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漆洪波主任医师 重庆市妇幼保健院 产科 姓名：陈苗苗、吕籽、罗欣、漆洪波 子痫前期被认为是多病因、多机制、多阶段发展的复杂病理过程，本文基于如下3指南：ACOG《妊娠高血压及子痫前期指南2019版》、昆士兰《妊娠相关高血压指南2016》、ISSHP《妊娠相关高血压临床实践建议2018》就围产期降压药物的使用、分娩方式和分娩时机的选择、子痫前期的预防以及未来药物的探索几个方面进行总结，以期早预防、早识别、早干预，降低子痫前期的发生率，减少母婴的损伤，扩展临床多方面诊治思路。 1 围分娩期降压药物的使用 1.1对于血压大于160/110mmHg（持续大于15分钟）的患者即可开始使用降压药（急性高血压降压药物见表1）。 1.2有文献建议降压药可在发现血压高后30-60分钟开始应用，ACOG指南建议应尽快使用(证据等级：B类)。 2 分娩方式的选择 2.1无论伴有或不伴有严重情况的妊娠期高血压和子痫前期患者，分娩方式主要取决于产科指征。 2.2对于孕周小于28周的患者，剖宫产率高达97%；孕周在28-32周之间的患者，剖宫产率也高达65%。 2.3是否选择剖宫产仍需根据阴道分娩可能性、疾病严重程度进行个性化决策。 3 分娩时机选择 3.1对于子痫，子痫前期并发严重症状且未达24~24+7周，有≥1类如下表现，应立即终止妊娠： 3.2对于妊娠期高血压和无严重症状的子痫前期患者，分娩时机可等待至37~37+7周(证据等级：A类)。 3.3对于妊娠期高血压和子痫前期并发严重症状时，分娩试机应选择在34~37+7周，不应为等待促肺时间而推迟分娩(证据等级：B类)。 3.4对于子痫前期并发严重症状但未达34~34+7周时，当母儿状态稳定，可适当期待治疗（注意排除期待治疗的禁忌症，见表2）。在期待治疗过程中，随时出现母儿病情恶化时均应及时终止妊娠(证据等级：B类)。 4 未来治疗方案的探索 4.1血浆置换-Apheresis 4.2老药新用 4.1血浆置换-Apheresis 4.2老药新用 4.3促血管生成治疗 4.4RNAi抑制药物 · sFLT1 作为靶点 · 血管紧张素作治疗靶点 4.5小分子化学药物 · ouabain/YC-1，两种HIF1α抑制剂可以治疗子痫（小鼠体内实验）。 · 褪黑素改善了早发型子痫前期对高血压药物的依赖，延长孕周，平均从确诊到分娩6±2天。 5 预防 预防子痫前期的发生与发展一直是我们产科人努力追求的目标。有指南建议：具有超过一项高危因素或超过2项中危因素的女性，建议在12周至28周间（最好在16周前）开始应用小剂量阿司匹林（81mg/d）预防子痫前期，并持续至分娩（高危因素与阿司匹林的应用见表3）。2021年02月26日
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谭武鹏副主任医师 衡阳市妇幼保健院 妇科 孕期吃阿司匹林增加出血风险，究竟如何控制量，不吃会妊娠高血压，吃会出血，到底咋办？ 子痫前期是指伴有显著蛋白尿的妊娠期高血压（＞0.3g/24h或ACR≥30mg/mmol）[1]。子痫前期的特征是母亲高血压和终末器官损伤，影响3%-8%的孕产妇。它是全球孕产妇和新生儿发病率和死亡率的一个重要因素[2] 妊娠期低剂量阿司匹林主要用于预防或推迟子痫前期（PE）的发生，但其确切机制尚不清楚[3]。 吃阿司匹林，会增加出血风险？ ACOG“小剂量阿司匹林在妊娠期的使用”指南中指出，目前认为妊娠期每日使用低剂量阿司匹林比较安全，并且相关的严重孕妇（或）及胎儿并发症较低。有越来越多的呼声要求对所有孕妇普遍使用阿司匹林[10-12]。 2019年发表的一项具有成本效益的分析理论认为，与目前的美国预防服务工作组指南相比，普遍用药可以预防346例先兆子痫，并节省8011725美元。 值得注意的是，该计算有一个基本的假设，即阿司匹林是安全的，只考虑了胃肠道出血和阿司匹林加重的呼吸系统疾病作为可能的副作用，而没有考虑与妊娠相关的出血并发症的可能性[13]。 对此问题，瑞典开展了一项以人群为基础的队列研究，探讨妊娠期服用阿司匹林与出血并发症风险的研究。 研究中纳入的313,624名妇女，有4,088（1.3%）份报告怀孕期间服用阿司匹林。研究结果表明[14]： 阿司匹林的使用与产前并发症 使用阿司匹林的使用与妇女的产前出血发生率无相关性。此外，阿司匹林的使用与胃炎或呕血、血尿或气道出血无相关性。 分娩及产后出血并发症 与未使用阿司匹林的孕妇相比，怀孕期间服用阿司匹林的妇女在分娩和产后更有可能出现出血。 服用阿司匹林者分娩时出血的发生率为2.9%，而不服用阿司匹林者为1.5%。 产后出血发生率在服用阿司匹林者中为10.2%，在未服用阿司匹林者中为7.8%；此外，252名服用阿司匹林的妇女更容易发生产后血肿。 阿司匹林使用者发生产后血肿的发生率是0.4%，而不使用者的发生率是0.1%。 阿司匹林的使用与新生儿颅内出血之间也存在相关性，服用阿司匹林的新生儿颅内出血发生率为0.07%，非服用阿司匹林的新生儿颅内出血发生率为0.01%。 分娩方式引起的分娩及产后并发症 在使用阿司匹林的顺产妇女中发现产后出血有所增加，但在剖宫产分娩的患者中没有增加。 同样，在经阴道分娩的妇女中，与未使用阿司匹林的妇女相比，使用阿司匹林的妇女更有可能经历产后血肿和新生儿颅内出血。 在剖宫产产妇中，未发现服用阿司匹林与产后血肿或新生儿颅内出血之间存在关联。 孕妈到底要不要服用阿司匹林？ 在这项以人群为基础的登记研究中，怀孕期间使用阿司匹林与经阴道分娩的妇女产后出血并发症增加有关。 值得关注的是，新生儿颅内出血和产妇产后血肿的发生率虽然低，但也可能增加。 通过本研究，我们强烈建议，根据NICE（即存在一种高风险因素，或两种中等风险因素）等指南，被认为有发生子痫前期高风险的妇女仍应服用阿司匹林。 然而，对于那些发生先兆子痫的绝对风险相对较低的人来说，服用阿司匹林的好处可能不会超过潜在的危险。 此外，阿司匹林剂量越大，出血风险可能越大。 小剂量阿司匹林预防子痫前期的使用方法 由于小剂量阿司匹林对预防子痫前期的积极效应较显著，因此各国相关指南推荐对于存在子痫前期风险的孕妇预防性使用小剂量阿司匹林。 从表可见，大多数指南推荐应全面评估孕妇有无子痫前期的风险，如存在相应风险可从妊娠12周开始使用小剂量阿司匹林，剂量一般为50～100mg/d。 表1 各指南中小剂量阿司匹林预防子痫前期的使用方法 *ACOG指南中，高危因素包括：PE病史、多胎妊娠、肾脏疾病、自身免疫疾病、1型或2型糖尿病、慢性高血压；中度危险因素：首次妊娠、年龄≥35岁、BMI≥30kg/m2、PE家族史、社会人口特征和个人病史因素。 *ESC指南与ACOG指南危险因素稍有差异，ESC指南中将多胎妊娠列为中度危险因素，年龄≥40岁BMI≥35kg/m2为中度危险因素。 *NICE指南与ESC指南危险因素大致相同，只是ESC高危因素中是PE病史，而NICE中孕前患有高血压疾病为高危因素。 *FIGO指南中的高危因素包括：年龄≥35岁、首次妊娠、既往PE病史、妊娠间隔过长或过短、辅助生殖技术、PE家族史、BMI≥30kg/m2、人种和种族、合并症。 参考文献 [1]GHULMIYYAH L,SIBAI B.Maternal Mortality From Preeclampsia/Eclampsia.Seminars in Perinatology 2012;36:56-59. [2]李晶,田海涛,王鸿燕,等.《2018欧洲心脏病学会妊娠期心血管疾病管理指南》妊娠期高血压疾病解读[J].转化医学杂志,2020. [3]陈国庆，牛建民.阿司匹林预防子痫前期的相关问题［J］.中国实用妇科与产科杂志，2018，33(7)：688-691. [4]Seeland U,Bauersachs J,Kintscher U,et al.Comments on the guidelines(2018)of the ESC on the management of cardiovascular diseases during pregnancy[J].Der Kardiologe,2019,13(3):138-145. [5]单楠,刘騱遥.2018美国妇产科医师协会"妊娠期低剂量阿司匹林的应用"指南要点解读[J].中国实用妇科与产科杂志,2019,35(7):788-792. [6]杨怡珂,漆洪波.美国妇产科医师学会（ACOG）“妊娠期高血压和子痫前期指南2019版”要点解读（第一部分）[J].中国实用妇科与产科杂志,2019,35(8):895-899. [7]Webster K,Fishburn S,Maresh M,et al.Diagnosis and management of hypertension in pregnancy:summary of updated NICE guidance[J].BMJ Clinical Research,2019,366:l5119. [8]蓝湘鑫,宋宁宁,张迅,等.2019年国际妇产科联盟(FIGO)子痫前期的妊娠早期筛查与预防指南要点解读[J].现代妇产科进展,2020,v.29(05):67-70. [9]中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组.妊娠期高血压疾病诊治指南（2020）[J].中华妇产科杂志,2020. [10]MONE F,O’MAHONY JF,TYRRELL E,et al.Preeclampsia Prevention Using Routine Versus Screening Test Indicated Aspirin in Low-Risk Women.Hypertension(Dallas,Tex:1979)2018;72:1391-96. [11]MONE F,MULCAHY C,MCPARLAND P,et al.Trial of feasibility and acceptability of routine low-dose aspirin versus Early Screening Test indicated aspirin for preeclampsia prevention(TEST study):a multicentre randomised controlled trial.BMJ open 2018;8:e022056. [12]MONE F,MULCAHY C,MCPARLAND P,MCAULIFFE FM.Should we recommend universal aspirin for all pregnant women?American journal of obstetrics and gynecology 2017;216:141.e1-41.e5. [13]MALLAMPATI D,GROBMAN W,ROUSE DJ,WERNER EF.Strategies for Prescribing Aspirin to Prevent Preeclampsia:A Cost-Effectiveness Analysis.Obstet Gynecol 2019;134:537-44. [14]Roxanne Hastie M A B C,B S T A,Anna-Karin Wikstrm C,et al.Aspirin use during pregnancy and the risk of bleeding complications:a Swedish population-based cohort study[J].American Journal of Obstetrics and Gynecology,2020.2021年01月28日4201
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赵龙主治医师 青岛大学附属医院 肾内科 1 反复着床失败着床失败是体外受精－胚胎移植（IVF-ET）实践过程中很常见的现象。反复着床失败则指经历＞3次优质胚胎移植后未获临床妊娠的现象。多次着床失败的患者中50%存在血栓形成倾向。对于辅助生殖技术助孕多次着床失败患者，应用低分子肝素钙可提高妊娠结局的研究。 低分子肝素能够显著降低纤溶异常的发生率，与其抑制凝血系统的活化，防止纤溶酶原消耗性下降及纤维蛋白原降解产物、D-二聚体的上升有关。 2 先兆流产血栓形成倾向与自然流产相关，可导致胎死宫内、胎儿生长受限。先兆流产患者的子宫胎盘血管及绒毛结构内有纤维蛋白沉积、血栓形成表现。 低分子肝素能增加抗凝血酶Ⅲ的活性，改善血液高凝状态，降低血液黏稠度，降低血管阻力，改善血管内皮细胞功能，增加胎盘血流灌注，调节宫内微环境，促进胎儿生长发育。研究发现，在给予先兆流产患者联合使用低分子肝素后可以延长孕周、降低流产率，改善母胎结局。 3 不明原因的复发性流产复发性流产是指与同一性伴侣连续发生2次或2次以上自然流产，发病原因复杂，其中有50%～60%的患者原因不明。复发性流产约1/3与免疫因素及血栓前状态有关，可导致胎盘血管形成微血栓引起胎盘血循环障碍，影响胎儿血氧供应，使胚胎处于缺血、缺氧状态，导致胚胎流产。 由血栓前状态引起的复发性流产中，低分子肝素或联合阿司匹林抗凝治疗被公认为有效的治疗方法。低分子肝素除了具有抗凝作用外，还具有抗炎、抑制补体活性、影响滋养细胞发育能力及侵袭力的作用，改善胎盘微循环障碍、胚胎或胎儿缺血缺氧作用明显。 4 子痫前期子痫前期患者存在着不同程度的出现病理性血液高凝状态，以及血管内微血栓形成。低分子肝素用于子痫前期患者可起到抗凝、抗血栓、增强纤溶活性的作用。研究发现，低分子肝素可以改善子宫胎盘循环和围产儿预后。 5 胎儿生长受限(FGR)胎儿生长受限(FGR)是指胎儿受各种不利因素影响，未能达到其潜在所应有的生长速率。FGR时胎盘螺旋小动脉可表现为血管硬化和纤维蛋白原沉着及血栓形成，造成血管部分或完全阻塞，胎盘绒毛内血管床减少，营养物质转运受阻，胎儿血液供应不足，导致胎儿长期的缺血缺氧，胎儿生长受到影响。 低分子肝素能通过改善血液高凝状态，降低血液黏稠度，降低血管阻力，保护血管内皮细胞，减轻、防止胎盘绒毛的纤维蛋白沉积，改善子宫胎盘血液循环等方面，促进胎儿生长发育。 6 妊娠期肝内胆汁淤积（ICP）妊娠期肝内胆汁淤积症是妊娠期特发性疾病，以皮肤瘙痒和黄疸为主要症状，伴胆酸、肝酶等生化异常，是导致胎儿窘迫、胎死宫内的主要原因。ICP患者体内高水平胆酸可能损伤胎盘合体滋养细胞细胞器，影响胎盘对胆酸的运输功能，使胆盐沉积于胎盘绒毛膜板，胎盘绒毛血管痉挛，静脉血管阻力增加。 低分子肝素可改变胎盘功能，降低ICP患者高粘度的血栓症、微循环障碍、高脂血症及高纤维蛋自血症。研究表明，在常规应用护肝治疗的同时，加用低分子肝素后，血生化指标下降迅速，效果明显优于单纯使用保肝降酶药。 7 羊水过少羊水的吸收和产生处于一个动态平衡，妊娠中晚期羊水的主要来源是胎儿尿，清除主要通过胎膜吸收。胎盘功能不良所致的胎盘循环灌注不足、胎儿肾血流减少是导致孕妇出现羊水量减少的主要原因。 低分子肝素的抗凝、抗血栓、抗肾素活性改善子宫胎盘血液循环，使胎儿血液循环量增加，排尿量增加，增加了羊水生成。 8 妇科肿瘤术后妇科肿瘤手术患者多数年龄偏大，血液表现为高凝状态，同时由于腹腔镜手术中，CO2形成的气腹压力一般是正常下肢静脉压力的3～5倍，内压过大造成血管压力高，血流缓慢更加重血栓形成。 低分子肝素具有较好的生物活性和较长的半衰期，能促进血液循环，改善血液黏稠度，有很好的抗血栓作用，抗凝作用稳定，对预防静脉血栓栓塞有显著疗效，且安全性好，无需进行连续的实验室监测。 9 产科感染严重的产科感染常激活凝血系统，主要是由于炎性细胞因子介导的生理性抗凝机制下调，纤维蛋白溶解受到抑制。多种细菌病毒及其他病原体感染可导致孕产妇发生感染性休克或导致DIC。治疗产科感染性疾病主要给予抗感染治疗外，还要辅以抗凝治疗。 低分子肝素不但有广泛的抗凝方面的药理作用，还可中和组胺、5-羟色胺、缓激肽、白细胞趋化因子等多种致炎因子，而发挥其抗感染作用。 10 孕期子宫肌瘤变性子宫肌瘤红色变性是一种特殊类型的退行性变，多常见于妊娠期和产褥期。由于妊娠时孕产妇血液处于高凝状态，同时子宫肌纤维受体内雌孕激素的影响而肥大，血液灌流不足，肌瘤生长迅速，造成局部血液循环障碍使肌瘤内小血管发生退行性变，引起肌瘤组织缺血坏死，发生炎症反应及局部血栓栓塞。 低分子肝素通过疏通微循环，使血液流动性加强，抑制炎症反应，改善脏器的血液灌注，迅速缓解子宫肌瘤红色变性患者的临床症状，同时起到预防早产、流产的作用。 11 产科弥散性血管内凝血（DIC）弥散性血管内凝血（DIC）是毛细血管、小动脉、小静脉内广泛纤维蛋白沉积和血小板聚集，形成广泛的微血栓产生休克、出血等临床表现，常见诱因为羊水栓塞、胎盘早剥，是产科最危险的并发症。 低分子肝素通过抗凝、抗自由基形成及改善血液流变性和微循环保护血管内皮细胞的结构和功能，改善红细胞变形性以及抑制血小板活化聚集，改善微循环，改善组织供氧，从而起到治疗DIC的作用。 12 死胎死胎3周后若仍未排除子宫，退行性变的胎盘组织释放，凝血活酶进入母血循环激活血管内凝血因子，消耗血中纤维蛋白原及血小板等凝血因子。引致弥散性血管内凝血的机会大大增高，若纤维蛋白原含量和血小板明显减少，可用肝素治疗。使纤维蛋白原和血小板恢复到有效止血水平，再行引产，可避免弥散性血管内凝血的发生。双胎妊娠中一个胎儿死亡的处理也同样可以采用小剂量肝素治疗，因其相对分子质量大，不能通过胎盘故不影响胎儿凝血功能，可期待致胎儿成熟适时分娩。 参考文献 1. Ghidini A. Overview of low molecular weight heparin for preventative treatment of adverse obstetric outcomes related to abnormal placentation. Prenat Diagn. 2014 Jul;34(7):649-54. 2. Donnelly J. Obstetric outcome with low molecular weight heparin therapy during pregnancy. Ir Med J. 2012 Jan;105(1):27-9. 3. 袁燕,郑九生.低分子肝素在产科应用中的研究进展[J]. 现代妇产科进展,2016,25(08):631-632. 4. 杨春凤. 低分子肝素在病理产科中的应用[J]. 中华临床医师杂志(电子版),:1-2.2020年12月26日5027
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吴龙主治医师 北京朝阳医院石景山院区 妇产科 啊，有的人听了这个硫酸镁的使用就害怕吴大夫你说的太吓人了，这个说不好就死了。 不用太害怕，因为我们有输液泵去控制这个速度啊，你只要注意以下几点，那么就不会中毒啊，注意监测第一个你的呼吸啊，可以让你家属帮你数数每分钟不少于16次就挺好，第二个就是大夫护士会给你敲这个膝跳反射膝跳反射aa1敲腿翘起来了，膝跳反射有啊问题不大，第三个就是尿量24小时要大于600毫升，那你肾不好，你这个镁在体内蓄积，它容易中毒，保证尿量，哎都给它能排泄出去，那么第四个就是如果说你肾功能不全，你得告诉大夫大夫，我肾功能不全啊，大夫会酌情把这个量给调下来啊，大概的这几个项注意到了就不会中毒啊，真中毒了，也有办法不用太害怕。2019年05月07日1847
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吴龙主治医师 北京朝阳医院石景山院区 妇产科 这个硫酸镁能不能输快点啊，有的人说哎，你可以一天到晚挂着这个点的给我输这个硫酸镁输的特别慢，还弄一个什么输液泵啊，有人就就觉得急性子就把那个输液调快了，能不能这么干，如果说想自杀，可以这么干啊，为什么呢，因为我们硫酸镁是想解除痉挛，解除痉挛，它是有一个有效的药物浓度的正常人，这个美是一个号膜以内，咱们正常人那么有效浓度是1.8到3.0，在这个期间的时候，他a能很好地解除你的痉挛，但又不会中毒，那如果说超过3.5个毫摩每升这个时候就中毒了，解除痉挛就是。 姐过劲儿了你整个都呼吸都没了，心跳都没了，然后肌肉也没有张力了，这个时候就死了啊，所以一定不能把液体调快注意哦。2019年05月07日1709
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