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2017年12月20日
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王涟主任医师 南京鼓楼医院 心血管内科 什么是主动脉瓣狭窄？主动脉瓣狭窄是一种常见的老年性退行性心脏瓣膜疾病。随着年龄的增加发病率逐渐升高，75 岁以上老年人群中 AS的发病率高达 4.6％。在西方发达国家，钙化性主动脉瓣狭窄发生率仅次于高血压和冠心病。主动脉瓣狭窄的病理改变主要表现为瓣膜的钙化、增厚，从而导致瓣膜活动受限，心室收缩期有效的瓣口面积逐步减小。简单地说，就是保证心脏血液正常流动的“阀门”失灵了。重度主动脉瓣狭窄患者常表现为胸痛、气喘、晕厥等症状，如不及时治疗，预后不良。严重症状出现后，两年后的生存率为50%，五年后仅为20%。什么是经导管主动脉瓣膜置换术（TAVI手术）？TAVI手术原理类似既往冠心病支架植入术，通常在大腿根部动脉开一个6 mm的切口，沿着动脉将压缩的人工心脏瓣膜输送到病变的主动脉瓣位置，通过机械挤压将原瓣膜挤向周围，替换病变的主动脉瓣膜。既往重度主动脉瓣膜狭窄的患者只能通过传统的外科开胸手术治疗。传统的外科手术创伤大、需要体外循环且手术风险高，1/3的病人没有得到救治。TAVI手术具有微创、恢复快、痛苦低、安全性高等优点，给不适合外科手术的高危重度主动脉瓣狭窄患者带来了新的治疗选择。2002年，Cribier在法国完成第一例TAVI；至今全球已有30多个国家，超过20万例病人接受了TAVI手术。在欧美等技术成熟地区，TAVI 已成为常规治疗手段，适应症也从高危患者向中危患者推广，现已成为治疗重度 AS 的主要方法之一。目前国内有十余家大医院开展了该项技术，多个国产主动脉瓣膜正在积极进行临床试验。本文系王涟医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年06月22日22271
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来永强主任医师 北京安贞医院 结构性心脏病外科中心 Q:瓣膜术后抗凝过程中，有哪些症状可能跟血栓和出血有关呢？如果瓣膜替换术后发生出血，包括牙龈出血、消化道出血、尿血、咯血，或者妇女月经过多等，可能是由于抗凝强度过大造成的。如果出现栓塞的问题，包括脑栓塞、肢体动脉栓塞，或者出现心衰，可能跟抗凝强度不够引起血栓有关。在这种情况下，应当尽快到医院检查凝血功能以及超声心动图。使用双叶式机械瓣的患者，可能由于抗凝强度不够，产生血栓卡住瓣膜，从而造成机械瓣的一个瓣叶运动失灵，但是另外一个瓣叶能够正常运动。这种情况下如果能够通过超声心动图及时发现瓣膜功能异常，进行二次手术，重新替换瓣膜，可以挽救患者的生命。Q:平时吃的哪些药物会影响INR值呢？大部分常用药对INR值没有太大影响，但是个别药物可能影响凝血功能。有的药物能够引起INR值增高，例如广谱抗生素、阿司匹林、肝素等等。有些药物会导致INR值降低，例如一些镇静催眠的药物、抗结核药物（比如利福平）以及雌激素等。Q:合并高血压、糖尿病、风湿、房颤的患者，用药时需要特别注意哪些问题？合并糖尿病、高血压、风湿对抗凝强度没有很大的影响，但是合并房颤的患者，无论有无心瓣膜病，INR值都要比没有房颤的患者稍微高一点（高0.5左右），这样有利于预防血栓形成。Q:吃华法林的时候日常饮食有哪些不能吃吗？需要注意什么？一些绿色蔬菜（韭菜、菠菜等富含维生素K的蔬菜）可能对INR值有一定的影响，但是抗凝的目的是把INR值控制在一个范围内，并不是在某一个点。所以绿色蔬菜可以吃，只要不是每天摄入过量蔬菜，对INR值不会有很大的影响。>>>点击以下链接查看系列文章：《瓣膜术后吃华法林，多久复查一次？》《INR高了或低了，华法林该吃几片？》《瓣膜术后吃华法林，哪些食物不能吃？》>>>点击以下链接查看来永强教授专家访谈：《心脏瓣膜术后，华法林这么吃才安全！》本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，非经授权不得转载。2016年05月17日80976
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来永强主任医师 北京安贞医院 结构性心脏病外科中心 Q:医生说的“抗凝强度太大”是什么意思？对患者有哪些危害？患者对瓣膜术后抗凝治疗的重视，应该跟对手术的重视一样，否则心脏瓣膜替换得再好，仍然可能因为抗凝治疗不达标导致出血或血栓栓塞，影响瓣膜的功能和患者的生命。抗凝强度就是INR值的高低。如果INR值高于规定范围，说明抗凝强度太大，INR值低于规定范围，说明抗凝强度不够。INR太高主要引起出血，患者可能表现为牙龈出血、眼结膜出血，抗凝强度太大可能造成消化道出血、咯血、尿血等情况。女性患者接受瓣膜替换术后出现的月经过多，也可能跟抗凝强度过高有关。如果患者进行凝血功能测定，发现INR值非常高，在这段时间内一定要经常复查凝血功能。如果复查之后INR值还是高，就要减低华法林的用量，然后再次进行凝血功能检测；如果太高了，可能还要肌肉注射维生素K1来对抗华法林的作用，这段时间内要每天检测凝血功能，这样才能够避免发生脑出血、消化道出血等严重并发症。如果INR值在正常范围之内，但是发生牙龈出血等问题，就要考虑有没有合并牙龈问题或者其它系统的疾病。Q:INR值太低有什么风险呢？INR值太低即抗凝强度不够，容易引起血栓栓塞。尽管现在所使用的机械瓣膜通常不会有很大的声音，但是个别患者更换机械瓣后还是能够听到瓣膜开合的声音，这类患者如果发现瓣膜声音不一样了，提示可能是血栓卡住了瓣膜，造成瓣膜功能障碍。假如患者出现心衰或者其他不适，一定要及时到医院进行超声心动图检查，看一看瓣膜的功能。如果患者出现脑栓塞、肢体动脉栓塞等问题，肯定是长血栓了，一定要及时到医院检测INR值，根据检测结果及时调整药量。Q:INR值超过医生规定的范围，患者可以自行调整药量吗？如果是瓣膜替换时间比较长的患者，他们对自己华法林的用药有一定的经验，如果INR的变化不是很悬殊，可以自己适当调整一下药物，一般增减1/4-1/2片。如果INR变化很大，应该到医院就诊，由专科医生指导调整。近期行瓣膜替换的患者，建议要找专科医生调整药量。Q:患者调整药量后多长时间内应该再去复查一次呢？华法林不是立即起效的药物，通常服药后12~24小时发挥作用，服药后48小时达到药物浓度的高峰。因此调整华法林剂量后，不是今天吃完明天就去复查INR，要在调整药量3天后去复查，这样才能反映调整完药量之后的凝血功能。以二尖瓣置换，目标INR值范围为1.8~2.4，华法林维持剂量3mg（进口药，一天一片）为例INR剂量调整＜1.0每天增加1/4片，3天后复查1.1 ~ 1.7每天增加1/4片，3天后复查1.8 ~ 2.4继续吃，按原计划复查2.5 ~ 3.42-3天复查。若INR大于3.0，减少1/4片，1-2天后复查3.5 ~ 4.4停药1天，每天复查INR，次日根据INR的数值决定是否应用华法林。＞4.5停药1天，找专科医生就诊指导用药。调整药量后，请重新按照每3~5天、每周、每两周、每个月的频率复查INR值。Q:患者调整了药量，今后都要按照这个剂量吃了吗？调整药量并且检测INR稳定后，可以按照目前计量继续服用。但也需要1-2月复查，根据复查结果调整药量。>>>点击以下链接查看系列文章：《瓣膜术后吃华法林，多久复查一次？》《INR高了或低了，华法林该吃几片？》《瓣膜术后吃华法林，哪些东西不能吃？》>>>点击以下链接查看来永强教授专家访谈：《心脏瓣膜术后，华法林这么吃才安全！》本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，非经授权不得转载。2016年05月17日64589
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侯斌副主任医师 阜外医院 血管中心三病区 随着人口老龄化的加深，主动脉瓣狭窄的发病率在逐渐增加，在西方国家已经成为仅次于二尖瓣脱垂的常见心脏瓣膜病，好莱坞动作巨星阿诺施瓦辛格就曾接受过主动脉瓣置换术。主动脉瓣狭窄将是心外科医生今后重点关注的治疗领域之一。病因主动脉瓣狭窄是指各种原因导致主动脉瓣肥厚、钙化和（或）瓣叶、瓣膜融合，进而导致左室流出道梗阻的一种疾病。年轻患者的病因多为先天性主动脉瓣二叶畸形（这种先天畸形很有特点，今后值得为它做个专题），中老年患者则多为瓣膜的退行性改变。主动脉瓣狭窄可能与内皮细胞激活及粥样斑块形成有关，但尚无证据表明他汀类药物能够在延缓退行性主动脉瓣狭窄的进程中起到决定性作用。相反，有证据表明他汀类药物能够延缓风湿性心脏病引起的主动脉瓣狭窄的病情进展。在经济欠发达地区，风湿性心脏病仍是瓣膜疾病的主要病因，而在经济发达地区，风湿性心脏病发病率已经显著下降，近些年来我国瓣膜病的分布特点符合这种特征。风湿性心脏病很少单纯累及主动脉瓣，一般均以联合瓣膜病的形式出现。临床症状中度及以下的主动脉瓣狭窄一般无临床症状，甚至有的重度狭窄患者也毫无不适感，这是因为左心室心肌的代偿功能很强，狭窄对血流动力学无明显影响。所以如果一个主动脉瓣中度以下狭窄的患者整日抱怨胸闷、气短、心前区不适，你需要审慎评估症状与主动脉瓣病变的因果关系，否则贸然手术的结果是患者术后症状无改善反倒背上了需要抗凝的负担，届时将进退两难。重度狭窄可能会出现心绞痛因而易与冠心病混淆，这是因为室壁张力的增大、心肌需氧量增加以及心室肥厚后心肌组织氧供相对减少，肥厚的心肌对缺血更加敏感，更易出现心内膜下心肌缺血。当左室流出道梗阻进一步加重，心输出量也会进一步下降，可能导致活动后晕厥甚至猝死。主动脉瓣狭窄患者较易出现房颤，而快速房颤的发作也会进一步降低心输出量、加重临床症状。诊断临床上多数患者是体检发现了心脏杂音，进而检查发现了主动脉瓣狭窄，有症状的患者比例并不太高。二维超声心动图结合多普勒测量是评估主动脉瓣狭窄程度的重要辅助检查，见表格 1。超声测量瓣口面积需要一定的技术和经验，而血流速度则操作误差较小，因此更常用血流速度来评估主动脉瓣狭窄程度。超声还可以发现左室肥厚，左室肥厚的程度也是评估手术安全性的一个因素。表格 1 超声心动图测量与主动脉瓣狭窄程度的关系参数轻度中度重度血流速度（m/s）<3.0< span="">3.0~4.0>4.0平均跨瓣压差（mmHg）<25< span="">25~40>40主动脉瓣口面积（cm2）>1.51.0~1.5<1.0< span="">手术之前需要详细评估主动脉的情况，主动脉瓣病变尤其是先天性二叶畸形有时会合并主动脉的病变。40岁以上的患者需要评估有无合并冠心病的可能，尤其是危险因素较多的患者，而50岁以上则无一例外需要冠脉造影除外冠心病。治疗目前最安全有效的治疗手段仍是外科手术置换主动脉瓣，手术需要全身麻醉、正中开胸、体外循环、全身降温、心脏停跳，停跳后切开主动脉壁，显露主动脉瓣，切除病变瓣膜至瓣叶根部，用12-15针间断缝合植入人工瓣膜。然后关闭主动脉切口，恢复心脏血流灌注，心脏复跳，撤除体外循环，关胸手术结束，听起来好像不复杂，但这里面的风险可数不胜数。例如，主动脉瓣环尺寸太小会给手术操作带来很大困难，要么只能勉强放下尺寸偏小的人工瓣，对改善症状的作用相对不够满意，要么采取扩大瓣环的手术，但技术要求更高，风险更大，手术时间成倍延长，且一旦出现并发症，处理起来相当棘手。值得强调的是，到目前为止，任何人工瓣膜的血流动力学表现均远逊于人类自己的天然瓣膜，所以瓣膜置换手术远称不上是一个完美的解决方案。机械瓣膜经过几十年的发展，最终定型为双叶瓣，对于小瓣环的患者，还有环上式设计以尽可能增大EOA（有效瓣口面积），双叶瓣在关闭时有两束血液返流是不可避免的，瓣膜型号越大，返流量越大，客观上返流的血液冲刷瓣叶表面在一定程度上降低了血栓形成的几率。生物瓣基本是三叶式设计，但其EOA一般比同等型号的机械瓣还要小，也多多少少存在中心性返流。换句话说，一个崭新的人工瓣植入体内后，就已经存在轻度狭窄和轻度关闭不全的先天不足了。手术时机的选择非常重要，和肿瘤性疾病不同的是，心脏瓣膜病即使早期发现，也无法通过早期干预阻断疾病的进展。太早做手术的话，虽然手术操作的难度较小，恢复也较快，但患者体会不到手术的获益，而且过早的进入终生抗凝的生活中，也带来了不小的麻烦；太晚做的话，心功能受损严重，术后心功能不全的风险很大，而且更麻烦的是，往往这时瓣叶的钙化非常严重甚至累及到瓣环，给手术操作带来极大的难度和风险，保留钙化组织将造成缝合不够确切牢固，术后瓣周漏的风险增大，彻底清除钙化组织可能会造成主动脉壁破损，修补起来费时费力还存在主动脉根部出血的巨大风险。同时病变晚期的主动脉壁也更加薄弱，主动脉切口缝合易出血，有的患者主动脉壁继发病变甚至需要同时更换一段人工血管，这就更增加了手术的难度和风险。在考虑手术指证时，主动脉瓣狭窄的程度和有无临床症状是两个最重要的因素。几种确定的手术指证包括：1.重度主动脉瓣狭窄伴有临床症状。2.重度主动脉瓣狭窄无论是否有临床症状，同时需行冠脉搭桥等其他心脏手术时。3.重度主动脉瓣狭窄伴有左室功能受损（EF值<50%）。重度主动脉瓣狭窄没有明显症状的患者，原则上也可以纳入手术适应证，因其迅速进展的可能性较大，即使患者拒绝手术，也应当密切随诊，随诊期间如果出现运动后心绞痛、低血压等表现也应尽快手术，或者瓣口面积<0.6cm< span="">2，血流速度大于5m/s，都应当考虑手术。如果主动脉瓣狭窄程度为重度以下，不合并其他心脏疾病时，有无症状不能作为是否接受手术的决定性因素，此时的决策需要临床医生综合考虑多种因素。欧洲心脏病协会和美国心脏病协会定期会更新瓣膜性心脏病的治疗指南，其中对主动脉瓣狭窄的治疗有很详尽的描述，由于我国没有这样的治疗指南，我们只能参考欧美国家制定的标准。但是，亚洲人和欧美人体质不同，完全照搬欧美指南可能并不适用于所有的中国患者。针对高龄高风险的主动脉瓣狭窄患者，最近10年来最有发展前景的技术就是经导管主动脉瓣植入术（TAVI），它是对那些身体状况较差，无法耐受常规外科手术的患者，采用介入技术，从外周动脉或心尖部穿刺送入一枚生物瓣至体内，在不切除原有病变瓣膜的基础上，原位植入一枚新的生物瓣，植入的过程主要依靠球囊扩张以及瓣膜自带的锚定装置固定于周围组织上。显然，靠这种办法植入的人工瓣膜开口面积更为有限，但能解决主要的流出道重度狭窄问题就足够了，剩下的主要是考虑如何降低植入过程中的并发症：如脑栓塞、瓣周漏、III度房室传导阻滞及冠脉开口阻塞。本文的主要目的不是讨论TAVI的优劣，今后如有机会定当专门写一篇文章，深究一下TAVI手术的前世今生和未来的发展前景。主动脉瓣狭窄虽然是一个很令人沮丧的疾病，但目前的技术条件下大多数患者的疗效还是让人满意的，我相信未来对于它的治疗手段将会更为有效、更加微创和更加安全。2016年03月21日11198
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张红超副主任医师 空军特色医学中心 心血管外科 主动脉瓣病变是常见的瓣膜病，目前其治疗方法主要为主动脉瓣置换(AVR)。几十年来，传统的主动脉瓣置换术疗效确切，安全成熟，在阜外医院这样的心脏中心，手术死亡率稳定在1％左右。但对于高龄，合并其他疾病，手术风险大的病人，不能耐受常规手术的创伤与打击，有相当的病人，不能接受常规手术。 有数据显示，在欧洲，有相当多比例的高风险的瓣膜病人，医生和病人均不建议其接受外科手术。当然，对于有些病人，出于对体外循环手术和伤口的恐惧心理，也是其不愿接受传统手术的原因。 近年来经皮心脏瓣膜置换术(percutaneous heart valve replacement，PHVR)应运而生，风起云涌。个人粗略统计了有关文献，截至2007年底，已有超过1000例的病人接受了经皮主动脉瓣置换术。目前主要是主动脉瓣狭窄的病人。1992年，Andersen等的开拓性研究证实了经导管植入人工主动脉瓣膜的可行性。2002年Cribier等完成了首例经皮人体主动脉瓣移植术。成功植入了一枚经球囊支架释放的牛心包主动脉瓣膜装置，成功地开启了经皮主动脉瓣膜置换临床应用的先河。植入路径：1.顺行法：穿刺右股静脉－右心房－房间隔－左心房，经二尖瓣、左室流出道至升主动脉，释放瓣膜。2.逆行法：穿刺股动脉－腹主动脉－降主动脉－主动脉弓－逆行至主动脉根部－左心室。3.经心尖部。胸骨左侧小切口，显露心尖，左心室心尖部做荷包，穿刺，建立导丝轨道，顺行法释放瓣膜，完成主动脉瓣替换。此法不用传统的体外循环，不用开胸，手术创伤小，目前，经皮主动脉瓣置换已经进入1期临床实验。主流代表产品1. Cribier—Edwards生物瓣，牛心包制成。支架长14 mm，能避开冠状动脉口和二尖瓣前叶，瓣口面积11．71 cm ，可顺行或逆行法置入；2. CoreValve生物瓣，附着于自膨胀镍钛支架，21F能应用于升主动脉达45 mm的患者。它只能逆行法经动脉途径置入。TIPS:1. 根据左心室造影显示的钙化主动脉瓣环为标记，将支架球囊送至该位置，2. 扩张球囊固定支架后抽瘪球囊释放支架瓣膜。3. 千万注意冠状动脉的位置。不要 阻挡冠状动脉。此点为手术要点。4． 避免牵拉二尖瓣前叶，导致重度二尖瓣反流。5. 目前有23mm，26mm两种规格的经皮瓣膜，一般置换入比自身主动脉瓣瓣环略大的瓣膜。 一般， 23 mm的支架瓣膜适用于18～22 mm 的瓣环；26 mm 的支架瓣膜用于19～24 mm的瓣环。术中监控：1. 造影。最好在杂交手术室。2. TEE.3. 实时磁共振。经皮主动脉瓣置换的并发症(1)与支架瓣膜相关并发症：支架瓣膜脱落、瓣周漏、冠状动脉口堵塞；(2)介入操作并发症：二尖瓣损伤、动脉损伤、脑卒中2010年03月20日4673
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