似。 问题8:哪些因素决定尤文肉瘤的局部治疗方法?肿瘤局部治疗方案取决于肿瘤的位置和获得阴性手术切缘的可能性。通常在可接受的功能损失下进行手术切除。放射可以达到可接受的局部控制程度,但在一些情况下面临复发风险和远期继发恶性肿瘤的风险。但是,如果手术会导致严重的损伤和功能丢失,放疗可以提供相似的局部控制效果。此外,对于手术切缘阳性的患者可以考虑进行放疗。在欧洲,对于新辅助化疗反应较差(≤90%坏死率)的患者进行放疗。治疗后需常规随访。 问题9:转移性尤文肉瘤的治疗方法是什么? 大约四分之一的尤文肉瘤患者在诊断时就发现了肺转移,诊断标准同前面的骨肉瘤肺转移标准。肺结节活检取决于结节的数量和大小以及肿瘤的分期结果。在北美,对于任何有肺转移的患者在化疗结束后均建议进行全肺放疗,一般肺上的小结节通常可以在化疗后消失,因此如果可行,应考虑在开始治疗前对肺结节进行活检。转移性尤文肉瘤患者的预后与转移程度有关,局限于肺部转移的患者的5年生存率为40%,而骨转移或骨髓转移的患者5年生存率低于20%。对于这些患者,应积极考虑临床试验,因为目前传统治疗方法在近二十年没有明显改善,甚至是高强度化疗或自体干细胞移植解救的清髓方案也没有明显改善疗效。将常规的细胞毒性化疗和已证明具有单药抗肿瘤活性的靶向药物相结合是一种合理的用药策略。尽管对于在常规治疗后失败的患者给予长期小剂量维持治疗理论上有潜在的受益,但这种方法并没有被证明有效,并且存在一定副作用,并没有被大家接受。 问题10:转移性尤文肉瘤的治疗方案是什么?大多数尤文肉瘤复发或转移发生在初次诊断后的2年内,通常转移到肺部和/或骨骼。那些初次诊断时就存在转移灶的患者出现复发或转移的风险是最高的患者,其它复发或转移危险因素包括:肿瘤位于骨盆,对新辅助化疗反应较差。对可疑转移病变进行活检决定取决于危险因素,新发病灶累及的范围以及对发现病灶是否有合理解释。转移性尤文肉瘤患者整体预后差,5年总体生存率<15%。但某些预后因素(例如转移出现的时间)可能有助于确定是否有可能从挽救治疗中受益。例如,尽管较早出现转移的患者(在诊断2年内)具有长期生存的可能性小于10%,但在较晚出现转移的患者中有四分之一可能被治愈。局部复发患者的预后也好于远处转移或局部复发合并远处转移的患者,特别是如果在全身治疗基础上可以对局部复发病灶进行进一步的治疗。对于有较好预后的转移或复发患者,立体定向放射疗可能会在较外科治疗更短的时间内进行治疗的方法,并且达到相似程度的局部控制。对于复发或转移进行治疗决策时应考虑影响预后因素,包括之前的治疗,患者个体特点(全身状况和治疗意愿)等。相比转移性骨肉瘤,对于一些患者,手术切除转移灶可能是唯一的治疗方法,对于转移性尤文肉瘤患者一般常规使用化疗,并且对这类患者推荐加入临床试验,即使是初次治疗后第一次出现转移。如果者未参加临床试验,则可以考虑几种不同的治疗方案。总体上,目前的共识是首选方案为伊立替康联合替莫唑胺,主要是因为其可接受的毒副作用以及两种药物均可口服(在国内没有口服的伊立替康)。口服时,只要调整伊立替康的剂量以达到静脉相当的生物利用度,并使用预防性头孢菌素减少与伊立替康相关的腹泻,就可以看到与静脉给药相似的效果。有趣的是,对拓扑替康的耐药似乎与对伊立替康的耐药不同,因此,尽管一种药物失败了,仍可能尝试另一种药物。对环磷酰胺和拓扑替康治疗的效果与复发出现的时间有关,当疾病在先前治疗中进展时,采用该方案无效;而在最初治疗2年以后出现转移,该方案的反应率大于50%。 一旦喜树碱失效,可能的药物副作用,患者一般状况和骨髓储备,以及给药情况通常会影响治疗方案的决策。例如,静脉内化疗的频率,对升白药物和输血支持的需求,甚至某些毒付作用(如恶心或脱发)都可能会影响治疗计划。转移后中位生存期为9-17个月,取决于疾病的进展程度。尽管难以治愈,但许多患者在使用上述疗法时会出现治疗有效或疾病稳定。具有疼痛症状的患者通常对姑息性放疗反应较好。对于患者接受不止一种挽救方案并不罕见,并且每次治疗变化都可以考虑入组临床试验。此外,对于全身状况下降或坚持较为简单治疗方案的患者,有报道口服依托泊苷和帕唑帕尼会在一部分患者产生效果。我们目前的印象是用医院检测机构或商业化基因检测机构进行这种易位基因驱动的恶性肿瘤进行外显子检测,很少发现的可进行干预的突变。最后,尽管受到缺乏有效对照组,但使用自体干细胞支持的大剂量化疗目前在转移性尤文肉瘤病例中也有使用报道。这种疗法必须在最初的常规挽救法案中有治疗效果,并且器官功能正常,才可以考虑进行超高剂量化疗,并且有足够的干细胞可供收集进行自体干细胞移植。尽管这一方法在一些患者中获得效果,但是目前没有足够的证据支持这种治疗可以作为转移性尤文肉瘤的标准治疗方案。问题11:软骨肉瘤的综合治疗方法是什么?在成年后的患者中,成软骨的恶性肿瘤有几种亚型。这些肿瘤通常发生在中轴骨,并且合并疼痛,一般有影像学上特征表现,包括扇贝征,以提示该类肿瘤诊断。手术对于治愈至关重要,对于可切除的肺转移瘤,我们也主张进行转移灶切除。经典软骨肉瘤对化疗耐药,这可能是由于软骨基质的阻挡难以将化疗药物有效运送至肿瘤细胞,因此不建议进行辅助性全身化疗。有时建议对于切缘阳性的病例追加放疗。如果这些患者发生转移或局部无法切除的复发灶,则应进行分子检测,尤其是IDH突变的分子检测,以及尝试入组临床试验。有些类型的软骨肉瘤可能对化疗敏感,去分化软骨肉瘤方案与骨肉瘤方案一样,和间质软骨肉瘤的方案与尤文肉瘤一样。参考文献:Cancer.2017 Jun 15;123(12):2206-2218.
姬涛医生的科普号2020年02月29日 12308 3 32 -
初谈尤文氏肉瘤
今天我想和大家初谈尤文氏肉瘤(Ewing’s Sarcoma),这种相对少见但恶性程度极高的,亦是儿童和青少年较常见的骨恶性原发肿瘤。尤文氏肉瘤占所有骨恶性原发肿瘤的6%~8%。好发年龄10~25岁青少年,男女比率约为2.5:1,全身骨骼均可发病,以四肢长骨多见,但与骨肉瘤不同的是,扁平骨如:髂骨、肩胛骨、脊柱、肋骨、颅骨亦多见。 概述 尤文氏肉瘤是一种未分化小圆细胞肿瘤。目前其组织学起源尚不明确,但一般认为它起源于骨髓的间充质干细胞。EWSR1-FLI1融合基因存在于90%以上的尤文氏肉瘤患者中。此为尤文氏肉瘤的一个特点;另一个特点是细胞表面高表达糖蛋白MIC2(CD99),故MIC2的表达可用于尤文氏肉瘤和原始神经外胚层肿瘤等小圆细胞肿瘤的辅助鉴别诊断。 尤文氏肉瘤的临床表现主要是年轻患者局部肿块并多伴有疼痛和肿胀,以及伴发出现的发热、贫血和体重减轻等症状。尤文氏肉瘤与其他肉瘤有一个重要区别,即其他肉瘤不会累及骨髓,而在尤文氏肉瘤中经常见到。 分 期 临床上没有专门针对尤文氏肉瘤的疾病分期。通常情况下,尤文氏肉瘤的疾病分期采用美国癌症联合会(AJCC)的分期系统。 但这个分期系统不是为尤文氏肉瘤专门设计的,因为尤文氏肉瘤都是未分化的(G4),且极少有患者发生淋巴结转移。而且对于尤文氏肉瘤比较重要的两个预后指标,即肿瘤的轴向位置和是否有骨髓累及,该分期系统未涉及。 T1,肿瘤最大径≤8cm;T2,肿瘤最大径>8cm;T3,原发部位有不连续的肿瘤; N0,无区域淋巴结转移;N1,有区域淋巴结转移; M0,无远处转移;M1,有远处转移;M1a,肺转移;M1b,其他部位远处转移;GX,分级不能评估;G1,高分化——低级;G2,中分化——低级;G3,低分化——高级;G4,未分化——高级。 影像学 尤文氏肉瘤的影像学表现多样。由于肿瘤生长浸润骨髓腔及哈弗氏管,侵犯、穿透骨膜,故主要影像学表现为骨髓腔破坏、骨膜反应及软组织肿块。 X线 尤文氏肉瘤的X线表现多种多样,依发生部位和病程不同,表现亦不相同。由于尤文氏肉瘤细胞无成骨性,不能形成瘤骨和瘤软骨,因此在影像学上主要表现为溶骨,但可见形态多样的反应性新生骨,这是尤文氏肉瘤常见的X线表现。 病变早期,受累的骨髓腔可呈小斑点状或斑片状溶骨性破坏区,呈“鼠咬状”,界限不清,没有骨质硬化。随病程进展,溶骨破坏逐渐扩大,并出现骨膜反应,典型的呈“洋葱皮”样外观,有的病例为“日光放射状”或“针状”,少数病人亦可形成Codman三角。病程继续进展,病灶可沿骨髓腔蔓延,并对骨质继续破坏,最后可只剩下一层极薄的骨膜新生骨包绕着肿瘤组织。肿瘤早期即可侵入软组织,形成软组织肿块。 有时尤文氏肉瘤在X线上可表现为破坏骨皮质的外层,可见成层的骨膜增生或放射状骨针形成,而骨皮质内层保持完整,此时,软组织肿块通常很大,与骨之病变不成比例。 CT及MRI CT和MRI能较好地判断尤文氏肉瘤的范围及侵犯软组织的情况。CT上显示为骨质广泛破坏,源于骨组织的软组织肿块。MRI可见瘤体局部广泛性骨质破坏,并可清晰显示软组织肿块影。 核素骨扫描及PET-CT检查 不仅可显示原发病灶的范围,而且还可发现全身其他病灶或转移灶。 诊 断 一般根据病史、临床表现以及影像学检查结果可诊断该病,病理学检查是确诊的金标准。 1.多见于儿童及少年(10-25岁),好发于四肢长骨骨干和髂骨等扁骨。 2.临床症状明显,肿块生长较快,局部疼痛、压痛,皮肤潮红,温度高,浅静脉充盈。全身可有发热,贫血,白细胞计数增多,红细胞沉降率快,可发生肺及其他部位转移。 3.影像学检查显示肿瘤呈溶骨性虫蚀样破坏,骨膜反应为“放射状”或“葱皮样”,有软组织肿块,可有病理性骨折。 4.肺部CT、骨扫描及全身PET-CT有助于判断肿瘤的分期及预后。 5.活检为确定诊断的重要依据。
王鑫医生的科普号2019年12月21日 4525 0 1 -
软组织肉瘤诊治中的常见问题
1、肉瘤是什么?医学上所说的肉瘤是指间叶组织来源的恶性肿瘤,仅占所有恶性肿瘤的1%.通常包括皮下纤维组织、脂肪、平滑肌、横纹肌、脉管、间皮、滑膜、骨、软骨等组织的恶性肿瘤。2、肉瘤是恶性的吗?肉瘤和癌有什么区别?肉瘤和癌都是一种恶性肿瘤,它们的区别在于肉瘤和癌的来源不同,肉瘤是间叶组织来源的恶性肿瘤,而癌是指上皮来源的恶性肿瘤。肉瘤又进一步分为骨来源的肉瘤和软组织来源的肉瘤。而癌相对于肉瘤来说更多见,常见的癌有大家熟悉的肺癌、胃癌、食管癌、肝癌、胰腺癌、肠癌、肾癌、膀胱癌、前列腺癌、甲状腺癌、乳腺癌等。因此,可以简单地认为肉瘤就是四肢肌肉骨骼的恶性肿瘤,而癌是器官内脏的恶性肿瘤。另外还有一种混合型的癌肉瘤,这种肿瘤相对少见,但恶性度更高。3、什么人容易得肉瘤?肉瘤相对于癌有其发病的特点。而骨的肉瘤和软组织的肉瘤又有所不同。骨的肉瘤好发于年轻人,这是它和其他恶性肿瘤相比一个最大的特点,这个特点也决定了它的预后不好。骨的肉瘤中最常见的骨肉瘤好发于男性,男性患者约是女性患者的1.5-2倍,发病年龄多在10-30岁之间,尤以10-15岁为发病高峰。尤文肉瘤也是好发于男性的肿瘤,发病年龄也较低,约90%的病例在5-25岁间发病,10-20岁间的发病率最高。软骨肉瘤是另一种原发骨的恶性肿瘤,它也好发于男性,男性患者也约是女性患者的1.5-2倍,但其很少发病于20岁之前,因此和骨肉瘤和尤文肉瘤不同,它是一种成年型的肿瘤。软组织的肉瘤中最常见的是恶性纤维组织细胞瘤、滑膜肉瘤、脂肪肉瘤和横纹肌肉瘤。它们的发病年龄要远高于骨的肉瘤,据统计,在软组织肉瘤的患者中,30-70岁的患者占到70%,其中又以50-60岁人群最多,尤其是恶性纤维组织细胞瘤和脂肪肉瘤均好发于40岁以上人群。所以,在肉瘤的诊断中,年龄是一个很重要的因素。目前尚未发现与肉瘤发病明确相关的生活因素,但外伤和射线可能和肉瘤的发病相关。4、肉瘤多见于身体的什么部位?骨肉瘤好发于股骨远端、胫骨近端(即膝关节周围)和肱骨近端(即肩关节周围)等处。软骨肉瘤好发于股骨近端(即髋关节周围)、骨盆、肱骨近端、肩胛骨和胫骨近端等处。尤文肉瘤好发于下肢和骨盆,多见于股骨、胫骨、肱骨、腓骨等。恶性纤维组织细胞瘤、滑膜肉瘤、脂肪肉瘤、横纹肌肉瘤等软组织肉瘤可发生于全身各处,但以下肢和臀部最多,约占40%,其次是上肢和肩部,约占20%。原发于脊柱的肉瘤很罕见。5、为什么得了肉瘤需要到肿瘤专科医院治疗?因为肉瘤的发病率低,非肿瘤专科医院的很多医生对于肉瘤不够重视,很多肉瘤的患者被当做普通的脂肪瘤或纤维瘤进行了切除手术,而按照良性肿瘤进行的手术其切除范围对于肉瘤是远远不够的。这样的患者在术后还需要进行再次的扩大切除手术,不仅给患者造成痛苦、带来身体、心理及经济上的损失,更重要的是初次不彻底的手术还可能造成肿瘤的扩散,大大影响病人的预后。而且肉瘤的治疗是综合性的治疗,除了手术还需要辅助化疗及放疗,而这些,是非肿瘤专科医院所不具备或不擅长的。所以,我们建议肉瘤患者到肿瘤专科医院的骨与软组织肿瘤专科进行治疗,身上初次发现包块的患者也最好尽量到专科就诊,以免误诊及耽误治疗。6、常见的软组织肉瘤有哪些?常见的软组织肉瘤有恶性纤维组织细胞瘤、滑膜肉瘤、脂肪肉瘤、横纹肌肉瘤、皮肤隆突性纤维肉瘤、纤维肉瘤、平滑肌肉瘤、透明细胞肉瘤、腺泡状软组织肉瘤、血管肉瘤、恶性神经鞘瘤、上皮样肉瘤、原始神经外胚层肿瘤(PNET)等。7、单纯手术能治愈肉瘤吗?肉瘤患者需要进行化疗和放疗吗?对于大多数肉瘤来说,单纯手术是不够的,必须辅以化疗及放疗才能有效地减少术后复发率及延长病人生存期。对于肉瘤术后是否需要继续化疗及放疗,医生需要综合肉瘤的恶性程度、患者的年龄及身体状况、肉瘤本身的病理学分类是否对放化疗敏感、患者的分期、手术中的切除范围是否足够、甚至患者的经济能力及患者对疾病的期望值来综合考虑决定。一般来说,只有皮肤隆突性纤维肉瘤及高分化脂肪肉瘤等少数几类肉瘤在手术达到根治切除标准的基础上才不需要辅以放疗及化疗。腺泡状软组织肉瘤和透明细胞肉瘤因为对化疗不敏感,也不需要化疗。而PNET、尤文肉瘤、横纹肌肉瘤必须化疗。8、肉瘤病人应该如何定期检查?肉瘤患者术后应定期复查手术切口局部的B超、CT或者核磁以明确有无复发,并定期行胸部CT、腹部CT、全身淋巴结超声及全身骨扫描以明确有无全身转移。术后前两年内患者应尽量3月,至少半年复查1次(不是所有项目必须每次都查),两年以后可以逐步延长复查间隔。9、肉瘤治疗的现状是什么?目前国际上达成共识的肉瘤的治疗策略是以手术切除为主,辅以放疗及化疗的综合治疗。骨肉瘤在上世纪70年代以前,由于受治疗手段的限制,单纯手术后的5年生存率仅为10-20%,后来随着综合治疗手段的发展,骨肉瘤的5年生存率已达到目前的约60%。同样,随着综合治疗的开展,软组织肉瘤总的5年生存率也可以达到50-60%。在患者生存期延长的同时,患者的生活质量也大大得到改善。以前对于肢体肉瘤只能采用截肢手术。而现在,多数患者都有机会接受保肢手术,在完整切除肿瘤的同时保住了肢体,不仅给了患者更好的生活,而且在辅助放化疗的保驾护航下不必担心因此造成复发率及转移率的提高。10、未来治疗肉瘤的趋势是什么?随着专业化治疗理念的深入人心,一些肿瘤专科医院逐渐组建了专长骨与软组织肿瘤诊治的科室和中心,相关专业的骨科医师、影像科医师及病理科医师的加入和协作组建了专业化的诊疗团队,无疑可以大大提高肉瘤诊治的水平。手术技术的进步及专门的肿瘤型人工关节假体的发展可以进一步提高肢体肉瘤的保肢率。放疗技术特别是三维适型调强技术的发展可以通过术前新辅助放疗提高手术的保肢率并降低术后瘤床局部的复发率。对于大多数肉瘤,化疗并不能起到如乳腺癌、胃癌、肺癌一样好的化疗效果,因此,新的化疗药物及新的化疗方案的开发是下一步研究的重中之重,也是进一步提高肉瘤生存率的关键。靶向治疗是近年来方兴未艾的一个新的研究领域,其在乳腺癌、肺癌、头颈部癌治疗中的巨大作用给了人们新的启示,但是,目前的研究未能为靶向治疗在肉瘤中的应用找到充足而令人鼓舞的证据,但是,这一新的研究方向也将成为肉瘤治疗研究的热点。目前FDA唯一批准用于软组织肉瘤的靶向药是pazopanib,适用于除脂肪肉瘤外的化疗失败的软组织肉瘤。若pazopanib耐药,可尝试行基因检测以寻找其他的靶向药。11、如何早期发现肉瘤?和其余的恶性肿瘤一样,肉瘤的治疗也是越早效果越好。因此,早期发现肉瘤十分重要。但是肉瘤主要发生在四肢和腹膜后,而且在早期肉瘤较小的时候,患者多数没有明显的症状。因此,定期的体检十分重要。对于腹膜后的肉瘤,定期的腹部超声检查可以做到及时发现;而对于四肢的肉瘤,应该定期自己进行全面的查体,如果发现四肢出现包块,可以参照问题6所述先自己鉴别,但是最好及时到医院找专业医师咨询。12、怀疑肉瘤的患者需要做什么化验检查?对于怀疑肉瘤的患者,首先需要进行肿块局部的超声、X线摄片、CT或核磁等检查。对于较小的良性可能性较大的肿块,医师会建议患者直接手术切除,这样的话,需要进行手术前的常规化验检查,包括抽血化验血常规、生化、凝血、感染筛查、血型及拍摄胸片和心电图。而对于怀疑恶性肉瘤的患者,医师会建议患者先行病理活检,包括粗针穿刺活检或者手术切开取活检,明确诊断后再决定下一步的治疗。而一旦明确肉瘤的诊断后,患者还需要进行分期检查以明确身体其余部位有无转移,需要视肿瘤病理类型及患者病情行胸部CT、腹部CT、全身淋巴结超声、头颅CT、全身骨扫描等检查。患者在手术前还需要根据有无内科疾病进行相关的评价手术风险的检查。13、软组织肉瘤的常用化疗方案有哪些?根据美国国立综合癌症网络(NCCN)专家们达成的共识,四肢、腹腔内、腹膜后的软组织肉瘤的多药联合化疗方案有AD方案(多柔比星+达卡巴嗪)、AIM方案(多柔比星+异环磷酰胺+美斯纳)、MAID方案(美斯纳+多柔比星+异环磷酰胺+达卡巴嗪)、异环磷酰胺+表阿霉素+美斯纳、吉西他滨+多西紫杉醇、吉西他滨+长春瑞滨等。单药化疗方案有多柔比星、异环磷酰胺、表阿霉素、吉西他滨、达卡巴嗪、脂质体多柔比星、替莫唑胺等。需要注意的是腺泡状软组织肉瘤和透明细胞肉瘤对化疗不敏感。而血管肉瘤的化疗与其余软组织肉瘤的化疗方案有所不同,它用的化疗药主要是紫杉醇、多西他赛和长春瑞滨,还可使用索拉菲尼、舒尼替尼、贝伐单抗等分子靶向药物。14、肉瘤的放疗及化疗有什么主要的副作用?肉瘤的放疗及化疗对大多数肉瘤患者的治疗来说是必不可少的。但是放疗及化疗不可避免地存在一些副反应。对于放疗来说,如果肉瘤位于四肢,放疗的副反应主要是皮肤反应,具体表现为皮肤发红、色素沉着、甚至皮肤破损、脱皮,严重的可出现溃疡、感染等。皮肤反应是放疗近期的副反应,放疗结束及对症治疗后可以逐渐好转。放疗还可能导致射线照射区的骨骼坏死从而造成骨折。如果肉瘤位于脊柱——虽然这种情况比较罕见——放疗还有可能导致脊髓损伤从而造成截瘫。如果肉瘤位于腹腔内或者腹膜后,则放疗还会对腹腔内的脏器造成损伤,其副反应根据肉瘤的位置及相邻脏器的不同而有所不同,最常见的是造成腹泻、便秘、腹痛、肠梗阻等。放疗还会引起一些长期的副反应,包括关节附近的放疗导致肢体挛缩从而影响肢体功能、放疗区域出现放射后肉瘤或继发其余新的恶性肿瘤等。如果是还处于生长期的青少年接受放疗后还可能出现骨骼生长受影响而导致的肢体畸形。肉瘤的化疗根据选用的化疗方案不同会有不同的化疗副反应。如果选用肉瘤的一线化疗方案,即AIM方案(多柔比星+异环磷酰胺+美斯纳),则主要的副反应有恶心、呕吐、食欲差等胃肠道反应,肝肾功能损伤,骨髓抑制即白细胞、红细胞、血小板的生成受影响,脱发,出血性膀胱炎,心肌损伤,过敏等。如果选用肉瘤的二线化疗方案,即吉西他滨+多西紫杉醇方案的话,则主要的副反应有过敏,胃肠道反应,肝肾功能损伤,骨髓抑制,心肌损伤等。根据人体质的差异,化疗副反应在每个人身上的体现也不尽相同,有的人可能恶心呕吐厉害,也有的人可能骨髓抑制厉害,但也有人没有什么副反应出现。在化疗期间,要严密监测病人的生命体征和病情变化,若有副反应出现,要及时对症处理。15、肉瘤会复发吗?肉瘤是恶性肿瘤的一种,现代医学手段不能保证经手术、化疗、放疗的综合治疗后不再复发。因此,肉瘤的病人在完成治疗后仍需终生定期复查。需要注意的是肉瘤的复发不一定在原手术区域,甚至在截肢手术以后仍然可能在肢体的残端复发。还有的病人表现为局部没有出现复发,但出现远离手术区域的其余器官,如肺部、脑部、脊柱的转移。16、肉瘤会遗传吗?肉瘤和其余的恶性肿瘤一样,有一定的家族遗传性。但是,因为肿瘤的发病是一个很复杂的过程,不仅和自身的基因、染色体等遗传物质有关,也和很多外界因素密切相关。所以,家里有人得了肉瘤,不意味着他或她的子孙后代就一定会得肉瘤,但是和一般正常人群比,他们的后代得肉瘤的可能性要大一些,因此这类人群需要更密切的观察和定期体检。17、肉瘤如何诊断与分期?肉瘤的诊断需要遵循一个原则,即临床-影像-病理相结合。具体来说就是一个肉瘤的诊断,需要综合骨肿瘤科医师、影像科医师及病理科医师的意见来综合做出。骨肿瘤科医师要考虑病人的性别、年龄、肿瘤的部位、病史的长短等因素;影像科医师要根据患者的CT或核磁的表现来判断肿瘤的良恶和倾向的诊断;病理科医师要根据活检取到的病变组织,通过显微镜下观察、免疫组化染色等手段做出病理学上的判断。只有临床-影像-病理三者相统一,才能最终做出诊断。而临床-影像-病理三者意见不统一的情况也不少见,这种情况下,则需要通过骨肿瘤科医师、影像科医师及病理科医师的多次交流讨论和会诊,才能决定最终的诊断。这也是肉瘤在诊断上和其余很多恶性肿瘤相比最大的不同之处。肉瘤的分期最常用的是美国癌症分期联合委员会(AJCC)的软组织肉瘤分期(2010第7版)。这种分期方案根据肿瘤的大小(肿瘤的最大直径是否大于125px),肿瘤的部位(肿瘤是位于浅部还是深部)、有无淋巴结的转移、有无远处的转移、肿瘤病理学上的恶性程度等指标将肿瘤分为I、II、III、IV四期,其中I期预后最好,IV期已出现远处转移,预后最差。18、肉瘤诊治的误区?(1)身上长“包”不当回事,或发现身上长“包”不及时治疗,将“包”养大。(2)到不正规的医疗机构或者非肿瘤专科医院治疗,或者自行针灸、按摩等治疗。(3)诊断肉瘤后着急手术,不听医生的安排,拒绝化疗及放疗。(4)过分迷信中医,不愿接受手术、化疗、放疗等现代综合治疗手段。(5)治疗结束后不听从医生嘱咐,不按期进行复查。典型案例1:某患者发现左大腿比右大腿粗多年,一直以为是体育锻炼后肌肉较发达,故一直未予重视,左大腿持续增粗,后患者到医院诊断为脂肪肉瘤,切除约哈密瓜大小肉瘤一个。典型案例2:某患者发现左大腿根部短期内出现一个包块,局部红肿,在当地医院误诊为脓肿,予以切开引流,结果手术后伤口一直不愈合。最后患者到肿瘤专科医院最终诊断为恶性度很高的尤文肉瘤。典型案例3:某患者发现臀部出现一个包块,未予重视,自行按摩后觉包块疼痛并增大,后就诊肿瘤专科医院,最终诊为尤文肉瘤,但因按压肿瘤造成了肿瘤细胞的播散,出现了肺转移,很快患者病逝。典型案例4:某患者诊为背部滑膜肉瘤,术前患者起初不愿接受化疗,经劝说后患者最终接受了术前化疗。化疗后背部肿瘤明显缩小,化疗2周期后进行手术,术后病理检查显示肿瘤细胞99%以上坏死,化疗高度有效。患者出院后医生嘱咐其回家后继续在当地医院行化疗,但患者未遵医嘱,结果半年多后肿瘤复发。19、下肢肉瘤术后如何预防血栓?骨肉瘤与软组织的肉瘤均好发于下肢,手术切除以后患者均需要较长时期的卧床休息。而且肿瘤患者本身的血液比正常人要易于凝固。因此,术后下肢静脉血栓的形成是病人手术后恢复过程中面临的重大问题。因为下肢血栓一旦形成,就有可能脱落导致肺栓塞从而威胁生命。病人术后出现肺栓塞导致患者突然死亡的案例并不罕见。那如何能预防下肢血栓呢?预防血栓最好的办法就是活动,既然病人不能下床,就需要在床上进行力所能及的活动,包括膝关节、踝关节及髋关节充分和足够次数的屈伸运动。同时,还需要配合使用气压式循环驱动机帮助下肢血液进行循环并穿戴预防血栓的弹力袜。医生还会根据患者病情,对血栓形成的高危患者进行预防性抗凝治疗。在整个术后患者的恢复过程中,患者一定要配合医生的指导,切勿忽视血栓出现的可能及严重后果。20、肉瘤患者日常生活有什么注意事项?肉瘤患者日常生活中需要注意保持乐观积极的心态、正视自己的疾病,按照医生的嘱咐,积极配合医生进行治疗和按时完成日常的定期复查。饮食上要注意健康饮食,多食蔬果,保证足蛋白摄入,忌高糖高脂。进行过人工关节置换的病人,要格外爱护自己的新关节,因为人工关节也是有使用寿命的,用得越多,磨损越快。因此,我们建议人工关节置换术后的病人在不影响正常工作生活的情况下要做到“能坐电梯不爬楼,能坐汽车不走路”,尽量避免剧烈运动和外伤。本文系李舒医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
李舒医生的科普号2016年04月06日 38069 35 81 -
血管靶向药物治疗骨科恶性肿瘤--(骨肉瘤/滑膜肉瘤/尤文肉瘤/恶性纤维组织细胞瘤)
目前国际国内针对骨与软组织恶性肿瘤的治疗,仍应新辅助化疗结合外科治疗为主。针对恶性程度较高/潜在转移可能性较大的肿瘤,或已经发生远处转移之后的肿瘤治疗效果并不理想,手术治疗更是无法实施。自1971年Folkman教授首先提出了肿瘤抗血管生成的理论之后,人们逐渐认识到了肿瘤的生长与血管的生成之间有着密切的关系。解放军总医院骨肿瘤科针对此治疗盲点,经过近30年的探索,逐步进行临床个体化新辅助化疗药物结合血管靶向药物治疗骨与软组织恶性肿瘤的尝试,并取得满意效果。目前,用于肿瘤治疗的药物大多数缺乏肿瘤细胞的靶向性,在杀伤肿瘤细胞的同时,也杀伤大量骨髓及其他正常的增殖旺盛的细胞,产生严重的不良事件,使病人难以承受。其次是肿瘤细胞的不均一性及肿瘤细胞基因组的高度不稳定性,使得少数耐药细胞得以生存或肿瘤细胞在治疗中获得耐药性,继而对进一步的治疗产生极为不利的影响。再则由于肿瘤组织血管结构异常及间质压力升高,使药物从血管进入间质进而到达肿瘤细胞的传递变得非常有限,局部药物浓度较低,从而影响临床疗效。 相对于常规化疗措施的弊端,抗肿瘤血管生成的策略有以下潜在的优势:l 血管内皮细胞的基因组较为稳定,针对血管内皮细胞的治疗不易获得耐药性;l 正常成熟组织毛细血管内皮细胞处于静止状态,而肿瘤血管内皮细胞增殖活跃,出现许多相对特异的标记分子,如VEGF 受体、E-selectin、Tie 受体等,它们的表达较正常静止内皮细胞可高达50 倍以上,是潜在的抗肿瘤血管靶向分子;l 由于肿瘤血管本身是药物的靶部位,因此,药物易于到达并在局部形成较高浓度;l 从理论上推算,一个内皮细胞要饲养50~100肿瘤细胞。因此,针对血管内皮细胞比直接针对肿瘤细胞更为有效;l 肿瘤生长的血管依赖性为所有肿瘤共性,即使血液系统的非实体性肿瘤,如急性淋巴细胞性白血病等,在骨髓中也有大量新生血管的形成。因此,针对肿瘤血管治疗策略具有抗瘤的“广谱性”,适合不同肿瘤的治疗。
2012年03月01日 20362 8 4
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