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陈宇清主任医师 上海市胸科医院 呼吸内科 2020年初至今，全球新冠疫情持续不断，从最初的原始毒株到奥密克戎，新冠病毒不断变异，感染人数持续攀升，重症新冠肺部感染和死亡人数也日益增长。2022年3月1日至6月4日，上海共报告了626863例新冠阳性患者。根据上海华山医院的数据显示，在有症状的新冠病毒感染患者中，咳嗽和咳痰是最常见的症状（19.0%），其次是疲劳（5.2%）和发热（4.0%）。重症新冠肺部感染患者可会能出现严重的炎症风暴及继发组织修复，导致肺部出现不同程度的间质纤维化和瘢痕化，相应出现胸闷气短、口唇发紫及活动后等临床表现，胸部CT检查发现肺部出现轻重不一的肺间质和实质损伤，后期可演变成永久性的肺间质纤维化，严重影响新冠感染患者的生活质量和心肺功能。研究发现，重症新冠肺炎患者所发生的肺部损伤，其生物学和病理特征与特发性肺间质纤维化(IPF)有一定的相似，而吡非尼酮是目前治疗肺间质纤维化的一线药物，具有抗纤维化、抗炎症、抗氧化的作用，已被多国监管部门批准用于治疗特发性肺间质纤维化。一项来自于华中科技大学附属同济医院对吡非尼酮在重症新冠肺炎患者安全性和有效性研究数据显示吡非尼酮能显著改善重症新冠肺炎住院患者的炎症指标及减轻肺部损伤。另一项土耳其研究发现，接受短期(2个月)吡非尼酮治疗后的重症新冠肺炎患者其胸部CT显示肺间质纤维化严重程度，较未接收吡非尼酮治疗的患者明显减轻(P＜0.001)。乙酰半胱氨酸是一种非甾体激素类的抗炎药物，除了具有松解痰液、促进排痰的作用外，最新临床研究显示还具有增强免疫系统、抑制病毒复制和减少炎症反应的作用，对新冠肺部感染急性期的炎性风暴具有一定的缓解作用。有学者报道联合应用乙酰半胱氨酸治疗成功挽救了一位伴有多种基础疾病的重症新冠肺部感染患者的生命，另一项研究显示酰半胱氨酸能改善老年新冠肺部感染患者的呼吸衰竭症状。重症新冠肺炎患者伴发的肺间质纤维化不仅会导致严重的呼吸衰竭，在疾病治愈后对患者的心肺功能也会造成较长期的不同程度伤害。新冠病毒肺部感染所致的肺损伤是可防可控的，在积极抗病毒治疗的同时，加强对病变肺组织的保护，及时加用相应的抗纤维化药物治疗，能有助于减轻肺损伤的严重程度，增强肺康复的疗效，改善远期生活质量。2022年07月17日
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付朝杰副主任医师 枣庄市妇幼保健院 新生儿科 特发性肺含铁血黄素沉着症(idiopathic-pul-monaryhemosiderosis,IPH)是一种病因未明的疾病.最先于1864年由Virchow报道，1931年Ceelen对其临床特征进行了总结，其特点是反复或慢性肺部出血和含铁血黄素在肺部沉积。该病多发生于10岁以下的儿童，临床上表现多样，以咳嗽、咯血、进行性气促及贫血为主要特征。病死率较高，存活患儿有不同程度肺功能损害。患病率男女无差异。据国外数据IPH的年发病率为0.24~1.23/100万。01IPH症状IPH临床表现多样，主要症状表现为缺铁性贫血、反复或慢性呼吸系统症状咯血、咳嗽、呼吸困难、喘息和发绀等。1、急性肺出血期急性肺出血期非常严重，表现突然发病，发热、咳嗽、咯血、面色苍白、乏力、气促、呼吸困难、发绀、心悸、心动过速等，严重的患者可发生呼吸衰竭，部分患者或因出血性休克、出血合并感染导致死亡。2、肺出血静止期IPH肺出血静止期临床症状比较轻，或可无明显的临床症状。3、慢性反复发作期IPH慢性反复发作期有较重的贫血症状，呼吸道症状相对会比较轻。特征是反复咳嗽、咯血、胸痛、哮喘和低热。因反复咯血导致缺铁性贫血。4、慢性迁延后遗期IPH慢性迁延后遗期呼吸道症状表现较重，贫血症状表现较轻，晚期因反复出血形成广泛间质纤维化，出现杵状指(趾)、肺功能不全、慢性肺源性心脏病和心力衰竭，导致患者死亡。02IPH病因IPH的病因及发病机制尚未完全明确，普遍认为其与自身免疫因素、牛乳过敏、遗传因素、环境因素等有关，部分学者认为，抗原一抗体复合物介导的肺泡自身免疫性损伤，致使肺泡毛细血管通透性增加，导致肺小血管出血可能是IPH重要的发病机制之一。国外学者对3例初诊为IPH的患儿随访中发现，十余年后ANCA阳性，研究认为IPH的发病与免疫相关。03IPH检查IPH是排除性诊断,首先检查的目的明确是否有肺出血，排除其他引起肺出血的原因。1、实验室检查①血象：患儿在诊断时87％存在不同程度贫血，其中重度贫血占70％．88％的患儿出现网织红细胞的增多，网织红细胞的反复升高提示反复的肺内出血。②铁代谢检查血清铁降低、转铁蛋白饱和度降低，总铁结合力升高，但是不一定同时出现。③涂片检查痰涂片或肺泡灌洗液经铁染色后可见大量巨噬细胞中充满含铁血黄素颗粒，即使在没有咯血的患者中也可出现，对诊断具有重要意义。④胃液检查：胃液检查可见含铁血黄素细胞，大便潜血也可阳性，应考虑是咽下的痰液所致。2、影像学检查①急性肺出血期表现为两侧肺野透亮度明显降低，呈毛玻璃样改变及大片云絮状阴影，以肺门及中下肺野多见。②肺出血静止期慢性肺出血静止期可见肺内散在数量不等的粟粒样阴影。③慢性期急性发作表现为肺野透亮度减低，肺纹理呈网状改变，肺内弥漫细或粗颗粒影及大片模糊影，心影多增大。④慢性迁延后遗期表现为肺野呈粗网状改变，弥漫性结节影像或粗条索状影像，心影呈普大型。诊断：①主要见于儿童，有反复咯血、低氧血症、体重减轻等表现；②缺铁性贫血；③痰涂片检查可见大量含铁血黄素细胞，影像学检查可作参考；④有条件应行肺活检以确诊。04IPH治疗IPH目前还没有治愈的方法，其治疗目标是降低肺出血的发作率，缩短疾病过程，降低病死率。1、药物治疗①肾上腺皮质激素：肾上腺皮质激素是急性期首选治疗药物。肾上腺皮质激素能抑制抗原抗体反应，抑制巨噬细胞进入炎症区域和其吞噬作用，可改善毛细血管通透性，有抗炎及减少肺纤维化的作用。一般选用泼尼松或甲泼尼龙并根据病情程度进行相应剂量调整。②免疫抑制剂：对于激素治疗效果不佳、反复或顽固出血的IPH患者，可以选用免疫抑制剂，如环磷酰胺，6-巯基嘌呤及其前体咪唑嘌呤、羟氯喹等。研究证实激素和环磷酰胺等免疫抑制剂联合应用可增加缓解率。③丙种球蛋白：对于顽固性、反复肺出血的患者可应用丙种球蛋白和肾上腺皮质激素进行辅助治疗。2、对症治疗①呼吸支持：伴严重出血者甚至需要机械通气，通过吸氧纠正低氧血症。呼气末正压通气可能具有填塞作用，限制毛细血管出血。部分重症病例的肺出血急性期，常规机械通气失败之后应用体外膜肺效果显著。②贫血治疗：补充铁剂对纠正贫血有一定效果。严重贫血或因贫血而血流动力学不稳定者输注红细胞，以纠正贫血。3、手术治疗对于出现肺纤维化、肺功能严重受损的患者，曾有进行双侧肺移植的病例，但效果欠佳，3年后出现复发，IPH是否适合肺移植还需要进一步研究。05相关药物相关药物：泼尼松、甲泼尼龙、环磷酰胺、咪唑嘌呤、丙种球蛋白06部分诊疗机构北京儿童医院徐保平主任医师,医学博士擅长：儿童呼吸系统感染性疾病、哮喘及喘息性疾病、呼吸系统疑难病，特别是原发性纤毛运动障碍、囊性纤维化、变应性支气管肺曲霉病、支气管扩张症、闭塞性细支气管炎、肺含铁血黄素沉着症等的诊治有丰富的临床经验。出诊科室：呼吸内科出诊时间：周三、周五上午时间变动以科室公布为准北京协和医院徐凯峰主任医师,博士生导师擅长：哮喘、慢性咳嗽、肺气肿及淋巴管肌瘤病等少见病和疑难病。出诊科室：呼吸与危重症医学科出诊时间：周一、周三上午、周四下午时间变动以科室公布为准07结语IPH目前尚缺乏治愈方法，如发现咳嗽和贫血等相关症状表现，应及时去有条件的医疗机构进行相关检查确诊，若病程迁延或长期未正规治疗可导致肺纤维化和肺功能不全等。故早期诊断早治疗尤其重要。2022年07月15日182
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刘懿副主任医师 天津医科大学总医院 肺部肿瘤外科 胸部CT作为一项基本的检查，广泛的应用在临床中。很多朋友非常的细心，拿到胸部CT报告后，会仔细的阅读，当然还有些朋友，连看也不看。这两种心态比较起来，我觉得还是仔细读一读比较好，毕竟自己的健康，自己最重视。有些CT报告里会有一些对于病情的描述，大家会很关心这样的病情是不是很严重？需要不需要治疗？有一位刚做完胸部CT的患者的家属给我留言，说父亲看到了胸部CT报告，对里边两个问题比较关心，想问问是怎么回事？CT报告中，描述写着支气管内稍高密度影还提到了双侧胸膜增厚。我把这位患者的胸部CT报告给大家发在下面，大家也可以看到。气管内稍高密度影推测最大概率是做CT之前，肺里面有分泌物没有咳净，肺里面的分泌物就是痰，简单的讲，就是有口痰在支气管里。两侧胸膜增厚分析和之前双肺炎症渗出有关，这两个都是良性的改变，不需要处理，没有什么太大的临床意义。2022年07月14日156
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魏春华主任医师 潍坊卫恩医院 呼吸科 这主任你好，两肺树立燥是什么意思，要及时治疗处理治疗吗？ 他说两肺数理照我们考的一般是。 这个就不是单发速立，速立就和一，呃，这么这么多的小米撒在上边一样，我们树立性结节。 都是血型播散性的，血型斑发散性的，有良性的，恶性的，良性的，你像结核叫树立性肺结核，血型播散性肺结核，那再一个其他部位转移到肺上的肿瘤，这个你要分清是两个恶性，我没有看到你。 这个片子我也不知道你有没有其他病史，有没有其他的部位的肿瘤啊，什么像这种情况，如果遇到我们，我们要查结核，是不是结核，你没有结核中毒症状，有没有午后发热，夜间盗汗，或者是原现在有高热都可以，四进性肺结核可以是这样的，那么结核菌素试验可以是阳强阳性，但是素理期间，如果疾病那个体抗力弱，也可以是阴性，我们要查结核，结核菌，然后呢，那肿瘤你要看腹部超声啊，什么都要看，甚至你要做pet CT了，因为。 那有没有哪个地方来的，转移来的，这个都要看。 那我们接下来呢，我们再看问题哈。 啊，那么这个我结束问答那。 说魏大夫肺结节两个毫米需要多久？2022年07月13日234
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李建行主任医师 河北省胸科医院 胸三科 一、肺部结节的CT特征1.结节的定义：肺内呈圆形或不规则的病灶，最大不超过30mm。用低剂量CT（LDCT）在高危人群中筛查肺癌，确诊为I期肺癌的高达64％，51.8％为“早早期”的Ia期。LDCT筛查发现8％-51％为非钙化结节，结节的直径平均为6.97±2mm。2.密度根据肺部结节的密度及其均匀性，分为毛玻璃样(GGO)结节和实性结节(SN)两类。毛玻璃样结节又按其毛玻璃样与实性结构的比例，再分为纯毛玻璃结节(PGGN)和部分实性毛玻璃结节(PSGGN)。PGGN和PSGGN两种结节的恶性率分别为18％和63％，而SN的恶性率较低，只有7％。SN中恶性虽少肺癌诊断不再难：肺部小结节鉴别诊断一、肺部结节的CT特征1.结节的定义：肺内呈圆形或不规则的病灶，最大不超过30mm。用低剂量CT（LDCT）在高危人群中筛查肺癌，确诊为I期肺癌的高达64％，51.8％为“早早期”的Ia期。LDCT筛查发现8％-51％为非钙化结节，结节的直径平均为6.97±2mm。2.密度根据肺部结节的密度及其均匀性，分为毛玻璃样(GGO)结节和实性结节(SN)两类。毛玻璃样结节又按其毛玻璃样与实性结构的比例，再分为纯毛玻璃结节(PGGN)和部分实性毛玻璃结节(PSGGN)。PGGN和PSGGN两种结节的恶性率分别为18％和63％，而SN的恶性率较低，只有7％。SN中恶性虽少，但恶性度偏高，常见腺泡、乳头、实性的浸润性腺癌。3.良性病变肺部结节中约34％为肺癌，其余为良性病变，常见的良性病变有炎性肉芽肿、灶性出血、不张、纤维化、感染和血管畸形，良性肿瘤等。 二、良、恶性肺部结节的鉴别要点1．形状恶性病变以圆形居多，如肺腺癌前驱期的不典型腺痛样增生(AAH)，常呈<5mm，淡而匀的圆形PGGN。当肿瘤向四周浸润构成胸膜牵拽、纤维化伴长短毛刺，形状似有触须的昆虫、飞禽状表现，这在PSGGN中应高度警惕。良性结节以PGGN常见，良性病变包括感染、灶性间质纤维化、吸烟者呼吸细支气管间质纤维化等。有报告良性病变呈PGGN者大多数于3个月内吸收。其形状常呈斑片状或多角形，贴近胸膜下结节有呈弧形或咖啡豆状的肺内淋巴结，当然边缘光滑、规整、密度均匀为良性病变的典型表现。2．大小结节越大肺癌可能越大，综述文献报道>20mm结节64％-82％为恶性，5-10mm和<5mm的结节恶性病变分别占6％-28％和<1％。3．生长速度良恶性结节生长速度常采用容积倍增时间(VTD)测算结节生长速度。恶性病变在30-400天，大部分>70天。筛查所获肺癌有33％的VDT在100天，40％在100-400天，27％>400天。不同结构结节的VDT有所不同，PSGGN为457天，SN149天，PGGN生长最慢。良性结节的VDT<30天>480天。4．边缘恶性结节的边缘有分叶毛刺，阳性在33％-100％；因50％的恶性结节边缘光滑，毛刺的诊断意义不如分叶强。炎性感染常呈凹面的多角形边缘，错构瘤的边缘呈浅而大的分叶。5．内含物恶性结节内可见有空气支气管造影征，假性空洞为卵圆形支气管扩张样表现，真性空洞系由肿瘤缺血性坏死造成。PSGGN的实性内含物如增大、增浓为重要恶性特征，特别>10mm时作PET/CT，有助于诊断、治疗和判断预。钙化斑点通常被认为是良性结节的特征，但肺癌中有3％-15％存在钙化斑，见于生长缓慢的肺癌，因肿瘤组织坏死而钙化，呈斑点或筛状，也曾见爆米花状。良性结节的钙化斑常是弥漫状、中心性呈分层或爆米花状。6．生长部位恶性结节多见于上叶占61.80-/0，右上和左上分别为32.9％和31.6％，右中叶仅占6.6％。左右下叶分别为11.8％和17.1％。 三、结节的演变在一项研究中，筛查1866人发现了76个结节，每年重复LDCT检查，随访长达50.6±7.3个月，其中48例PGGN吸收和缩小者明显高于PSGGN，分别占31.3％：8.3％和1.5％：0，进展的以PSGGN多于PGGN，两者分别为46.2％和16.7％。<10mm的结节稳定2年不变极大部分为良性。四、一些肺腺癌病理亚型与其CT表现1.不典型腺瘤样增生(AAH)，VTD988±47天，通常<5mm，也有大到10-20mm。CT中典型表现为PGGN圆形淡淡的GGO。2.原位癌(AIS)的CT表现常见圆或类圆形GGO，结节密度偏高，可见内有部分局部增深的实性区（实性区由萎陷肺泡构成，呈PGGN或PSGGN，VTD为567+168天，常见20mm以下，5年生存率100％）。3.微浸润腺癌(MIA)，癌浸润范围≤5mm。CT中表现为PSGGN，也见PGGN，5年生存率近100％。4.浸润性腺癌(IA)，肿瘤浸润范围>5mm，多呈PSGGN，也见有SN表现，内含物往往较为多样，实性内含物>5mm，甚至>10mm，预后较差。 五、肺部结节的处理原则1.根据结节的CT结构（1）结节状肺癌尤以≤20mm者，大部分来自体检、筛查，随CT的广泛应用于胸部疾病诊断，发现的肺癌常为早期，结节的CT结构与病理分型、预后、治疗选择有关，具有重要临床意义。（2）PSGGN最常见，这类结节恶性占比例最多占63％，很少会消退，要争取明确诊断，积极治疗，如针刺肺活检、EBUS或开胸活检。（2）其次为PGGN，恶性病变占18％，31.3％会消退，如为圆形≤5mm的PGGN，可能为AAH、AIS，往往发展缓慢，建议随访≥2年。（3）SN中恶性占比例不高，但恶性度往往较高，要严密观察有无变形、增大、增浓，如不能除外恶性倾向，建议早日手术。2.根据结节大小（1）<5mm结节者仅不足1%为癌。（2）5-10mm结节常见于筛查中，6％-28％为癌，可定期观察，≥7mm争取CT下肺穿刺，CT不能排除恶性病变者，结合高危因素，行微创手术治疗。（3）>10mm的结节，应结合CT和临床因素早作刺活检或细胞学检查，不能除外感染者，应予2-3周抗生素治疗。PSGGN抗炎无效，建议手术诊治。（4）>20mm结节恶性机会多，如排除全身转移，争取手术。3.结节随访间期既要能及时发现变化，又不宜增加患者接受过多的CT检查和思想负担。结合临床肺癌高危因素，如有吸烟史、家属肺癌史、肿瘤史或致癌因子的接触史，应适当调节复检时间。（1）发现结节不能肯定性质者，为防止是生长快速的小细胞肺癌、肉瘤样瘤，首次复检时间以2个月为宜，此后每3个月检查，共2次，如仍然稳定每6个月复检共2年。（2）PGGN或<5mm的结节每6个月复检，≥2年。4.治疗以手术为主：微创VATS为常用手段，以叶切加胸内淋巴结切除为标准术式。亚叶切除可保护肺功能，减少创伤，适用于高龄、体弱和肺功能差者，还可能适用于小结节、PGGO表现的结节。3.良性病变肺部结节中约34％为肺癌，其余为良性病变，常见的良性病变有炎性肉芽肿、灶性出血、不张、纤维化、感染和血管畸形，良性肿瘤等。 二、良、恶性肺部结节的鉴别要点1．形状恶性病变以圆形居多，如肺腺癌前驱期的不典型腺痛样增生(AAH)，常呈<5mm，淡而匀的圆形PGGN。当肿瘤向四周浸润构成胸膜牵拽、纤维化伴长短毛刺，形状似有触须的昆虫、飞禽状表现，这在PSGGN中应高度警惕。良性结节以PGGN常见，良性病变包括感染、灶性间质纤维化、吸烟者呼吸细支气管间质纤维化等。有报告良性病变呈PGGN者大多数于3个月内吸收。其形状常呈斑片状或多角形，贴近胸膜下结节有呈弧形或咖啡豆状的肺内淋巴结，当然边缘光滑、规整、密度均匀为良性病变的典型表现。2．大小结节越大肺癌可能越大，综述文献报道>20mm结节64％-82％为恶性，5-10mm和<5mm的结节恶性病变分别占6％-28％和<1％。3．生长速度良恶性结节生长速度常采用容积倍增时间(VTD)测算结节生长速度。恶性病变在30-400天，大部分>70天。筛查所获肺癌有33％的VDT在100天，40％在100-400天，27％>400天。不同结构结节的VDT有所不同，PSGGN为457天，SN149天，PGGN生长最慢。良性结节的VDT<30天>480天。4．边缘恶性结节的边缘有分叶毛刺，阳性在33％-100％；因50％的恶性结节边缘光滑，毛刺的诊断意义不如分叶强。炎性感染常呈凹面的多角形边缘，错构瘤的边缘呈浅而大的分叶。5．内含物恶性结节内可见有空气支气管造影征，假性空洞为卵圆形支气管扩张样表现，真性空洞系由肿瘤缺血性坏死造成。PSGGN的实性内含物如增大、增浓为重要恶性特征，特别>10mm时作PET/CT，有助于诊断、治疗和判断预。钙化斑点通常被认为是良性结节的特征，但肺癌中有3％-15％存在钙化斑，见于生长缓慢的肺癌，因肿瘤组织坏死而钙化，呈斑点或筛状，也曾见爆米花状。良性结节的钙化斑常是弥漫状、中心性呈分层或爆米花状。6．生长部位恶性结节多见于上叶占61.80-/0，右上和左上分别为32.9％和31.6％，右中叶仅占6.6％。左右下叶分别为11.8％和17.1％。 三、结节的演变在一项研究中，筛查1866人发现了76个结节，每年重复LDCT检查，随访长达50.6±7.3个月，其中48例PGGN吸收和缩小者明显高于PSGGN，分别占31.3％：8.3％和1.5％：0，进展的以PSGGN多于PGGN，两者分别为46.2％和16.7％。<10mm的结节稳定2年不变极大部分为良性。四、一些肺腺癌病理亚型与其CT表现1.不典型腺瘤样增生(AAH)，VTD988±47天，通常<5mm，也有大到10-20mm。CT中典型表现为PGGN圆形淡淡的GGO。2.原位癌(AIS)的CT表现常见圆或类圆形GGO，结节密度偏高，可见内有部分局部增深的实性区（实性区由萎陷肺泡构成，呈PGGN或PSGGN，VTD为567+168天，常见20mm以下，5年生存率100％）。3.微浸润腺癌(MIA)，癌浸润范围≤5mm。CT中表现为PSGGN，也见PGGN，5年生存率近100％。4.浸润性腺癌(IA)，肿瘤浸润范围>5mm，多呈PSGGN，也见有SN表现，内含物往往较为多样，实性内含物>5mm，甚至>10mm，预后较差。 五、肺部结节的处理原则1.根据结节的CT结构（1）结节状肺癌尤以≤20mm者，大部分来自体检、筛查，随CT的广泛应用于胸部疾病诊断，发现的肺癌常为早期，结节的CT结构与病理分型、预后、治疗选择有关，具有重要临床意义。（2）PSGGN最常见，这类结节恶性占比例最多占63％，很少会消退，要争取明确诊断，积极治疗，如针刺肺活检、EBUS或开胸活检。（2）其次为PGGN，恶性病变占18％，31.3％会消退，如为圆形≤5mm的PGGN，可能为AAH、AIS，往往发展缓慢，建议随访≥2年。（3）SN中恶性占比例不高，但恶性度往往较高，要严密观察有无变形、增大、增浓，如不能除外恶性倾向，建议早日手术。2.根据结节大小（1）<5mm结节者仅（2）5-10mm结节常见于筛查中，6％-28％为癌，可定期观察，≥7mm争取CT下肺穿刺，CT不能排除恶性病变者，结合高危因素，行微创手术治疗。（3）>10mm的结节，应结合CT和临床因素早作刺活检或细胞学检查，不能除外感染者，应予2-3周抗生素治疗。PSGGN抗炎无效，建议手术诊治。（4）>20mm结节恶性机会多，如排除全身转移，争取手术。3.结节随访间期既要能及时发现变化，又不宜增加患者接受过多的CT检查和思想负担。结合临床肺癌高危因素，如有吸烟史、家属肺癌史、肿瘤史或致癌因子的接触史，应适当调节复检时间。（1）发现结节不能肯定性质者，为防止是生长快速的小细胞肺癌、肉瘤样瘤，首次复检时间以2个月为宜，此后每3个月检查，共2次，如仍然稳定每6个月复检共2年。（2）PGGN或<5mm的结节每6个月复检，≥2年。4.治疗以手术为主：微创VATS为常用手段，以叶切加胸内淋巴结切除为标准术式。亚叶切除可保护肺功能，减少创伤，适用于高龄、体弱和肺功能差者，还可能适用于小结节、PGGO表现的结节。2022年07月05日312
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