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韩栋主治医师 复旦大学附属华山医院 手外科 手麻是一种常见的手部不适，影响人们的日常生活与睡眠。在常人的经验中，手麻是与颈椎病划等号的，而在治疗方面，也被冠以很难治疗的概念。但实际上，麻并不是颈椎病的特有症状。麻，是告诉我们神经出现了问题的一个信号，而可以引起麻木的疾病可以分为三类：第一类是神经自身出现问题，比如神经炎，神经变性，神经肿瘤等等，发生这种情况的时候，往往还伴有许多其他的症状，相对比较难以治疗，但也较为少见；第二类是全身性的疾病引起的继发的神经问题，其中最典型的就是糖尿病周围神经病变，尿毒症患者也会有类似的症状；第三类是神经受到外界的压迫，从而导致出现症状。这一类往往是最常见的问题。从某种程度上而言，颈椎病可以算是其中的一种，但更多的是神经在其他的部位受到压迫。这一类的疾病，我们给予一个专有的名称，叫做周围神经卡压性疾病。在周围神经卡压性疾病中有两种是最为常见的，一种叫做腕管综合征，而另一种叫做肘管综合征。先说说腕管综合征，从专业的术语上来解释，腕管综合征是腕部正中神经受到压迫所引起的疾病，多见与中老年的女性，其病因与常期反复的活动腕关节与停经后体内激素水平出现变化有关。如何判断手麻是不是与这肿疾病相关呢？第一，仔细辨认一下麻木的手指，一般而言，腕管综合征的患者拇、食、中指中的一个或几个麻木的比较厉害，无名指麻木的较轻，小指则最轻，甚至不麻。感觉较敏感的人甚至可以发现无名指两侧麻木情况不同，靠中指的那一侧比较麻，靠小指的那一侧较轻，甚至不麻。除了部位以外，麻木的时间有时也能帮助我们来判断，晚上麻的比较厉害甚至因为麻木不适而醒来的往往提示存在腕管综合征。 对于程度较重的患者，除了麻木以外，还会发现大鱼际肌萎缩（手掌面靠拇指那一侧的肌肉），同时伴有拇指与小指对捏无力。对于腕管综合征的治疗，不同程度的患者需要接受不同的治疗。如果麻木是间歇的，而且没有其他的症状，那属于轻度的表现，往往仅需要减少腕关节的活动以及适当热敷就可以改善症状，也可以服用一些神经营养药物（如维生素B1，维生素B6，维生素B12，地巴唑等）。如果麻木为持续性的，那就提示疾病已经进入中度阶段了，在这一阶段，保守治疗的效果相对就比较差了，可能需要手术治疗。到了这一阶段，建议到医院就诊，检查肌电图，精确的明确其程度，再选择合适的治疗方案。如果再进一步到了有肌肉萎缩，拇小指对捏力量减退的时候，那多半已经到了重度，在这种情况下，只能靠手术来缓解症状了。再谈谈肘管综合征，这是尺神经在肘部受到压迫引起的症状，与腕管综合征相较而言，这种疾病好发于中老年男性，与反复的肘关节活动有关。临床上也是主要表现为手麻，但麻的范围与腕管综合征截然相反，最麻的是小指，无名指次之，而其他的三个手指基本不麻。感觉敏感的人也会发现无名指两侧的麻木不一致，但在这一疾病中，是靠小指一侧比较麻。比较严重的病人，也会发现肌肉萎缩与手功能的障碍，但这次萎缩的肌肉换成了骨间肌（手背拇指与手掌间那块肌肉）与小鱼际肌（手掌靠小指一侧的肌肉）。同时，可能会出现无名指与小指伸不直与手指间夹不紧。对于治疗而言，这种疾病的保守治疗方法与腕管综合征类似，需要减少肘关节的活动，热敷以及服用神经营养药物，但这种疾病保守治疗的适应范围较小，仅对于只有麻木，没有其他功能障碍，且发病时间在1月内的患者可能有效，大部分的患者都需要及时进行手术治疗。还有一些其他的周围神经卡压性疾病也时有发生，症状与上述的两种常见疾病类似，以肢体某一固定部位的麻木为主要表现，严重的伴有肌肉萎缩与活动受限。在辅助检查方面，肌电图可以很好的帮助医师判断此类疾病的部位与程度。治疗上，保守治疗以减少关节活动，热敷以及服用神经营养药物为主，严重者需要手术治疗。总之，这一类疾病早诊断早治疗方能取得满意的结果。本文系韩栋医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2015年05月23日
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潘惠娟主任医师 上海市瑞金康复医院 康复科 随着我国体育事业的发展及全民健身运动的开展，以及民众健康意识的增强，进行各类体育运动的人群数量逐年增多，但运动不当常造成各种运动损伤。肘管综合征是尺神经在肘部尺神经沟处受压而产生的神经损伤，是临床上常见的周围神经卡压性疾病之一。长时间反复地屈肘运动可导致肘管内压力增高、或弓状韧带肥厚增生，并引起尺神经的卡压和磨损，这正是肘管综合征的常见发病原因。在康复医学科就诊的肘管综合征患者中，由于运动不当导致发病的患者约占20%，包括练武术、健身房健身、打高尔夫等。患者均诉患侧小指和无名指尺侧半麻木，部分出现患手无力，严重者出现小指展肌及第一骨间肌萎缩。病程短则几周，长则数年。因此，如何合理运动，科学健身，将是预防肘管综合征及其他运动损伤的关键。当患者确诊为肘管综合征之后，应及时停止容易造成损伤的运动，避免损伤进一步加重；另外建议及时就医，让医生根据病情的严重程度给予适当的治疗，早期可以药物治疗联合物理治疗，促进神经损伤的及时恢复；后期保守治疗效果不甚理想时，可以考虑手术治疗。在肘管综合征的诊治过程中，肌电图检查起着重要作用。不仅可以提高早期诊断的阳性率，而且为手术治疗提供准确定位，为临床上开展小切口手术提供手术依据。因此，是临床医生诊治肘管综合征的重要辅助手段。2015年04月24日5938
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张家红副主任医师 上海新华医院 骨科 尺神经肘部卡压仅次于腕管综合征，为上肢第二位常见的神经卡压。尺神经在肘部尺神经沟受压损伤，病因；肘部外伤，骨关节病变，尺侧腕屈肌两头压迫，肘部赘生物， 尺神经滑脱，肘管组成：尺神经沟+尺侧腕屈肌两头，是肘部的一个骨纤维管道，管道中有尺神经通过。任何原因造成肘管容积的减小，均可引起尺神经在肘管内受压或牵伸，从而引起手部肌肉萎缩无力及手尺侧麻木、疼痛，即肘管综合症。常见的病因为肘关节反复屈伸活动、肘外伤后畸形、先天性畸形、骨关节炎、结核、类风湿性关节炎等。尺神经在肘部的走行，从近侧的Stuthers弓到远侧穿出尺侧腕屈肌，共5处可发生卡压。最易发生卡压的2处为内上髁沟和穿尺侧腕屈肌两头处。从肘上10cm至肘下5cm，共5处可发生卡压。1.Struthers弓（近端）至内上髁（远端） Struthers弓是一种肌筋膜带，位于内上髁近侧8cm，宽1.5~2cm，斜行从尺神经表面经过。其前界为内侧肌间隔，外界为三头肌内侧头来的深部纤维。不出现Struthers弓时，内侧肌间隔可造成卡压（常见于尺神经向前脱位和手术前移时没有充分切除内侧肌间隔）肱三头肌内侧头也可造成卡压（例如健美运动员，肌肉肥大，造成摩擦性神经炎）2.内上髁附近：继发于肱骨髁上骨折和外髁骨折后的肘外翻畸形。3.内上髁沟/鹰嘴沟内上髁沟是一个骨纤维性沟，前界为内上髁，外界为鹰嘴和尺肱韧带，内界为纤维腱膜性结构。这个部位的卡压可由很多因素引起，又可分为3类，沟内病变包括骨折块，关节炎骨刺，骨肥大，软组织肿瘤，囊肿，骨软骨瘤，类风湿性关节滑膜炎，结核性滑膜炎，创伤后血肿，血友病性血肿等等。沟外因素是指长时间、经常反复用肘关节，尤其是屈曲关节的情况。如卡车司机驾驶时肘关节架在车窗上，慢性病长期卧床，手术时约束带将肘内侧直接压在手术床边，前臂旋前位束于支架上。使神经易于脱位的因素这些因素使神经在屈肘时易于向前滑脱，伸肘时又复回。神经可以滑到内上髁上方或前方。例如，神经沟表面的纤维腱膜结构先天性松弛或外伤性撕裂，先天性滑车发育不全，内上髁创伤性畸形。注意与无症状的神经活动度增大鉴别，正常人群有20%可以发生。易于受压，如反复摩擦、石膏夹板、内上髁炎注射治疗。4.尺侧腕屈肌的肱骨头和尺骨头之间的管道：基底为肘内侧副韧带，顶为与内上髁沟纤维腱膜性结构相延续的纤维带（称为Osborne’s韧带/三角韧带/弓状韧带/肱尺弓）。尽管目前肘管综合征指的是肘部任意处的卡压，狭义的、更准确的“肘管”应是指这个特殊部位。屈肘时，Osborne’s韧带牵拉、紧张，而基底的内侧副韧带松弛、褶皱，造成肘管狭窄，卡压神经。肘管断面形状于伸肘时是椭圆形，屈肘时变扁。屈肘时肘管内压增加7倍，如同时有尺侧腕屈肌收缩，内压增加超过20倍。这些因素造成了神经的机械性变形和神经内灌注的改变。5.穿出尺侧腕屈肌处：神经从肘管处进入尺侧腕屈肌，在肌内走行5cm左右，穿出筋膜层，位于屈指深、浅层肌肉之间。穿出点可被筋膜组织卡压。这些筋膜称为“屈曲旋前腱膜”。正常情况下，肘关节活动时，尺神经于内上髁近侧有10mm左右的活动范围，内上髁远侧有6mm左右的活动范围。屈肘时，神经本身可以牵长4.7mm，肩外展、外旋并伸腕时可以牵的更长。在整个神经行程中，任何一处瘢痕限制神经正常的滑动，均可造成牵拉损伤。【症状体征】症状：感觉障碍，精细动作不灵活，肌萎縮。体征：感觉：痛觉减退，过敏，消失。运动：肌萎縮，爪形手,内在肌力减退。肘部尺神经滑脱肘外翻畸形，屈肘实验阳性，肘部tinels'征阳性。Froment征：骨间肌和拇收肌麻痹所导致，示指用力与拇指对指时，呈现示指近侧关节明显屈曲、远侧之间关节过伸，拇指掌指关节过伸、指间关节屈曲的畸形。典型症状：前臂和手内侧麻木、刺痛，手握力下降，晚期出现手掌肌肉萎缩，爪形指畸形。早期在屈肘时间过长后可出现前臂内侧、手内侧、第四、五指麻木、刺痛，晚期可出现尺神经支配肌肉无力、萎缩、爪形指、局部皮肤感觉障碍等；肱骨内上髁压痛，尺神经沟处可触及增粗的神经，叩击尺神经可出现发麻、电击样感觉，并向小指放射（Tinel’征阳性）；屈肘试验、Froment试验阳性；临床检查：详细的了解病史，包括工作性质、习惯性动作，以及细致的物理检查是获得正确诊断的重要步骤。症状范围广，可以轻至环小指轻度麻木、感觉异常，重到肘内侧重度疼痛，伴有向手部的放射性疼痛，有时向肩、颈部放射。早期患者一般不觉力量减退，但会觉手功能有影响，常感作某些事迟钝、笨拙（如拧瓶盖）或反复活动后易感疲劳，动作协调性差。物理检查应该从颈部开始。颈部活动障碍并伴疼痛时，应该考虑到颈椎病可能。脊椎轴向压痛可诱发放射性疼痛。怀疑臂丛神经卡压时，应在锁骨上区和锁骨下区扣诊，可以诱发疼痛和Tinel征。胸廓出口综合征也可造成卡压。检查包括Adson试验、Wright试验、Roose试验、Eaton试验。假阳性率很高。检查肘部有无畸形，测量携带角和关节活动度。延神经全长触诊，检查有无肿块。屈肘时神经是否向前滑脱。局部疼痛提示卡压的部位。屈肘试验：肘关节完全屈曲，腕关节完全背伸，持续1分钟。出现尺神经分布区的感觉异常和/或麻木为阳性。敏感性高，特异性低。正常人群中有10%的阳性率。尺神经分布区麻木是常见的症状，其严重程度依卡压的程度和持续的时间而不同。感觉缺陷范围常位于小指双侧和环指尺侧。由于存在正常变异，范围尚可扩至中指或仅限于小指（Berrettini交通支）。手尺背侧和小指背侧感觉缺陷对于鉴别尺神经卡压位于肘部还是腕部有重要意义。腕部和肘部同时卡压的情况也是存在的，需分别检查两处的Tinel征。感觉功能的评价。由于初期神经卡压影响的是阈值的变化，故检查振动觉和用Semmes-Weinstein单纤检查轻触觉比静态和动态两点辨别觉要重要的多，后二者用于评价分布密度。只有发生轴索变性才能出现分布密度的改变，常见于经年的慢性卡压。肌力减退的出现完于感觉麻木，最早出现的体征常是小指不能内收（Wartenberg征阳性）。手内肌肌力减退常重于外在肌。Sunderland神经断面研究证实，在肘部尺神经支配手内肌的运动束和感觉束位于神经干的内侧和浅层，更容易受到卡压。对比检查第一背侧骨间肌（尺神经支配）和拇短展肌（正中神经支配）的肌力。手内在肌神经支配的变异情况非常多见，占人群总数近20%。最常见的变异是Martin-Gruber交通支，从正中神经发出运动支加入尺神经，多发生于前臂近端。手部Riche-Cannieu交通支，连接尺神经运动支和正中神经返支。这些交通支的存在可以解释为什么有时手内肌仅受一支神经的支配，称为“ulnar hand”或“median hand”。应警惕有“trick movements”的存在，即由未损伤的肌肉引起活动的假象。如拇指内收动作由伸拇长肌腱引起。检查时应触诊所查肌肉，视是否有收缩。手内肌无力常造成环小指爪形手和拇指捏力减低。Froment征阳性：拇指指间关节屈曲。Jeanne征阳性：拇指掌指关节过伸。Fowler试验：爪形手畸形，环小指掌指关节过伸，指间关节不能完全伸直。控制掌指关节于0度时，指间关节可以伸直。当手外在肌受累时，最常累及小指屈指深肌腱。环指屈指深肌腱无力的程度不及小指，因其常受正中神经和尺神经的双重支配。尺侧腕屈肌一般不受累。【电生理改变】电生理检查决不能替代详细的病史和细致的临床检查。神经卡压性疾病常需做电生理检查，但如果临床检查很明确时，电生理检查并不是必需的。有时电生理检查结果反而起误导作用。尽管如此，对于查体和诊断摸棱两可、卡压部位不好判断、多重卡压、多发性神经病、运动神经元病的病例，仍有重要作用。出现肌肉失神经电位，神经传导速度减慢，诱发感觉电位esp消失电生理检查包括感觉、运动传导速度和肌电图。因为解剖变异的缘故，肌电图检查的结果和做肌电图的医生的关系密切。做肌电图检查时，需在屈肘位。肘部运动传导速度小于50m/s有诊断意义。较近侧（腋-肘）或远侧（肘-腕）传导慢10m/s有诊断意义。老年人一般较年轻人传导慢10m/s。当传导速度减低时，常伴有复合肌肉动作电位(CMAP)幅度的减低。应用“寸步法”找到病变位置。当存在Martin-Gruber交通支时，肌电图的结果常另人迷惑不解，除非医生能考虑到这种变异。这种情况下，第一背侧骨间肌和小鱼际肌肉常为双重神经支配。从腕部刺激往往比从肘部刺激所得到的内在肌CMAP值要大，因为从腕部开始又接受了从正中神经来的运动束。由于肘部的CMAP值低，往往将正常的神经解释为肘部卡压。此外，尺神经卡压造成的肌无力常常被正中神经的代偿所抵消。测量神经传导速度仍能判断有无卡压。感觉传导速度的测量可分为两种：顺向（从远至近）和逆向（从近到远）。一般采用逆向测量，因为在手指容易安放接受电极。尺神经手背支的传导也需测量，有助于鉴别卡压部位。肌电图(EMG)反应了神经轴索变性，往往在晚期才出现。意义不如传导速度大。如果出现肌电图异常，一般首先累及第一背侧骨间肌，然后是小鱼际肌。【影像学检查】X片和CT检查可发现骨性异常，拍片常是必要的。除正、侧位片外，尺神经沟切线位片对于肘关节炎、创伤性畸形的患者有很大作用，观察骨质突起和骨折块情况。MRI的作用有限，尽管它可以显示神经水肿、增粗、占位性病变等，目前仍处于学术研究阶段。无论是对诊断还是选择治疗方案都不起决定性作用。或许随着技术的发展，MRI对判断早期神经损伤会有更大作用。【分类】1950年，McGowan分为三级：轻度：有麻木和感觉异常，无肌力下降。中度：有骨间肌的萎缩。重度：手内肌完全瘫痪【鉴别诊断】影响尺神经从脊髓的起点(C8-T1神经根)和臂丛神经内侧束的疾病。如，颈椎间盘疾病，脊髓肿瘤，脊髓空洞症，胸廓出口综合征、肺尖肿瘤(Pancoast tumor)。尺神经和正中神经支配手内在肌的神经纤维束均来自C8-T1，分别检查这些肌肉有助于鉴别损伤部位。如，肘部尺神经卡压时，尺神经支配的手内肌受累，而正中神经支配的拇短展肌则正常。有时会有多个部位的卡压。1973年，Upton和McComas注意到一些周围神经卡压的病人同时也伴有颈神经根的卡压。他们发现某一处受卡压而尚可代偿，一旦再有一处卡压则会明显影响轴浆运输，导致功能障碍。他们称之为“double crush”。有时也会有三处同时卡压，即“triple crush”。同时还应考虑到病人的体质，比如代谢性疾病（糖尿病、甲状腺功能减低），酗酒，恶性肿瘤，维生素缺乏。这些情况下也可引起神经症状。伴有上述疾病并不排除同时有神经卡压的可能性。Guyon管（腕尺管、腕尺侧神经血管间隙）卡压：手尺背侧感觉，环小指屈指深肌力，腕尺侧Tinel征，电生理检查（神经传导）。【非手术治疗】尺神经卡压可分为急性、亚急性和慢性。急性卡压常由一次肘内侧钝击伤或骨折引起。也有习惯性过度牵拉神经引起急性起病的。亚急性卡压指发病需数天至数周的情况。常见于肘关节经常屈曲、长期卧床等。急性或亚急性卡压在去处诱发因素后一般可有缓解。如防止肘内侧受压，避免屈肘，调整桌椅键盘水平，注意睡眠姿势等。如果主观难以控制，可以暂时固定肘和腕关节。一般维持屈肘35~40度，腕中立位，3~4周。注意避免石膏或支具压迫肘内侧。可以用非甾体抗炎药。不主张局部注射类固醇。保守治疗后仍有疼痛、麻木、感觉异常时，可考虑手术治疗。如果不伴有肌无力，并不急于手术。这取决于患者的主观症状，如果严重影响工作生活时，则建议手术。如果患者此时不愿手术，应每6~8周复查，检查肌力。如果出现肌力下降则建议手术，无论症状有否改善。轻度的肌肉无力，3~4月无改善也是手术指征。对于慢性卡压患者，保守治疗一般无效，应手术治疗。手术效果取决于多方面。包括患者年龄，卡压的时间，麻木的程度，肌力下降的程度。当神经支配密度减低，两点辨别试验异常时，预后不佳。有肌肉萎缩时，预后不佳。可能出现手术后感觉和肌力改善不明显，甚至没有改善，特别是手内肌萎缩的患者。患者术前一定要认识到这种手术是姑息性的，而非治疗性。【手术治疗】肘部尺神经病变的手术治疗可以追溯到1816年，当时Earle是将病变的神经段切除。Andrae(1889)和Sherren(1908)进行了类似的手术，所不同的是他们将神经重新缝合。效果可想而知。第一例有效的病例出现于1898年，Curtis首创了神经移位手术。此后，各种类似的手术相继出现。大致可分为两类：即减压而不移位（包括原位减压和内上髁切除）和减压并且移位（包括皮下、肌内、和肌下移位）。原位减压术：1922年，Farqhuar Buzzard首先介绍。起初指的是将神经穿尺侧腕屈肌两头之间的部分（后称为肘管）减压。这种手术仅涉及切除Osborne韧带，在所有手术方法中，并发症最少。以前曾建议将切开的韧带于神经基底重新缝合以减少瘢痕，但现在发现这样会造成新的卡压，应当避免。避免在内上髁沟以近减压，过大的松解范围会造成神经滑脱，引起新的卡压。比较安全的是在内上髁与鹰嘴连线以远进行减压。原位减压可以在局麻下进行，对神经影响小，不需要手术后固定。理想的适应症是尺侧腕屈肌经常反复的活动，引起肌肉肿胀，造成肘管处卡压，症状反复的患者。演奏小提琴和其他乐器的人经常屈肘，并屈指屈腕，就属于这种情况。内上髁沟近侧原位减压仅限于健美运动员，肱三头肌内侧头发达，造成的卡压。禁忌症：严重的卡压，创伤后神经炎，占位性病变，习惯性滑脱。内上髁切除：1950年，King和Morgan提出。他们在做神经皮下及肌肉下前移时遇到了很多问题，故提出此改良方案。他们发现皮下前移后，神经会逐渐再向后移位，在内上髁前方等处，易受新的激惹。而肌肉下前移术后瘢痕常见，引起新的卡压。优点基本同原位减压。同时去处引起神经受压的骨突，让神经自己找到阻力最小，最合适的行程。缺点：不能有效的减少牵张力。骨质切除过多会破坏内侧副韧带，造成肘外翻不稳定。切除过少，手术可能不起什么作用。减压并且移位较原位减压和内上髁切除常用。两大优点：第一：将神经移到另一个瘢痕少、更适宜的基床上。适应症广泛，任何原因造成的卡压均适用。第二：将神经移到肘前，使神经张力减低，尤其是屈肘时。皮下移位目前应用最为广泛，技术要求不高，较高的成功率。肘关节骨折、脱位复位手术及关节置换手术的同时做尺神经皮下前移术。切除神经瘤后做神经前移吻合术。习惯做肌肉下移位的医生对于年龄大、肘关节炎骨赘多、糖尿病皮下脂肪后的病人也偏向做皮下移位术。缺点：对最远端的卡压处减压不够。对于瘦、活动多的病人，容易反复受伤。肌肉内移位:1918年，Adson首先提出。1928年，Platt推广。Platt认为将神经置于皮下是欠周全的，建议将神经置于屈曲旋前肌群的沟槽内。此后有动物实验支持这一观点，认为此法神经肌肉之间的间隙并不比肌肉下移位形成更多的瘢痕。1989年，Kleinman和Bishop详细描述了手术方法，大宗病例报道有非常满意的疗效。他们认为肌肉内移位较肌肉下移位剥离的范围小，更应予以提倡。尽管他们报道的效果很好，肌肉内移位目前仍是3种前移方法中最有争议的一种。尽管支持者声明该手术不会造成过多的瘢痕，但其他人认为瘢痕形成仍然是术后最常见的并发症。而且，置于肌肉内的神经是与肌肉纤维成直角的，有造成牵拉的可能。肌肉下移位：1942年，Learmonth提出。优点：所有5个有可能卡压处均可减压.将神经置于非瘢痕的解剖间隙内。有效减低牵拉张力。外面有屈曲旋前肌群的保护，不易受外伤，对运动员尤其有益。禁忌症：肘骨关节炎，骨折脱位后关节严重变形。缺点：手术复杂，剥离范围广。瘢痕形成较多。术后屈肘位固定易引起关节挛缩。肌肉延长术:1988年，Dellon设计了旋前屈曲肌肉Z字延长术。手术的主要目的就是解除周围组织对神经造成的压力，无论是静态下还是动态下，同时还不能造成新的卡压。神经内放置导管测量神经内压力。对比五种术式的结果。原位减压和内上髁切除术并没有减少神经内压,肌肉下前移和皮下前移术实际上增加了神经内压,只有肌肉延长术减小了神经内压。休息、理疗、制动、口服非甾体抗炎药及神经营养药；必要时选用局部封闭治疗。手术必须注意的细节1、皮肤切口应以肱骨内上髁后1.5厘米为中心纵行切开，切口12～15厘米，避免损伤前臂内侧皮神经。2、切断或切除肱骨内上髁近端5～8厘米一段内侧肌间隔，防止前置神经被被其锐性卡压。3、神经游离要适当，尽量保留神经伴行血管。4、皮下前置时，深筋膜应与皮下悬吊数针，以免尺神经滑回肘管。5、肌肉下前置时，避免损伤正中神经及旋前圆肌肌支。6、在止血带下手术，缝合前严密止血。7、肘部有疤痕或曾做过手术，不要在肘部直接寻找神经。【尺神经损伤的一些治疗原则和注意事项】1、根据损伤情况，作减压、松解或吻合术。2、为了获得长度，可将尺神经移至肘前。3、尺神经吻合后的效果不如桡神经和正中神经。4、尺神经中感觉与运动纤维大致相等，故缝合时尤须注意准确对位，不可旋转（桡神经大部分为运动纤维，正中神经大部分为感觉纤维）。5、在尺神经远侧单纯缝合感觉枝及运动枝，效果良好。6、如无恢复，可转移食指、小指固有伸肌及中环指屈指浅肌代替骨间肌和蚓状肌，改善手的功能。2013年07月27日21880
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刘海生主任医师 北京大学首钢医院 神经外科 症状：1、小指、环指的掌侧或者背侧麻木； 2、小指、环指的无力、感觉异常，偶尔可能掉东西。 3、症状特点：最初为间断性，症状可呈持续性、进行性加重；打电话、开车或者用电脑时出现小指及环指麻木。病因：最常见的原因是尺神经在肘部穿过骨管时受到压迫，造成局部神经功能障碍而引起上述症状。如何诊断：根据典型的症状和肌电图检查结果即可确诊。分级：最常采用的是Dellon分级标准：分级感觉运动试验轻度（Ⅰ级）间歇性感觉异常震动感增加肌力减退，运动不协调屈肘试验、Tinel征可能阳性中度（Ⅱ级）间歇性感觉异常 振动感正常或减弱捏力和抓握力减弱屈肘试验和Tinel征阳性夹纸力可能异常重度（Ⅲ级）持续性感觉异常振动感减弱，两点辨别觉异常(大于6mm)抓力和捏握力减弱，肌萎缩屈肘试验和Tinel征阳性；夹纸力异常治疗：轻度患者，采用防止肘部过屈、营养神经药物及局部肘管内注射激素可治愈。中重度患者：经保守治疗无效者，应在肌肉萎缩前行内镜下尺神经减压和神经前置术。什么情况下需要手术治疗：1、小指及环指间断性麻木，保守治疗三个月症状不消失并有加重趋势时。2、持续性小指及环指麻木；3、手掌尺侧萎缩、手指无力时。内镜下尺神经松解、减压和前置术手术切口2cm，将尺神经解除压迫，并将其置于重建的通路中，术后即可5天出院。传统手术需要近10cm长切口，手术创伤大，恢复慢，影响疗效。手术疗效：手术恢复效果与手术前病程及症状轻重有关系，通常80%以上患者症状满意。但已经出现手部畸形、肌肉严重萎缩和无力者，效果欠佳。典型病例介绍病史：患者男性，54岁。左手小指和环指持续性麻木、进行性加重2年余。查体：左侧小指和环指浅感觉较弱，音叉试验阳性。小指夹纸试验阳性。肌电图显示左侧尺神经在肘管处受压。诊断：左侧尺神经卡压综合症手术：内镜下尺神经探查松解手术、尺神经前置术。疗效：术后4天出院。术后手指麻木症状就缓解了。2011年12月04日43367
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马亮主任医师 医生集团-浙江 线上诊疗科 上肢周围神经卡压性疾病是手外科常见的疾病，其主要临床症状是手部麻痛、上肢无力、逐渐出现肌肉萎缩。随着对该病认识的深入，很多被曾经误认为是神经内科的手麻肌萎的患者得到及时的治疗。颈部神经卡压性疾病是临床上十分常见的疾病，其主要临床表现为肩颈背部不适、酸痛，上肢活动、感觉受限等，常常将其归于颈椎病、颈膜炎、颈项部肌肉劳损、肩周炎等，但部分病例疗效不佳。正确的诊断加上及时的治疗是控制病情的发展，减轻病人的痛苦的最有效的方法。 典型疾病： 1.肩胛背神经卡压： 好发人群：中青年女性。 临床表现：肩颈背部不适、酸痛，与天气有关，阴雨天、冬天加重，劳累也可加重。常常导致不能入睡，自觉患肢怎么放也不舒服，但有不能明确指出疼痛的部位。可伴有手麻。检查可发现3、4胸椎棘突旁3cm和胸锁乳突肌后缘中点有明显压痛。往往会被误诊为颈椎病、肩周炎等。 治疗：封闭治疗1—2个疗程。 效果：经诊治的24例病人，症状基本消失或明显缓解18例（75%），好转5例（21%），无效1例（4%）。 2．“周末综合征”： 好发人群：年轻酗酒者。 临床表现：常发生在周末喝醉酒后，侧身卧位，将手臂压在身下大睡，醒后出现不能伸腕伸指。 治疗：关节固定保护，充分休息患肢，服用神经营养药物后一般可在2—4周内自行恢复。如1—2月仍不恢复，则需手术探查。 效果：诊治及时，效果满意。 3．骨间后神经卡压症： 好发人群：频繁手活动者，尤其好发优势手，如手工业工人。 临床表现：肘外侧疼痛，特点为休息痛和夜间痛。伸指、伸拇及前臂旋后无力，晚期出现肌肉萎缩，功能严重障碍。检查可发现压痛局限于肱骨外上髁下方2—4cm处，前臂抗阻力旋后可诱发疼痛。往往会被误诊为顽固性网球肘。 治疗：⑴封闭治疗1—2疗程。效果：经诊治的6例病人明显好转的4例（67%）。其余2例效果不理想，行手术治疗。⑵手术治疗：2例术后预后良好。 4．腕管综合征： 好发人群：40—60岁中年女性及打字员，乐器演奏等反复腕部振动的工作者好发。 临床表现：桡侧三指半麻木、疼痛，夜间加重，可有麻醒史，醒后甩手或搓手等活动后好转。病变发展可导致肌肉萎缩，精细动作受限，手部无力，不灵活。如拿硬币，系纽扣困难等。往往会被误诊为颈椎病及糖尿病的神经损伤。 治疗：⑴夹板固定，口服神经营养药及解热镇痛药，封闭治疗。 ⑵手术治疗。 ⑶关节镜下手术治疗。 效果：⑴保守治疗：早期效果良好。治疗早期轻症数十例，优良率在90%左右。⑵手术治疗：手术越早，症状越轻，效果越好。手术治疗25例，恢复良好。 5．前骨间神经卡压症： 临床表现：无明显诱因下前臂掌侧深面自发性疼痛，定位不明确。突发拇、示指提物无力，指尖不能相对，但多无感觉障碍。检查发现拇、示指屈指肌力下降，不能对捏成圆形的“0”型。往往被误诊为屈肌腱断裂。 治疗：手术治疗：治疗5例效果良好。 6．肘管综合征： 好发人群：电脑键盘操作者，驾驶员，伏案工作者，生产线装配工等经常保持屈肘位的工作者。 临床表现：环、小指麻木和刺痛感。肘内侧酸痛不适，有放射感。可有夜间麻醒史。手部乏力、握力减退、肌肉萎缩、手活动不灵活，抓不紧东西。往往会被误诊为颈椎病。 治疗：⑴夹板固定，口服神经营养药及解热镇痛药，封闭治疗。 ⑵手术治疗。 效果：⑴保守治疗：早期效果良好。⑵手术治疗：手术越早，症状越轻，效果越好。本文系马亮医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2008年04月20日30502
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