原发性硬化性胆管炎

原发性硬化性胆管炎是以肝内外胆管炎症、纤维化及狭窄为特征的慢性胆汁淤积性疾病，多见于中年男性，大多患者表现为乏力和瘙痒症状。

基本病因

原发性硬化性胆管炎的确切病因不明，可能有以下因素参与：

• 遗传因素：与基因相关，但其致病机制仍不清楚。
• 免疫因素：目前认为源于肠道的固有免疫和获得性免疫反应与患者胆管进行性炎症密切相关。
• 感染因素：通过宏基因分析技术已经发现患者肠道微生物的构成与其致病性相关。
• 胆汁酸代谢异常：胆管上皮细胞表面具有“雨伞”保护效应的碳酸氢盐层在受到遗传、免疫、感染等多种因素影响时可诱导原发性硬化性胆管炎的形成。
• 缺血性损伤：原发性硬化性胆管炎患者发生的进展性胆管周围纤维化，可破坏肝内毛细血管网与胆管上皮间氧和营养物质的交换，进而导致缺血性损伤，加重原发性硬化性胆管炎。

高危人群

下述人群更容易患原发性硬化性胆管炎，需加以注意：

• 北欧及美国人群较亚洲人群更易患病。
• 合并炎症性肠病等其他自身免疫病的患者患病率增加，最常见的是溃疡性结肠炎。
• 男性患病率高于女性，年龄一般为 30 ~ 40 岁之间。在不伴有溃疡性结肠炎的患者中，女性稍多于男性。
• 一级亲属中有患此病的人群更易患病。

本病起病隐匿，早期大多无症状。一半以上的患者是体检或行其他检查时偶然发现诊断。

典型症状

随着病情发展，会出现以下症状：

• 乏力、瘙痒
• 黄疸、发热、上腹痛

其他症状

除了上述表现，本病还可能会出现下列症状：

• 胃肠道出血、脾肿大、脾功能亢进及腹水。
• 合并溃疡性结肠炎时可出现黏液脓血便。

并发症

反复发作性的胆道梗阻及胆管炎，可能发展为终末期肝病。此外，易伴随胰腺炎、糖尿病以及自身免疫性甲状腺炎等多种自身免疫病。

该病目前没有明确有效的预防方法。对于存在家族史，或患有炎症性肠病、胰腺炎、糖尿病以及自身免疫性疾病的患者，应高度警惕该病的发生，定期体检。

本病主要依靠临床表现、影像学检查，综合血液免疫学检查等进行诊断，具体检查方法如下：

• 生化指标
  肝脏生化检查通常表现为血清碱性磷酸酶升高为主的胆汁淤积性黄疸。
• 影像学检查
  磁共振胰胆管成像（MRCP）：为无创性检查，显示为胆管异常，如管壁增厚、管腔扩张和狭窄，为首选确诊检查。
  内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）：为有创性检查，可同时对梗阻进行治疗性干预，但不列为首选检查。
• 肝穿刺病理活组织检查
  只有在疑似小胆管原发性硬化性胆管炎或排除其他肝病的患者中建议使用。
• 抗线粒体抗体检测
  可以帮助排除原发性胆汁性胆管炎。
• 免疫学检查
  血清免疫球蛋白 G4（IgG4）水平有助于明确疾病类型。

原发性硬化性胆管炎的治疗目标有两个：延缓和逆转疾病进展以及治疗进展性疾病及并发症。

药物治疗

目前为止，没有哪种药物有确切的延缓病情进展、改善预后的作用，只能说有可能有效，主要起到改善指标及缓解瘙痒、黄疸症状的目的。无症状者一般不推荐治疗。

• 利胆药：熊去氧胆酸（UDCA）是目前较为广泛的治疗方法，常用剂量为 20 毫克/公斤体重/天，不提倡高剂量用药。有利于缓解胆汁淤积，减轻胆汁酸诱导的细胞凋亡而保护肝细胞。
• 免疫抑制剂：糖皮质激素、环孢素 A 等，可能有助于延缓病情进展。
• 抗生素：当患者出现发热、寒战等急性胆管炎症状时，应及时、足量应用抗生素，尽快控制胆道感染。此外，也有长期使用抗生素试图控制原发性硬化性胆管炎进展的研究，取得了一定的正面结果。

内镜治疗

• 以胆管狭窄、瘙痒或胆管炎为主要症状的原发性硬化性胆管炎患者，采用内镜逆行性胰胆管造影球囊扩张术来缓解症状。
• 患者胆管影像学检查明显狭窄者，应行内镜逆行性胰胆管造影术及细胞学检查、活检及荧光原位杂交等，以排除胆管癌。

手术治疗

手术治疗不作为推荐方案。肝移植是终末期原发性硬化性胆管炎唯一有效的治疗手段。

• 烹饪时注意少放盐，少放油，少用含盐高的调料，少吃腌制菜、腌制肉等。
• 主食不要只吃精米白面，可以用粗粮、杂豆、薯类、南瓜等替代部分主食。
• 荤素合理搭配，肉类首选鸡鸭鱼等白肉，少吃肥肉，鸡蛋、牛奶是蛋白质和其他营养物质的重要来源。
• 如果是素食主义者，可以多吃豆类和豆制品来补充蛋白。
• 多吃水果、蔬菜。
• 尽量不喝酒。

• 伴皮肤轻度瘙痒者，应使用润肤剂或抗过敏药减轻症状。伴中度瘙痒者，应使用胆汁酸螯合剂（如消胆胺）来减轻症状。
• 建议晚期血小板计数小于 150×10的三次方每分升的患者筛查静脉曲张程度。
• 应进行骨密度筛查，并 2 ~ 4 年复查一次，预防代谢性骨病出现。
• 晚期者应进行肝脏疾病和脂溶性维生素缺乏症筛查。

原发性硬化性胆管炎的自然病程变化很大，缺乏有效医疗治疗的患者中位生存时间为 10 ~ 12 年。疾病进展速度较快，无症状的患者一经确诊后 7 ~ 10 年的生存率仅为 65% ~ 75%；有临床表现的 PSC 患者随访 6 年后肝衰竭发生率为 41%。肝移植是治疗肝硬化失代偿患者的最终手段，可使 PSC 患者的 5 年生存率维持在 80% ~ 85%。