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赫英东主任医师 北京大学第一医院 产科 硫酸镁是子痫前期孕妇常用的药物，有预防子痫的作用。子痫是指子痫前期的孕妇突然出现不明原因的抽搐，抽搐时可能会有意识丧失、心力衰竭、颅内出血等。一般子痫前期孕妇出现血压突然增高或者血压一直控制不好，容易从子痫前期发展到子痫，这个时候就要考虑使用硫酸镁。如果孕妇已经发生过子痫，使用硫酸镁还可以降低再次发生子痫的风险。另外，孕妈妈们要知道，硫酸镁只是降低母体发生子痫的风险，并不是使用硫酸镁以后，子痫前期这个病就好了。另外，分娩时通常也需要用到硫酸镁。因为分娩过程中的疼痛对产妇来说是一个很大的刺激，容易使血压迅速升高；产后子宫迅速收缩，大量血液短时间内又回到了母体的血液循环，也会使血压出现剧烈的波动，这些情况都容易引发抽搐。所以，在分娩后的72小时内，医生会根据疾病的严重程度来选择使用硫酸镁。在专业医生指导下正确使用硫酸镁，不仅可以改善母体的状况，还可以降低32周之前分娩的孩子发生脑瘫的风险。本文系赫英东医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年02月09日13086
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赫英东主任医师 北京大学第一医院 产科 孕期常用的降压药有盐酸拉贝洛尔和钙离子拮抗剂，包括氨氯地平、硝苯地平、硝苯地平缓释片等。有的孕妇吃完降压药后，血压就降到了正常范围，因为担心药物的副作用，就吃两天停两天，这种做法是非常不可取的。如果血压控制不好，可能会使母体各个脏器，如脑、肾、肺等血液供应状态不稳定，导致脑溢血、脑血栓、肾脏损伤等。还可能导致产科严重的疾病——胎盘早剥。怀孕后胎盘附着在子宫壁上，如果血压在短时间内忽高忽低，血液对胎盘就会有不同力度的冲击，有可能造成还没有分娩的情况下，胎盘已经部分从子宫壁剥离，医学上称之为胎盘早剥。胎盘是供应胎儿养料的唯一器官，如果胎盘从母体子宫壁上剥离就不能从母体得到足够的养分供给胎儿，从而造成急性胎儿宫内缺氧，甚至造成胎儿宫内死亡。而且，胎盘从子宫壁剥离，会造成剥离面大量出血，可能会威胁母体的生命。所以，子痫前期的孕妇应该密切监测血压，并且在医生的指导下规律用药，千万不要觉得自己血压状态良好就停药一段时间，等血压升高再继续吃药，这样做对孕妇本身和孩子都很危险。而且，这些降压药在临床上有大量的数据积累，在专业医生的指导下使用，基本上都是安全的，各位孕妈不必过多担心。那降压药，孕妈妈要一直吃到宝宝出生吗？答案：是的！一般情况下，孕妈妈吃降压药要吃到生，甚至到生后一段时间还要继续吃。因为很多孕妈妈分娩后血压会持续偏高一段时间，这时候需要继续服用降压药，直至血压逐渐恢复到正常水平才可以停药。如果在妊娠期间口服降压药后，血压一直很平稳，甚至能达到110/70mmHg，可以考虑降压药物减量的，但要由医生根据具体情况决定。而且，药物减量后仍然要规律服药，并密切监测血压，出现血压升高或者血压不稳定的情况要及时告知医生，由医生调整药量。本文系赫英东医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年02月09日5684
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鲍时华主任医师 上海市第一妇婴保健院 生殖免疫科 近年来，关于阿司匹林能否预防子痫前期的研究结论不尽一致，争议较大，多数人认为效果显著，部分认为疗效轻微，甚至无效。文献太多，观点不同，经常会影响到临床医生的治疗决策。今天我们就聊聊这个话题：什么是子痫前期？子痫前期定义为妊娠 20 周以后出现高血压（血压140/90 mm Hg）和蛋白尿（尿蛋白（+）或24h尿蛋白≥0.3g），可伴有上腹部不适、头痛、视力模糊等症状。在未出现蛋白尿的情况下，子痫前期根据出现高血压伴随下列任一情况分类：血小板减少；肝功能受损；肾功能不全；肺水肿；脑或视觉功能障碍。子痫前期的危害性有多大？子痫前期是妊娠女性最严重的健康问题之一，全球范围内 2%-8% 的妊娠女性受此影响，在美国12%的孕妇死亡是由于子痫前期和子痫引起，是导致孕产妇死亡的重要原因之一。除了对母亲的影响，子痫前期还会影响胎儿和婴儿，包括：胎儿宫内发育迟缓、羊水过少、早产、胎盘早剥、死产、新生儿死亡、低出生体重儿等，其中15% 的早产由子痫前期所导致。什么是子痫前期的高危因素？子痫前期的重要危险因素包括：既往子痫前期病史，宫内发育迟缓（IUGR），早产，胎盘早剥或死胎，孕妇伴随疾病（慢性高血压、1 型或 2 型糖尿病、肾脏疾病、自身免疫性疾病、易栓症、肥胖），多胎妊娠等。为何会发生子痫前期？该病发病机制迄今尚未阐明，可能与胎盘－子宫动脉血管重铸不足、炎症免疫过度激活、氧化应激及血管内皮细胞损伤等因素相关。1980年，Pijnenborg等提出胎盘－子宫动脉血管重铸学说，孕12周前蜕膜层血管重铸，孕12-16周子宫螺旋动脉经历重铸过程，胎盘－子宫动脉血管重铸一般在孕16-18周基本完成。如果在这些过程中，血管重铸出现异常，会导致胎盘血流灌注不足，最终引起损伤因子释放，引起母体炎症反应过激状态发生。同时，母体本身的炎症过激状态也会导致子痫前期的发生，如：高血压、糖尿病、系统性红斑狼疮、心磷脂综合征等。如何预测子痫前期状态发生？结合血清标志物、子宫动脉多普勒超声、临床病史等危险因素的风险预测模型正在研发，目前尚无精确的预测模型用于临床。子宫动脉血流灌注对子痫前期的预测可能具有一定价值，但国内尚缺乏统一标准。我们习惯性流产门诊正在探索早孕期子宫动脉血流灌注对妊娠结局的预测。阿司匹林能否预防子痫前期呢？1985年Lancet杂志发表第1篇关于阿司匹林预防子痫前期的RCT研究，认为：孕12-14周服用阿司匹林可预防子痫前期和胎儿宫内发育迟缓的发生，尤其对降低围生儿死亡率有显著作用。随后关于阿司匹林预防子痫前期研究众多，结论并非一致，多数认为效果显著，部分认为疗效轻微，甚至无。于是，2014年4月美国预防服务工作组（USPSTF）汇总了2006-2013年欧美国家关于阿司匹林在妊娠期相关研究的文献，发布了 低剂量阿司匹林预防子痫前期临床指南。适应人群具有子痫前期高危因素的无症状妊娠女性推荐妊娠12周后服用低剂量阿司匹林（81mg/d），证据等级B风险评估有下列一项或多项危险因素为高危人群：1.既往子痫前期病史，特别是伴随有不良结局时2.多胎妊娠3.慢性高血压4.1型或2型糖尿病5.肾脏疾病6.自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮或抗磷脂抗体综合征）预防用药高危子痫前期女性在妊娠12-28周开始使用低剂量阿司匹林（60-150mg/d），减少子痫前期、早产和宫内发育迟缓（IUGR）的发生利弊权衡每日低剂量阿司匹林对高危子痫前期女性的子痫前期、早产和宫内发育迟缓风险降低有明显的净获益其它推荐USPSTF推荐所有计划怀孕或有怀孕能力的女性每日额外补充0.4-0.8mg叶酸阿司匹林预防子痫前期的作用有多大？美国预防服务工作组（USPSTF）发现：子痫前期高危女性接受低剂量阿司匹林治疗可降低子痫前期、早产和宫内发育迟缓的风险，临床试验中，低剂量阿司匹林（60-150mg/d）使子痫前期的风险降低了至少10%（甚至可达 24%）、早产风险降低 14%、宫内发育迟缓的风险降低 20%。阿司匹林预防子痫前期的危害性如何？USPSTF 发现：低剂量阿司匹林作为预防药物并不会增加胎盘早剥、产后出血和胎儿颅内出血的风险。此外，不同剂量的阿司匹林对胎盘早剥的风险无明显区别。低剂量阿司匹林作为预防药物用于子痫前期风险增加的女性不会增加围产期胎儿的死亡率。服用阿司匹林的剂量和时间？1. 服用剂量多项随机对照试验显示，60-150mg/d 的阿司匹林可减少子痫前期、早产和宫内发育迟缓的风险。最常用的使用剂量为100mg/d，但两个最大样本研究认为 60mg/d 就有获益。尽管既往研究并未评估 81mg/d 阿司匹林，但美国可用的低剂量阿司匹林为 81mg，可作为子痫前期高危女性预防用药的合理剂量。2. 服用时机低剂量阿司匹林开始于妊娠 12-28 周。对于子痫前期高危女性，相关证据未发现提早使用（12-16 周）阿司匹林较延期使用（≥16 周）有额外获益。目前欧美国家正在进行的阿司匹林预防子痫前期研究1. 法国：5000个病例。孕16周前，双侧子宫动脉血流出现切迹的孕妇，给予160mg/天阿司匹林。观察用药组和未用药组子痫前期的发生率。2. 美国：220个病例。孕12周前，子痫前期多指标预测模型，给予81mg/天阿司匹林，比较用药组和未用药组子痫前期发生率。3. 西班牙：270个病例。150mg/天阿司匹林，评估用药组和未用药组滋养细胞的发育，晚孕期子宫动脉血流灌注状况，以及子痫前期发生率。个人观点上述研究结论均为欧美国家数据，目前缺乏亚洲女性的用药剂量研究。由于人种差异，我们需要寻找适合中国子痫前期高危女性的阿司匹林的适合剂量；阿司匹林使用时机，需要根据病史和原发疾病而有所不同，如：对于多次早孕期自然流产史合并心磷脂综合征、易栓症等患者，需在孕早期进行阿司匹林干预，低剂量阿司匹林开始于妊娠 12-28 周往往已经来不及预防某些患者子痫前期的发生。早孕期子宫动脉血流灌注的评估需要加以重视，目前我们习流门诊正在积极探索中。当然，一个好的研究，需进一步开展更多大样本、多中心、高质量RCT病例对照研究，才能为阿司匹林在妊娠期高血压疾病防治中的安全、有效应用，提供更可靠的循证医学证据。本文系鲍时华医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2015年05月12日21767
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