-
2019年05月07日
4094
0
63
-
2019年05月07日4620
0
54
-
赫英东主任医师 北京大学第一医院 产科 有些孕妈妈在怀孕期间不幸得了重度子痫前期，导致孩子过早早产没有保住，如果这些孕妈妈想要再次孕育属于自己的小生命，那多久后可以再怀孕？再怀孕还会再得重度子痫前期吗？34周之前就发生重度子痫前期的孕妈妈阴道顺产分娩的风险非常高，所以大部分娩方式都是剖宫产分娩；在第一次重度子痫前期分娩后，会遗留一些临床表现，比如孕妇可能就此发展为慢性高血压、遗留肾功能损伤导致长期的尿蛋白。这些情况都需要有一个恢复、用药治疗调整的时间，所以，一般建议孕妈妈间隔一年半到两年左右的时间再考虑下次妊娠。至于再次怀孕会不会再得重度子痫前期，则受到第一次怀孕时重度子痫前期的严重程度、产后的恢复程度以及第二次怀孕之前的准备情况等多种因素的影响。一般来说，如果您在第一次妊娠时重度子痫前期发生的比较早，在34周之前就出现了重度子痫前期，或者病情很重，出现过子痫（即突然出现不明原因的抽搐）。那么，再怀孕后，大概有20%的几率会再次发生重度子痫前期。本文系赫英东医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年02月09日20417
4
7
-
赫英东主任医师 北京大学第一医院 产科 每个孕妈妈的病情不同，降压标准也不一样，主要取决于使用降压药物前血压已经达到了什么样的水平。降压要保证缓慢、平稳的原则，不能一味的追求120/80mmHg。因为如果血压一下子降到特别低，孕妈妈心脏、脑内的血液供应可能不够，会出现头晕、头疼等症状；而且，胎盘的血液供应也会减少，孩子容易出现宫内缺氧。所以，不能一下子把很高的血压降到正常。如果孕妈妈的血压比较高，比如达到了180/120mmHg，第一个目标是先将血压降到160/110mmHg这个安全水平。因为正常血管是有弹性的，当血压增高时，血管的弹力可以抵消掉一部分压力，使血压增加不是很明显。但如果血压达到了160/110mmHg以上，血管的弹性就已经开始下降，这个时候就不能通过血管的弹力变化来抵消血压的压力了，孕妈妈容易发生心力衰竭、颅内出血等。血压降到160/110mmHg后，可以考虑加用或者换用降压药物将血压降到140/90mmHg的水平，然后由医生观察母体和胎儿状态，等适应这个水平的血压后，再考虑将血压降到130/80mmHg左右的水平并维持住，不能再把它降到更低的状态。但如果孕妈妈同时患有肾病、系统性红斑狼疮等，血压要控制的更严格，但具体用药方案和控制水平还需要医生根据孕妇的具体情况制定。本文系赫英东医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年02月09日6722
1
2
-
赫英东主任医师 北京大学第一医院 产科 有些孕妈妈确诊为子痫前期后，最关心的问题就是能不能顺利生下宝宝了，但是没有任何一位医生敢保证宝宝能够顺利出生，只能在宝宝出生前，尽力协调母体状态和孩子的孕周，在保证母体安全的前提下，延长妊娠的时间，提高孩子出生后的存活率。通常情况下，如果孕妇已经发展为重度子痫前期（《什么是重度子痫前期？》点击查看详情），母体的状态通常已经比较差了，再长时间妊娠下去，胎儿会处于慢性缺氧的状态，不利于胎儿发育。所以，一般建议重度子痫前期的孕妇在孕周满34周后适时终止妊娠。如果在孕34周之前，母体状态就不好，需要医生评估母亲还能坚持妊娠多长时间，因为34周之前出生的孩子相对来说是一个早期的早产儿，脏器还没有完全发育成熟，早产出生后能不能健康存活存在一定的变数。这时候一方面会使用促进胎儿肺成熟的药物，如地塞米松；另一方面，要严密监测母体各项身体指标，如肝肾功、心脏功能等，如果比较稳定，可以考虑坚持到34周再终止妊娠。但是如果疾病进展比较快，血压控制不好或反复有脏器损伤导致的临床症状（心慌、胸闷、头晕等），这时候为了保证母体的安全，即使不到34周也需要尽快终止妊娠。上面说的都是比较严重的情况，如果孕妈妈病情不重，没有明显的全身各个脏器的功能障碍，而且血压在用药后控制的比较平稳，一般可以妊娠到37周再考虑终止妊娠。但不建议继续妊娠下去，因为超过37周再继续妊娠的话，孕妇可能会在短时间内发展为重度子痫前期。本文系赫英东医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年02月09日14029
0
0
-
赫英东主任医师 北京大学第一医院 产科 妊娠期高血压是指在怀孕之前血压正常，怀孕20周之后出现血压增高，收缩压（高压）达到140mmHg和/或舒张压（低压）达到90mmHg，高压或低压其中任何一个达到这个标准，都可以称为妊娠期高血压。另外，产妇在产后12周血压恢复正常，才能认为是妊娠期特有的高血压。子痫前期是指在妊娠期高血压的基础上出现全身某些脏器（如肾脏、颅脑、心脏、肺、肝）的损伤。重度子痫前期是在子痫前期的基础上出现以下表现：第一，血压的明显增高。收缩压达到160mmHg或者舒张压达到110mmHg，两者中任何一个达到这个标准就考虑为重度。第二，大量蛋白尿。24小时尿蛋白定量达到2克。第三，出现明显的头痛、视物不清、头晕等症状。第四，出现明显的右上腹不适感或者持续的上腹部不适。第五，出现明显的肝功能异常，即肝功能化验结果中转氨酶明显增高。第六，肾功能明显异常，抽血查肾功能，化验结果中血肌酐超过106umol/L。第七，血液系统变化，如血小板减少。第八，胎儿损伤，胎儿宫内生长受限、胎儿宫内状态不良。第九，肺部功能损伤或者肺水肿。另外，如果子痫前期在妊娠34周之前发病，也认为是重度子痫前期。本文系赫英东医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年02月09日17466
1
3
-
赫英东主任医师 北京大学第一医院 产科 妊娠期高血压是指在怀孕之前血压正常，怀孕20周之后出现血压增高，收缩压（高压）达到140mmHg和/或舒张压（低压）达到90mmHg，高压或低压其中任何一个达到这个标准，都可以称为妊娠期高血压。另外，产妇在产后12周血压恢复正常，才能认为是妊娠期特有的高血压。子痫前期是指在妊娠期高血压的基础上出现全身某些脏器（如肾脏、颅脑、心脏、肺、肝）的损伤。为什么孕妇会发生妊娠期高血压子痫前期？目前研究认为孕妇发生妊娠期高血压子痫前期与胎盘的建立有关。胎盘是妊娠阶段对孩子提供养料的一个很重要的器官，但是胎盘有一个特点——只为它的孩子负责任，换句话说，在怀孕期间，胎盘的主要任务就是从母体掠夺养料和资源来保证胎儿的生长。如果在怀孕早期胎盘建立过程中出现各种各样的问题，如不良基因的遗传性、外界不良因素（烟、酒精等）的干扰，就会埋下胎盘发育不良的种子。到了怀孕中后期，随着胎儿增大，对养料、氧气等各种养分的需求也逐渐增加，而胎盘又在初期建立的时候并不是很好，胎盘提供的养分就不能满足胎儿的需要。为了向胎儿提供充足的养分，胎盘就会向母体释放一些血管活性物质，刺激母体血管的收缩，从而增加胎盘的血流量，获取更多的养分供给胎儿。怀孕早期（孕20周前），胎儿对营养的需求没有那么高，胎盘释放的血管活性物质就相对较少，所以母体没有明显的表现。但是20周后，胎儿和胎盘都在长大，胎盘向母体释放的血管活性物质的量也会逐渐增加，增加到一定量就会导致母体全身功能障碍，最先出现的症状就是血压增高。当胎盘释放的血管活性物质超出母体的耐受程度，母体除了血压升高，还会出现各个脏器的损伤，其中比较常见的是肾脏血管的损伤，临床表现为尿液中的尿蛋白量增加。如果病情进一步发展，可能会导致颅内血管异常、肝内血管异常，造成颅内水肿、肝功能损伤等等。当子痫前期已经发展到母体脏器损伤的地步，唯一的方法就是分娩，随着胎盘的娩出，将导致疾病的根源排出了体外，子痫前期才能得到根本性的控制。病情到了子痫前期，对孕妇和胎儿有什么危害？对于孕妇来说，病情到了子痫前期，如果血压控制不好，很可能由于单纯的高血压导致母体颅内出血、心脏衰竭等，甚至威胁母体的生命。对胎儿来说，随着胎盘释放血管活性物质，母体出现了高血压，可能会发生全身血管的痉挛，从而导致胎盘的血液供应不足，造成胎儿发育较小、宫内缺氧、胎盘早剥等。当母体血压不可控制或者出现了严重的多脏器功能障碍，为了拯救母体生命，可能要尽早终止妊娠，会导致胎儿的早产。妊娠期高血压孕妇，出现哪些症状或者血压高到什么程度，说明病情发展到了子痫前期？轻度和重度子痫前期是如何区分的？母体血压达到140/90mmHg以上，同时查尿发现24小时尿蛋白定量超过0.3克，可以说明病情发展到了子痫前期。如果孕妇只有血压增高、蛋白尿，没有其他脏器的损害，一般认为是轻度子痫前期。重度子痫前期是在子痫前期的基础上出现以下表现：第一，血压的明显增高。收缩压达到160mmHg或者舒张压达到110mmHg，两者中任何一个达到这个标准就考虑为重度。第二，大量蛋白尿。24小时尿蛋白定量达到2克。第三，出现明显的头痛、视物不清、头晕等症状。第四，出现明显的右上腹不适感或者持续的上腹部不适。第五，出现明显的肝功能异常，即肝功能化验结果中转氨酶明显增高。第六，肾功能明显异常，抽血查肾功能，化验结果中血肌酐超过106umol/L。第七，血液系统变化，如血小板减少。第八，胎儿损伤，胎儿宫内生长受限、胎儿宫内状态不良。第九，肺部功能损伤或者肺水肿。另外，如果子痫前期在妊娠34周之前发病，也认为是重度子痫前期。如果孕妇确实有蛋白尿，但血压是135/90mmHg或者140/85mmHg，是子痫前期吗？孕妇24小时尿蛋白定量超过0.3克以上才诊断为蛋白尿。如果已经达到了这个标准，就要看血压，收缩压和舒张压其中任何一个达到了140/90mmHg的水平，一般认为是轻度子痫前期。出现了轻度子痫前期，还要具体评估是否有其它脏器的损伤、损伤到什么程度，来决定进一步的处理方案。如果孕妇尿蛋白正常，只是血压高，也是子痫前期吗？按照目前中国的标准，如果只有高血压，尿蛋白是阴性的，就不考虑是子痫前期。如果孕妇除了有高血压，同时还有其它脏器的损伤，如肝功能增高、血小板减少、肾功能明显下降、持续头晕、头疼等，这种情况下即使尿蛋白是阴性也考虑是子痫前期。除了血压高，有的孕妇还有头痛、恶心、眼花等症状，是这个病的正常表现吗？这类患者病情是不是比较严重？孕妇出现头晕、恶心等症状不是这个疾病的正常表现，是这个疾病向更重度的方向发展了。如果孕妇在高血压的情况下新发了上述症状，而且休息后没有明显缓解，需要立即到医院就诊。本文系赫英东医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年02月09日18116
15
26
-
段涛主任医师 上海市第一妇婴保健院 产科 产科学的重点归纳起来可以用“5P”来代表：Preeclampsia(子痫前期)，PretermBirth（早产），PostpartumHemorrhage（产后出血），Problemsassociated with Birth（分娩并发症），Prenatal Diagnosis and Therapy（产前诊断与治疗）。就单一疾病来讲，其中研究最多，发病机制理论最多，但是依然没有解决的产科难题还是子痫前期－子痫。人类对于痫前期的认识之久，然而直至现在我们仍然无法完全了解其发病机制和找到有效的治疗方法。研究者们尝试从不同角度阐明子痫前期的发病机制，尽管根据研究结果提出了各种理论，但至今还不能用一种理论（“一元论”）来解释该病的所有实验室改变和临床表现。鉴于此，针对该病的预测、预防和治疗手段都尚未取得满意的效果。尽管如此，子痫前期依旧是产科研究的最大热点。在过去十年里，通过大量的实验室和临床研究，人们对子痫前期-子痫的发病机制、命名及分类，还是预测和预防方面都有了全新认识。本文将回顾其命名、分类的历史沿革，阐述最新发病机制，关注治疗热点，阐述预防及预测手段并展望未来的研究方向。子痫前期-子痫的命名及分类早年，对于子痫前期-子痫的命名和分类，国内外一直存在不同认识。“妊娠毒血症”、“妊娠中毒症”及“妊娠高血压综合征”等均曾作为命名出现于国内外文献和教材中。直至1996年美国妇产科医师协会（ACOG）提出了新的分类方法与诊断标准，才解决了混乱已久的妊娠期高血压疾病分类、诊断等问题[1]。这也被美国国家高血压教育项目工作组（NationalHigh Blood Pressure Education Program, NHBPEP，2000）推荐应用[2]。此方法按照发病基础、脏器损害程度来进行诊断，将妊娠期高血压疾病分为5类，即妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压伴发子痫前期、慢性高血压。在我国，自1980年代江森教授和张振均教授对本病的命名和分类提出修改意见后，我国人民卫生出版社统编的《妇产科学》教材一直沿用“妊娠高血压综合征”（简称妊高征）的命名，并将其分为轻、中、重度。2003年，我国开始与国际接轨，自第6版《妇产科学》开始采纳NHBPEP的命名及分类方法，用“妊娠期高血压疾病”替代传统的“妊高征”。但是孔北华教授和本人认为，简单用“妊娠期高血压疾病”替代“妊高征”并不合适。因为前者是一组疾病，不仅仅包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫，还包括慢性高血压伴发子痫前期和慢性高血压。而原来的“妊高征”仅仅是妊娠期特有的疾病，并不包括慢性高血压合并妊娠。而子痫前期－子痫的发病机制与慢性高血压合并妊娠是有很大区别的，故用“子痫前期-子痫”替代我们传统意义的“妊高征”似乎更为妥当。这种观点也有幸得到林其德教授和其他知名教授的认可。于是，其后国内学术期刊中多数用“子痫前期-子痫”取代了“妊高征”。至于为什么将Preeclampsia翻译为“子痫前期”，而不是用原来的“先兆子痫”，因为从字面上理解，先兆子痫是子痫发生前的一种预警状态，如不立即处理，很快会发生子痫。在英文中“先兆子痫”对应的单词应该是impending或imminenteclampsia，而不是preeclamsia。子痫前期-子痫的诊断妊娠水肿及血压较基础血压升高30/15mmHg曾一度作为子痫前期-子痫的诊断标准之一。1996年，ACOG指南认为正常妊娠、贫血及低蛋白血症均可发生水肿，妊娠期水肿无特异性；另外，证据显示，血压较基础血压升高30/15mmHg，然而低于140/90mmHg与母儿不良结局无明显相关性，故建议这二者不再作为诊断标准。这得到了国内外学者的一致认可，国内也自第6版《妇产科学》开始更改，不再将妊娠水肿和血压较基础血压增高作为诊断标准，而是主要依据高血压、蛋白尿及有无脏器损伤将妊娠期高血压疾病分为5大类，妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期、慢性高血压，其中子痫前期分为轻度和重度。这里要重点提出的一点是关于重度子痫前期的诊断标准。在诊断标准方面，国内权威教材，包括《妇产科学》教科书，主要参考的是威廉姆斯产科学的标准。但是提到的重度子痫前期的诊断标准前后却有不一致之处。例如，前面提出重度子痫前期的高血压诊断标准为BP≥160/110mmHg，后面又提出标准为收缩压≥160～180mmHg或舒张压≥110mmHg；前面提出重度子痫前期的尿蛋白标准为≥2.0g/24h或随机尿蛋白≥（++），后面又指出24小时尿蛋白>5.0g或随机尿蛋白（+++）以上为诊断重度子痫前期的标准。查看英文原文[3]，发现子痫前期的诊断标准分为两类：基本标准（minimumcriteria）和进一步的确诊标准（increasedcertainty of preeclampsia），在紧接其后又提出了重度子痫前期的诊断和临床表现（indicatorsof severity of preeclampsia）。因此，国内参考书和教科书在写重度子痫前期的诊断标准时，由于理解错误，将increasedcertainty of preeclampsia（进一步的确诊标准）当成“重度子痫前期”的诊断标准。为了和国际标准统一，以后在参考书和教科书编写时，重度子痫前期的诊断标准还是应该回归到BP≥160/110mmHg，24小时尿蛋白>5.0g或随机尿蛋白（+++）以上。子痫前期-子痫的病因学研究很多研究者尝试从不同角度阐明子痫前期-子痫的病因，提出的理论包括滋养细胞侵润能力异常、免疫调节异常、遗传因素、氧化应激和营养因素等，但至今还不能以“一元论”来解释该病的所有实验室改变和临床表现。近年来，子痫前期-子痫两阶段性疾病（Two-stagedisorder）理论比较流行，目前的证据已经证实至少部分子痫前期的发病机制符合两阶段理论，第一阶段为病理生理变化形成过程，以滋养细胞侵润异常、螺旋动脉重塑不良导致胎盘血液灌注减少为特点；第二阶段为器官受损阶段，导致各种临床征象的发生（见图1）[3, 4]。由于子痫前期从本质上讲是一种“异质性”疾病，因此很难用一种理论来解释所有的病人。本人认为子痫前期-子痫的发生最终可以用“扣扳机学说”来解释，不管是哪种高危因素单独或联合以何种机制在起作用，只要严重程度达到某一个触发点，就像扣动扳机一样，可以启动病程，导致血管内皮细胞损伤、血管痉挛和缺血缺氧，最终导致子痫前期的发生。为了强调这一特点，在最新版（2010年，第23版）《威廉姆斯产科学》中，特别提出了“子痫前期-子痫综合征”（preeclampsiaand eclampsia syndrome）的概念。子痫前期-子痫的特点子痫前期-子痫不同于其他疾病的特点主要表现为连续性、异质性和不稳定性。“连续性”是指病人首发症状可以为单纯的妊娠期高血压或蛋白尿，临床进程呈持续性进展，然后逐渐发展为典型的子痫前期-子痫，表现为高血压和蛋白尿，伴或不伴其他脏器损伤。“异质性”是指不同孕周发病者，即使相似或相同孕周发病者，子痫前期的临床表现呈多样化，治疗效果也不一。不同的病因和发病机制、遗传素质，很有可能决定了个体发病时间、类型等的差异。同样，临床方面表现出的个体差异也可反映出个体的遗传异质性。例如，早发型和晚发型子痫前期可以从某种程度上说明子痫前期的异质性。迄今为止，虽然早发型和晚发型的界定标准以34周为界，还是以32周为界尚未统一，但明确的是二者的病因和发病机制是不同的。杨孜教授是国内最早关注和研究早发型重度子痫前期的教授，她这方面的系列研究文章的被引用率在国内所有妇产科文章中一直居于前列，充分说明了大家对早发型重度子痫前期的重视与关注。近些年来，随着保守性治疗的逐步推广，早发型重度子痫前期患者的围产儿死亡率得到了明显的控制。早发型被认为是一种胎儿性疾病，伴有较高的胎盘功能不良和胎儿生长发育受限发生率，围产儿死亡率较高，母儿预后差；晚发型被认为是一种母源性疾病，可能为潜在的母体疾病所致，胎盘功能及形态多数正常，并不明显影响胎儿的生长，故母儿预后较好。许多研究已经证实二者的生化标记物、血液动力学等均有明显区别，即使同一标记物都有升高或降低，所升高或降低的程度也有不同，如PIGF、sFlt及Tie-2等[5]。“不稳定性”是指妊娠期间出现高血压不伴有蛋白尿，或持续的蛋白尿没有高血压出现，但是可合并有持续的脑部症状、上腹部疼痛伴有恶心呕吐、胎儿生长受限或出现血小板减少和肝酶异常等。在临床上可以有多样化的表现，如单纯的高血压也会发生子痫，有报道20%-54%的子痫发生在严重高血压，30%-60%发生在轻度血压升高，约16%发生在血压正常者。另外，有报道10%-15%的HELLP综合征患者可以没有高血压和蛋白尿。这和我们传统意义上的子痫前期-子痫的定义不符。Sibai教授将其统称为不典型子痫前期（atypicalpreeclampsia），实际上是将子痫前期的范畴更加扩大化，将妊娠期有高血压而无蛋白尿者，或妊娠期有蛋白尿而无高血压者，以及妊娠20前出现的和产后48小时出现的也归为子痫前期。当然，他也提醒大家避免过度诊断，及时发现孕前存在的慢性高血压和肾脏疾病，以免过度干预[6]。妊娠期高血压加上以下任何一项标准或以上者 出现子痫前期的症状；溶血；血小板减少（<100,000/mm3）；肝酶升高（2倍于正常值以上）妊娠期蛋白尿加上以下任何一项标准或以上者 出现子痫前期的症状；溶血；血小板减少；肝酶升高妊娠20周前出现子痫前期-子痫的早期症状和体征产后子痫前期-子痫（>产后48h）子痫前期-子痫的处理近几年子痫前期-子痫的处理原则和方案并没有发生很大变化，只是大家更加关注解痉治疗，将解痉置于处理的首位。但无论国内教材还是各国家指南，都没有将硫酸镁开始治疗的时间、治疗剂量、途径、持续使用的时间等做一详细规定。当然，这也进一步凸显了子痫前期的异质性、不稳定性，很难完全统一化，应该根据其特点制定个体化治疗方案。硫酸镁可以预防重度子痫前期发生子痫的风险是毋庸置疑的，已经得到诸多研究证实，故国内外均建议对重度子痫前期应该使用硫酸镁[7-9]。而对于轻度子痫前期是否使用硫酸镁是有争议的。国外的指南和权威文献不建议使用硫酸镁，理由是轻度子痫前期发生子痫的风险低（1/200），即使发生子痫，通常是自限性的，结局较好。如果治疗，需治疗400例才能预防1例子痫的发生，故从卫生经济学角度不建议硫酸镁治疗。国内一些专家认为，考虑到子痫前期病情进展变化不定，临床表现多样，建议严密监测孕妇的症状和体征、胎儿的生长发育情况以及实验室和影像学指标，及时开始解痉治疗。2012年中华医学会妇产科分会制定的子痫前期指南中指出，对于轻度子痫前期患者，也可以考虑使用硫酸镁治疗[10]。至于治疗持续时间也要针对病人的特点、病情变化制定个体化方案，但要强调的是，产后仍需继续治疗24-48小时。对于不典型子痫前期，应加强产前检查，注意有无新症状出现，严密监测（每1-2周随访1次）血小板和肝酶的变化，以期及早发现子痫前期。另外，还要警惕产后出现的异常，及时排除产后子痫前期及产后HELLP综合征等。子痫前期-子痫的预测和预防对子痫前期的预测，大家一致强调早期预测，若等胎盘螺旋小动脉形成后再进行预测意义就明显减小了[11]。至于预测方案及指标，研究者们集中于各种血清生化指标和子宫动脉多普勒单独和联合预测子痫前期。随着基因组学、蛋白组学及代谢组学的发展，也有已经有研究尝试富组氨酸糖蛋白联合子宫动脉多普勒[12]、metastin与PlGF联合壳三糖醇预测孕早期PE的发生[13]。还有许多值得关注的因子如母体血清中游离mRNA、miRNA等。但迄今为止单独一个因子预测PE的阳性预测值及阴性预测值尚不能达到临床的需要，因此出现了一批联合预测试验并建立了几个联合预测模型，如Akolekar等[14]结合子宫动脉搏动指数、平均动脉压、及一系列血清生化指标建立的预测模型，拟在孕11-13+6周预测子痫前期早发（需34周前终止妊娠）、中期发生（需34-37周终止妊娠）、晚发（37周后终止妊娠）的阳性预测值分别为：91.0%、79.4%和60.9%。但是由于实验成本高或可操作性差，至今还没有一套预测实验可以成熟地用于临床实践中。值得一提的是，预测子痫前期的发生虽然重要，更重要的是如何预测其严重不良临床结局的发生，尤其是使用简单的临床和实验室指标预测，才更有可操作性和价值。Peter von Dadelszen教授[15]对2063例妊娠高血压病人的结局进行前瞻性、多中心研究，建立了以孕龄、胸痛或呼吸困难、肌酐、血小板数、谷草转氨酶和动脉血氧饱和度为参数的PIERS风险预测模型。该模型将病人分成低危（风险值<2.5%）和高危（>30%），使用该模型可以预测59%的高危病人于2-7天后发生不良结局。由于病因学和发病机制复杂，而且又无有效的，临床可以普遍使用的预测方法，故对该疾病的预防较为困难。迄今，较多的研究集中在饮食控制、抗氧化剂、降压药、小剂量阿司匹林、小剂量的阿司匹林+低分子肝素等对预防子痫前期-子痫的作用。在有关通过饮食控制钠、镁、钙的摄入来预防子痫前期-子痫的研究中并未得到统一的结论。应用维生素C及维生素E抗氧化剂对子痫前期的发生有一定的作用，然该结论仍需进一步的研究论证。而慢性高血压患者服用降压药物并不能预防子痫前期的发生。小剂量阿司匹林能够预防子痫前期-子痫的结论并不明确，但对于有易栓症的初产妇或有易栓症病史准备妊娠的妇女以及抗心磷脂抗体综合征者、有子痫前期史尤其是早发型重度子痫前期史者，应该在孕前或孕早期即开始服用。而小剂量阿司匹林+低分子肝素对预防子痫前期的作用是否优于单独应用小剂量阿司匹林仍需大样本的对照研究来证明[3]。总结和展望1. 子痫前期－子痫的病因学研究仍旧会是热点，随着基因组学、蛋白组学、以及代谢组学研究技术的进步，还会不断发现新的和子痫前期－子痫发病相关的各种“因子”，也会有新的发病机制和理论被提出。但是，由于其本质上是一个综合征，具有异质性特点，因此建议不要试图用“一元论”来研究子痫前期的病因。2.子痫前期-子痫的病因学复杂，发病机制尚未明确，临床表现多样，故临床处理应根据其连续性、不稳定性和异质性的特点，进行分层管理，治疗要强调个体化。要改变以往的用统一的治疗方案针对所有病人的老思路，也不要期待同一个治疗方案在所有的病人中都有效。3. 目前，预测唐氏综合征的研究思路和方法正被逐步应用到预测子痫前期发生的研究，采用的是多因子联合筛查和从孕中期预测提前到孕早期预测。但是需要指出的是，和唐氏综合征不同，子痫前期-子痫最大的特点是“异质性”，可能需要采用不同的“多因子”联合筛查方案，分步骤筛查，才有可能筛出出更多的子痫前期-子痫病人，同时又能控制筛查的假阳性率。筛查的目的是为了预防，如果假阳性率过高，会导致过多的孕妇接受不必要的预防干预。预测的目的不仅仅是为了预测子痫前期的发生，最好同时能将子痫前期“分层”（根据不同的发病机制分为不同的“亚型”或“亚组”），以便于更好地预防和治疗。预测子痫前期-子痫的发生很重要，但是更重要的是预防其严重并发症的发生，以后研究的重点应该是寻找简单、有效的预测不良妊娠结局的临床和实验室指标，建立相关的预测模型，这样才能更有效指导临床实践，找出有效的预防方法。4.考虑到子痫前期-子痫的“异质性”特点，在其预防方面，应该在预测的“分层”基础上，寻找不同预防方案，而不是对所有的病人采用同一个预防方案，例如小剂量阿司匹林或小剂量阿司匹林+低分子肝素方案。5. 处理上的争议就是未来临床研究的方向，期待能在中国开展大样本、多中心、前瞻性“分步和分层”的预测、预防与治疗研究。【参考文献】[1] ACOGtechnical bulletin. Hypertension in pregnancy. Number 219--January 1996(replaces no. 91, February 1986). Committee on Technical Bulletins of theAmerican College of Obstetricians and Gynecologists. International journal ofgynaecology and obstetrics: the official organ of the International Federationof Gynaecology and Obstetrics 1996;53:175-183.[2] Report of the National HighBlood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure inPregnancy. American journal of obstetrics and gynecology 2000;183:S1-S22.[3] Cunningham F. WilliamsObstetrics, 23rd ed: The McGraw-Hill Companies, 2010, Chapter 34, PregnancyHypertention.[4] 杨孜，林其德. 子痫前期-子痫的病理生理学研究. 中华妇产科杂志 2006;41:507-508.[5] Raymond D, Peterson E. Acritical review of early-onset and late-onset preeclampsia. Obstetrical &gynecological survey 2011;66:497-506.[6] Sibai BM, Stella CL. Diagnosisand management of atypical preeclampsia-eclampsia. American journal ofobstetrics and gynecology 2009;200:481 e481-487.[7] Redman CW. Hypertension inpregnancy: the NICE guidelines. Heart 2011;97:1967-1969.[8] Magee LA, Helewa M, MoutquinJM, et al. Diagnosis, evaluation, and management of the hypertensive disordersof pregnancy. Journal of obstetrics and gynaecology Canada : JOGC = Journald'obstetrique et gynecologie du Canada : JOGC 2008;30:S1-48.[9] ACOG practice bulletin.Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia. Number 33, January2002. American College of Obstetricians and Gynecologists. Internationaljournal of gynaecology and obstetrics: the official organ of the InternationalFederation of Gynaecology and Obstetrics 2002;77:67-75.[10] 中华医学会妇产科学会妊娠期高血压疾病学组. 妊娠期高血压疾病诊治指南（2012版）. 中华妇产科杂志 2012;47:476-480.[11] 杨孜. 生物学标记结合临床风险推动子痫前期预测更上一层楼. 中华围产医学杂志 2011;7:385-389.[12] Bolin M, Wikstrom AK, Wiberg-Itzel E, et al. Prediction ofpreeclampsia by combining serum histidine-rich glycoprotein and uterine arteryDoppler. American journal of hypertension 2012;25:1305-1310.[13] Madazli R, Bulut B, Tuten A, et al. First-trimester maternal serummetastin, placental growth factor and chitotriosidase levels in pre-eclampsia.European journal of obstetrics, gynecology, and reproductive biology2012;164:146-149.[14] Akolekar R, Syngelaki A, Sarquis R, et al. Prediction of early,intermediate and late pre-eclampsia from maternal factors, biophysical andbiochemical markers at 11-13 weeks. Prenatal diagnosis 2011;31:66-74.[15] Peter von Dadelszen, Payne B, Li J, et al. Prediction of adversematernal outcomes in pre-eclampsia: development and validation of the fullPIERSmodel. Lancet 2011;377:219-227.（此文刊发于 中华妇产科杂志 2013年4期）2014年04月14日18450
2
8
-
赵彤主任医师 日照市中医医院 妇科 一、早发型重度子痫前期带来的临床问题虽然对于自子痫前期疾病的认识已经不止一个世纪，但病因和发病机制还不清楚，仍然是妊娠期特发、常见的并发症，严重威胁母儿健康。尤其是重症者，常常伴发价高的孕产妇和围产病死率。在美国，大约17%的孕产妇死亡与此病有直接关系。迄今为止，终止妊娠是已知的唯一的治愈办法。对于已接近预产期的重度子痫前期，产科医生通常是毫不迟疑的终止妊娠。而如何处理距离足月为时较远的早发重度子痫前期（Early onset severe pre-eclampsia）,常常是产科医师所要面对的较为棘手的问题。早发重度子痫前期一方面使孕妇面临随时发生各种重要靶器官严重并发症发生的危险境地，同时，医源性过早终止妊娠带来早产儿不成熟的相关问题。十多年来，早发重度子痫前期的保守处理曾向临产科界提出了一次挑战。为了平衡孕妇随时发生严重并发症的风险和因胎儿不成熟带来的不良围产结局的矛盾，一方面在产科的严密监护下，期待疗法适当的延长了孕龄，另一方面新生儿加强护理中心的完善和发展壮大，使得早产儿，尤其是早期早产儿和极低体重儿的存活率有了明显的改善。产科医师会同新生儿科医师为了母儿的利益共同做出了努力。近年来，西方国家的早产儿存活率救治水平和早产儿存活率的改善又向前迈进了一个阶梯，临床界已经在从34周胎龄向32周胎龄提升。这意味着对早发重度子痫前期保守时限可以有所缩短—产科风险时段缩短！那么是不是保守处理的观念更新使得早发重度子痫前期的临床处理已经趋向于对母儿较有利的抑或比较完好的地步呢？事实上，保守处理带来的问题始终不断，近年来，如何最大限度的降低对孕妇生命的威胁，如何获得最低可能性的围产病死率和出生儿近远期的良好预后，仍然是世界范围内此领域临床研究热点之一。二、早发重度子痫前期期待治疗之抉择ES-PE的期待疗法（expectant management）或谓保守治疗（conservative management），是在力争保证母体安全的情况先尽可能的延长孕龄，以减少因胎儿不成熟而致的围产儿死亡。期待治疗是在历经一个惊险过程，在这个过程中，随时可能发生母体严重的并发症。Sibai等早在1985年对60例于18～27孕周发生重度先兆子痫采取保守处理者进行回顾分析，报道的围产死亡率高达87%，孕妇严重并发症相当高，当时认为保守性治疗并不适宜发生在中期妊娠的重度子痫前期。在随后的（1994，1999）随机对照研究中，发生在28-32孕周的重度子痫前期经保守性处理平均延长孕周15.4天，妊娠和围产结局获得明显的改善。Visser等对256名34孕周前发生的重度先兆子痫保守处理的围产结局和妊娠结局，结果孕周平均延长11天，围产死亡率为24‰，新生儿存活率达94%，孕妇的主要并发症是胎盘早剥（20%）、肺水肿（2%）、子痫（1.2%），提出早发重度子痫的期待疗法是可行的，但应严格选择病例，Beguml等分析51例入院时为24—34孕周的重度先兆子痫保守治疗结局，认为在严格挑选病例并经严密监测下，重度先兆子痫者可以继续妊娠以增加胎儿成熟度而并不增加母亲的并发症。目前，随着临床医疗检测手段的提高，以及新生儿加强护理中心的建立和对极低体重儿、超低体重儿救治水平的不断提高，大多数学者认为严格挑选病情稳定的病例，严密监测母儿状况，对于早发重度先兆子痫的保守处理是可行的。在保守处理期间，若病情控制平稳，无母儿并发症的发生，多数学者期望继续维持妊娠至34孕周，若出现孕妇病情恶化或产科并发症，则应及时终止妊娠。选择期待疗法不得盲目，首先要考虑病例选择问题。在做期待疗法抉择时，分析病情严重程度，并严格选择合适病例是采取保守治疗方案的第一步。目前关于ES-PE的保守治疗病例尚无统一入选标准，认为可以采取保守处理的对象包括：血压可以控制者；无论蛋白尿多少但病情属于稳定者；虽入院前发生过子痫但得到了有效控制且病情稳定者；伴有HELLP但病情稳定，不伴有消化系统症状和右上腹压痛者；B超监测显示胎儿继续生长和正相的脐带舒张末期血流波形，具备可靠的胎心监护的结果。不适宜保守治疗的病例：入院时已有子痫、肺水肿、胎盘早剥、急性肾衰、DIC、胎儿状况不良，以及妊娠孕周＜23周，应及时终止妊娠而不论促胎肺成熟治疗是否完成；HELLP综合症进展和严重者、严重胎儿宫内生长发育受限伴或不伴羊水过少、脐动脉舒张期血流反向、持续不缓解的头痛、视力障碍、恶心呕吐、上腹部疼痛等、血小板减少以及孕周≥33周，或已经临产、胎膜早破者，可在糖皮质激素促胎肺成熟治疗完成后终止妊娠。Sibai等的研究还提出，严重胎儿生长发育受限（IUGR），并非30孕周前重度子痫前期终止妊娠的绝对指针，在30孕周前，新生儿死亡率与孕龄密切相关，而之后新生儿死亡率与IUGR密切相关；对伴严重 IUGR的30周孕周前重度子痫前期，期待疗法并没有增加胎儿死亡率和新生儿死亡率，也不影响妊娠孕周的延长且可使胎儿进一步成熟。虽然有人认为脐动脉舒张期血流反流是保守治疗的反指针，但要根据病例的具体情况而言，有些病例可以在严密的监护下给予针对改善胎盘功能的治疗和抗凝治疗获得纠正。此外以后许多临床研究显示不论是尿蛋白的增长速率还是尿蛋白的含量都未影响孕妇和围产结局，认为重度子痫前期仅伴有24小时尿蛋白定量＞5克并非是终止妊娠的指针。三级医疗机构为保障三级医疗保健机构的多学科技术力量和新生儿加强护理中心是实施保守治疗和保证成效的关键场所。医患沟通为基础 对ES-PE的处理个体化是原则。能否采取保守治疗既取决于胎儿和母体的情况，以及病情严重程度和重症发生的时间，地区医疗水平和母儿救治条件、患者和家属的救治意愿和经济状况以及社会支持力度也是应考虑在内的因素。此外，早产儿近远期并发症和医疗花费以及此次妊娠对以后生育的影响都是需要考虑的。在保守治疗过程中，由于重度子痫的病情复杂多变，医生需要随时随地的与患方交流信息。来自患方的信任和依赖、理解和支持关系到能否积极配合、有效监控及获得良好疗效的关键。病情监测是重点 监控和防范严重并发症发生是成功保守治疗的关键。在期待过程中，不是等待并发症的发生，不是等待并发症发生后才施予干预，主动监护和防范并发症的发生，将使母胎损害降到最小而获益最大。监测指标/监测注意点/靶器官指标检测治疗处理重点 饮食/营养/休息关注。预防惊厥首选硫酸镁：应用硫酸镁目的是预防ES-PE的子痫抽出。抗高血压治疗并维持稳定的目标目标血压是期待得以持续的重要一步。大量询证医学证据已经正式糖皮质激素对于孕龄＜34周早产胎儿的存进胎肺成熟的作用。在ES-PE的抗凝治疗要注重选择性、指征性和个体化性。三、 终止妊娠时机之抉择孕龄与围产结局及婴儿预后：要考虑重度子痫前期发病孕周，要考虑重度子痫前期终止孕周。期待治疗出现下列情况可以考虑终止妊娠：孕周已达≥34周、在治疗过程中出现难以控制的高血压或有发生严重并发症的倾向时：如肌酐升高、持续重度头痛、上腹痛、肝功异常、血小板减少、HELLP综合征、子痫、心衰肺水肿等或者胎儿出现宫内危险，胎心监护异常、胎儿宫内生长发育受限经动态B超检测显示生长停滞等。保守治疗期间终止妊娠指针较为明确，但是妊娠达30周、32周甚至达33周出生儿预后是产科医生要考虑的问题，相关因素包括有孕妇、胎儿、医疗条件及社会和家庭的支持力度。今年美国的保守治疗时限已经从34孕周趋向32孕周，但也存在争议。保守时限的缩短意味着产科临床风险时期的缩短。但是，早产儿带来的远期后遗症和社会公共卫生健康问题仍然存在。近年对于胎龄在34周后的晚期早产儿远期并发症研究已经提示产科医生需要深思期待治疗至34周是否可以！依据我国的国情，更需要考虑出生人口质量和生存期质量问题。子痫前期/子痫最基本的处理原则是终止妊娠而且对母儿利益影响最小，获得可健康成长婴儿和达到孕产妇完全康复。ES-PE的保守治疗更加艰难，病例的选择和病程监测及治疗与结局环环相扣、息息相关。虽然ES-PE期待疗法已经备受关注，但随之带来的临床难题还存在。ES-PE及其并发症造成的孕产妇死亡和围产死亡仍然发生着，历经期待疗法后的早产儿的近远期影响仍然是不能回避的大问题。2011年05月16日13461
0
2
子痫相关科普号
鲍时华医生的科普号
鲍时华 主任医师
上海市第一妇婴保健院
生殖免疫科
5.4万粉丝221.7万阅读
龙园医生的科普号
龙园 医师
赣州市人民医院
产科
826粉丝20.3万阅读
吴龙医生的科普号
吴龙 主治医师
首都医科大学附属北京朝阳医院石景山院区
妇产科
9866粉丝1399.9万阅读