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2020年12月16日 1715 0 1
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2020年12月07日 3235 3 4
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李轶江主任医师 南方医科大学深圳医院 心血管外科 5月30日,在第十四届东方心脏病学会议结构论坛上,《经导管主动脉瓣置换术中国专家共识(2020更新版)》隆重发布。主动脉瓣狭窄(AS)是一种很常见的瓣膜性心脏病,然而大众对AS的诊断、治疗、最新指南知之甚少,了解AS相关知识对于患者的及时预防、判断、就医至关重要。我们有幸邀请到了知名心脏重症专家南方医科大学深圳医院李轶江教授给大家介绍一下主动脉瓣狭窄相关知识,以及关于《经导管主动脉瓣置换术中国专家(2020更新版)》之适应证的解读。南方医科大学深圳医院心血管外科李轶江1、什么是主动脉瓣狭窄呢?专家解读每个人的心脏内都有四个瓣膜,它们均起单向阀门作用,使血液只能从一个方向流向另一个方向而不能倒流。主动脉瓣是连结在左心室和主动脉。如果左室出口狭窄了,我们就叫主动脉瓣狭窄。根据瓣口面积可以分轻、中、重度。严重主动脉瓣狭窄 是指当我们瓣膜的瓣叶无法完全打开,开口变得越来越小,从而迫使心脏做更多的工作来为身体输送血液;长时间会导致心脏功能逐渐变弱失去功能增加心衰和死亡风险病因:主动脉狭窄是不可预防切不可逆的,常见的病因可能是由于瓣叶钙化、高胆固醇(蜡状 的脂肪)以及老龄化和先天出生缺陷导致的。2、重度主动脉瓣狭窄有哪些症状呢?专家解读胸部发紧疼痛容易感觉疲劳无力头晕气短心悸和心脏杂音心梗猝死3、怎么诊断患者为主动脉瓣重度狭窄呢?专家解读达到下列条件之一,就算是主动脉瓣重度狭窄:第一,是超声心动图上,跨主动脉瓣的血流速度大于每秒4米。第二,是跨主动脉瓣的压力阶差大于40毫米汞柱。也就是主动脉瓣之前和主动脉瓣之后的压力差别达到了40mmHg以上。此处的压力阶差指的是收缩期的平均值,不 是峰值,无论是用介入性导管办法测定,还是用超声心动图办法测定。第三,是主动脉瓣的瓣膜口面积小于1平方厘米。此值用超声心动图的连续方程原理测定最准确。一般来讲,符合上述标准之一即为重度。4、重度的该如何治疗呢?患者该如何选择呢?专家解读主动脉瓣狭窄患者可以服用药物、传统外科开胸主动脉瓣置换和经导管介入主动脉瓣置入(TAVI) 。用药物来治疗主动脉瓣狭窄心跳不规律或者血栓等问题。然而,药物虽然可以一定程度上缓解症状,但是,如果不进行主动脉瓣置换手术,主动脉瓣膜疾病还是会不可逆转的继续恶化,威胁患者生命。传统外科开胸主动脉瓣置换,医生打开患者的胸腔和心脏,使用人工心脏瓣膜替换病变的主动脉瓣,是临床有效治疗严重主动脉疾病的方法。但是,临床统计大约有1/3的严重主动脉瓣病变患者由于年龄过高、身体虚弱或其他原因无法接受外科开胸手术治疗或手术风险过高。经导管介入主动脉瓣置入(TAVI) 经导管主动脉瓣置换是一种创新的主动脉瓣置换手术方法,临床最早于2002年在法国进行第一例手术, 具有手术创伤小,身体伤害小,治疗效果好,术后恢复快的优势。经导管主动脉瓣置入术”是通过股动脉送入介入导管,将人工心脏瓣膜输送至主动脉瓣区打开,从而完成人工瓣膜置入。然而这种介入手术的操作非常复杂,而且需要心脏内科、心脏外科、医学影像科室、麻醉科和重症监护等多科室的团结协作,事先制定周密的诊治计划。近年来TAVI技术发展突飞猛进,全世界已有超过30多个国家开展了这种手术,近20,000例患者接受了该介入技术治疗。介入人工生物心脏瓣膜为无法接受传统外科开胸手术治疗的严重主动脉病变患者提供了安全、有效的经导管介入治疗方法。介入瓣膜装置由一个瓣膜介入器和一个特别设计的心脏瓣膜组成,通过微创介入而非打开胸腔和心脏的途径,将瓣膜植入到病变的主动脉瓣进行置换,达到治疗主动脉狭窄,恢复心脏功能的目的。5、经导管介入主动脉瓣置入(TAVI)适应证有哪些?专家解读在最近的第十四届东方心脏病学会议结构论坛上,《经导管主动脉瓣置换术中国专家共识第二版》隆重发布,详见如下:6、疫情会耽误主动脉瓣狭窄治疗吗?专家解读对于无新冠肺炎感染的病患是可以入院治疗的。最近我们的团队为一位来自湖南的患者成功的进行了3D打印导航TAVI手术,该患者因为“胸闷伴气促3月余,加重半月入院”。入院后超声和全主动脉CTA都报告出主动脉瓣钙化的情况,在我们的团队治疗过程中,患者术后的心脏功能就已经恢复不少,心脏的射血分数将近增加原来的一半。患者在家术后六周的电话随访中表示,现在“活动后都不会有胸闷气促的情况发生了”。7、TAVI给患者带来哪些福音呢?专家解读经导管主动脉瓣置入(TAVI)的优势在于低侵入性(较少的身体负担),因为不需要切开胸部。在日本,TAVI自2013年起开始进入保险,虽然它是治疗严重主动脉瓣狭窄的一种相对较新的方法,但可以说是一种比较有效的治疗方法。TAVI治疗有助于减少感染等并发症。患者可以在术后住院5-7天内迅速恢复,而传统方法一般需要7-10天。医生通过切口将导管插入患者体内,开始植入人造心脏瓣膜。当导管被引导并到达主动脉瓣位置时,医生将导管内的气囊充气,在人造心脏瓣膜上施加压力并将其固定就位,新的人造心脏瓣膜即可代替原有的主动脉瓣。手术过程通常只需要2-3个小时。不仅仅是手术时间短,TAVI手术的治疗效果也是特别的明显。重度主动脉瓣狭窄患者术后随访症状有明显的改善。经导管主动脉瓣置换术(TAVR),自2002年首例成功以来, TAVR已成为老年主动脉瓣狭窄患者的一线治疗手段。我国TAVR发展起步较晚,但自2017年两款国产瓣膜上市以来,我国TAVR进入快速、全面发展阶段。我国在2015年底发布了我国首个TAVR指导性文件《经导管主动脉瓣置换术中国专家共识》,其对TAVR在我国的初期推广起到积极引导作用。自该文件发布以来,国内外TAVR在器械研发、临床研究、应用经验等方面均取得重大进展。为及时更新对TAVR认识,促进TAVR在我国健康、规范、快速发展,中国医师协会心血管分会结构性心脏病专业委员会组织编写了《经导管主动脉瓣置换术中国专家共识第二版》。2020年08月17日 6583 0 14
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李轶江主任医师 南方医科大学深圳医院 心血管外科 严重的主动脉瓣疾病是最危重的心脏病之一,出现症状后,平均生存时间仅为三年左右,在老年患者中进展更快,想要挽救生命,改善生活质量,置换瓣膜是唯一有效的办法。在本期访谈节目中有幸邀请到了南方医科大学深圳医院心外科李轶江教授来解答主动脉瓣重度狭窄及治疗相关热点问题。1、什么是主动脉瓣狭窄?专家解读每个人的心脏内都有四个瓣膜,它们均起单向阀门作用,使血液只能从一个方向流向另一个方向而不能倒流。主动脉瓣是连结在左心室和主动脉。如果左室出口狭窄了,我们就叫主动脉瓣狭窄。根据瓣口面积可以分轻、中、重度。严重主动脉瓣狭窄 是指当我们瓣膜的瓣叶无法完全打开,开口变得越来越小,从而迫使心脏做更多的工作来为身体输送血液;长时间会导致心脏功能逐渐变弱失去功能增加心衰和死亡风险病因:主动脉狭窄是不可预防且不可逆的,常见的病因可能是由于瓣叶钙化、高胆固醇(蜡状的脂肪)以及老龄化和先天出生缺陷导致的。2、重度主动脉瓣狭窄有哪些症状呢?专家解读重度主动脉瓣狭窄会出现以下症状:胸部发紧疼痛容易感觉疲劳无力头晕气短心悸和心脏杂音心梗猝死3、怎么诊断患者为主动脉瓣重度狭窄呢?专家解读达到下列条件之一,就算是主动脉瓣重度狭窄:第1,是超声心动图上,跨主动脉瓣的血流速度大于每秒4米。第2,是跨主动脉瓣的压力阶差大于40毫米汞柱。也就是主动脉瓣之前和主动脉瓣之后的压力差别达到了40mmHg以上。此处的压力阶差指的是收缩期的平均值,不是峰值,无论是用介入性导管办法测定,还是用超声心动图办法测定。第3,是主动脉瓣的瓣膜口面积小于1平方厘米。 此值用超声心动图的连续方程原理测定最准确。一般来讲,符合上述标准之一即为重度。4、重度的该如何治疗呢?患者该如何选择呢?专家解读主动脉瓣狭窄患者可以服用药物、传统外科开胸主动脉瓣置换和经导管介入主动脉瓣置入(TAVI) 。用药物来治疗主动脉瓣狭窄心跳不规律或者血栓等问题。然而,药物虽然可以一定程度上缓解症状,但是,如果不进行主动脉瓣置换手术,主动脉瓣膜疾病还是会不可逆转的继续恶化,威胁患者生命。 传统外科开胸主动脉瓣置换,医生打开患者的胸腔和心脏,使用人工心脏瓣膜替换病变的主动脉瓣,是临床有效治疗严重主动脉疾病的方法。但是,临床统计大约有1/3的严重主动脉瓣病变患者由于年龄过高、身体虚弱或其他原因无法接受外科开胸手术治疗或手术风险过高。经导管介入主动脉瓣置入(TAVI) 经导管主动脉瓣置换是一种创新的主动脉瓣置换手术方法,临床最早于2002年在法国进行第一例手术,具有手术创伤小,身体伤害小,治疗效果好,术后恢复快的优势。经导管主动脉瓣置入术”是通过股动脉送入介入导管,将人工心脏瓣膜输送至主动脉瓣区打开,从而完成人工瓣膜置入。然而这种介入手术的操作非常复杂,而且需要心脏内科、心脏外科、医学影像科室、麻醉科和重症监护等多科室的团结协作,事先制定周密的诊治计划。近年来TAVI技术发展突飞猛进,全世界已有超过30多个国家开展了这种手术,近20,000例患者接受了该介入技术治疗。介入人工生物心脏瓣膜为无法接受传统外科开胸手术治疗的严重主动脉病变患者提供了安全、有效的经导管介入治疗方法。介入瓣膜装置由一个瓣膜介入器和一个特别设计的心脏瓣膜组成,通过微创介入而非打开胸腔和心脏的途径,将瓣膜植入到病变的主动脉瓣进行置换,达到治疗主动脉狭窄,恢复心脏功能的目的。5、听闻李主任在这个疫情期间也做了多例重度主动脉瓣狭窄TAVI手术。可以介绍一下吗?专家解读最近遇到一位来自湖南的患者王先生,因为“胸闷伴气促3月余,加重半月入院”。入院后超声和全主动脉CTA都报告出主动脉瓣钙化的情况,在我们医院团队的治疗过程中,患者术后的心脏功能就已经恢复不少,心脏的射血分数将近增加原来的一半。患者在家术后六周的电话随访中表示,现在“活动后都不会有胸闷气促的情况发生了”。6、TAVI给患者带来哪些福音呢:专家解读经导管主动脉瓣置入(TAVI)的优势在于低侵入性(较少的身体负担),因为不需要切开胸部。在日本,TAVI自2013年起开始进入保险,虽然它是治疗严重主动脉瓣狭窄的一种相对较新的方法,但可以说是一种比较有效的治疗方法。TAVI治疗有助于减少感染等并发症。患者可以在术后住院5-7天内迅速恢复,而传统方法一般需要7-10天。医生通过切口将导管插入患者体内,开始植入人造心脏瓣膜。当导管被引导并到达主动脉瓣位置时,医生将导管内的气囊充气,在人造心脏瓣膜上施加压力并将其固定就位,新的人造心脏瓣膜即可代替原有的主动脉瓣。手术过程通常只需要2-3个小时。不仅仅是手术时间短,TAVI手术的治疗效果也是特别的明显。重度主动脉瓣狭窄患者术后随访症状有明显的改善。总结随着我国老龄化社会的发展趋势,瓣膜退行性病变发病率不断增加,其中主动脉瓣狭窄已逐渐成为最常见的瓣膜性心脏病。对严重主动脉瓣狭窄患者,外科主动脉瓣置换术曾经是唯一可以延长生命的治疗手段,但患者常因各种原因而禁忌手术或者害怕手术。对于这些高危或有心外科手术禁忌的患者,现在经导管主动脉瓣置入术则可以作为一种有效的治疗手段。新近研究表明,TAVI与药物治疗相比可降低病死率46%,并显著提高患者的生活质量。新的医疗方式改善了很多人的生活质量,李轶江教授团队关于TAVI手术的开展、推广及质量控制,使“不开刀换瓣膜”的微创技术造福于广大高危瓣膜患者。在深圳有这样的医疗团队真是深圳市民的福音。2020年08月11日 2832 0 2
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孙普增主任医师 阳谷县人民医院 消化呼吸内科 胸痛分为致命性胸痛和非致命性胸痛。 『致命性心源性胸痛』 01.急性冠状动脉综合征 急性心肌梗死的胸痛强度轻重不一,从无症状或轻微症状到心脏性猝死或严重血流动力学障碍均可出现。 原有心绞痛患者疼痛部位和性质类似心绞痛,但多无明显诱因,程度较重且持续时间长,休息或含服硝酸甘油不能缓解,常伴烦躁不安、出汗、恐惧或有濒死感。 部分患者疼痛位于上腹部被误认为胃穿孔或急性胰腺炎等消化系统急腹症,部分患者疼痛放射至下颌、背部被误认为骨关节痛。NSTE-ACS的心电图表现为至少2个相邻导联ST段压低>0.1mV或者T波改变,并呈动态变化。 STEMI典型心电图表现为相关导联ST段弓背向上抬高,新发的左束支传导阻滞也提示STEMI; cTnI或cTnT峰值超过正常对照值的99百分位可考虑心梗诊断; 肌酸激酶同工酶(CK-MB)对判断心肌坏死也有较好的特异性,可用于判断再发心肌梗死。 具备临床症状(持续性胸痛大于30分钟)、心电图(有ST-T的动态变化)、血清生化标记物测定(心肌酶升高)3个特征中的2个即可诊断急性心肌梗死。 急性心肌梗死一旦确立诊断,应按指南规范及时治疗,早期再灌注治疗是改善预后的关键措施。 02.主动脉夹层 临床表现为突发心前区、背部或腰部剧烈撕刀割样、裂样疼痛是最常见且特征性的症状,性质剧烈难以忍受,可伴烦躁大汗恶心呕吐及濒死感。 疼痛部位多位于胸骨区,可向肩胛区及后背扩展。疼痛持续时间长,阿片类药物效果不佳。可伴有分支动脉急性闭塞表现,脑、心肌、肠、肾脏以及脊髓均可累及。 超声心动图可发现主动脉根部扩张夹层处主动脉壁假腔形成,是否合并主动脉瓣关闭不全和心脏压塞。 主动脉 CTA可显示主动脉腔内膜片、假腔及主动脉内膜和中层之间夹层等征象,明确急性主动脉夹层的分型及受累范围。 『致命性非心源性胸痛』 03.急性肺栓塞 肺栓塞的临床表现多种多样,缺乏特异性,大面积肺栓塞出现胸痛、咯血、呼吸困难、低氧血症,甚至晕厥。 主要体征为肺动脉瓣区第二心音亢进,颈静脉充、盈肝大、下肢水肿等。心电图有 SⅠQⅢTⅢ改变,胸导R波过渡区左移和右胸导联T波倒置。 超声心动图为肺动脉高压、右心扩大和右心负荷过重的表现。肺动脉CTA对较大分支肺动脉栓塞诊断价值较大。 04.气胸 临床表现为突发剧烈的胸痛、呼吸困难,胸痛可放射至同侧肩部、对侧胸廓或腹部,类似急性心肌梗死或急腹症。 左侧气胸会出现心电图异常Q波,酷似急性心肌梗死,但气胸引流后心电图恢复正常。 查体有气胸侧胸廓运动减弱,纵隔移位,叩诊鼓音,语颤减弱或消失,呼吸音消失。胸部X线示肺外周部分空气,无肺纹理可确诊。 『非致命性心源性胸痛』 05.稳定性心绞痛 符合缺血性心绞痛特点,胸痛常为压迫、发闷或紧缩性,也可有烧灼感,偶伴濒死的恐惧感,主要位于胸骨后,可放射至心前区和左上肢尺侧面,也可放射至颈与下颌部,持续数分钟,往往经休息或舌下含服硝酸甘油后迅速消失。 发作常由体力劳动或情绪激动所激发,饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等也可诱发。 典型的心绞痛常在相似的条件下发生。1-3个月内心绞痛发作的频率、持续时间,诱发胸痛的劳力程度及含服硝酸酯类后症状缓解的时间保持稳定。 心绞痛发作时可出现暂时性ST段移位,常见ST段压低0.1mV以上,发作缓解后恢复,有时出现T波倒置。 静息心电图ST段压低(水平型或下斜型)或T波倒置的患者,发作时可变为无压低或直立的所谓“假性正常化”,也支持心肌缺血的诊断。 06.变异性心绞痛 多在静息时发生,无体力劳动或情绪激动等诱因,集中在午夜至上午8点之间。 发病基础为冠脉痉挛,吸烟是最重要诱发因素。经典发作时心电图表现为ST段抬高,而不是一般心绞痛发作时的ST段压低。非完全闭塞性痉挛表现为ST段压低或T波改变。 动态ECG发现,多为无症状性,严重持续痉挛可导致急性心肌梗死,恶性心律失常甚至猝死。 07.X综合征 患者具有心绞痛或类似心绞痛的胸痛,平板运动时出现ST段下移而冠状动脉造影无异常发现。 目前发病机制尚不清楚可能与微血管灌注功能障碍、交感迷走神经平衡失调以及患者痛阈降低有关。 绝经前期女性多见,心电图可以正常,也可以有非特异性ST-T改变。 08.急性心包炎 胸骨后心前区疼痛为急性心包炎的特征,疼痛性质尖锐与呼吸运动相关,常因深呼吸、咳嗽、变换体位加剧,可放射到颈部、左肩、左臂也可达上腹部。 心包摩擦音在胸骨左缘第三、四肋间、胸骨下部和剑突附近最清楚,持续时间不等。 急性心包炎的心电图除aVR和V1外所有导联ST段呈弓背向下抬高,aVR和V1导联ST段压低。 这些改变可于数小时至数日后恢复正常,随着ST段回到基线,T波逐渐低平倒置,数周至数月后恢复正常,也可长期存在。 09.病毒性心肌炎 发病前1-3周有病毒感染前驱症状,随后可以有心悸、胸痛、呼吸困难、水肿,甚至晕厥、猝死。 检查多有心律失常,心音低钝,第三、第四心音奔马律,心衰患者可有颈静脉怒张、肺部湿罗音、肝大等体征。 心电图变化可有房早室早、传导阻滞及非特异性ST段抬高,T波倒置及QT间期延长等。心肌酶升高持续时间较长,心脏核磁有钆延迟增强心肌片状强化特征性改变。 10.肥厚性梗阻性心肌病 最常见症状是劳力性呼吸困难和乏力,1/3可有劳力性胸痛,似心绞痛,但可不典型。 心室流出道梗阻的患者胸骨左缘下段心尖内侧可听到收缩中期或晚期喷射性杂音,向心尖传播,可伴有收缩期震颤。 心电图变化多变,主要表现为QRS波左室高电压、ST段压低和T波导致、异常Q波,多见于I、aVL、V4-V6导联。 超声心动图检查心室间隔厚度>15mm或与后壁厚度之比≥1.3需考虑诊断。伴有流出道梗阻的病例可见心脏收缩时二尖瓣前瓣叶向前移位。 11.应激性心肌病 是指由于各种应激因素诱发的左室心尖部呈球形扩张伴室壁运动障碍,表现为左心室功能不全,影像学与心电图呈一过性改变的一组症候群。 临床表现有剧烈胸痛,心电图酷似急性心肌梗死的改变,可伴有心肌生物酶学标志物的升高,但冠状动脉造影多数正常。 12.二尖瓣脱垂 此种胸痛特征是:反复非典型性胸痛伴二尖瓣反流性杂音或喀喇音,常伴有胸前区不适、胸闷、心悸、心电图示特异性T波异常,心脏超声可确诊。 13.主动脉瓣重度狭窄 典型表现三联征:心绞痛、晕厥和心力衰竭。主动脉瓣听诊区递增-递减型收缩期杂音。超声心动图主动脉瓣口面积小于1cm2可以确定诊断。 『非致命性非心源性胸痛』 14.胸膜炎与胸膜痛 年轻人居多,发病急,胸痛多伴有发热或与呼吸相关,胸痛多刺痛,偶可听到胸膜摩擦音,胸片可有少量胸腔积液伴或不伴小片的肺渗出影。 15①肺部炎症 有受凉感染史,胸痛伴发热、寒战、咳嗽、深呼吸时加剧,肺部听诊有支气管呼吸音及罗音,自细胞增多,胸片可见片状致密影,即可确诊。 16.肺 癌 以咳嗽伴有痰中带血或咯血为首发症状,原发灶或肿物侵犯胸壁胸膜时亦可出现胸痛症状,可表现为隐痛、钝痛,随呼吸咳嗽加重,侵犯肋骨、脊柱时疼痛持续而明显,且与呼吸咳嗽无关。 17.纵隔气肿 胸骨后剧烈锐痛,向肩部放射,伴有呼吸困难,发绀,颈、前胸甚至面部皮下气肿,有捻发感,X线检查示纵隔增宽,本病常为食管穿孔所致。 18.消化系统疾病 食管炎症、痉挛、功能失调和胃食管反流胸痛的特征表现为疼痛为烧灼性,常向胸骨放射,平躺加重而坐位缓解,吞咽可诱发,并且常在一次短暂剧痛后可持续几个小时。食管癌为进行性吞咽困难伴有不同程度的咽下疼痛,晚期可发生放射痛或持续性、穿透性胸背部疼痛。急性胆囊炎为发热、黄疸,Murphy征阳性。急性胰腺炎为中上腹剧烈疼痛,淀粉酶显著升高。 19.神经疾病胸痛 见于颈、胸椎骨质增生,椎间盘变性后凸,及胸脊髓外肿瘤压迫神经根.呈烧灼样、闪电样胸痛,放射至肩及手部,活动颈肩部深吸气或打喷嚏及久卧加重,不典型病患者口含硝酸甘油可缓解。 20.带状疱疹 呈浅表性烧灼痛,亦可有深部位剧痛,出疹前难以诊断,但若胸痛局限于单侧,不超过中线,受损皮肤有节段性感觉减退可提示本病。 21.肌肉、骨骼病引起的胸痛 如非化脓性肋软骨炎(Tietze综合征)、肌痉挛及纤维质炎、肋间肌劳损、肋骨骨折等均可引起胸痛,其胸痛特点是局限、持续、部位确切,随呼吸及身体活动加重,局部可有压痛点。 22.精神性胸痛 多有焦虑性、情感性疾病或躯体性精神病,胸痛表现多样,性质易变,短暂或持续,常诉心尖部疼痛,并用手指指示具体部位,自感呼吸困难,呈叹气样,但必须排除器质性疾病后方可确诊。2020年08月05日 2205 0 3
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高波涛副主任医师 上海儿童医学中心 心胸外科 这是我两周前手术的一个病例,患者为一个6岁6个月的男孩,体重29.5kg,在当地医院诊为主动脉瓣轻度狭窄合并轻中度主动脉瓣反流,家长比较紧张,在网上咨询我是否需要手术,我告诉家长如果诊断准确暂时应该不需要手术,定期随访就可以了。家长还是有点担心,最终决定来我们医院复查一个心脏彩超;患者如约而至,问诊时笔者了解到患者平素不喜活动,有活动耐力下降,稍微一动就累就喘、汗多,这是心功能下降的表现,患者的诊断与症状不并不完全相符,随后心脏彩超进一步证实了笔者的猜测,彩超证实患者为主动脉瓣重度反流合并轻度狭窄,病情严重,目前患者的左室射血分数尚在正常范围,因此笔者建议患者家长及时行手术治疗。由于事出突然,家长没有心理准备,故笔者建议家长一周后再入院手术,以便做好心里和经济上的双重准备;一周后患者如约而至,在经过积极术前准备后,笔者如期给患者实施了手术。常规开胸,建立体外后,主动脉根部灌注HTK保护液,心脏停跳后。主动脉纵行切口,探查主动脉瓣,见其瓣叶结构差,无法行成形手术,患者决定行主动脉瓣置换术;进一步探查主动脉瓣环小,仅20mm,最小的主动脉机械瓣16无法植入,怎么办呢?笔者决定实施Konno手术,即扩大左室流出道以及主动脉瓣环,同时实施主动脉瓣换瓣手术。笔者沿着左、右冠瓣交界切开主动脉瓣瓣环并向下切开右室流出道以及足够深度的室间隔,采用牛心包补片扩大左室流出道以及主动脉瓣环、升主动脉,随后植入16#主动脉机械瓣,用另外一块心包补片扩大右室流出道。手术顺利,尽管手术创伤大,但是术后患者恢复的很顺利,并没有出现低心排等症状,术后患者很快地撤除了呼吸机并转回普通病房,经过抗凝治疗的调整,患者于日前出院。通过这个病例的分享,我希望大家能够认识到几点:(一)如果发现心脏有问题,应该及时的到权威的心脏中心就诊,并完善检查、明确诊断,以防漏诊或误诊,并听取专家的意见是采取保守治疗还是及时手术。(二)儿童懒动、活动后气喘、多汗,亦或者晚上不能平卧入睡、必须半躺着才能入睡,都是心功能下降的表现,家长应该引起重视,如果患者有心脏病同时有上述症状,家长应该带着孩子及时就医,以防心功能进一步下降。2020年06月27日 1594 0 3
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李明洲主任医师 北京医院 心内科 心绞痛是冠心病的常见症状,是由于冠状动脉粥样硬化引起的狭窄,相应心肌供血不足所致。大部分的心绞痛患者是由于冠心病出现心肌缺血引起的。 不过,心绞痛的这种临床表现不只是冠状动脉粥样硬化型的心脏病这一种疾病才能引起。临床工作当中,还有一些其它的疾病导致心绞痛,比如说主动脉瓣狭窄。那么,什么样的道理、什么样的机制使主动脉瓣狭窄产生心绞痛? 主动脉瓣狭窄时,左心室向主动脉的射血阻力增加。向主动脉的射血的阻力增加,从而导致进入主动脉腔内的血流量严重的不足。这种情况下,心绞痛的原因一方面是因为主动脉瓣狭窄产生左心室射血费力,需要使用更大的收缩力气。这就导致左心室心肌做功增加,耗氧增加。所以,导致心室肌的需氧量的增加,需血量的增加。这是问题的1个方面。 第2个方面,因为主动脉瓣狭窄导致射入主动脉的血量减少,主动脉特别是主动脉根部冠状窦部位血液的压力降低。从此处冠状动脉流向心肌的血液量的减少,从而使心室肌的供氧量减少。这是问题的第2个方面。 所以,主动脉瓣狭窄时,心室肌的耗氧量增加,而通过冠状动脉得到血流量的减少,从而导致心室肌受到两面夹击,导致同时心室肌肉的缺血缺氧,产生心绞痛。2019年07月25日 3731 0 0
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2019年05月20日 1373 0 0
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王涟主任医师 南京鼓楼医院 心血管内科 什么是主动脉瓣狭窄?主动脉瓣狭窄是一种常见的老年性退行性心脏瓣膜疾病。随着年龄的增加发病率逐渐升高,75 岁以上老年人群中 AS的发病率高达 4.6%。在西方发达国家,钙化性主动脉瓣狭窄发生率仅次于高血压和冠心病。主动脉瓣狭窄的病理改变主要表现为瓣膜的钙化、增厚,从而导致瓣膜活动受限,心室收缩期有效的瓣口面积逐步减小。简单地说,就是保证心脏血液正常流动的“阀门”失灵了。重度主动脉瓣狭窄患者常表现为胸痛、气喘、晕厥等症状,如不及时治疗,预后不良。严重症状出现后,两年后的生存率为50%,五年后仅为20%。什么是经导管主动脉瓣膜置换术(TAVI手术)?TAVI手术原理类似既往冠心病支架植入术,通常在大腿根部动脉开一个6 mm的切口,沿着动脉将压缩的人工心脏瓣膜输送到病变的主动脉瓣位置,通过机械挤压将原瓣膜挤向周围,替换病变的主动脉瓣膜。既往重度主动脉瓣膜狭窄的患者只能通过传统的外科开胸手术治疗。传统的外科手术创伤大、需要体外循环且手术风险高,1/3的病人没有得到救治。TAVI手术具有微创、恢复快、痛苦低、安全性高等优点,给不适合外科手术的高危重度主动脉瓣狭窄患者带来了新的治疗选择。2002年,Cribier在法国完成第一例TAVI;至今全球已有30多个国家,超过20万例病人接受了TAVI手术。在欧美等技术成熟地区,TAVI 已成为常规治疗手段,适应症也从高危患者向中危患者推广,现已成为治疗重度 AS 的主要方法之一。目前国内有十余家大医院开展了该项技术,多个国产主动脉瓣膜正在积极进行临床试验。本文系王涟医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2016年06月22日 22264 2 0
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韩林主任医师 上海长海医院 心血管外科 主动脉瓣是心脏瓣膜中功能最重要的阀门,它是心脏搏出血液通往全身的闸门,因此其在人体中发挥重要的功能,一旦主动脉瓣出现狭窄,心脏搏出血液受阻,一则心脏需要用更大的力量,二则心脏搏出的血液量减少,就会引起全身器官供血不足,表现为头晕、眼花、乏力、胸痛等症状,严重的甚至引起突发性晕厥、猝死等。其是老年人常见的心血管疾病,应引起大家的高度重视。病因与分类主动脉瓣狭窄按照病因可分为风湿性主动脉瓣病变、先天性主动脉瓣发育异常和退行性主动脉瓣病变。1、风湿性主动脉瓣病变。单纯的风湿性主动脉瓣狭窄很少见,多合并二尖瓣的风湿性病变。目前,在西方发达国家,由于风湿热的发病率显著降低,风湿性主动脉瓣狭窄已十分罕见,而在我国也呈下降趋势,但现阶段仍是主要的病因。2、主动脉瓣的先天畸形。常见的是主动脉瓣膜二叶瓣畸形,正常的瓣膜为三叶结构,而有些在胎儿发育过程中,有两个瓣叶融合成二叶,出生早期瓣膜功能正常,但随着年龄的增长,瓣膜逐渐出现增厚、钙化,瓣膜发生狭窄。3、退行性主动脉瓣病变。此类主动脉瓣狭窄多发生在年龄超过65岁的患者中,在年龄超过70岁的主动脉瓣病变患者中,这是由于瓣膜结构老化所致,是身体老化的一个重要表现,随着我国老龄化,退行性病变发病人数逐年增多。症状及危害正常成人瓣口面积约3.0~4.0cm2,按照狭窄的程度可将主动脉瓣狭窄分为轻度狭窄(瓣口面积≥1.5cm2),中度狭窄(瓣口面积1.0~1.5cm2)和重度狭窄(瓣口面积≤1.0cm2)。也有的根据瓣膜的跨瓣压差进行分级,平均跨瓣压差小于30mmHg为轻度,30~50mmHg为中度,大于50mmHg为重度。主动脉瓣狭窄的直接后果是导致左心室排血受阻,在先天性主动脉瓣严重狭窄的患者,常由于左心室来不及代偿,于出生后即死亡。成人主动脉瓣狭窄多是逐渐进展的,通常为几十年,在这一时期内左心室会发生代偿性的心室肌肥厚,以适应左心排血受阻的变化。室壁厚度增加的结果可产生容量/体积比率降低,心腔顺应性减小,左室舒张末压增加。结果导致左心室舒张功能障碍,同时代偿肥厚的心肌可以减少单位心肌的冠脉血流量,并且还伴有冠脉血管扩张储备能力减少。当应激运动或心动过速时,可出现冠脉血流的不良分布,并产生心内膜的缺血,这将加重左心室的收缩或舒张功能障碍。病程早期常无症状,常常在体检时医生在心脏听诊时可发现心脏杂音,典型的体征是在主动脉瓣听诊区听到一个收缩期递增-递减型喷射性杂音,常伴有可触及的收缩期震颤。随着病变的进展可出现主动脉瓣狭窄的临床三联症:劳累性呼吸困难、心绞痛和晕厥。1、劳累性呼吸困难是主动脉瓣狭窄患者最常见的主诉,其发生与心功能失代偿,左房及肺静脉压升高引起的肺淤血有关,也有患者表现为乏力、头晕等供血不足的表现。2、胸痛(心绞痛)作为唯一的临床症状或与其他症状合并出现发生在50%~70%的患者中。而且,在合并有冠心病的患者中更为多见,其表现的疼痛与心绞痛症状一样,也有胸骨后压榨感,因为两者引起疼痛的机制是相同的,但是主动脉瓣狭窄的胸痛服用硝酸甘油不能缓解,甚至要加重,因此应要特别引起重视,在胸痛没有明确原因时滥用硝酸甘油。主动脉瓣狭窄患者如胸痛频发,则要主要有发生猝死的可能,这是由于心脏突然供血不足引起心脏恶性室性心律失常的结果,是主动脉瓣患者引起死亡的最主要原因,也是有症状的主动脉瓣狭窄患者潜在的最大风险。3、约30%~50%主动脉瓣重度狭窄的患者出现轻微的或一过性的晕厥。早期表现为黑蒙、头晕,这是脑部供血不足的主要表现,严重狭窄的病人可出现晕厥,这也是主动脉瓣狭窄患者的另一潜在风险。2011年09月18日 17832 1 0
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