小儿脑肿瘤

1.什么是儿童脑肿瘤？儿童脑肿瘤是儿童常见的实体肿瘤之一，仅次于白血病。由于儿童的大脑仍处于发育阶段，脑肿瘤不仅影响神经功能，还可能对认知、运动和生长发育造成长期影响。因此，早期发现和精准治疗对于提高儿童脑肿瘤的治愈率和生活质量至关重要。近年来，随着精准医学、分子靶向治疗的发展，儿童脑肿瘤的治疗取得了重要突破，部分高危患者的生存期显著延长，新的治疗策略也在不断优化。2.儿童脑肿瘤的流行病学儿童脑肿瘤的发生率因国家和地区不同而略有差异。根据全球癌症流行病学数据：儿童脑肿瘤的总发生率约为每年每10万儿童中4.6-5.7例，是儿童最常见的实体恶性肿瘤，占所有儿童癌症的15%-20%。年龄分布：儿童脑肿瘤可发生于任何年龄段，但在5-9岁年龄组较为常见。性别分布：总体来看，男孩的发病率略高于女孩，但具体到不同类型的脑肿瘤，性别差异可能有所不同。例如，髓母细胞瘤（MB）更常见于男孩，而生殖细胞瘤（Germinoma）在男孩中远高于女孩。病理类型：低级别胶质瘤（LGG）（如毛细胞型星形细胞瘤）：占所有儿童脑肿瘤的约40%，是最常见的类型。高级别胶质瘤（HGG）（如弥漫性中线胶质瘤）：恶性程度高，治疗难度大，生存率低。髓母细胞瘤（MB）：占儿童中枢神经系统恶性肿瘤的15-20%，是最常见的恶性脑肿瘤。室管膜瘤（Ependymoma）：占5-10%，好发于第四脑室。生殖细胞瘤（Germinoma）：多见于松果体区和鞍上区，占3-5%。胚胎性肿瘤（EmbryonalTumors）：如非典型畸胎样/横纹肌样瘤（AT/RT），常见于3岁以下儿童，侵袭性极强。儿童脑肿瘤的流行病学特征显示，其发病率与遗传因素、环境暴露（如电离辐射）等多种因素相关，但确切的病因尚不完全明确。精准诊断和个体化治疗是改善儿童脑肿瘤预后的关键。3.儿童脑肿瘤的临床表现儿童脑肿瘤的症状与肿瘤的部位、大小、病理类型及生长速度有关。由于儿童的颅骨尚未完全闭合，部分患儿早期症状可能较隐匿，需特别关注以下症状：3.1颅内压增高症状由于肿瘤占位导致脑脊液循环受阻或直接压迫脑组织，常表现为：头痛（尤其是清晨或夜间加重）呕吐（常为喷射状，且与进食无关）视乳头水肿（眼底检查可见）精神状态改变（如易怒、嗜睡、注意力下降）3.2神经系统局灶性症状肿瘤侵犯特定脑区时可能出现相应的功能障碍：小脑肿瘤：步态不稳、共济失调、眼球震颤脑干肿瘤：面瘫、吞咽困难、复视丘脑或基底节区肿瘤：对侧肢体无力或运动障碍枕叶肿瘤：视野缺损、视觉异常3.3癫痫发作部分低级别胶质瘤或皮质部位的肿瘤可引发癫痫，表现为：局灶性癫痫（单侧抽搐、意识清晰）全身性癫痫（意识丧失、全身抽搐）3.4头围增大（婴幼儿）由于婴幼儿囟门未闭合，颅内压增高可表现为头围异常增大。可伴有前囟隆起、静脉怒张、日落征（眼球下转受限）。3.5内分泌异常垂体或松果体肿瘤可引起生长迟缓、性早熟或尿崩症。生殖细胞瘤常导致青春期提前（男孩多见）。4.儿童脑肿瘤的影像学检查方法磁共振成像（MRI）首选检查，可清晰显示肿瘤位置、大小、边界及对周围结构的影响。增强MRI（静脉注射对比剂）可帮助鉴别低级别vs高级别肿瘤。计算机断层扫描（CT）适用于急性颅内高压时的初步筛查（如出血、钙化）。松果体区肿瘤常伴钙化，CT较MRI更容易发现。5.儿童脑肿瘤的常见类型5.1低级别脑肿瘤毛细胞型星形细胞瘤（PilocyticAstrocytoma,PA）最常见的儿童低级别脑肿瘤，主要发生于小脑、视神经胶质瘤、丘脑或脑干。生长缓慢，边界清晰，手术切除率高，预后良好，大多数病例通过手术可实现长期无复发生存。BRAF基因异常（V600E突变和BRAF融合）：BRAFV600E突变→推荐BRAF+MEK抑制剂联合治疗（达拉非尼+曲美替尼）。BRAF融合（KIAA1549-BRAF）→以手术治疗为主，必要时可使用MEK抑制剂（曲美替尼），避免使用BRAF抑制剂发育不良性神经上皮肿瘤（DNET）多见于儿童和青少年，常伴有癫痫发作。主要位于颞叶，手术切除后癫痫症状可明显改善。脉络丛乳头状瘤（ChoroidPlexusPapilloma,CPP）主要发生于侧脑室、四脑室，可引起脑积水。完全切除可治愈，无需额外放疗或化疗。5.2高级别脑肿瘤（生长快，侵袭性强）髓母细胞瘤（Medulloblastoma）最常见的儿童恶性脑肿瘤，起源于小脑，易沿脑脊液播散至全脑脊髓。根据分子分型不同（WNT、SHH、Group3、Group4），对放化疗的敏感性不同。治疗方案：手术+放疗+化疗。室管膜瘤（Ependymoma）多见于四脑室、脊髓，部分具有侵袭性，手术切除后容易复发。复旦大学附属儿科医院正在开展PFA型室管膜瘤的PARP抑制剂临床试验，初步显示良好的疗效。弥漫性中线胶质瘤（DMG，原DIPG）高度侵袭性，几乎无法手术，预后极差。主要发生于脑干（脑桥）、丘脑和脊髓中线区域。H3K27M突变患者可考虑EZH2抑制剂靶向治疗。复旦大学附属儿科医院神经外科正在开展基于γ-H2AX高表达的DMG运用PARP抑制剂的靶向治疗，初步研究表明该方法在提高治疗反应率、延长生存期方面优于传统治疗方法。PARP抑制剂通过干扰肿瘤细胞的DNA修复机制，诱导细胞凋亡，尤其适用于γ-H2AX阳性表达的DMG患者，为这一极具挑战性的肿瘤类型带来了新的治疗希望儿童弥漫性高级别胶质瘤（HGG）包括胶质母细胞瘤（GBM），生长迅速，治疗难度大。部分IDH1/IDH2突变患者可使用IDH抑制剂靶向治疗。复旦大学附属儿科医院神经外科正在开展基于γ-H2AX高表达的儿童弥漫性高级别胶质瘤（HGG）靶向治疗研究。初步研究显示，PARP抑制剂的疗效优于传统治疗方案，可延长生存期并改善患者生活质量，为难治性儿童HGG提供了新的治疗方向。非典型畸胎样/横纹肌样瘤（AT/RT）侵袭性极强，多见于3岁以下儿童。需手术+放疗+化疗联合治疗，部分患者可尝试EZH2抑制剂。6.结论儿童脑肿瘤的治疗进入精准医学时代，通过基因检测+靶向治疗+个体化放化疗的综合策略，许多患儿的生存率得到提高。复旦大学附属儿科医院等权威机构正在探索新型靶向药物，如PARP抑制剂用于室管膜瘤和γ-H2AX高表达肿瘤，为儿童脑肿瘤患者带来新希望。家长和医生应密切关注最新治疗进展，结合个体化诊疗方案，为患儿争取最佳治疗效果。

脑胶质瘤是儿童常见的中枢神经系统肿瘤。与成人不同的是，儿童胶质瘤以低级别或良性肿瘤最多见，而良性和恶性肿瘤在术前影像和诊断上非常容易混淆。神经外科专家表示，在儿童脑胶质瘤的术前诊断需要仔细甄别，充分权衡手术风险和手术获益、决定是否手术和手术时机，同时避免手术可能并发的的神经功能障碍；在儿童低级别胶质瘤，多数在完全切除后可以达到治愈，而儿童高级别胶质瘤在可能的条件下，也要争取最大程度切除或者活检明确病理性质、寻找药物治疗靶点，并配合放、化疗等治疗手段。。 （1）低龄幼儿或婴儿，脑胶质瘤更容易误诊儿童脑肿瘤和成人具有不同的临床表现、特别是婴幼儿。广东省人民医院神经外科主任万锋介绍，罹患胶质瘤的患儿，其症状往往不典型，可能仅仅是偶尔头痛、精神变差、胃口不好、视力变差等，特别是在低龄幼儿或婴儿，更容易误诊。详细来说，大约60%的儿童脑胶质瘤发生在幕下小脑或脑干，以星形细胞瘤多见。因为小脑是人体控制运动和平衡的部分，小脑部位的胶质瘤可使孩子出现姿势、言语、平衡或协调功能出现损伤。脑干部位的胶质瘤经常影响到孩子面部的运动或感觉障碍，出现流口水或吞咽困难、复视、眼睑下垂、斜视等。万锋主任表示，这些症状往往也很难让家长第一时间想到是脑肿瘤。对于3岁以下的幼儿来说，更是很难及时得到正确的诊断。对于大一点的孩子来说，患儿可能会说自己头痛、恶心、视力下降等。有的孩子行走时可能会变得不太稳定或难以保持平衡，身体某一部位无力或麻木，尤其是一侧肢体。同时可能出现难以握住物体或书写困难等行为笨拙表现。这可能会引起家长的注意。  看过无数病例后，万锋主任十分感慨，“神经外科医生对儿童胶质瘤往往存在诊断困难的时候，所以我们要对每一个病例保持敬畏和认真对待，是病人教会了我们。” （2）分辨肿瘤的良恶性，仅靠核磁共振检查尚不足够“做了那么多磁共振检查，可以看出来我的胶质瘤是良性还是恶性吗？能不能确定哪一种级别胶质瘤？”——这是很多胶质瘤患儿家长最关心的问题。而实际上，儿童脑肿瘤或胶质瘤，术前颅脑磁共振检查往往表现不典型、不能给出准确的肿瘤性质，甚至经常出现良性肿瘤诊断为恶性的时候。所以，术前诊断一定还要结合患儿的症状、体征、病程长短等给出综合判断！最后只有通过手术或者活检，取得肿瘤组织，经病理检测后才能明确肿瘤的具体类型。因此，家属一定不要仅仅因为术前磁共振的诊断而轻言放弃治疗。儿童胶质瘤以低级别胶质瘤最多见，其中多数在手术全切后可以达到治愈。万锋主任认为，这个肿瘤在诊断上还有一点很特殊：磁共振等影像诊断时常会有低级别和高度恶性肿瘤鉴别诊断困难的时候，有时候良性的肿瘤、术前被误认为高度恶性；另外一方面，部分儿童低级别胶质瘤临床表现非常“懒惰”，属于偶然发现、没有症状、进展非常缓慢，或者仅仅伴发抽搐或癫痫表现，如果这种“懒惰”的良性肿瘤位于脑的关键功能区、手术强行切除可能有较大的肢体瘫痪或语言记忆障碍等风险，我们宁愿选择保守观察。所以，对待儿童脑肿瘤、胶质瘤，我们一定需要仔细分析病情、多学科诊治，充分权衡手术可能获益和可能风险，尽可能做出正确的判断。儿童神经系统尚处于快速发育阶段，发生于儿童的胶质瘤具有其独特的分子病理学特征和机制。据悉，万锋主任在我国权威的《中华神经外科杂志》上，作为通讯作者和主要执笔专家之一，发布了《中国儿童低级别胶质瘤诊疗指南》和《中国儿童高级别胶质瘤诊疗指南》。《指南》对儿童胶质瘤对高级别和低级别胶质瘤分别论述，除了指出和成人胶质瘤的不同特点，还强调了婴幼儿和较大龄儿童的不同诊疗原则。 （3）最大限度地延长复发，治疗应当打“组合拳”如何最大限度地降低或者延缓肿瘤术后复发，特别对于儿童高级别胶质瘤，是很多家属关切的问题。高级别胶质瘤术后多需要放化疗，但很多家长也明白，放疗和化疗都是有副作用的。在婴幼儿胶质瘤，良性和恶性肿瘤的临床表现非常特殊：良性的胶质瘤可以生长很快、而恶性胶质瘤确往往表现较“温和”。因此，婴幼儿低级别胶质瘤有时需要相对积极的化疗以控制或延缓肿瘤进展，而婴幼儿胶质母细胞瘤在手术全切后，不一定需要高强度的化疗，而且对于这种肿瘤还有靶向治疗的选择。而放疗则需要推迟到较大年龄后再考虑。对于治疗的“组合拳”，万锋主任认为，手术后获得准确的组织病理和分子病理诊断十分重要。基因检测获得分子病理诊断和分型，反映了肿瘤最根本的生长特性，这也是近10余年来，儿童胶质瘤领域的重要研究进展。有了对于肿瘤最根本“属性”的把握，才能精准地施展出“组合拳”。因此，需要特别强调的是，儿童脑胶质瘤的治疗需要专业的多学科参与，包括影像、外科、病理、放化疗等学科，给患儿最合理和最优化的诊疗建议，实现精准的个体化治疗。

1例（女/9岁）发热为首发表现的儿童FET-CREB融合的颅内间叶性肿瘤（IMT）-全中枢轴放疗武汉市第六医院肿瘤一科|新面貌・新征程1例（男/2岁+）桥小脑角复发性BCOR内部串联重复中枢神经系统肿瘤（WHOⅢ级）2次术后辅助放疗1例（女/4岁）以头痛首发的颅内间叶源性肉瘤（IMT）术后以局部治疗为先导的综合治疗-TOMO放疗FET-CREB融合的颅内间叶性肿瘤（intra-cranialmesenchymaltumor，IMT）是一种罕见肿瘤，以往曾称为颅内血管瘤样纤维组织细胞瘤（angiomatoidfibroushistiocytoma，AFH）或颅内黏液样间叶性肿瘤（IMMT）。而儿童肿瘤引起的发热较为少见，本例患儿是以发热为首发症状的IMT伴FET-CREB融合患儿，女性，9岁。因“间歇性反复发热1个月余”于2023年6月就诊入上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心。体温最高超过39℃，可下降至正常。不伴头痛、恶心、呕吐、咳嗽流涕、抽搐等症状，无乏力、食欲下降及体质量减轻。神经系统体格检查阴性。完善相关实验室检查，包括三大常规、炎性标记物评估、免疫功能评估、脑脊液常规生化及培养、病毒、结核、真菌等病原学检查，发现C反应蛋白和淀粉样蛋白略增高，血沉明显增高，血浆纤维蛋白原升高，血清补体C3、C4、总补体和铁蛋白升高，IL-1β和IL-6增高（表1）。其余均为阴性。影像学检查MRI显示桥前池右前侧不均匀强化的不规则结节状异常信号影，大小25.4mm×12.5mm×14.7mm，与前方鞍背及斜坡关系密切，向后压迫桥脑右侧（图1）。于23年6月行右侧颞下入路手术切除肿瘤，术中见肿瘤组织结节状，表面有包膜，切开后有黄褐色黏液样组织。深面组织较韧，灰白色，包膜欠完整，实性，大小2.0cm×3.0cm，血供一般，与硬膜关系密切，肿瘤镜下全切。病理见较丰富伊红色胞质的上皮样细胞，片状或条索状分布，部分区域黏液样背景明显，见淋巴细胞为主的慢性炎细胞浸润，部分区域淋巴滤泡形成（图2）。免疫组织化学提示Desmin（+），CD99（+），EMA（+）（图3），H3K27me3（+），INI-1（+），NSE（+），Ki-67（部分+），SSTR2（-），FISH-EWSR1断裂（+）（图4）。高通量测序检测出EWSR1-CREM融合，病理诊断考虑为伴FET-CREB融合的间叶性肿瘤。术后复查MRI显示肿瘤全切，术后3天体温下降至正常，无神经功能障碍。术后予以放化疗，随访截至2023年11月。小结FET-CREB融合的颅内间叶性肿瘤（intra-cranialmesenchymaltumor，IMT）是一种罕见肿瘤，以往曾称为颅内血管瘤样纤维组织细胞瘤（angiomatoidfibroushistiocytoma，AFH）或颅内黏液样间叶性肿瘤（IMMT）。而儿童肿瘤引起的发热较为少见，本例患儿是以发热为首发症状的IMT伴FET-CREB融合。儿童颅内肿瘤多因局部占位效应或阻塞脑脊液循环通路产生颅压增高表现，也可以有局灶性神经功能障碍，但即使是下丘脑体温调节中枢受累也很少以发热为首发表现。本例患儿入院前1个月余多次门诊检查未确诊发热原因，临床表现无颅高压和局灶性神经功能障碍，因此以不明原因发热（feverofunknownorigin，FUO）收入本院。儿童FUO半数为感染性疾病，其他为胶原蛋白病、肿瘤、其他和未知原因。与FUO有关的肿瘤性疾病包括肾细胞肾癌、淋巴瘤、卵巢癌和Castleman病等，而相关的颅脑肿瘤更为少见，文献报道中包括颅咽管瘤、脑转移瘤和脑室内脊索样脑膜瘤等。伴FET-CREB融合的IMT是一种非脑膜上皮来源的肿瘤，病理特征大体上多呈灰白色，质地坚实，可伴有纤细的纤维包膜。组织学上，瘤细胞呈上皮样、星芒状及圆形等形态，核分裂象罕见。间质疏松或致密，胶原基质及黏液样基质。常见呈血管瘤样扩张的薄壁血管及纤维包膜周围出现的淋巴袖套，坏死少见。其分化类型和肿瘤级别尚未明确，分子特征为RNA结合蛋白FET家族中的基因（EWSR1或FUS）与转录因子CREB家族中基因（ATF1、CREB1或CREM）的框内融合。此类型于2021年被新纳入第5版世界卫生组织（WHO）中枢神经系统肿瘤分类中。文献中共约数10例报道，属于罕见病例。由于IL-6基因的启动子上存在CREB基因的结合位点，因此CREB家族基因的突变能够增加IL-6的产生。在颅外EWSR1-CREB融合的间叶性肿瘤中，Sugimoto等报道1例表现为全身炎性症状包括发热、夜间盗汗、体质量下降和贫血的后腹膜肿瘤患者，伴有CRP和血清IL-6升高。Akiyama等报道1例7岁女性患儿为左上肢间叶性肿瘤，以发热等副肿瘤综合征为首发表现，血清IL-6水平与疾病发展过程相吻合，并证实磷酸化STAT3（Tyr705）的激活与IL-6产生有关。在FET-CREB融合的IMT中，Sloan等报道1例5岁女性患儿表现为发热，但并未详细描述疾病的临床过程和探讨发热机制。Hojo等报道1例间歇性发热2个月的10岁女性患儿，MRI显示左侧小脑半球实性占位，病理及分子检测证实为EWSR1-CREM融合，其发热和IL-6水平和疾病进程密切相关，手术切除肿瘤后发热好转，IL-6降至正常。同时在肿瘤细胞中检测到STAT3阳性，从而证明该病表现出来的副肿瘤综合征和STAT3-IL-6信号通路有关，但未检测IL-1β水平。本例患儿以全身性症状不明原因发热为首发表现，无其他神经系统症状和体征，术前表现为非特异性炎症指标CRP、ESR、铁蛋白、纤维蛋白原以及补体水平增高，炎性因子IL-1β和IL-6增高，表现为一种炎性应激反应。在手术全切肿瘤后，发热消退，炎性因子指标降至正常，与疾病的进程明显相关。因此，本例患儿亦考虑为FET-CREB融合引起IL-1β和IL-6增高导致的发热。因该患儿未检测STAT3蛋白，故STAT3信号通路在IL-6升高中的作用尚待进一步研究，且IL-1β和IL-6之间如何协同作用尚未清楚。该病的临床预后表现差异比较大，部分病例生长迅速，容易局部复发或进展，甚至偶尔会远处转移。也有间隔10年以上复发的报道，总体死亡率约8%。一项研究中，58%的病例出现肿瘤复发或进展，细胞间质特点和Ki-67指数似乎与肿瘤的临床行为有关，总体平均生存时间超过60个月，5年生存率为91%，平均无进展生存时间为28个月。目前认为首选治疗方案是手术全切肿瘤，但即使肿瘤全切，术后仍有复发的可能。对于复发或者无法全切的肿瘤，术后需要辅助进行全脑全脊髓放疗，化疗的作用尚未明确。也有应用MEK抑制剂对放疗后复发病例进行靶向治疗的报道，但长期疗效尚有待观察。对于IL-6升高导致的炎症反应，可以通过其靶向药物托珠单抗进行治疗，但似乎对肿瘤本身作用不大。本例患儿细胞间质存在较多黏液成分，可能预后较好，但考虑到该病易于复发，经过多学科团队讨论后，对该患儿按照非横纹肌软组织肉瘤治疗方案进行了同步放化疗（IFOS×6轮+DOXO×5轮，第4周开始局部放疗），目前已结束放化疗，随访观察中。本例患儿是以副肿瘤综合征FUO为首发表现的伴FET-CREB融合的IMT，临床罕见，可能与CREB基因介导的IL-1β、IL-6升高有关。除对这一罕见疾病的临床病理特点进一步研究之外，对于以非特异性全身症状为首发表现的病例，必要时需要检查中枢神经系统以排除可能存在的肿瘤性疾病。

 一、概述小儿颅内肿瘤罕见，胎儿颅内肿瘤更罕见，仅5%的颅内肿瘤发生在胎儿期。颅内肿瘤最常见的组织类型为畸胎瘤，其次为神经外胚层肿瘤及星形细胞瘤，此外，胚胎组织肿瘤、成神经管细胞瘤、脑膜瘤、胶质细胞瘤、颅咽管瘤、胼胝体脂肪瘤、脉络丛乳头状瘤等非常少见。胎儿颅内肿瘤多发生在小脑幕上(占69%)。二、超声诊断大部分颅内肿瘤要到中孕后期或晚孕期才能为超声发现，18~24周系统超声检查时可表现为正常。共同的超声特征有肿瘤常较大，常位于颅脑一侧，因肿瘤占位效应，导致颅内正常结构受压移位，如脑中线明显移向健侧，因脑室系统受压而出现明显脑积水声像等。肿瘤较大时，脑内正常结构常不显示。有些病例，病变为低回声，与周围脑组织无明显分界，且占位效应又不明显时，其诊断极其困难，有时仅表现为脑积水。不同组织学类型的脑肿瘤超声图像表现可能相似，因此，超声难以准确提示肿瘤的组织学类型很难。据报道，产前超声筛查颅内肿瘤的特异度为86%，与病理检查比较，产前超声诊断肿瘤的组织类型准确率低，仅为57%。产前超声检出颅内肿瘤时，主要应与颅内出血相鉴别，颅内血肿超声特征随时间推移而出现明显变化，一般规律是，出血初期为强回声，随着时间的推移，出血区回声逐渐减弱，最后可形成单纯囊性结构,边界清楚，可与脑室相通而形成脑穿通畸形，而脑内肿瘤则不同,其生长迅速，肿瘤呈进行性增大，边界模糊不清，多为不均质实质性肿块，肿块内可有出血、钙化等。肿块内明显出血时，与单纯脑内出血仅从声像图上很难完全区别。1.畸胎瘤 常较大，内部回声可表现为无回声、低回声、强回声、混合性回声。颅内畸胎瘤明显增大时，可向口咽部突出。部分肿瘤贴近颅骨的，还可以侵蚀颅骨，造成颅骨缺损。2.星形细胞瘤 约占胎儿颅内肿瘤的10%，是最常见的神经上皮性肿瘤。目前报道的产前超声诊断不超过10例。产前超声表现为头大，大脑一侧白质内实性占位性病变,无明显边界，常侵犯脑皮质，脑中线结构向健侧移位。14%的病例会发生肿瘤内出血，表现为无回声或弱回声。3.胶质细胞瘤 表现为大的均质高回声占位(这是和畸胎瘤的鉴别要点,畸胎瘤常可见到无回声区)，常合并脑积水，动态观察生长速度快,可发生出血。4.颅咽管瘤 指起源于Rathke窝的颅咽管残余上皮细胞的肿瘤，为良性肿瘤，罕见，占颅内肿瘤的2%~5%，目前报道产前诊断的约10余例。肿瘤主要位于蝶鞍区，也可向大脑半球等方向生长。产前超声检查表现为双顶径，头围比相应孕周大；颅底中央部发现高回声占位性病变，也可向颅脑一侧发展，肿块可压迫脑室系统，病变侧侧脑室比健侧扩张，造成脑积水；CDFI检查肿块内血流信号丰富。产前超声可通过颅内占位性病变的位置及血供情况进行诊断。MRI可对胎儿颅脑进行多方向成像，对肿块进行较为准确定位，因此，能较为准确地提示诊断。5.脉络丛肿瘤 罕见，但也是较常见的颅内肿瘤，占颅内肿瘤的42%。常发生在侧脑室，也可发生在第三、四脑室。主要组织类型有乳头状瘤和癌。产前超声检查表现为病变侧侧脑室比健侧扩张，病变侧侧脑室脉络丛回声增大，脉络丛内可见异常回声占位，CDFI检查占位周边可见血流信号。产前很难对脉络丛肿瘤进行定性，是乳头状瘤还是癌，即使是应用高分辨率CDFI或是MRI也很难区分。三、临床处理及预后胎儿颅内肿瘤常引起头颅增大，造成难产。颅内畸胎瘤常为致死性肿瘤，平均生存期约为3周，原发性神经外胚层肿瘤约为5个月，星形细胞瘤约为26个月。脉络丛肿瘤可以为良性肿瘤(乳头状瘤)，也可为恶性肿瘤(乳头状癌)，脉络丛肿瘤可通过手术切除，据报道，脉络丛肿瘤中96%的乳头状瘤及61%的癌可通过手术完全切除，这两种组织类型的5年生存率分别为100%、40%。星形细胞瘤预后不良，存活率低于10%。星形细胞瘤为浸润性生长肿瘤，多数肿瘤切除后有复发危险。虽然颅咽管瘤是良性肿瘤，但预后非常差，3年存活期为0%。主要因为瘤体较大，常破坏正常脑组织，手术完全切除困难，手术切除后复发率为7%。其次，颅咽管瘤因其特殊位置常造成垂体功能下降，视力障碍。根据《胎儿畸形产前超声诊断学》内容编辑

选择大于努力Decisionismoreimportantthanincision年前在参加一次学术会议听课时（不好意思，一直作为台下的鼓掌者，没有作为主席台上的主角），听到华山医院一位医生讲出了这句话：Decisionismoreimportantthanincision，据说是在医院里走廊里贴出来的，我听了后深以为然，结合临床上遇到的种种情况，觉得不仅适合作为鸡汤文指导我们在生活中的抉择，也适用于我们在脑肿瘤治疗中策略的选择。一个篱笆三个桩，一个好汉三个帮，现在我们知道，儿童脑肿瘤的治疗需要一个MDT团队，团队之间的紧密和流畅合作才是治疗成功的关键。单枪匹马闯天下的时代已经远去，再牛逼的超级英雄也比不过一个团队，所以说三个臭皮匠顶个诸葛亮。所以不仅仅是脑肿瘤，各种各样的疾病都成立了MDT多学科团队，这就大大提高了疾病的治疗效果和病人的生活质量。但是遗憾的是，目前仍然有许多外科医生，尤其是比较有威望的所谓大牛、权威医生，由于掌握一定的话语权且比较固执，仍然坚持己见、独断专行，这就阻碍的学术的发展，而且更为重要的是，对疾病个体，尤其是我们可爱的花朵-儿童这一特殊群体造成了不必要的伤害。我自己是小医生（虽然年龄较大），没有审美发言权，但我愿意用文字表达我的观点。就拿我们东方人常见的颅内生殖细胞肿瘤来说，纯生殖仅需要手术活检即可，并不需要积极手术切除，以往也有诊断性放疗的说法，甚至手术都不需要，且总体预后良好。好在这一观点大家已经达成共识。但是对于混合生殖来说，因为肿瘤指标有增高，或者影像学特点明显，往往在术前就能够得到确诊。这种情况下，目前的观点是进行化疗，然后评估，决定是否进行回看手术（Second-LookSurgery），最后进行未完成的化疗和放疗，这样的预后目前看来是最佳的。然而，仍然很多医生不管不顾，直接上来手术。以前听一个讲座，一位非常有名且德高望重的神经外科医生就讲这类肿瘤的手术治疗，不管肿瘤指标如何，直接手术。随后他的下级助手也讲了相关的题目，就比较符合现代理念。我实在忍不住，加了助手微信，吐槽一下大佬的观点，助手说，没办法，大佬喜欢开刀。唉！是啊，就因为他喜欢开刀，所以就开了，而且他是老大，别人也不敢说什么（插一句，这位大佬是十多年前我们请来讲课的权威，主张对所有孩子的蛛网膜囊肿都做分流，不管大小和有没有症状。当然数年后他纠正了自己的错误）。但是对于同一个孩子来说，化疗后再手术，边界会更清楚，手术风险更小，何乐而不为呢？还有一个孩子，在我们医院确诊为松果体混合性生殖细胞肿瘤，因为合并脑积水，我们做了内镜下造瘘和肿瘤活检，了解了肿瘤的病理和分子信息，经过MDT讨论后，先去化疗。可是家长带孩子转身去了另一家综合医院，我正好认识那个科室的医生，联系了一下，委婉的说，我们这种情况常规是先化疗再手术的。可是人家自豪的说，我们手术后会放化疗的，这种手术在我们这里是常见病。并好心让我学习了手术录像，手术做的确实漂亮，虽然出血较多，边界不清楚，但大佬就是大佬，难度这么高也能够全切肿瘤。但我心里想，如果化疗后肿瘤血供少了，边界清楚了，不是更加简单吗？而且，确实有孩子经过放化疗后肿瘤完全消失了，鞍区、松果体区和基底节区都有，不需要再手术了，这对孩子和家庭来说都是巨好的消息，只是可惜了手术量和绩效。我一直认为“Aperfectsurgeryisstillaninjury”（这句话是我原创的，如有雷同，真是巧合）。另外，我们松果体区生殖细胞肿瘤合并脑积水一般都采用脑室镜三脑室造瘘（ETV），简单有效，避免了植入物，而且还可以做活检。但我听过一位最权威医院大佬的不下三次讲课，不仅对于这种情况，还有后颅窝所致脑积水一律是放分流管，这样后续治疗就能够“一气呵成”，我也只能呵呵了。还有一个比较有争议的例子是视路胶质瘤，由于和省属的（StJude圣述德）医院联系比较密切，他们以儿童肿瘤的治疗世界知名，前些年病例讨论时，他们经常委婉地对我们视路胶质瘤的手术提出质疑，认为如果临床和影像学诊断明确，是不应该手术的，特别是合并NF1突变的孩子。受他们的影响，我们对这类肿瘤的手术越来越保守，手术操作越来越简单。仅对于肿瘤增大症状加重者进行减瘤手术。此时就不能不说疫情期间参与的一次线上会议了，讨论到视路胶质瘤的治疗，我们几位小儿神经外科医生都认为视路胶质瘤不宜也不太可能完全切除，主要依靠术后辅助治疗。结果收到了一位主持大佬的批评，他是“实在忍不住了，所以要说两句”，“看到你们都是小儿神经外科医生，建议你们多参加一下成人神经外科的会议和讨论，视路胶质瘤是完全可以全切的”。得了，没说的，我们唯唯诺诺退下。我们见过太多因为激进手术后失明、内分泌障碍甚至昏迷的孩子，生活质量一塌糊涂。所以，儿童脑肿瘤的科普和教育任重而道远。还有就是顶盖区的低级别胶质瘤，多因为压迫倒水管导致脑积水被发现。因为肿瘤生长缓慢，所以是否手术存在争议。文献中也有这类肿瘤手术的报道，更多的是保守治疗。上次开会（又是开会，我这种很少有机会开会的人，每次开会都有故事），一位学界大佬团队报道了几例此类肿瘤手术结果，我们科室的小伙子提问了个问题（比我强多了，脸皮厚，敢说），就是这种肿瘤是不是一定要手术，什么时候手术。大佬很不屑，“这就是你怎么选择的问题，你是等肿瘤小的时候做，还是等它长到很大了再做，我们宁可在肿瘤小的时候做切除”。我在下面心里想，你这是疑罪从有啊，叔可忍，婶婶不能忍啊，一向话都说不利索的我也发了言：“我们团队对于这种情况比较保守，如果合并脑积水就做个造瘘，肿瘤一般就观察随访。”是啊，如果肿瘤永远不长大，管它干嘛呢？所以，碰到一个孩子就诊，我经常思考的是，如果是我的孩子，我会选择什么样的治疗方案呢？有时候开弓没有回头箭，失之毫厘差之千里，在选择前不妨多讨论多权衡，毕竟我们面对的是活生生的生命，还是花季少年，一旦选择不当，是无法走回头路的。当然学术上争议归争议，我对上述大佬还是佩服之极，只是鄙视那些人品不佳的人罢了。杨波SCMC神经外科2024-2-23于病房

今天值班遇到一个小朋友来做脑室腹腔引流，心想这么小的孩子怎么做这个手术，跟家属一聊天才知道，这又是一个伤心的故事。大约一年前，孩子突然恶心呕吐了两天，家人没当回事，以为就是普通的胃肠炎，去吃了点药能缓解，但是不能完全治愈，后面耽误了一段时间，孩子就出现了晕倒的症状，去查了头颅核磁，发现是脑肿瘤，做了手术。由于恶心和呕吐不具特异性，仅有这些症状的患儿可能要过很长时间才能诊断出中枢神经系统肿瘤。因此，医生在评估反复或持续恶心和呕吐的患儿时，应高度警惕脑肿瘤。患儿出现其他症状和体征，例如步态不稳、头痛和颅神经麻痹，往往会提醒医生考虑脑肿瘤。头痛是CNS肿瘤最常见的表现，见于约1/3的患儿,头痛可能呈局灶性，也可能呈弥漫性。在发现CNS肿瘤之前，有时会误诊为偏头痛或紧张型头痛。但头痛合并其他CNS表现可以区分ICP增高相关头痛与其他原因所致头痛。上述病例系列研究中，所有头痛患儿都存在至少1种提示脑肿瘤的其他症状，如呕吐、视觉障碍、步态不稳、行为或在校表现改变、睡眠障碍和/或生长障碍。儿童CNS肿瘤的临床表现不具特异性且有差异，因此最初经常误诊。可能类似于CNS肿瘤的疾病包括一些儿童常见病，例如病毒性胃肠炎、偏头痛和紧张型头痛，其次还包括其他颅内占位病变。CNS肿瘤患儿通常表现出1种以上的肿瘤相关症状或体征，从而可在临床上区分CNS肿瘤与其他疾病。但为了明确区分CNS肿瘤与其他疾病，需行神经影像学检查，所有疑似CNS病变的患儿均应接受此检查。

儿童是祖国的花朵，也是新世纪的主人，他们的健康关系到中华民族的未来和振兴，让孩子健康茁壮成长是每位父母应尽的职责。随着生活水平的不断提高，许多疾病的发生率在儿童当中已经逐年降低。但是，儿童脑肿瘤的发病率并没有因此而发生明显的改变，这与目前医疗诊断能力的提高相关外，家长不能很好地分辨出孩子的“健康警报”也是其重要的原因之一。根据目前的统计数据显示，儿童脑肿瘤的发病率仅次于白血病，在儿童肿瘤中位居第二。由于小儿颅缝愈合不紧，脑肿瘤造成的颅高压可以通过颅缝裂开来代偿，所以疾病表现出来的临床症状不够典型，往往导致家长们的忽视，最终延误孩子的诊治。因此，作为父母必须提高自己识别孩子大脑“健康警报”的能力，需要从“头”关注孩子的健康。以下列出的几点是家长们平时容易忽视或者产生误解的环节：第一，   孩子呕吐不一定是胃肠道的问题。呕吐是儿童脑肿瘤最常见的表现，约占80％左右。脑肿瘤所致的呕吐多发生在清晨，但随着病情的进展则可以出现在任何时间，呈间歇性和反复发作。呕吐时大多表现为喷射性呕吐，其中近80％的患儿还伴有头痛或头晕；另有10％左右的患儿呕吐先于头痛。此外，部分患儿呕吐时常伴有腹痛，这些往往导致家长误以为是孩子的胃肠道出现问题。因此，当小孩出现不明原因的呕吐时，家长应当警惕脑肿瘤的存在，要及时行头颅影像学检查，包括头颅CT和MRI等。第二，部分孩子不能够准确表达头痛，尤其是低年龄儿童。大龄儿童可以主诉头痛，但是婴幼儿由于对头痛说不清楚或无法表述，往往造成家长的误解和忽视。当孩子出现烦躁不安、双手不断叩击头部或抓自己的头发和哭闹时，家长们要注意了，这也许是孩子头痛的一种特殊表达方式。成年人头痛十分常见，但大多数是功能性头痛；而在儿童头痛中器质性病变明显高于成年人。所以头痛症状对于怀疑儿童脑肿瘤极为重要。第三，孩子视力减退不一定是近视眼。在脑肿瘤的患儿中，视力减退也是比较常见的，多为继发性视神经萎缩，少数为肿瘤直接压迫视神经造成。当孩子不明原因出现视力下降，在排除近视眼的同时，家长们还需多安一根弦，当心肿瘤这颗“炸弹”在孩子脑中出现。因为如果诊治时间较晚会使视神经严重萎缩，导致患儿失明。第四，孩子的头围明显增大不一定是高智商的表现。有些家长认为孩子的脑袋越大就越聪明，这种想法是不科学的。正常头围在出生时平均为32－34cm；1岁时头围约为46cm；2岁时头围约为48cm；2－15岁头围仅增加6－7cm。由于小孩颅骨多为纤维性愈合，脑肿瘤导致颅内压增高颅缝可裂开而使头围增大，家长无意中敲击患儿头部可听到破壶音。因此，当发现孩子的头围明显大于周围同龄儿童时，家长们要引起重视了。第五，肥胖。多饮多尿不代表孩子的正常发育需求。有些脑肿瘤患儿表现为平时易饥饿，胃口增大，饭量甚至可以达到成年人，并且一直吵着要喝水。家长千万不要简单地认为这只是孩子生长发育的正常表现。因为像“鞍上生殖细胞瘤”等生长在儿童颅内控制内分泌功能区域的脑肿瘤往往会导致患儿内分泌功能出现紊乱，导致病理性多饮多尿。第六，孩子性早熟不一定是营养过盛引起的。随着生活水平的飞速提高，如今儿童营养状况与上世纪相比已经有了极大的飞跃，“小胖墩”已然成为了这个时代儿童的代名词。由于儿童营养滋补品和部分食物中搀杂着激素，儿童过早发育的现象已经不再罕见。但是，孩子性早熟还往往预示着脑肿瘤的侵犯。像颅咽管瘤、下丘脑错构瘤、松果体区畸胎瘤及垂体瘤等都可以导致患儿生长发育出现异常，出现性早熟或者生长迟缓。因此，家长们在帮孩子洗澡时，若发现孩子出现过早发育时就应该引起注意了。第七，孩子在无任何诱因下出现抽搐要高度警惕。脑肿瘤会给周围正常脑组织产生刺激症状，引起小孩抽搐。据统计，小儿脑肿瘤发生癫痫者占10%左右。因此，一旦发现孩子出现不明原因的抽搐，家长们至少要带孩子到医院做头颅CT和脑电图检查，以排除局限性生长的脑肿瘤。目前，儿童脑肿瘤的治疗主要是手术、放疗和化疗。能够做到早发现、早干预、早治疗，患儿的预后将会有明显的改善。因此，从某种意义上说，家长是孩子的“私人医生”，你们警惕性的高低直接决定着孩子的健康。孩子一旦患上了脑肿瘤，家长们不要绝望，因为目前的医疗水平已经能够明显提高脑肿瘤患儿的治愈率和生活质量。

什么是丘脑？丘脑是位于大脑中央的蛋形结构。它被称为所有传入的运动和感官信息（听觉、味觉、视觉和触觉）从身体到大脑的中继站。就像中转站或火车站一样，身体的所有信息都必须首先通过丘脑，然后才能定向投射到大脑皮层（大脑最外层）的目的地，以进行进一步处理和分析。丘脑有什么作用？丘脑在大脑功能中起着重要作用，包括记忆、情绪、睡眠-觉醒周期、执行功能、调节一般皮质警觉反应、感觉（包括味觉、体感、视觉和听觉）信息的处理并将其传递到皮质和感觉运动控制。丘脑长了肿瘤怎么治疗？丘脑肿瘤约占儿童脑肿瘤的1-5%，由于丘脑和周围结构的基本功能对人体非常重要，鉴于与根治性手术切除相关的并发症及高死亡率风险，微创活检和辅助治疗等损伤性较小的治疗方法成为了首选。复旦大学附属儿科医院利用目前国内外最先进的无框架手术机器人系统辅助，对丘脑肿瘤进行微创活检，在充分保障患者安全及脑部重要功能的前提下，以微创的形式取到肿瘤组织，并进一步检测，明确分子靶点，为每一位患者制定个体化的靶向治疗策略，初步取得可喜的治疗效果。丘脑肿瘤靶向治疗案例分享案例一，丘脑星形细胞瘤的靶向治疗案例二，丘脑弥漫性高级别胶质瘤（胶质母细胞瘤）的靶向治疗

儿童脑干（中脑、脑桥和延髓）肿瘤以神经胶质瘤多见，大约80%的儿童脑干胶质瘤发生在脑桥内，大多数脑桥肿瘤是弥漫性内生型桥脑胶质瘤(Diffuseintrinsicpontinegliomas,DIPG)，常为高级别、局部浸润性，预后普遍较差，尽管采取积极治疗仍可迅速致命。传统治疗方法：手术——很难通过手术完整切除，因为它们是弥散性生长的，这意味着肿瘤没有明确的边界，因此不建议对临床诊断为弥漫性脑干胶质瘤的儿童进行除微创活检以外的手术操作。放疗——虽然放疗可能会引起肿瘤一定程度的缩小，但反应通常是短暂的，患者无法通过这种方法治愈。中位生存期约为10个月，两年总生存率低于10%。传统治疗方法的预后——弥漫性脑桥胶质瘤的预后较差，中位总生存期为10至11个月。五年生存率不到3%。治疗的新突破——靶向治疗我们近期发现针对脑干肿瘤靶向治疗的新靶点，并开展针对脑干肿瘤的靶向治疗临床试验，效果喜人靶向治疗——成为治疗脑干肿瘤的希望，根据肿瘤的分子亚型及基因改变，制定个体化的靶向治疗策略，有望治愈这类疾病。复旦大学附属儿科医院神经外科利用目前国内外最先进的无框架手术机器人系统，对脑干肿瘤进行微创活检，以在充分保证病人安全和功能的前提下，以最小的创伤取到肿瘤组织，并进一步检测，明确分子靶点，为每一位患者制定个体化的靶向治疗策略，我们研究发现脑干肿瘤普遍存在γ-H2AX蛋白高表达，γ-H2AX阳性表达是DNA双链损伤的标志物，提示该病人可能对PARP抑制剂敏感，这类病人可以入组我们申请的γ-H2AX阳性表达的脑肿瘤运用PARP抑制剂的靶向治疗临床试验，注册号：ChiCTR2300076588。PARP抑制剂主要针对聚（ADP-核糖）聚合酶(PARP)，它在碱基切除修复(BER)途径修复单链DNA断裂(SSB)中起着至关重要的作用。前期我们在PFA型室管膜瘤运用PARP抑制剂靶向治疗的临床试验中PARP抑制剂就体现出了优异的治疗效果和良好的耐受性，PARP抑制剂被证明是儿童脑肿瘤中一款极其优异的靶向药物。该临床试验的治疗原理是：在γ-H2AX阳性的脑肿瘤中，存在高水平的磷酸化γ-H2AX，表明存在DNA双链断裂(DSB)和广泛的DNA损伤。PARP抑制剂利用γ-H2AX阳性肿瘤中的这种DNA修复缺陷。当PARP被抑制时，SSB的修复受损，导致未修复的SSB积累。尽管SSB通常通过BER途径修复，但它们在PARP抑制剂的持续存在下导致它们在DNA复制或转录过程中转化为更具杀伤力的DSB。由于γ-H2AX阳性表达的肿瘤已经表现出大量DSB，因此DSB的进一步积累对肿瘤细胞来说变得势不可挡，最终导致细胞死亡。脑干肿瘤靶向治疗病例分享病例一病例二