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2019年08月08日
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成九梅主任医师 北京妇产医院 妇科微创中心 兵来将挡，水来土掩”，打响子宫腺肌病保卫战，首先要了解并选对“战术”（治疗方案）。上期我们讲解了子宫腺肌病的诊断方法，那么经确诊后该如何选择治疗方案呢？目前，我国对子宫腺肌病的诊治已经有规范出台，治疗方法可分为药物治疗、手术治疗和介入治疗等，下面我们将分别聊聊各种治疗方法的适应对象和注意事项。一．药物治疗药物治疗是子宫腺肌病治疗的重要组成部分。前文已经讲述过子宫腺肌病最典型的症状是下腹疼痛，包括痛经、月经期前后腹痛、同房疼痛以及腰酸、下腹坠胀不适等，以及月经血过多、经期延长等。药物选择需要结合患者的临床表现、对生育的需求、年龄以及经济承受能力等进行个性化选择。治疗子宫腺肌病的药物与子宫内膜异位症类似，临床采用的药物主要有口服避孕药、雄激素衍生物、非甾体类抗炎药物、高效孕激素以及GnRH类似物等。药物治疗主要适用于明确诊断的患者，治疗过程中应动态观察患者对使用药物的反应、治疗效果与副作用，根据患者对药物的耐受情况进行适当调整。对于以疼痛为主要表现的患者，应选择止疼效果确切的药物，芬必得、消炎痛等止疼药只做短暂对症治疗；如患者没有生育要求，可在疾病“源头”（子宫）放置含高效孕激素的节育器（曼月乐），或使用GnRH-a（促性腺激素释放激素激动剂）类药物，然后联合使用麦月乐；对于以月经过多为主要症状的患者，减少月经量和纠正贫血是主要目标，通常以GnRH-a类药物为首选。如果患者有生育愿望，可短期口服避孕药或雄激素衍生物（孕三烯酮）以及GnRH-a等，药物治疗在控制临床症状后尽快与生育计划衔接。需要注意的是，GnRH-a类药物使用后可使体内激素水平暂时降低到绝经状态，使异位的子宫内膜萎缩起到治疗作用。但是，用药期间会出现更年期症状，如潮热、出汗，睡眠障碍以及关节疼痛等，需要在医生指导下进行药物的“反向添加”缓解不适症状。雄激素衍生物（孕三烯酮）和曼月乐使用中也会出现药物副反应，如体重增加和阴道淋漓出血等，不必紧张，及时找医生对症治疗即可。中医对腺肌病治疗从也有一定疗效，认为子宫腺肌病与瘀血内阻有关，可选择化症止痛颗粒、散结镇痛胶囊、丹莪妇康煎膏、少腹逐瘀丸等中成药，或根据医生的辩证施治汤药。二．手术治疗手术治疗可分为子宫切除术和保守性手术，两种治疗方法适用的患者人群不同。春风吹又生,斩草要除根—全子宫切除手术“迁移”到子宫肌层的异位子宫内膜就像一粒粒草籽，进入子宫肌层生根发芽，对于年龄较大且无生育需求的患者来说，“斩草除根”的治疗方法就是全子宫切除术。虽然切除子宫对女性生理、心理、盆底解剖结构和生活质量均会造成一定影响，但是对于药物治疗和保守性治疗无效或不愿接受药物治疗的患者，也应该考虑手术治疗。翻耕除害，还原本能—保守性手术对于年轻的子宫腺肌病患者，如果有手术指证，一般会选择保守性手术。为了方便大家理解，我们可以将由异位子宫内膜入侵的子宫肌层比作一方沃土，把埋藏于沃土（子宫肌层）中，每月随着月经逐渐增大的异位子宫内膜比作一个个土豆，传统的保守性手术就是通过“翻耕”土地（子宫肌层），将土豆（增大的子宫腺肌病灶）挖出，达到缓解病痛的目的。传统的保守性手术方式包含“完全”和“部分”两种腺肌病病灶切除术。前者应用于病灶局限、界限较清的患者；后者应用于病灶弥漫性患者，主要作用为减轻病灶负荷，与术后用药相衔接的治疗。由于保守性手术不能真正完全清除子宫腺肌病病灶，而且还可能引起子宫形态破坏、子宫腔粘连扭曲、子宫容积缩小以及盆腔粘连等，影响或破坏生育功能，因此不建议想要孕育宝宝的患者作为首选治疗方法。三．介入治疗子宫腺肌病介入治疗主要包括（1）子宫动脉栓塞（阻断血管管腔），使子宫内的病灶因缺血而坏死、萎缩，从而达到缓解痛经、减少月经量、缩小子宫体积的效果；（2）高频聚焦超声，通过高强度的聚焦超声波，将腺肌病病灶消融，使其发生变性坏死。介入治疗尽管属于微创伤手术，但并非适用于所有子宫腺肌病的患者。介入治疗对生育功能的影响目前尚存在争议，比如子宫动脉栓塞所致卵巢功能减退、闭经与子宫内膜损伤等；聚焦超声治疗对膀胱、肠管和皮肤的损伤、治疗后子宫肌壁的伸张能力降低对妊娠的影响还没有临床循证证据，因此，是否选择介入治疗要听从医生建议，不可自作主张。子宫腺肌病的治疗方法多种多样，选择治疗方案时应遵循个体化原则。由于子宫腺肌病复发率较高，经过治疗后的子宫腺肌病患者不能一劳永逸。那么腺肌病患者治疗后应该注意些什么呢？我们下期接着聊。2019年08月06日2170
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王宏卫主任医师 石家庄市人民医院 妇科 1、子宫腺肌病是怎么回事？看定义。 子宫腺肌病是子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层形成的弥漫性或局限性的病变。 2、子宫腺肌病有哪些临床表现呢？ 在妇科，它被称为“不死的癌症”。主要临床表现是：经量增多、经期延长、逐渐加重的进行性痛经、性交痛及慢性盆腔痛、原发或继发不孕等症状严重影响女性的健康及生活质量。 3、子宫腺肌病到底是怎样的疾病呢？ *是激素依赖性疾病。 *是慢性疾病。 *是会进行性加重的疾病：每月周期性来月经，那么侵入子宫肌层的内膜也会周期性出血，而又排不出去，会导致子宫肌纤维组织增生，导致子宫增大、继发性痛经、月经量增多、不孕、慢性盆腔痛等临床症状，病情会进行性逐月加重。 *是复发性疾病：无论采取任何保留子宫的治疗方法，都不能一次治疗之后就可以彻底达到治疗目的，保宫治疗方式都有一定的复发率。所以，又是复发性疾病。 *是病因不明性疾病：子宫腺肌病是一个世界难题，由于病因不清，除了切除子宫，没有彻底治疗的方式。 4、海扶是怎样治疗子宫腺肌病的呢？ 其原理： 类似太阳光可以通过凸透镜一样，超声波也可以聚焦，安全的穿透身体，在聚焦焦点形成65-100℃瞬间高温，同时发挥其固有特性空化效应、机械效应等，“烫”死病灶，导致组织发生凝固坏死，进而让机体自行吸收坏死组织。 海扶是精确的局部消融，相当于把病灶很精细的切除掉了，只是“坏死”的病灶还在子宫内逐渐被吸收，但是它已经死掉了、没有活性了。会改善子宫腺肌病症状，提高因子宫腺肌病导致的不孕患者的妊娠率。 4、海扶+ GnRha+曼月乐环序惯综合治疗，是目前子宫腺肌病较好的治疗方式。 子宫腺肌病是一种慢性疾病，目前任何保宫治疗都不能彻底根治，其复发率较高，任何方式治疗后都不能一劳永逸，还需要长期管理，以获得相对良好的预后，提高症状的改善率，降低其复发率。 海扶的无创治疗优势，是“治疗，让病人受伤害更小”理念的完美诠释！ 石家庄市人民医院经过多年的临床探索，总结出治疗子宫腺肌病的完美三部曲（HIFU+GnRH-a+曼月乐），该方案无需开刀，副反应小，疗效确切。 海扶治疗的可重复性优势：即使复发，可以重复治疗。 如果患者有生育要求，海扶术后可以根据病情3-6个月备孕，或海扶+GnRh-a再备孕。 对于有生育要求的子宫腺肌病患者，更是突显了海扶治疗的独家优势：无创治疗，不开刀，不流血，子宫没有瘢痕，备孕时间短（3-6个月）。 5、海扶在子宫腺肌病治疗方式中独特的优势值得推广。 临床中各种治疗子宫腺肌病的方法都有其适应证，海扶HIFU消融技术因其非侵入性的独特优势，在子宫腺肌病的综合治疗中有其独特的地位。 子宫腺肌病的治疗是世界性的难题，因此，不断探索新的治疗方法和综合性治疗方案，将是未来发展的方向。 王宏卫主任出诊时间和地点 石家庄市人民医院 范西路院区 地址：范西路36号 出诊时间：每周一、周二、周四、周六全天。2019年08月03日2814
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吴浩泉副主任医师 佛山市第一人民医院 妇科 一、曼月乐环： 即是左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-US).又称为药物环;是一个由T形支架，经高科技方法置入孕激素，缓慢释放局部作用于子宫内膜，从而得到可靠的避孕效果，还能治疗子宫内膜病变。 二、曼月乐环含左炔诺酮药物52mg，每天自动释放20ug，有效期5年。 三、曼月乐环可以治疗哪些妇科病? 1.月经量过多。 2.预防子宫内膜息肉复发。 3.子宫内膜增生症，甚至可严格选择年轻病人的子宫内膜不典型增生症(告知情同意)。 4.子宫腺肌症、子宫内膜异位症。 5.改善或消除痛经。 6.子宫瘢痕憇室。 四、曼月乐可降低子宫内膜癌及卵巢癌的发生率，同时不增加乳腺癌的发生风险。 五、良性乳腺疾病不是放置曼月乐环的禁忌症;而乳腺癌属于放置曼月乐环的禁忌症。 六、什么时候上曼月乐环合适? 1.月经期第3-5天。 2.人工流产病人，可在术后即刻放置。 3.如果刮宫术病人，可等病理结果出来后再放置。 4.更换新的环，可在月经周期的任何时间进行。 七、曼月乐环会影响生育吗? 曼月乐环不影响生育的，取环后子宫内膜恢复生长，80%的妇女取出环后12月内受孕。 八、子宫体积超大，不适宜放置曼月乐环，容易脱落，认为宫腔深度≦8cm较为合适;如≧10cm，则要使用GnRHa数月，子宫缩小后再上曼月乐环。 九、上曼月乐环后，要进行长期管理，复查时间分别为术后1.3.6个月，以后为每年一次。 十、上曼月乐环后的月经改变情况。 1.月经周期正常、或经量减少。 2.闭经。 闭经≠绝经;绝经是指卵巢功能衰竭、无排卵、没有周期性卵巢激素分泌，而无子宫内膜脱落。 曼月乐环导致闭经是子宫内膜处于冬眠状态，无周期性脱落，取环后便可恢复月经来潮。 3.上曼月乐后，卵巢仍有卵泡发育、排卵状态。 4.点滴性阴道出血，是上曼月乐环较常见，让人不容易接受的症状;主要是曼月乐环释放孕激素作用于子宫内膜不规则脱落所致，多为6-12个月，个别可持续1-2年，一般不用治疗或给予止血药，严重者也可加用口服避孕药。2019年07月20日23589
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刘星涛主治医师 医生集团-四川 线上诊疗科 张女士在当地医院诊断为：子宫腺肌症合并肌瘤，因咨询多家医院都需切掉子宫，因了解到我院可以介入手术治疗保留子宫又能治疗子宫腺肌症和子宫肌瘤，于是于2019.4.8.来到我院介入科。 入院后，完善相关检查后，行术前准备，备皮，心理护理。 手术用品准备 取平卧位局麻后常规消毒铺巾，穿刺右侧股动脉 穿刺右侧股动脉成功后送入导丝 植入动脉鞘，手术创面小，只有轻微的出血 将子宫动脉导管送入子宫动脉 子宫动脉导管至左侧髂内动脉造影，明确左侧子宫动脉起始走行情况。在超滑导丝导引下将导管超选插入左侧子宫动脉，再次造影观察子宫动脉对肌瘤的血供及卵巢和阴道分支等的情况，将导管插至子宫动脉主干远端，为防止手术中腹痛，给予曲马多注射液静滴。通过造影显示左侧子宫动脉血管增多，肌瘤血管呈抱球征象见图 左侧栓塞前子宫动异常血管 用pva?聚乙烯栓塞微球,在透视下缓慢推注栓塞剂进入子宫动脉,当子宫动脉血流明显变慢或有血管铸型时停止注射。 栓塞后可见异常血管减少 栓塞后的左侧子宫动脉造影图，可见异常的增多血管闭塞 再对右侧子宫动脉进行造影，显示左侧子宫动脉血管增多，肌瘤血管呈抱球征象见图 右侧栓塞前的异常血管 栓塞后的右侧子宫动脉，可见异常增多的血管闭塞。 双侧髂内动脉显示正常。手术完成，拔出血管鞘，压迫10分钟弹力绷带加压包扎，右下肢制动6小时即可。 术后第一天病人精神状态良好，轻微胀痛，给予口服曲马多片，清淡饮食，避免进食生冷食物即可。 子宫腺肌病的介入治疗机理 是通过栓塞子宫动脉造成子宫内的病灶坏死吸收。具体可分为几个方面：1 子宫动脉栓塞后，异位的内膜和增生的结缔组织因缺血、缺氧发生坏死，然后逐渐溶解、吸收，使病灶缩小甚至消失。病灶缩小后其释放的可使子宫收缩的刺激性物质如前列腺素等减少，从而痛经症状得以改善。由于病灶缩小使子宫变软，子宫的体积和宫腔的面积相应减少，月经量也相应减少或恢复正常。2 异位的内膜发生坏死后，坏死部分闭合，子宫肌层因体积减小而压迫关闭原来的微小通道，正常的子宫内膜失去了进入肌层的通道，从而大大减低了复发的可能性。异位内膜的坏死使局部的雌激素及其受体数量减少，打断了子宫腺肌病蔓延的恶性循环，使复发的可能性减小。3 子宫动脉栓塞后，虽然正常的子宫内膜功能层也会出现轻度坏死，但在血管复通或侧枝循环建立后可重新生长并恢复正常功能。而异位的内膜由于缺少基底层的支持，这种坏死是不可逆的，所以当栓赛的血管复通或侧枝循环建立，缺血、缺氧状态改善后，已坏死的病灶不能重新生长。 介入治疗子宫腺肌病的主要适应症 有典型的临床状和体征，经超声、CT、M R I等临床诊断明确者；药物治疗无效或副反应大，无法继续进行药物治疗者；有手术顾忌或拒绝手术，要求保留子宫及生育功能者；有盆腔手术史或盆腔粘连，估计手术困难者；体弱或合并严重内科疾病如糖尿病等不能耐受手术者。 介入治疗优势 1、非激素治疗：不会对女性的内分泌和月经周期产生影响。 2、保留子宫：可以在不损伤子宫正常组织和器官的情况下进行治疗。 3、创伤微小：不用开刀。 4、疗效确切，几乎无副作用。 我院介入刘星涛团队擅长：动静脉畸形，淋巴管畸形，肝血管瘤，肝癌，输卵再通，子宫腺肌症子宫肌瘤，视网膜母细胞瘤，前列腺增生，混合痔，肥胖症等2019年07月18日5879
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