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刘志恒主治医师 中国人民解放军空军第986医院 心血管外科 主动脉瓣狭窄（AS）是一种常见的心脏瓣膜病，是指主动脉瓣叶本身病变导致瓣叶开放受限，瓣口狭窄，引起左心室后负荷增加，心肌肥厚。老年钙化性主动脉瓣狭窄发病率高，危害大，65岁以上人群中发病率高达2-7%。病 因一、风湿性主动脉瓣狭窄。常与瓣叶关闭不全同时存在，且常合并二尖瓣或三尖瓣病变。二、钙化性主动脉瓣狭窄。多发生于65岁以上老年人，很少合并反流，与糖尿病、高血脂有一定的相关性。三、二叶式主动脉瓣。二叶畸形占人群1-2%，男:女为3-4:1。二叶瓣患者易在30岁后发生钙盐沉积，加重钙化从而导致狭窄。 症 状瓣口面积下降到正常1/4时可出现三联征：心绞痛、晕厥、左心功能不全。一、心绞痛：心肌肥厚、室壁张力增加，心肌氧耗增加，冠脉血流无法相应增加导致心肌缺血，尤其是心内膜下心肌缺血，从而出现心绞痛。二、晕厥：心排量降低引起脑供血不足所致，可伴室颤或癫痫。三、呼吸困难：劳力性呼吸困难，阵发性夜间呼吸困难，甚至急性肺水肿，左室衰竭。AS所致左心衰竭如不进行手术，平均寿命2-3年。四、猝死：常由突然的重度体力活动诱发。 体 征 脉搏细弱，与强有力的心尖冲动不对称，心底部可扪及收缩期震颤，听诊：胸骨右缘第二肋间可闻及粗糙、高调的收缩期杂音，当发生左心衰时，杂音可减退或消失，不具特征性。 超声检查特点正常人主动脉瓣口面积3-4cm2，平均跨瓣压差<5mmHg 主动脉瓣狭窄的危害轻度狭窄的患者无症状期可持续20-30年；中度狭窄的患者无症状期可持续10-20年；当出现晕厥、心绞痛、心衰时，病情进展加快。据统计：心绞痛后平均寿命3-5年，晕厥后为3年，心衰后为1.5-2年；采用内科治疗的1年、2年、3年生存率分别为：50%、30%、20%，大部分因充血性心力衰竭死亡。治 疗 2020年ACC/AHA AS疾病分期一、药物治疗：无法延长生命，效果有限。①心绞痛治疗：由于心绞痛机制为心肌需氧量和耗氧量增加，可使用钙拮抗剂；硝酸甘油虽可缓解心绞痛，但由于SV固定，冠脉血流减少，可诱发心律失常；β受体阻滞药可降低后负荷，在重度AS患者中要慎重，可减少SV，诱发晕厥。②充血性心力衰竭治疗：酌情使用洋地黄类药物、利尿药物。因为合适的充盈压是维持本就不多的SV的前提。二、常规手术适应证①重度AS有临床症状②重度AS无症状，EF<50%③重度AS患者，需行其他心内直视手术者④无症状严重AS，伴运动耐力下降，运动试验时血压下降⑤有症状AS，虽EF>50%，但症状由AS引起⑥无症状进展快的AS外科的主动脉瓣置换术依然是目前的主流，可通过多种手入路进行，如果为单纯AS或AI疾病，且患者无胸膜粘连等问题（操作路径上无阻碍），可采用经肋间小切口瓣膜置换，术后恢复较快。 三、随着技术的进步，目前AS患者的治疗出现了多元化的选择，患者普遍关注度较高的就是微创经导管主动脉瓣置换术（TAVI手术），那么，手术方式应该如何选择？这需要多方面的考量。 TAVI瓣膜释放示意图我们摘选了“2020ACC瓣膜病指南”供大家学习：（TAVI：经导管主动脉瓣置换术；SAVR：外科主脉瓣置换术。） 同时，随着TAVR的快速推广，我国于2020年还提出了《TAVR中国专家共识》目前随着医保的覆盖，TAVI手术的总费用已下探到10万内（患者自行负担），极大的减轻了患者的经济负担。总得来说，对于AS患者，诊断要精准，评估要准确，治疗要个体化。治疗方案虽然很多，但适合你的可能只有那一款，这需要医患之间共同决定。2023年05月28日
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张步升副主任医师 上海市胸科医院 心外科 临床上，患者的病情复杂多样，有时候核心问题甚至隐藏在表面现象之后，这就需要我们临床医生仔细分析，抽丝剥茧，抓住核心问题，这样治疗起来，才能事半功倍。如果相反，遗漏了核心问题，不仅治疗效果不佳，还可能产生很高的临床风险。近期，我们接诊一例“隐匿”的严重主动脉瓣狭窄患者，通过缜密的临床思维分析，制定周密的治疗方案，取得了满意的临床效果。李女士，女性，68岁，安徽省人，因“活动后气短伴胸痛数月”来诊。门诊检查，胸片提示心影大小正常，心电图提示快心室率房颤（132次/分），心超提示中度二尖瓣反流，中度三尖瓣反流，轻度主动脉瓣狭窄伴反流。根据这些检查，很容易得出“持续性心房颤动，心房性功能性二尖瓣反流，三尖瓣反流”的诊断。但这个诊断与患者的临床表现，明显不符。在药物控制患者的房颤心律后，我们再次复查心超，提示中重度二尖瓣反流，中度三尖瓣反流，主动脉瓣峰值压差31mmHg，平均19mmHg，属于轻度狭窄的范围，但估计瓣口面积只有0.6cm2，属于重度狭窄。李女士明确诊断后，面临两种治疗方案，一是开胸体外循环下行主动脉瓣置换+二尖瓣修复或置换+三尖瓣修复+房颤消融术，因为合并主动脉瓣小瓣环，二尖瓣环钙化等，以及肺功能、肾功能不全，手术风险STS评分大于8分，属于手术高危病例。二是经股动脉植入生物瓣膜，即TAVR，解决核心问题，二尖瓣、三尖瓣、房颤等问题药物治疗随访。在与李女士及家属详细沟通后，决定行TAVR，术中在心超和DSA监测下，经右股动脉植入23#爱德华Sapien3生物瓣，术前压差66mmHg，术后压差8mmHg，生物瓣启闭良好，无瓣周漏。李女士在术后第1天，即感觉呼吸顺畅了很多，恢复的也很顺利。出院前，我特意让李女士在走一圈试试，她说，别说一圈，现在走五圈都没问题。2023年03月26日84
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周浩主任医师 温州医科大学附属第一医院 心内科 心脏是我们人体最重要的器官，而主动脉瓣是心脏这个器官射血时最后的门户。当主动脉瓣出现了狭窄之后，会影响我们心脏向全身各个脏器的泵血功能，进而引发一系列的症状，甚至出现生命危险。主动脉瓣狭窄最常因主动脉瓣退行性改变、钙化所致，故常见于年老患者。当主动脉瓣瓣口狭窄严重时，可表现出呼吸困难、心绞痛、乏力、晕厥等症状。 调查显示，在我国，75岁以上的老年人当中，有1/8的老年朋友会出现主动脉瓣狭窄的问题。一旦出现重度主动脉瓣狭窄，患者两年内的死亡率高达50%，这个比例，甚至比一般的恶性肿瘤还要更高一些。 所以，主动脉瓣狭窄是一个非常严重的疾病，需要引起我们的重视。如果出现主动脉瓣狭窄该如何治疗呢？对于主动脉瓣狭窄的治疗，目前主要有微创手术、外科手术和药物治疗这三种方式。在门诊中，还有一个经常被患者问到的问题。主动脉瓣狭窄常见于老年患者，老人年龄较大，担心无法承受手术治疗的方式，能不能通过药物治疗的方式根治呢？在刚刚提到的针对主动脉瓣狭窄的治疗方式中，药物治疗只能起到延缓疾病进展的作用，唯一有效治疗主动脉瓣狭窄的方式就是手术治疗。 针对不同患者主动脉瓣狭窄的程度不同，治疗方式也不同。对于轻度和中度主动脉瓣狭窄患者，只需要定期进行心脏超声检查，来观察病情变化。而对于已经达到重度主动脉瓣狭窄的患者，需要及早进行手术。手术治疗的方式包括两种。第一种是经典的开胸的手术方式，第二种是目前比较新的技术——经导管的微创主动脉瓣的手术方式。第二种方式采用微创的方式，创伤比较小，患者的痛苦也比较小，也就恢复得更快。所以，对于合并多种基础疾病的、耐受力不好的老年人，通过这样的微创手术的方式，可以达到更好的治疗效果，也更安全。一般来说，进行微创手术，术后一两天就可以下地活动，3-5天就可以出院了。2023年03月26日108
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骆文宗副主任医师 浙江大学医学院附属第一医院 心脏大血管外科 非常报歉由于工作的原因停更了一段时间。一个好消息是在领导的领导下，在领导的关心下，在领导的支持下，我们医院的心脏团队在2023年成功开展了成人自体肺动脉瓣-主动脉瓣置换(ROSS)手术。这将是我一生为之奋斗的事业。 言归正传。2023年伊始，我就陆续接诊了许多渴望避免置换人工瓣膜的主动脉瓣病变的患者，他们都很年轻，有活力，善于通过网络获取信息，对自己充满未来的人生不妥协。作为主动脉瓣外科医生，我希望能够力所能及地帮助到这些患者。今天我的这篇文章将被一分为三，前两篇将在未来的一周内推出，内容是就我在门诊遇见的主动脉瓣病变患者最关心的问题，用我有限的知识给予答复。然后我会开放留言，对网友提出的更多实际问题在整理后于一月后的第三篇文章中回答。还请各位读者不吝笔墨，积极留言。 需要说明的一点是，骆医生答复的内容，主要是对于年龄小于65岁的年轻主动脉瓣病人，我会在文中穿插一些英文的专业词汇和插图，一来我想对于年轻读者来讲阅读不会有太大的障碍，二来我想读者们也可以用这些专业英语通过网络去获取更多的资讯。在主动脉瓣病变的患者人群中，还有一大类是年龄大于65岁的高龄患者，他们有着相较年轻人不同的临床特点，骆医生的这篇文章不一定完全适用，仅作为有限的参考。问题1: 什么样的主动脉瓣疾病需要做手术 主动脉瓣位于心脏左心室的出口和人体内最大血管主动脉连接处，生理上的主要功能是开关的阀门作用，以保证血流朝着一个方向循环。当这个阀门出现了功能障碍--无法打开（狭窄）或是无法关闭（返流）时，病人体内的血液流体力学就会发生功能紊乱，继而引起心脏左心室和主动脉发生相应的形态学上的改变。这样的患者如果还比较年轻，身体有着较强的代偿能力，未必都有典型的临床症状，但长此以往，随着年龄的增大，会出现严重的不可逆的损伤，进而影响其寿命。因此，当心脏超声科医生发现您的主动脉瓣有问题时，您应该第一时间找到一个专业的主动脉瓣外科医生来了解更多的资讯，然后决定是否需要手术，什么时候进行手术。问题2: 除了手术，我还有其他治疗方法么 主动脉瓣的解剖位置非常重要，其功能的正常对于稳定整个血液循环系统来说具有核心作用。而主动脉瓣病变引起的功能障碍往往是因为其形态结构上的异常导致了流体力学的改变。这样的形态学病变是无法通过药物治疗来彻底改变的。因此，对于病变程度较轻的患者，可以通过一些药物的治疗起到减轻瓣膜压力，改善患者症状的作用，但原则上讲，药物治疗是无法解决主动脉瓣的问题的，只有通过手术治疗，才能重建主动脉瓣的形态和恢复其功能。问题3:主动脉瓣疾病的病因是哪些，先天性的主动脉瓣疾病会遗传吗 年轻的主动脉瓣病变患者的病因有很大一部分是先天性的，其中最为常见的原因是主动脉瓣二叶化。关于主动脉瓣二叶化，骆医生的公众号有过相关的科普，链接如下--主动脉瓣二叶化畸形。另外一组比较常见的主动脉瓣病变是遗传性的，例如马凡氏综合症，Loyes-Dietz综合症等等（链接如下：马凡氏综合症），这类疾病大多存在着向后代遗传的倾向。较为少见的原因还有感染性心内膜炎，主动脉夹层，外伤等等，则和基因遗传的关系不大。问题4: 主动脉瓣疾病除了换人工瓣，我还有其他选择吗 主动脉瓣疾病的标准治疗到今天为止都是人工瓣膜置换。目前市场上主流的人工瓣膜主要是两种--机械瓣和生物瓣。关于机械瓣和主动脉瓣的各种特点，网络上有大量的科普文章。简单来说一句话，机械瓣具有较好的耐久性，但需要终生抗凝，而生物瓣对抗凝的要求低但耐久性不足。不管怎么说，人工瓣就是人工瓣，它不是天然的，它相比较人体自身的瓣膜有着非常多的不足。幸运的是，因为有了国内外许多主动脉瓣外科医生的努力，今天的主动脉瓣年轻患者，在置换人工瓣膜之外有了一些选择。主要的技术包括有主动脉瓣修复（AorticValveRepair)手术，保留主动脉瓣的主动脉根部重建(AorticValveSparing)手术，主动脉瓣瓣叶重建(AVneo)手术以及自体肺动脉瓣-主动脉瓣置换(ROSS)手术。问题5: 相比较主动脉瓣人工瓣膜置换，新的技术各有什么优缺点，我适合哪种手术呢这个问题最为关键，也很复杂。下面骆医生以各个手术为主题，分别来阐述一下。且待下文分解。😃😃😃我给骆医生留言（提问）已经开始了，请积极留言！作者简介：作者骆文宗医生2007年毕业于浙江大学医学院临床医学七年制专业，毕业后一直从事心脏大血管外科专业，于2018年至2020年赴加拿大蒙特利尔大学附属心脏病中心进行临床治疗的培训，参与门诊，会诊，值班，病例讨论等所有临床治疗决策，自己主刀以及参与了近1000台各种成人心脏外科手术，对于保留主动脉瓣的主动脉根部重建(AorticValveSparing)，升主动脉瘤以及主动脉窦部瘤（Remodeling/Yacoub以及Reimplantation/TironDavid），自体主肺动脉置换术（ROSSProcedure）和冠状动脉粥样硬化性心脏病的外科治疗等方面有着独立的见解和丰富的经验。您可以通过以下方式找到我：1.好大夫在线手机APP2.专家门诊时间：浙大一院庆春院区，杭州市庆春路79号，周一周四下午，余杭院区，杭州市文一西路1367号，周五上午。2023年03月04日102
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骆文宗副主任医师 浙江大学医学院附属第一医院 心脏大血管外科 最近美国著名的克利夫兰心脏病中心公布了一项回顾性的大样本队列研究，认为钙质补充剂不论是不是包含了维生素D都可能对年龄超过60岁，主动脉瓣存在轻度或者重度狭窄的人群造成长期生存率的下降和接受主动脉瓣置换术的概率上升。这个结果引起到了骆医生的注意，那么对于大于60岁的人我们到底应该补钙么，应该如何补钙？补钙人群在扩大尽管一直以来都有补钙的另一面的讨论，例如补钙可能造成结石类疾病的增长，或者补钙可能引起心血管问题的增加等等。但是在美国，补钙的人群，特别是绝经后的女性，面临着钙质的丢失和骨质疏松的危险，都在积极服用钙剂。因为主动脉瓣狭窄同样在美国老年人中具有较高的发病率，而主动脉瓣狭窄尤以瓣膜的增厚和钙化为主要病理表现，因此关于补钙会增加主动脉瓣狭窄发病率的猜想就显得合乎逻辑，尽管目前来讲临床资料或者实验室人体或者动物方面这样的研究模型数据还少之又少。克利夫兰的研究为了研究这个问题，美国克利夫兰的医生从他们医院心超中心的数据库调取了2657名60岁以上伴有轻度或者轻中度主动脉瓣狭窄的患者的资料，将他们分为三组：补充含钙或者维生素D的钙剂组；单纯补充维生素D组；不补钙组。这一组人群中男性的比例略高一些（58%），平均年龄为74岁，跟踪随访的平均时间为69个月。结果发现，和不补钙的病人相比，补充钙剂不论是不是含有维生素D的人发生糖尿病和冠心病的概率会增加，这类病人会更多地服用他汀类药物，华法林等药物，也更容易接受血透和冠脉手术。核心发现一项多因素的分析发现，补充含有或不含邮维生素D的钙剂的患者死亡率更高，心血管原因引起的死亡率更高，主动脉瓣置换手术的比例更高。进一步分析数据发现，在上述病人中，患者心血管原因死亡率的升高不完全是因为患者接受了主动脉瓣置换术，也就是说即使没有接受主动脉瓣置换术，补充钙剂的患者因心血管问题死亡的概率也会更高。只服用钙剂而不补充维生素D的患者不会增加死亡率，但是可能增加三倍的主动脉瓣置换概率。研究中三分之一的病人主动脉瓣狭窄程度在随访的5年中加重到重度。骆医生的解读：服用钙剂会加重患者的主动脉瓣狭窄程度，甚至有高达1/3的患者可能在5年内发展成为主动脉瓣重度狭窄而需要进行手术这样的结果实在有点超出了骆医生的想象。要解释这样的原因，这可能和我们老年人本身代谢的变化和补充钙剂的量两个方面来考虑问题。到底老年人要不要常规补钙，如果补钙，是应该缺多少补多少，还是应该一律每天2片？又或者如果补钙，要不要跟踪补钙的效果，做到每一个病人的个体化补钙？常规补钙，而主动脉瓣已经存在狭窄的患者是不是应该定期检查心超来判断补钙的效果是不是都补到了瓣膜上？这一个又一个担忧在骆医生的脑袋里浮现出来。另外一个方面，我们已经置换了生物瓣的老年人，补钙会不会加速生物瓣膜的钙化和衰败从而增加患者再次手术的风险？这些问题都成为了合理的推论，细思极恐啊！因此，在读到这样的论文后，骆医生认为第一时间需要和我的读者来分享。骆医生的观点是，我们一方面不能因噎废食，对于确实存在严重骨质疏松，钙质流失的人群，特别是绝经后的女性病人，应该在医生的指导下适量补钙；但另外一方面，我们应该对补钙引起十分的重视，要定期检查补钙的效果，而不能一吃了之。对于那些已经置换了生物瓣膜的骆医生的病人，骆医生再次郑重提醒您，补钙需要非常慎重，且应该避免长时间大剂量地服用钙剂。2022年05月27日176
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2021年10月12日625
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