过敏

如果经科学诊断后确诊牛奶蛋白过敏，孩子需要完全避食牛奶和含有牛奶制品的食物，至少6个月的时间。之后建议每6-12月评估一次，重新和医生讨论合适的饮食，牛奶的替代选择、营养充足性、牛奶的耐受性和重新引入牛奶蛋白的策略。因为牛奶蛋白过敏不是终身伴随的。有一项研究发现，大部分儿童3岁时就可耐受牛奶。另一项研究发现，有部分需要到儿童期晚期和青春期才能终结这种过敏。仅有小部分成年人可能终生都无法耐受牛奶蛋白。儿童的牛奶蛋白过敏大部分可以随着年龄的增长自然缓解。但多项研究发现，早期食物过敏与变应性鼻炎、哮喘有相关性。

中山大学附属第七医院　庄思齐教授新生儿尤其是早产儿的消化道结构和功能均发育不成熟，容易出现多种与食物喂养相关的消化系统症状，如呕吐、腹胀、腹泻和便血，甚至发生坏死性小肠结肠炎，其中血便是较为严重的消化道出血症状，临床上需要及时查找原因并予以诊治。引发新生儿血便的原因有很多，如肠道感染（肠道炎症）、消化道畸形、先天性息肉或憩室、喂养不耐受和食物过敏等。本文主要阐述食物过敏引发的新生儿血便。新生儿血便多为血丝便或少量血液和黏液混合在大便中，可反复或持续发生，引起照护者的担忧甚至恐慌。少数严重者可出现较大量的鲜血便，说明肠黏膜损伤严重。长期血便可导致营养素吸收障碍、贫血和生长不良等后果。许多文献提示，食物过敏在婴幼儿群体中的发病率较高，考虑与婴幼儿免疫功能不成熟、肠道屏障结构异常、环境因素、微生物暴露以及家族过敏史等有关。有研究指出，维生素D水平偏低也是引发食物过敏的高危因素。引起婴幼儿过敏的食物以牛乳蛋白和鸡蛋最为常见。新生儿的食物只能是奶类，因此首先考虑的过敏食物是以动物奶类为基质生产的各种配方。配方的奶源绝大多数以牛乳为主，因此牛乳蛋白过敏是婴儿食物过敏的主要致敏原。纯母乳喂养新生儿的过敏发生率很低（0.5%左右），但也有纯母乳喂养新生儿发生皮疹和腹泻甚至血便的报告，大多与母亲进食较多高蛋白食物如海鲜和牛乳制品后进行哺乳，导致未完全消化的蛋白质通过母乳进入婴儿肠道造成过敏反应有关，少数可能由乳糖不耐受引起。大多数新生儿出现临床症状的时间较晚，因为过敏原诱导免疫反应需要一定的时间，所以通常在新生儿后期或满月后才出现临床症状，包括皮肤（皮疹、皮炎）、胃肠（吐奶、腹胀、腹泻、血便）和呼吸系统（鼻塞、喘息）症状，甚至发生严重的过敏反应。有家族过敏史的新生儿可能更早（出生后喂养数天）出现症状。目前公认，0～1岁是牛乳蛋白过敏发生的高峰期，多见于配方喂养婴儿。由于过敏免疫机制的复杂性，牛乳蛋白过敏包括IgE介导、非IgE介导或2者混合介导的不同过敏反应程序，症状表现多样，相关辅助检查如血常规、总IgE、特异性IgE和IgG等检测指标的特异性不强，因此给临床诊断牛乳蛋白过敏带来一定的困难，造成误诊或过度依赖检查结果，患病率有时也会被夸大。由于诊断方法和流行病学调查设计的不同，报道的牛乳蛋白过敏患病率不一（2%～7.5%）。牛乳蛋白过敏导致新生儿喂养不耐受甚至出现腹泻和血便的确给家长带来许多困惑和烦恼，而基层医师往往对此一知半解，诊治不当容易导致病情迁延不愈，甚至停止母乳喂养以及盲目改为氨基酸配方喂养，从而增加了家庭的经济负担。因此，明确诊断牛乳蛋白过敏并遵循合理治疗原则至关重要。口服牛乳激发试验是诊断牛乳蛋白过敏的金标准。牛乳蛋白激发试验可有速发型（2h内）症状和迟发型（2h后）症状，以出现临床表现为判断标准。大多数婴儿以便血和皮疹为主要临床表现，激发试验时选择的奶粉为普通奶粉，因此不能排除部分患儿因出现乳糖不耐受而导致腹胀、腹泻和哭闹等假阳性表现，但乳糖不耐受者很少发生血便。新生儿因牛乳蛋白过敏导致的血便缺乏特异性的治疗方法。家长或医师给孩子服用抗过敏药物和益生菌的收效不大，而回避牛乳蛋白是最主要的治疗措施。首先应大力提倡母乳喂养。根据2013年《中华儿科杂志》发布的“中国婴幼儿牛乳蛋白过敏诊治循证建议”，人乳喂养儿发生牛乳蛋白过敏者可继续母乳喂养，母亲需回避牛乳及其制品至少2周；部分考虑患有过敏性结肠炎的婴儿母亲需持续回避4周；若母亲回避牛乳及其制品后便血症状明显改善，母亲可逐渐在饮食中加入牛乳，如症状未再出现，则可恢复正常饮食；如症状再现，则母亲在哺乳期间均应进行饮食回避并注意补充钙剂。严重牛乳蛋白过敏患儿在其母亲饮食回避无效时，可考虑采用低敏配方替代喂养。如果无法母乳喂养或母乳喂养不足需要部分使用配方补充的新生儿发生牛乳蛋白过敏时，应完全回避含有牛乳蛋白成分的配方，以低过敏原性配方进行替代喂养。新生儿原则上不推荐使用完全氨基酸配方，因其成分配比和渗透压不太适合刚刚出生不久的宝宝，而且新生儿免疫功能未发育完善，需要一定的免疫刺激诱导，使其尽快建立免疫平衡，所以新生儿牛乳蛋白过敏应首选深度水解配方。深度水解配方是将牛乳蛋白通过加热、超滤和水解等特殊工艺使其形成二肽、三肽和少量游离氨基酸的终产物，大大减少了过敏原独特型抗原表位的空间构象和序列，从而显著降低抗原性，故适用于大多数牛乳蛋白过敏患儿。目前，临床上经常有家长咨询新生儿牛乳蛋白过敏是否可以吃羊奶粉或豆类蛋白粉。考虑到新生儿的快速生长需要大量优质营养素以及交叉过敏反应的影响，不推荐采用未水解的动物奶源配方如驴乳或羊乳制成的配方进行新生儿牛乳蛋白过敏的替代治疗，也不建议使用大豆蛋白配方喂养怀疑或诊断为牛乳蛋白过敏的新生儿。牛乳蛋白诱发的严重过敏反应可危及生命，因此迅速处理十分重要；但新生儿由于免疫机制不健全，所以罕见严重过敏反应。严重过敏反应常用的药物包括肾上腺素和糖皮质激素等，治疗关键是维持呼吸道通畅和有效血液循环。最后，任何疾病都应重在预防。新生儿血便的预防是“从出生后第一口奶开始”，从出生开始喂养就应进行牛乳蛋白过敏及各种过敏原的预防回避。在新生儿期做好预防能够收到事半功倍的效果。根据循证建议，无证据显示母亲妊娠期回避牛乳和鸡蛋会减少子代过敏性疾病发生率；而母亲哺乳期饮食干预也不能减少后期其他过敏性疾病的发生。因此为避免母亲以及胎儿或婴儿的营养不良，不推荐限制母亲妊娠期和哺乳期饮食以预防牛乳蛋白过敏。对于人乳喂养能否预防或延缓过敏性疾病仍存在争议。目前认为，对于特应性疾病高危儿，纯人乳喂养至少4个月有助于降低2岁以内儿童特应性皮炎及牛乳过敏的累积发病率。与纯人乳相比，水解配方在预防高危儿牛乳蛋白过敏方面不具优势；但对于不能以纯人乳喂养的高危儿，与普通牛乳蛋白配方相比，采用部分水解配方可以预防或推迟婴幼儿早期特应性皮炎和牛乳蛋白过敏的发生。不推荐使用大豆蛋白制品或其他动物乳以预防婴儿牛乳蛋白过敏。现有证据显示，添加益生菌或益生元虽可减少近期湿疹的发生，但并不能有效预防其他过敏性疾病及食物过敏。

如果宝宝摄入了一种特定的食物成分引发致敏，那么当宝宝再次食用时就会导致身体产生异常免疫反应，引起一系列生理功能紊乱，这就是食物过敏。食物过敏的机制各有不同，宝宝最常接触的牛奶蛋白是如何导致ta们过敏的呢？故事要从IgE开始讲起。什么是IgE?IgE就是免疫球蛋白E，存在于血浆内，负责守护人体的健康。当有抗原（如病原体或过敏原）入侵的时候，IgE就会和它们抗争。当抗原被击败时，免疫球蛋白会和抗原合二为一，生成抗原-抗体复合物，从而阻断病原体对机体的损害。IgE和牛奶蛋白过敏的关系??????不同的疾病由不同的机制导致，牛奶蛋白的过敏机制可分为IgE介导和非IgE介导。IgE介导的过敏机制较为复杂，是一系列细胞活化、分化最终导致的速发性过敏反应。宝宝如果患有IgE介导的牛奶蛋白过敏，通常会在接触牛奶蛋白过敏后数分钟内出现症状，但有时也可能长达2小时。非IgE介导机制尚不清楚，可能是由于TH1细胞引起的炎症反应。这种机制的牛奶蛋白过敏通常会在2小时后甚至数天后才出现症状。如果宝宝突然出现过敏症状，但不知道过敏来源，爸爸妈妈们不妨想一想宝宝前两天的食物中是否含有可能导致宝宝过敏的食物。不同的机制与不同的症状?牛奶蛋白过敏根据临床表现可以分为轻中度和重度。过敏严重程度和过敏机制的不同可能会导致不同的症状出现。非IgE介导的轻中度牛奶蛋白过敏通常会导致宝宝出现胃肠道症状，比如肠痉挛、呕吐和腹泻等等，而IgE介导的牛奶蛋白过敏导致的皮肤症状更为突出，如急性瘙痒、红斑、寻麻疹等等，还会出现呼吸道症状，如急性鼻炎或结膜炎。虽然非IgE介导的牛奶蛋白过敏也会出现皮肤症状，但没有后者明显，且1岁内的宝宝很少出现呼吸道症状。????通过两种机制的对比，家长们可以根据宝宝牛奶蛋白过敏的症状对发生机制有一个大致的判断。如之前介绍过的，不同机制引发的牛奶蛋白过敏有不同的诊断方式，为医生提供有效的信息不仅可以帮助他们进行快速、准确的诊断，还可以帮助宝宝尽早摆脱过敏的烦恼。

??“怎么办啊，海燕医生！我孩子都2岁了，湿疹还在，我啥都不敢给他吃！就怕和小时候一样，又便血了！”电话那头，是家长焦虑和哽咽的声音。???“孩子妈妈，给你讲个我孩子的小时候的故事，我家在12层，每次带他坐电梯上高层，他都喜欢自己按电梯按钮，但是个子欠一点，总够不着，看到他踮起脚尖费力的样子，我总会抱起他帮他一把。那时候，我觉得孩子好小好小。后来，他长大了长高了，再也不用我帮忙了，那个电梯按钮还在。过敏体质就好比“电梯按钮”，它一直存在着。目前没有完全治愈过敏的良药，但是我们孩子长大了，免疫功能进一步健全了，面对同样的过敏症状，我们有能力面对，应对，适应，和过敏和平相处。引起湿疹的原因非常多，食物过敏占很小的一部分，重要的是护理。如果过度忌口，反而因噎废食，得不偿失，导致孩子营养不良。记住我说的话，过敏还在，可是孩子长大了！有能力面对了！”???听了我的解释，电话那头的妈妈重复了一句：“过敏还在，可是孩子长大了，刘大夫，你说的太好了，感觉焦虑突然减轻了很多，谢谢你啊。我一定再慢慢给孩子尝试。”???每一天，我都会遇见咨询我过敏问题的家长，非常理解他们焦虑，恐惧和过度忌口的原因。因为，我也曾经有一个过敏的孩子，我也曾因为孩子的过敏泪流满面，生怕过敏对他造成影响，我希望，我可以代替他生病。但是我不是他，我无法代替他，我再难过，也无法迅速改变他过敏的现状。面对过敏，唯有面对，不断学习，积极查找过敏原因，积极治疗，给他最好的呵护。????回首往事，那时候，我被眼前的一个个“坎”吓住了，以为过敏是一个很严重不能好的问题，当我陪着孩子经历和跳出了早产、食物过敏、哮喘甚至抽动等等一个个（当时看上去跳不出去的）“坎”的时候，我发现孩子越来越健康，我也跟着孩子成长了。????如今，孩子过敏还在，每一天出门前，他都会积极掏出口罩，回到家里，边抱怨外面的“雾霾和花粉”天气，边走进卫生间拿出洗鼻器洗洗鼻子。但是他长大了，已经完全可以自己照顾自己了，也学会了和过敏和平相处。???过敏还在，可是他长大了！

??孩子生后的第一口奶是什么，你们知道吗？??可惜的是，绝大多数新妈妈甚至一些医生不知道正确答案。因为母乳知识宣教的缺乏，让我们过敏的孩子越来越多。??预防过敏要从出生后第一口奶做起。婴儿出生后，需要立即吸吮妈妈的乳房，所以，第一口奶首先应该是妈妈乳头上需要氧气才能生存的需氧菌，继之是乳管内的不需要氧气也能存活的厌氧菌，然后才是妈妈的乳汁。母乳喂养是先喂细菌再喂乳汁的过程，这个过程能够促进孩子肠道正常菌群的建立，不仅利于母乳的消化吸收，而且能够促进免疫系统成熟，预防过敏发生。??绝大多数妈妈，包括我自己，因为各种原因，给孩子的第一口奶是牛奶。??不少新手妈妈以为自己的母乳不够，她们不知道母乳其实有记忆功能，吃得越多，分泌越多，很多时候，不是母乳不够，而是人为的导致不够。如果确实不够，也要学会一些判定方法。崔玉涛教授总结道：“当婴儿出生后体重下降未超过出生体重的7%时，就应坚持母乳喂养。若体重下降达到体重的7%，则需在每次母乳喂养后补充配方粉，但应该是部分水解配方粉，很多大厂家都有类似奶粉。坚持这个原则，很多婴儿就会直接进入纯母乳喂养过程。”??如果先吃普通配方奶，那就有可能种下了致敏的种子，即使后来做到了纯母乳喂养，也可能出现“母乳喂养下牛奶蛋白过敏”。??每天上门诊，我都能看到不同年龄段湿疹或者消化道过敏的孩子们，家长们不惜花重金从海外邮购奶粉，可是孩子为什么还是过敏呢？因为不论什么牌子的奶粉，都改变不了蛋白的结构，普通奶粉都是属于完整牛奶蛋白，非常容易致敏，而蛋白质被水解的越小，致敏率会越小。??如果我们的孩子第一口奶不是母乳，而且过敏已经发生了，是不是没有办法了。不是的。什么时候都来得及。??如果孩子确实是牛奶蛋白过敏了，有母乳，积极母乳喂养，没母乳，尽早更换无敏或低敏奶粉，食物过敏对孩子的影响一定能降低很多。下面这张图，大家看看就明白了。所以，我们把游离氨基酸奶粉叫做“无敏奶粉”。深度水解和部分水解奶粉，我们称之为“低敏奶粉”。希望未来的奶粉，都能变成物美价廉的低敏和无敏奶粉。当然，我最希望的是未来不需要有奶粉，孩子们都能吃上妈妈自己的奶。

对于不确定的事，我们往往习惯说句“过段时间”就好了，所以高考的时候，大家说“熬过就好”；怀孕的时候，大家说“生了就好”；生娃的时候，大家说“过了就好”……仿佛所有的事情都可以交给时间，但“时间”这剂良药对于过敏宝宝来说可并不友好……比方说，当发现宝宝过敏，有人会认为“这不就是一段时间不能吃什么什么嘛，过了就好啦”，可事实上，过敏并不只是“不能吃这个”的小问题，它会有很多症状。通常1岁以内的宝宝过敏，会表现出来的就往往都是一些小问题，例如一些局部湿疹、吐奶等，一般爸妈都不太重视，认为擦药以及拍嗝就会好了。但随着宝宝的成长，过敏就可能会引发更多的身体不适。如不及时干预，约1/3牛奶蛋白过敏宝宝在4岁后会对其他食物过敏，其中95%会发展为鼻炎或者哮喘。长期以往就可能会导致生长迟缓，影响宝宝智力发育，这些疾病一旦发生，治愈起来比较困难，会对宝宝造成不可逆转的伤害，因此家有过敏宝宝，宝妈就需要耐心观察家里的小宝贝了，要是在对应年龄段出现了相关症状，就要提高警惕及时送医进行确诊了。那么在宝宝的成长过程中，宝妈需要做些什么来减缓宝宝过敏的发展呢？首先，宝宝的免疫系统是处于发育之中的，早些发现过敏原，及早给予回避，随着宝宝免疫系统的逐渐成熟，过敏会减轻乃至完全根治。通常母乳喂养的宝妈需要坚持喂养至宝宝6个月，因为母乳能够促进婴儿免疫系统发育，促进肠道正常菌群的建立，保护消化道黏膜屏障，减少过敏的发生，如果发现宝宝对牛奶蛋白过敏时也不需要盲目停止哺乳，只要宝妈忌口牛奶及牛奶制品以及常见过敏源即可。而对于无法进行纯母乳喂养的过敏宝宝来说，还可以根据医生的推荐，使用低敏配方如深度水解配方粉或氨基酸配方粉替代普通奶粉喂养；与此同时，益生菌也可以帮助宝宝的肠道逐渐恢复健康，研究表明深度水解配方加鼠李糖乳杆菌GG株（LGG）后不仅能够快速缓解宝宝的过敏症状，还能加快诱导牛奶蛋白过敏宝宝建立口服耐受。除此之外，我们还应该适当地带宝宝一起运动，亲近大自然，这样既有助于培养亲子感情，也有助于宝宝增强体质、提高免疫力，对减缓过敏也有很大帮助。总之我们千万不要抱着“过了就好”的心情，等时间帮忙就算了，一定要及时帮助宝宝处理过敏，不然过敏范围扩大就会让宝宝更加痛苦哦！