胰腺疾病

大家好，我是费健，上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科的一名主任医师。在临床摸爬滚打30多年，每天和各类外科疾病打交道，特别是甲状腺和胰腺相关的问题。虽然大家更熟悉我“消融手术”和“外科开刀”的身份，但今天，我想脱下白大褂，像朋友一样，跟你们聊聊一个听起来有点吓人，但我们必须正视的话题——胰腺癌。为什么要聊这个？全球顶级医学期刊《柳叶刀》发布了一篇关于胰腺癌的最新综述，信息量很大。很多朋友一看到“癌王”两个字就慌了，后台私信我：“费主任，我体检胰腺有个小囊肿怎么办？”“我肚子总是隐隐作痛，会不会是胰腺问题？”今天，我就把这20多页的医学综述，用最直白的话，给你们提炼出最精华、最有用的知识。无论你是经常加班的职场女性，还是关心家人健康的家庭主妇，都值得花5分钟看看，因为最好的治疗，永远是早一步的认知。认识这个“沉默的杀手”胰腺癌之所以可怕，是因为它太会“隐藏”了。文章里提到一个数据：过去30年，它的5年生存率虽然从4%艰难提升到了13%，但依然是所有癌症里预后最差的之一。 而且，预测到2030年，它可能成为癌症死亡的第二大原因。更值得警惕的是，它不再是“老年病”。数据显示，全球15-39岁的年轻人中，胰腺癌的发病率也在缓慢上升，这和我们现在的生活方式——久坐、高热量饮食导致的肥胖率攀升——密切相关。身体发出的这些“求救信号”，千万别忽略很多女性朋友对自己身体的细微变化很敏感，这是好事！《柳叶刀》这篇综述特别强调了胰腺癌的早期症状，虽然大多不典型，但有几个关键点，请你一定记在小本本上：无痛性的黄疸：这是文章里唯一提到的“高危特征”。如果你发现自己眼睛、皮肤变黄，但又不痛不痒，40岁以上人群要高度警惕，阳性预测值达13%，60岁以上更是高达22%。千万别单纯当成“上火”或“肝炎”。新发的糖尿病：这一点特别重要！如果你没有糖尿病家族史，也不胖，却在短期内突然被诊断为2型糖尿病，或者血糖怎么都控制不稳，这可能是胰腺癌的“前哨事件”，医学上叫“3c型糖尿病”。新发糖尿病与胰腺癌的关联度远高于长期糖尿病。莫名其妙的腰背痛和消瘦：大约62%的患者在确诊前就有腹痛或背痛。如果这种疼痛和你的饮食、活动关系不大，并且伴随着63%的患者都会出现的体重无故下降（恶病质），一定要去医院查一查。哪些人需要格外留个心眼？（附高危因素清单）文章整理了一张表格，我把最核心的几条挑出来，大家可以对号入座，但别过度焦虑，只是提醒你要更关注身体变化：生活习惯类：吸烟：首要危险因素，占胰腺癌死亡的21%。戒烟永远不晚，戒得越久风险越低。喝酒：大量饮酒会增加风险，戒酒10年风险可缓解。身体状态类：肥胖（高BMI）：占了胰腺癌死亡的6%。控制体重不仅是为了美，更是为了健康。胰腺炎病史：特别是慢性胰腺炎，患病风险是普通人的22.6倍。得过急性胰腺炎的，在症状出现后2个月内也要高度警惕，这有时是肿瘤的“首发表现”。家族遗传类：家族史：如果你有1名或以上的一级亲属（父母、子女、亲兄弟姐妹）得过胰腺癌，你的风险就是普通人的4.9倍。如果亲属发病年龄小于50岁，风险更高。已知基因突变：约10%的家族性胰腺癌患者能查出基因突变，如BRCA1/2等。治疗有了新希望，但核心还是“早”很多朋友会问：“费主任，万一真的查出来有问题，现在有什么好办法吗？”《柳叶刀》这篇综述也给我们带来了好消息：治疗手段在不断优化。化疗方案的升级：以前只能“吉西他滨”单药硬抗，现在有了mFOLFIRINOX、AG（吉西他滨+白蛋白紫杉醇）、NALIRIFOX等多药联合方案。对于身体状况好的患者，一线治疗的中位总生存期已经能延长到11个月，1年生存率接近50%。手术技术更精准：作为外科医生，我可以负责任地告诉大家，现在的手术更安全了。在高水平医疗中心，胰十二指肠切除这类大手术的死亡率已降至5%。而且对于交界可切除的肿瘤，我们会先做“新辅助化疗”，让肿瘤缩小，争取61%-77%的切除率，给更多患者带来手术机会。靶向和免疫治疗崭露头角：文章特别强调，所有胰腺癌患者都推荐做基因检测。比如有BRCA突变的，可以用奥拉帕利维持治疗；MSI-H/dMMR这种特殊类型的，免疫治疗也有效。未来，KRAS抑制剂等新药也正在路上。我的心里话作为医生，我深知面对疾病的无力感，但也见证了太多因为早发现、早干预而重获新生的喜悦。胰腺癌的治疗，绝不是一个外科医生单打独斗，而是化疗、放疗、内镜、营养、心理等多学科团队（MDT）的“组合拳”。对于屏幕前的你，我想说：别恐慌：发病率总体仍不高，没必要人人自危。别忽视：关注我上面提到的那些“蛛丝马迹”，特别是无痛性黄疸和新发糖尿病。要行动：如果你属于高危人群，请务必找专业医生制定筛查计划（如内镜超声EUS或磁共振MRCP）。健康是我们给自己和家人的最好礼物。如果你觉得这篇文章有用，请转发给你关心的人。关于甲状腺和胰腺的问题，也欢迎随时关注我的线上科普，我们一起，用知识守护健康。本文核心知识要点回顾：高危人群：吸烟者、肥胖者、有胰腺癌家族史者、新发糖尿病患者、慢性胰腺炎患者。警惕信号：无痛性黄疸、新发糖尿病、不明原因腰背痛、体重快速下降。关键检查：增强CT、内镜超声（EUS）、磁共振（MRI/MRCP）、基因检测（BRCA1/2等）。治疗核心：多学科协作（MDT），化疗+手术是目前核心，靶向/免疫治疗带来新希望。（本文内容基于《Lancet》2025;405:1182-202综述核心观点整理，旨在科普，不能替代专业医疗诊断，如有不适请及时就医。）

随着影像技术的普及和体检意识的提高，胰腺部位的实性肿瘤越来越多地被检出，除了恶性程度很高的胰腺癌之外，还有两种相对生物学行为比较好的肿瘤，包括神经内分泌瘤(NET)和实性假乳头状瘤（SPN/SPT）.其中实性假乳头状瘤好发于年轻女性。在门诊，患者经常问胰腺实性假乳头状瘤是良性还是恶性肿瘤。回答这个问题，就要看这种肿瘤是否有转移复发，这是区分良恶性的本质。临床上，会有少数病例会出现肝转移，可以是首诊合并肝转移，或者是术后出现局部复发或者肝转移。因此，最新世界卫生组织病理学分类，将SPT归类为具有低度恶性潜能的肿瘤，SPT动态编码为8452/3，属于恶性肿瘤，属于重疾险保障范围。而有不少保险公司仍参照旧版的交界性肿瘤动态编码8452/1，可以让医院出具相关证明。因此，临床诊断为实性假乳头状瘤，治疗方式应首选手术。

科普推荐｜“肠”健康，才能“胰”路平安：肠道菌群如何悄悄影响你的胰腺？文章出处：本文内容综合整理自《中华胰腺病杂志》2025年第25卷第6期发表的综述《慢性胰腺炎中肠道微生物的病理作用及治疗策略》，由海军军医大学第一附属医院团队撰写，内容权威、前沿。作者介绍：大家好，我是费健，上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科主任医师。从医30多年来，我一直在临床一线，既开展外科手术，也做微创消融治疗。曾获中华医学科技奖、上海市科技进步奖等多个奖项。我也长期致力于医学科普，全网粉丝超100万，就是希望用最易懂的话，把专业的健康知识说给大家听，帮助更多人学会科学管理自己的健康。推荐理由：你或许知道“肠道是第二大脑”，但你可能没意识到，肠道里数以万亿的微生物，竟然能和远处的胰腺“悄悄对话”，甚至影响慢性胰腺炎的发生与发展。今天这篇科普，就想带你了解这个有趣又重要的“肠-胰轴”故事。无论你是关注自身健康，还是家人有相关困扰，读懂它，或许能为你打开一扇预防和调理的新窗口。大家好，我是费医生。今天我们不聊甲状腺，换个“肚子里的邻居”——胰腺。很多人知道它和血糖、消化有关，但总觉得它是个“沉默的器官”，问题离自己很远。其实不然，现代生活节奏下，慢性胰腺炎的发病率在悄悄上升。而最新的研究发现，它的发生和发展，竟和我们肠道里那群看不见的“微生物居民”关系密切！简单说，我们的肠道和胰腺之间，有一条看不见的“热线”，科学家称之为“肠-胰轴”。肠道里的细菌们（肠道菌群）过得好不好，会直接通过这条热线，影响胰腺的健康。一、当肠道菌群“失衡”，胰腺会遭什么罪？想象一下，肠道是一个花园，里面住着好细菌（益生菌）和坏细菌（条件致病菌）。健康时，它们和平共处，花园欣欣向荣。但如果因为某些原因，好细菌减少，坏细菌增多，花园就会生态失衡——这也就是肠道菌群失调。慢性胰腺炎患者的肠道花园，常常出现以下问题：多样性下降：菌群种类变少，生态系统脆弱。“坏分子”增多：比如大肠杆菌、克雷伯菌等机会致病菌过度繁殖。“好帮手”减少：特别是能生产短链脂肪酸（SCFAs，如丁酸） 的益生菌大幅减少，而SCFAs是维护肠道屏障、抗炎的关键物质。那么，这个失衡的花园，是怎么祸害胰腺的呢？削弱消化功能：益生菌产生的短链脂肪酸，能刺激肠道分泌一种叫5-羟色胺的物质，它能促进胰腺分泌消化液。菌群失调后，这个生产链断了，胰腺外分泌功能就会受损，导致消化不良、腹胀、营养不良。引发“肠漏”与炎症：坏细菌产生的脂多糖（LPS，内毒素） 增多，会破坏肠道黏膜屏障，导致“肠漏”。细菌和毒素就可能穿过肠壁，随着血流“窜访”胰腺，引发或加重胰腺的炎症。加速胰腺纤维化（变硬）：失调的菌群会通过释放毒素，激活胰腺里的星状细胞（让它变成“成纤维细胞”，分泌胶原蛋白），就像在胰腺里留下疤痕，导致胰腺组织逐渐变硬、失去功能。这是慢性胰腺炎最核心的病理改变。影响血糖，诱发胰源性糖尿病：肠道菌群紊乱与胰岛素抵抗密切相关。对于慢性胰腺炎患者，因其特殊的消化酶缺乏环境，甚至会形成独特的3c型糖尿病，这与普通的1型、2型糖尿病在菌群特征上都不一样。二、谁搅乱了我们的肠道花园？了解原因，才能更好地预防。研究发现，导致慢性胰腺炎患者菌群失调的“推手”主要有三个：胰腺本身功能不全：胰腺分泌的消化酶和抗菌肽减少，无法维持肠道正常的消化环境和菌群平衡。长期用药：特别是用于止痛的阿片类药物，会严重抑制肠道蠕动，改变菌群组成。不良生活习惯：长期过量饮酒和滥用抗生素，会直接损伤肠道黏膜，杀死有益菌，助长有害菌气焰。三、养护肠道，就是保护胰腺：我们能做什么？既然肠道菌群如此重要，我们能否通过调节它来辅助管理或预防慢性胰腺炎呢？答案是积极的！目前，医学界正在探索几种“以菌治菌”的策略：补充“有益代谢物”——短链脂肪酸（如丁酸盐）：直接补充或通过膳食纤维（如菊粉）促进肠道自己产生丁酸，可以帮助减轻炎症、修复肠屏障、抑制胰腺纤维化。引入“外援”——益生菌与益生元：益生菌（如某些特定的鼠李糖乳杆菌）：可以直接补充好细菌，挤占有害菌的生存空间。益生元（如灵芝多糖、膳食纤维）：是好细菌的“专属食物”，能促进它们生长。3.“乾坤大挪移”——粪菌移植（FMT）：将健康供体粪便中的完整功能菌群移植到患者肠道，彻底重建微生态。这在一些难治性病例中显示出潜力。当然，这些方法大多仍在研究和完善中，需要医生严格评估后应用。但对于我们普通人来说，核心的启示在于：维护肠道健康，对全身各个器官（包括胰腺）都至关重要。给您的日常建议清单：均衡饮食：多吃富含膳食纤维的蔬菜、水果、全谷物，它们是益生元的主要来源。谨慎用药：特别是抗生素和止痛药，务必遵医嘱，不滥用。限制酒精：为了胰腺，也为了肝脏和肠道，请务必限酒。管理情绪：压力也会影响肠道菌群，学会放松很重要。如有不适，及时就医：长期消化不良、腹痛、消瘦或血糖异常，应咨询消化内科或普外科医生。健康就像一场精心维护的生态平衡。照顾好我们肠道里那数万亿的“微生物居民”，让它们和谐共生，或许就是我们能为胰腺、乃至全身健康做的最基础、也最重要的一件事之一。希望今天的分享对你有用。我是费健医生，关注我，带你了解更多“既专业又接地气”的健康知识。

胰腺导管内乳头状黏液瘤（intraductalpapillarymucinousneoplasm，IPMN）是一种常见的胰腺囊性病变，是胰腺的癌前病变之一，早期诊断，及时手术，可以提高IPMN患者的生存率。本文重点探讨手术指征和手术方式的选择，以及手术后的术后管理和预后评估。旨在为临床医师提供关于IPMN外科治疗的参考意见。胰腺导管内乳头状黏液瘤（intraductalpapillarymucinousneoplasm，IPMN）是常见的胰腺囊性肿瘤 ［1］ ，男女患病比例相当。IPMN向胰腺癌的转化是进行性的，从低级别异型增生（low-gradedysplasia，LGD）进展为高级别异型增生（high-gradedysplasia，HGD），并最终发展为浸润性癌（invasivecarcinoma，IC） ［2］ 。按照位置分型，可将IPMN分为分支胰管型（branchductIPMN，BD-IPMN）、主胰管型（main-ductIPMN，MD-IPMN）、混合胰管型（mixed-typeIPMN，MT-IPMN），其中MD-IPMN及MT-IPMN恶变率较高，BD-IPMN恶变率相对较低 ［3］ 。根据组织学特征进行分类，IPMN分为4种类型：胃、肠道、胰胆或嗜酸细胞亚型 ［4］ ，嗜酸细胞亚型最近已从IPMN中分离出来，称为导管内嗜酸细胞状肿瘤。胃型IPMN患者多为低级别BD-IPMN，预后最好，其次是肠型IPMN，最后是胰胆型IPMN，肿瘤进展风险最高 ［5］ 。早发现、早诊断、早期明确IPMN类型，从而针对性地治疗，可以最大可能地避免IPMN进一步进展成为胰腺导管腺癌（pancreaticductaladenocarcinoma，PDAC）。一、IPMN外科治疗方法（一）外科手术治疗的指征目前，因恶变率较高，对MD-IPMN及MT-IPMN进行积极的手术治疗已达成共识，而BD-IPMN的手术指征仍存在一定争议。2015年的AGA指南相对保守，对胰管直径≥5cm且合并实性成分或细胞学证实为恶性的IPMN，建议手术治疗 ［6］ 。2018年欧洲指南将手术指征分为绝对手术指征和相对手术指征，绝对手术指征包括恶性/HGD、实性肿块、肿瘤相关黄疸、增强壁结节≥5mm、主胰管扩张≥10mm。相对手术指征包括囊肿生长速度≥5mm/年、囊肿直径≥40mm、CA19-9水平升高（>37U/ml）、增强壁结节<5mm、主胰管直径5.0~9.9mm、由IPMN引起的急性胰腺炎和新发糖尿病 ［7］ 。而2017年福冈指南在肿瘤大小界值划分（3cm或4cm）及伴随征象（胰腺萎缩、淋巴结肿大、新发糖尿病等）上与欧洲指南略有差异 ［8］ 。2023年《关于胰腺囊性病变诊断和治疗的香港共识建议》也同意欧洲指南的绝对手术指征 ［9］ 。除此之外，2024年京都循证指南认为囊肿直径增长率≥2.5mm/年可作为相对手术指征 ［5］ 。曾有研究比较了几个指南，发现与AGA相比，欧洲和福冈指南在检测IPMN晚期肿瘤方面明显优于AGA，但也导致了不必要的手术增加 ［10］ 。值得一提的是，IPMN患者接受的治疗在很大程度上取决于外科医师对病变中癌症风险的认识 ［11］ 。所有指南均推荐IPMN手术切除需在手术经验丰富的大型胰腺中心经过多学科协作团队（multi-disciplinaryteam，MDT）讨论后进行。综上所述，临床和影像学结论并不是决定手术与否的唯一因素。临床医师应综合国内外先进指南、患者的年龄和预期寿命、整体健康状况、合并症、肿瘤位置和患者意愿谨慎决定，在确保治疗效果的前提下，也要尽量避免过度手术治疗。（二）手术方式的选择1.胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）：PD是壶腹周围区域和胰头病变的标准手术治疗手段 ［12］ ，建议对位于胰头、钩突和颈部的IPMN进行PD。最近一项Meta分析显示，虽然腹腔镜和机器人PD术后肿瘤学相关结局相比于传统开腹PD未见明显差异，但术后感染率、肺部并发症的发生率和住院时间方面都具有一定程度的改善 ［13］ 。一项多中心回顾性研究发现，在老年患者中，机器人PD虽然成本较高，但患者在手术时间、术中出血量、术后住院时间方面均显著优于开腹PD ［14,15］ 。但有研究发现，术后前6个月腹腔镜PD比开腹PD具有更好的生活质量，然而，这种优势在术后6个月后消失 ［16］ 。2.保留十二指肠胰头切除术（duodenum-preservingpancreaticheadresections，DPPHR）：DPPHR治疗良性胰腺头部肿瘤的优点是保留十二指肠和第一空肠袢，并减少胰腺和胆道组织的损伤。其中保留十二指肠全胰头切除术（preservationduodenaltotalpancreaticcephalicresection，DPPHRt）多用于BD-IPMN的，而对于MD-IPMN则进行PD ［17］ 。需要注意的是，DPPHRt的技术要求很高，术后胰瘘（postoperativepancreaticfistula，POPF）的发生率较高，为避免胆道渗漏，建议在术中应用吲哚菁绿荧光成像来显示胆管，以便实时识别胆道解剖结构，以避免导管损伤 ［18］ 。一项荟萃分析显示，对于良性或低级别恶性胰头肿瘤，虽然DPPHR组和PD组的整体生活质量评分无显著差异，但是DPPHR显著降低了疲劳、恶心呕吐、食欲不振、失眠、腹泻和疼痛等长期症状的发生率，且DPPHR后患者的总生存期明显优于PD ［19］ 。与PD相比，DPPHR治疗良性胰腺肿瘤的手术相关严重术后并发症显著减少，住院死亡率降低 ［17］ ；与腹腔镜PD组相比，腹腔镜DPPHR治疗胰头囊性肿瘤可以缩短患者术后排气时间，改善术后短期营养状况，而不降低围手术期患者的安全性 ［20］ ，有利于患者术后身体机能的快速恢复与调养。3.中央胰腺切除术（centralpancreatectomy，CP）：CP是一种保留实质的技术，其主要目的是保留更多正常的胰腺组织，以更好地保护胰腺的分泌功能，被认为是位于胰颈部和近端的良性或低级别恶性肿瘤（直径<5cm）的理想手术方式，一般用于非浸润性IPMN ［21］ 。一项荟萃分析发现，与开腹CP相比，微创CP的输血次数明显减少，胰腺外分泌功能不全减少，再入院率降低 ［22］ 。机器人CP和开腹CP在术后糖尿病、POPF等并发症发生率方面没有差异，二者一样安全高效 ［15，23］ 。此外，机器人CP具有较低的围手术期死亡率，但总体POPF率较高 ［24］ 。机器人CP是开腹CP的安全替代方法。4.远端胰腺切除术（distalpancreatectomy，DP）：DP常用于胰腺体尾部的IPMN。相关研究显示，腹腔镜DP在住院死亡率、再手术率、术后住院时长以及术后出血、肠梗阻等并发症发生率层面，相较开腹DP呈现出更优的结果，尽管其POPF发生率偏高，但临床影响较小 ［25,26］ 。最近有研究显示，机器人DP与腹腔镜DP的无病生存期（DFS）和总生存期（OS）相当，且机器人DP和开腹DP后的长期生活质量没有差异 ［27,28］ 。对于良性和低级别恶性肿瘤，机器人DP在手术时间、估计失血量、脾脏保留率和感染率方面优于开腹DP ［29］ 。当前，越来越多的外科医师选择对胰腺远端的良性和低恶性肿瘤进行保脾远端胰腺切除术（spleen-preservingdistalpancreatectomy，SPDP）。一项多中心队列研究发现，SPDP与更短的手术时间、更少的失血量和更短的住院时间有关，但IPMN患者的SPDP和远端胰腺切除+脾切除术（distalpancreatectomywithsplenectomy，DPS）之间的总生存率没有显著差异 ［30］ 。由于保留了脾脏，腹腔镜SPDP在生活质量方面优于腹腔镜DPS ［31,32］ 。5.胰腺挖除术（pancreaticenucleation，PE）：目前，PE正在迅速成为胰腺小肿瘤的首选手术治疗方法，常用于BD-IPMN，并能完全保留实质，而MD-IPMN行PE有很大的胰管受累和导管损伤风险，导致大量胰瘘，导致住院时间延长及并发症增多，但有研究发现微创PE后POPF发生率虽高，但在可控范围内，且无严重并发症，生活质量与普通人群相当 ［33,34］ 。Ei等 ［35］ 通过匹配配对分析表明，与开放性PE相比，微创PE可减少手术失血量和术后住院时间，而不会增加主要并发症。其他研究分析发现，微创PE在POPF的发生率、再手术、手术安全性和术后恢复时间等方面明显优于经典的开放方法 ［33，36］ 。综上，在技术和肿瘤学上可行的情况下，应考虑对胰腺头部BD-IPMN行DPPHR，MD-IPMN行PD治疗，CP常用于胰颈部和近端非浸润性IPMN，DP常用于胰腺体尾部的IPMN，建议尽可能保留脾脏，而PE适用于BD-IPMN，一般不用于胰腺头部IPMN，以免损伤主胰管。值得注意的是，腹腔镜及机器人手术具有技术难度大以及使用成本高的缺点，但综合术后短期和长期预后，腹腔镜及机器人手术对于患者的治疗更具优势，因此期待更为积极的腔镜及机器人外科专业技术的发展，以使其可以在胰腺外科中获得更广泛的应用，让更多的IPMN患者受益。二、术后管理（一）术后早期并发症的处理胰腺术后外科常见并发症包括POPF、胆瘘、乳糜瘘、胰腺术后出血（post-pancreatectomyhemorrhage，PPH）、腹腔感染、胃排空延迟（delayedgastricemptying，DGE）、继发性糖尿病等 ［37］ 。良好的术后管理是降低胰腺术后并发症发生率和患者死亡率的关键。Smits等 ［38］ 研究发现，以POPF和PPH为重点的干预措施可能对院内死亡率和器官衰竭影响最大，而DGE的发生则会大大延长患者术后住院时间。POPF的治疗：针对吻合口漏与胰周积液，常先采取保守治疗，包括抗感染、应用奥曲肽、营养支持及冲洗引流等 ［39］ 。再次手术的方式保留胰腺功能手术（如胰腺外引流术、内引流术即胰肠或挽救性胰胃吻合、胰腺次全切除术、腹腔引流等）和残胰切除术 ［37］ 。当PD术后发生急性（坏死性）胰腺炎合并POPF时，可考虑进行全胰腺切除术 ［40］ 。众所周知，治疗POPF的基础是引流通畅，引流不畅时应通过超声或CT引导下穿刺引流 ［37］ 。如果术后较大引流量持续超过14d，可行内镜逆行胰管造影，留置胰管支架从而增加内引流，此方式尤其适用于胰胃吻合POPF ［37，39］ 。PPH的治疗：轻度早期出血可考虑非手术治疗；中重度早期出血通常建议手术治疗。首先需稳定血流动力学，在此基础上，血管介入与内镜等诊疗手段为首选。若出血高度疑似由严重腹腔内感染或吻合口漏腐蚀血管所致，且积极的非手术或血管介入治疗无法控制时，则应果断实施手术探查 ［37］ 。Montorsi等 ［41］ 对五项随机对照试验予以综述，这些试验涉及胰腺与空肠小切口吻合、镰状韧带缠绕胃十二指肠动脉残端、胰空肠吻合（对比胰胃吻合）、围手术期帕瑞肽施用以及基于算法的术后患者管理。结果表明，上述五种策略均能显著降低PPH的发生率。术后DGE的治疗：常规治疗包括维持水电解质平衡、营养支持、应用促胃肠动力药物及疏解患者情绪、鼓励患者早期下床活动等。术后早期诊断、早期补充营养可能会改善预后 ［37］ 。一项研究建议继发性DGE，治疗重点应侧重于腹腔内病因，例如血肿、积液和脓肿等，而针对药物治疗无效的原发性DGE则可采用内镜治疗手段 ［42］ 。一项回顾性研究发现侧向吻合术、微创手术、减少输血操作、早期预防与治疗胰瘘以及降低感染相关并发症的发生，可能会降低临床相关DGE的发生率 ［43］ 。（二）术后胰腺外分泌功能的评估和管理术后胰腺外分泌功能不全（postoperativeexocrinepancreaticinsufficiency，PEI）诊断的最佳方法尚未明确。其临床特征有脂肪泻（伴或不伴腹泻）、体重减轻、腹胀、过度胀气、脂溶性维生素缺乏和蛋白质-热量营养不良 ［44］ 。但仅凭症状并不能准确评估患者病情从而精确诊断，所以还需要有相关实验室指标。粪便弹性蛋白酶检测（FE-1）被认为是间接检测胰腺功能和临床诊断PEI的金标准 ［45］ 。呼气测试和直接胰腺功能测试在诊断方面也很有前景，但CT、MRI和EUS等检查方法不能识别PEI，胰酶替代疗法（pancreaticenzymereplacementtherapy，PERT）试验并不能明确PEI的诊断 ［44］ 。一旦患者考虑诊断PEI，应尽早行PERT治疗并监测症状有无改善。对于初始治疗无反应的患者，应考虑增加PERT剂量并加用质子泵抑制剂；持续不佳者，需要胰腺影像学检查和进一步的临床检查来评估。同时要监测接受PERT患者营养状况并适时营养支持 ［9］ 。（三）术后复发和转移的监测众所周知，IPMN术后存在肿瘤复发与转移风险，定期随访能及时察觉复发肿瘤并调整治疗方案，利于提升患者生存率与生活质量。目前不同的共识指南在IPMN术后监测时间、随访方法等方面存在差异。AGA指南认为在无HGD或IC的IPMN切除后，不需进行常规监测，当术后病理提示不典型增生或恶性变时，应当每2年对残余胰腺进行MRI检查，不建议对LGD的患者进行术后监测 ［46］ 。福冈指南认为有胰腺癌家族史、手术切缘阳性、病理学分型为非肠型的IPMN，建议每年至少随访2次，而其他类型IPMN每6~12个月随访1次 ［8］ 。欧洲指南则认为对于侵袭性IPMN，术后应依照PDAC随访策略进行随访，HGD或MD-IPMN，每6个月随访1次，2年后每年1次。LGD或肿瘤仍有残余的IPMN，参照非手术IPMN进行随访 ［7］ 。京都指南建议对没有其他危险因素的患者每年进行影像学监测，对于有胰腺癌或HGD家族史的患者，每6个月进行1次影像学监测 ［5］ 。一般来说，IPMN的术后监测通常建议使用MRI联合MRCP，无法进行MRI或MRCP检查的患者可选择CT或EUS进行随访监测 ［47］ 。根据2018年一项研究显示，对于IPMN术后随访的患者中，造影增强EUS可以发现那些在增强CT或EUS引导下细针穿刺活检术中被漏诊的小病灶 ［48］ 。综上所述，术后随访需要考量患者的耐受情形，以无创检查为主，在确保随访效果的同时，防止引发不必要的创伤，并且还需依据手术术式、病理类型、切缘以及残留胰腺情况来实施定期的个体化随访。三、预后评估根据临床证据，伴有LGD的IPMN患者，其5年疾病特异性生存率为97%，而伴有HGD和IC的患者则分别为84%和39% ［49］ ，可见IPMN的病理亚型是一个重要的影响预后的因素。一项多因素分析显示，IPMN相关癌切除后的生存率取决于肿瘤分期和组织学肿瘤亚型、分级和CA19-9水平 ［50］ 。除此之外，包括切缘阳性切除、PDAC家族史以及边缘肿瘤病灶的大小等因素也提示IPMN术后复发的风险 ［51,52］ 。Song等 ［53］ 研究发现年龄、原发部位和区域淋巴结也是浸润性IPMN的主要独立危险因素，且位于胰头的浸润性IPMN患者相对于胰腺体尾部的患者可能预后更好。值得一提的是，囊肿液DNA次代测序显示，超96%的IPMN有GNAS或KRAS突变。肠型IPMN中GNAS突变率100%，胰型则是KRAS突变率100%，且仅伴IPMN的PDAC有GNAS突变，故含GNAS突变的IPMN可能进展为IC ［54］ 。京都指南则认为KRAS和GNAS突变与IPMN术后预后并无可靠关联，TP53、SMAD4、CDKN2A和PIK3CA突变有助于识别HGD与IC的存在 ［5］ 。Zhang等 ［55］ 发现SDC1和ITGA2是IPMN和PDAC差异表达基因，监测其表达可预判IPMN向预后差的PDAC进展情况。Wang等 ［56］ 测序发现胰腺囊性病变囊性液中的miRNA可能是其发展为PDAC的早期检测生物标志物。综上所述，在进行预后评估时应将病理学特征、肿瘤大小、病变程度、手术切除情况等上述因素纳入综合分析。囊液中包括KRAS等分子标志物的评估、基因突变和分子诊断与IPMN的鉴别和预后预测也有一定关系。同时，影像学检查、血液生化指标监测以及定期随访也是评估预后的重要手段。四、小结与展望总的来说，IPMN具有较大的恶性进展可能。虽然目前在诊断、治疗等方面的研究取得较大进步，但各指南在手术指征选择方面仍存在较大争议，同时在术后随访策略上，当前研究也多有差异，因此临床医师应综合各指南推荐意见，联合包括外科、影像科、肿瘤科、病理科等在内的多学科优势，制订以手术为中心的围手术期综合性个体化治疗方案。同时，研究者应加强多中心合作，开展高质量临床研究；通过提供高级别的循证医学证据解决IPMN手术治疗中的争议；进一步更新指南，指导IPMN的规范化诊断与治疗。随着医学技术的不断发展和人工智能的出现，相信在未来会有更多新技术和方法应用于IPMN的外科治疗中，为患者带来更好的治疗效果和生活质量。（文献来源：赵旭,张弘扬,赵建国.胰腺导管内乳头状黏液瘤外科治疗的研究进展[J].中华普通外科杂志,2025,40(3):232-237）2006年，国际胰腺病协会（InternationalAssociationofPancreatology，IAP）发布首部胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤（intraductalpapillarymucinousneoplasm，IPMN）和黏液囊性肿瘤的诊治指南［1］；并分别于2012年和2017年进行修订［2-3］。2022-07-07，第26届国际胰腺病会议在日本京都举行，期间就进一步修订IPMN诊治指南展开讨论，依据2019年苏格兰校际指南网络（ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork，SIGN）对以下5个主题的证据以临床问题（clinicalquestion，CQ）的形式进行系统评价（表1）：高危征象（high-riskstigmata，HRS）和担忧特征（worrisomefeatures，WF）的定义、非手术切除IPMN的随访原则、手术切除IPMN的随访原则、病理学特征、囊液分子标记物的研究，并对IPMN诊治指南进行更新（以下简称新版IPMN指南），于2023-12-28在线发表于Pancreatology杂志［4］。本文将对新版IPMN指南更新要点进行解读。自2012年版IPMN和黏液囊性肿瘤的诊治指南发布以来，IPMN病人出现高级别异型增生（high-gradedysplasia,HGD）或侵袭性癌（invasivecarcinoma，IC）的临床和影像学特征被称为HRS和WF［2］。HRS是HGD或IC的重要预测因素，但缺乏高度的特异性。新版IPMN指南首次建议，不仅要根据HGD或IC的可疑程度，还要根据病人的一般情况、合并症、预期寿命和病人意愿来谨慎进行手术决策。因此，新版IPMN指南继续使用术语“HRS”和“WF”来代替手术“绝对指征”和“相对指征”［5］，并提出了IPMN的诊治流程，见图1。本流程图适用于所有IPMN，包括主胰管型IPMN（MD-IPMN）［3］。自2012年版IPMN和黏液囊性肿瘤的诊治指南发布以来，IPMN病人出现高级别异型增生（high-gradedysplasia,HGD）或侵袭性癌（invasivecarcinoma，IC）的临床和影像学特征被称为HRS和WF［2］。HRS是HGD或IC的重要预测因素，但缺乏高度的特异性。新版IPMN指南首次建议，不仅要根据HGD或IC的可疑程度，还要根据病人的一般情况、合并症、预期寿命和病人意愿来谨慎进行手术决策。因此，新版IPMN指南继续使用术语“HRS”和“WF”来代替手术“绝对指征”和“相对指征”［5］，并提出了IPMN的诊治流程，见图1。本流程图适用于所有IPMN，包括主胰管型IPMN（MD-IPMN）［3］。1.2  WF  WF包括：（1）急性胰腺炎。（2）血清糖类抗原（CA）19-9水平升高。（3）既往1年内新发糖尿病或急性加重。（4）囊肿直径≥30mm。（5）强化壁结节直径<5mm。（6）囊壁增厚或强化。（7）5mm≤MPD直径<10mm。（8）胰管直径增粗伴远端胰腺萎缩。（9）淋巴结肿大。（10）囊肿生长速度≥2.5mm/年。其中（3）和（10）为新版IPMN指南新增［3］。    约20%接受手术的IPMN病人有急性胰腺炎病史，大多数病人都曾有1次轻微发作，并接受了保守治疗。虽然有数篇报道结果显示IPMN合并HGD或IC更易发生急性胰腺炎［11-12］。但更大规模的研究结果表明，急性胰腺炎在IPMN合并HGD或IC的病人中的发病率与低级别异型增生（high-gradedysplasia，LGD）相同［13-14］。IPMN病人发生急性胰腺炎的主要机制是由黏液分泌引起的MPD阻塞，或肿瘤累及导致MPD狭窄。除IPMN的分化级别外，存在急性胰腺炎往往会使病人的生活质量下降，因此，反复发作的急性胰腺炎病人应考虑手术治疗。    CA19-9水平升高（>37kU/L）是多种消化道肿瘤，包括PDAC和IPMN合并IC的良好预测因子，敏感度41%～74%，特异度85%～96%［7］。近期报告显示，新发糖尿病在IPMN病人中很常见（25%），其HGD（OR=1.27）和IC（OR=1.61）的风险提高［15-16］。虽然“新发”和“急性加重”糖尿病的定义尚未确定，但已被纳入新版IPMN指南中作为WF［4］。    囊壁增厚或强化是一个模糊因素，预测HGD或IC的测量方法和截断值尚未建立，但一项报道结果显示，当EUS确定囊壁间隔厚度≥2.5mm时，预测HGD或IC的OR为3.51，这与壁结节直径≥5mm的OR值（3.36）相当［17］。根据积累的证据结果，尽管目前的证据级别并不高，但新版IPMN指南仍保留胰管直径增粗伴远端胰腺萎缩和淋巴结肿大者为WF。近期研究结果表明，IPMN的囊肿生长速度范围为0.96~3.5mm/年是预测进展为HGD或IC的重要指标，且较多文献将该截断值定为≥2.5mm/年［18-19］。因此，新版IPMN指南更新了之前版本的“≥5mm/2年”（CQ1-4）。“MPD直径的增长”同样也能够预测IPMN的进展行为，然而，目前对该动态问题仍缺乏证据，因此未被列入WF［4］。1.3  多重WF  多重WF的存在对HGD或IC的风险具有累加效应。Zelga等［20］报道，随着WF数量的增加，HGD或IC的风险逐步增加，1、2、3个WF的风险分别为22%、34%和59%，而4个及以上WF病人的风险达到100%。为改善对IPMN病人进行手术或随访的决策过程，一些研究报告创建了列线图模型，通过一个复杂统计公式的图形表示，并可以提供定量的个性化风险评分（CQ2-4）。曲线下面积预测HGD或IC的报告值范围为0.739～0.955。列线图模型是一种具有前景的IPMN病人管理工具，但目前存在一些局限性，包括在一些模型中缺乏分支胰管型IPMN（BD-IPMN）和MD-IPMN的区分，一些国家或地区的IPMN切除数量较少，并缺乏外部验证。如果使用列线图模型，则应在每个地区或机构使用最适合的列线图模型，并根据病人的一般情况、合并症、预期寿命和意愿与病人进行讨论（CQ1-5），以仔细确定手术的适应证。1.4  手术指征  基于新版IPMN指南最新的HRS和WF定义，若IPMN病人存在任意1项HRS，则在条件许可的情况下应考虑手术；若IPMN病人无HRS，但存在任意1项WF，同时伴有下列因素之一，则在条件许可的情况下应考虑手术。包括：（1）反复急性胰腺炎发作影响生活质量。（2）有多重WF导致HGD或IC风险升高。（3）年轻、适合手术者。而对于无上述因素，但存在非单发的直径≥30mm囊肿的IPMN病人，则根据预期风险每1～6个月随访1次，一旦出现上述因素，则应手术治疗；若IPMN病人无HRS、WF，或存在WF但无上述因素的单发直径≥30mm的囊肿，可行随访观察（见图1）。惰性分支胰管型IPMN（BD-IPMN）进展为HGD或IC的累积发生率逐年增加，预估5年发生率为0.94%～3.3%，10年为2.3%～6.6%，15年为7.6%～15.0%。这种进展在最初诊断时囊肿或MPD直径即较大的IPMN中更为常见［21-22］。近期的汇总数据表明，BD-IPMN的进展发生率随着诊断时的初始大小而变化［23］。对于直径<10mm的BD-IPMN，进展为WF的比例为4.8%，中位时间为54个月；对于10～20mm的病变，比例为10%，中位时间为55个月；对于直径20～30mm的BD-IPMN，比例为48.8%，中位时间为23个月（CQ2-1）。因此，新版IPMN指南推荐基于3种不同囊肿大小分层的BD-IPMN随访方案，即：（1）BD-IPMN直径<20mm者，首次6个月，如果稳定，之后每18个月随访1次。（2）20mm≤BD-IPMN直径<30mm者，前2次随访每隔6个月1次，如果稳定，之后每12个月随访1次。（3）BD-IPMN直径≥30mm者，每6个月随访1次（CQ2-2）（图1）［4］。    对于无变化且直径小的BD-IPMN病人，其长期随访是否必要，新版IPMN指南也做了相关探讨。有文章提出了几类可终止随访的人群，如BD-IPMN5年间无变化且直径<20mm；或75岁及以上人群囊肿直径<30mm或65岁以上人群囊肿直径<15mm，在5年随访期间内囊肿稳定［23-24］。此外，日本的一项对732例BD-IPMN直径<15mm的病人随访研究发现22例胰腺癌，5年、10年和15年累积发生率分别为2.2%、4.6%和7.4%［22］。值得注意的是，22例病变中有14例为伴发性PDAC，其余8例为IPMN衍生的癌变。据此，该研究主张即使在小BD-IPMN中也必须进行5年以上的长期随访。日本多数医生同意未变化的小BD-IPMN发展为HGD或IC的风险较低，但均担心除BD-IPMN外可能合并PDAC。因此，新版IPMN指南建议对随访5年且无变化的小BD-IPMN可采取“停止随访”或“继续随访”2种选择，直至获得更多证据。考虑到被诊断为无症状小BD-IPMN的个体数量较大，终身随访将会导致巨大的医疗支出，增加病人和医生的负担。因此建议停止随访的对象为：稳定的小囊肿（直径<20mm），没有WF或HRS，且在5年内保持不变；对于不适合手术或预期寿命<10年的病人也应停止随访（CQ2-3）。    对于非手术切除的IPMN病人，首选随访方法包括MRI、体格检查、肿瘤标记物评估和是否新发糖尿病。MRI检查观察到变化时应考虑行MDCT和EUS检查。影像学检查可因机构政策调整。须强调的是，是否继续或停止随访，特别是老年病人，应根据病人的一般情况、合并症、预期寿命和病人意愿来确定。与PDAC切除术后一样，IPMN合并IC术后也常出现肝脏、腹膜、淋巴结或肺的远处复发转移。校正分期后，IPMN合并IC与单纯PDAC的总体生存率相当［25］。    IPMN的一个特点是，非侵袭性IPMN行胰腺部分切除术后，即使切缘阴性，残余胰腺也可能会出现需要手术切除的具有临床意义的病变。因此，在IPMN行部分胰腺切除的术后随访中，残余胰腺应与胰外器官一样受到密切关注（CQ3-1）［26］。残余胰腺病变发展的可能机制如下：（1）独立于原发病灶的残余胰腺内新发多灶性IPMN或未经治疗的多灶性IPMN进展［27］。（2）残余胰腺中最初切除的IPMN复发，如在切缘阳性状态下的局部复发或切缘阴性状态下的跳跃进展［28］。（3）PDAC合并IPMN进展［29］。其中，只有机制（2）是真正的复发。而机制（1）和（3）是多灶性独立病变，尽管在临床实践中往往难以鉴别这两种病变（包括各种良性和恶性病变），如果这些病变符合切除的指征，则在新版IPMN指南中称为“具有临床意义的残余胰腺病变”。    具有临床意义的残余胰腺病变中位5年累积发生率为10%。即使在5年后，风险仍在增加。非侵袭性IPMN行部分胰腺切除术后，总体残余胰腺病变、具有临床意义的残余胰腺病变和侵袭性残余胰腺病变的中位发生率分别为19%（8%～28%）、10%（0～21%）和4%（1%～10%）（CQ3-1）［27-28,30-31］。发生具有临床意义的残余胰腺病变的危险因素是初次手术时病理学检查结果提示HGD及PDAC家族史（CQ3-4）。HGD的存在被认为是IPMN侵袭性表型的标志，整个胰腺癌变风险将增加。此外，HGD具有通过导管内扩散机制，可在整个胰腺内扩散（跳跃进展）［32］。PDAC家族史不会增加IPMN从LGD向HGD或IC转化的可能性，但却是合并PDAC异时性发展的预测因子［33-34］。    即使LGD切缘阴性，没有病变残留，在剩余的实质中仍有发生肿瘤病变的风险［35］。即所有切除的IPMN均存在并发具有临床意义的残余胰腺病变的风险，并且这种风险在首次手术5年后仍在增加，因此，应持续进行术后随访，直到病人不适合手术。对于因非侵袭性病变而行全胰腺切除术的病人，如果术后5年随访无异常，可以停止IPMN相关随访。    预测可能存在具有临床意义的残余胰腺病变的影像学表现包括存在实性肿块、MPD扩张和囊肿生长（CQ3-3）。应该注意的是，胰十二指肠切除术或中段胰腺切除术后，胰腺吻合口狭窄可能导致MPD扩张，但也可能因肿瘤进展而引起［36］。为及时发现具有临床意义的残余胰腺病变，应考虑MRI、MDCT和（或）EUS检查，原则与非手术切除IPMN的随访相同（图1）。在随访间隔方面，对于存在具有临床意义的残余胰腺病变危险因素的病人，建议每6个月随访1次，对于没有危险因素的病人，建议每12个月随访1次（CQ3-2）（图2）［35］4.1  异型增生分级  IPMN显微镜下显示柱状肿瘤细胞呈乳头状生长伴黏蛋白分泌增多。IPMN病理学分级为LGD、HGD和IC［8］。HGD相当于“原位癌”（CQ4-1）［3］。手术指征将根据诊断过程中对HGD或IC成份的怀疑程度来确定。“malignancy”一词在多项报告中既用于有HGD的IPMN，也用于合并IC的IPMN；然而，在维罗纳共识声明中，“malignancy”一词建议仅用于IPMN合并IC来表达其恶性行为［37］。因此，新版IPMN指南不鼓励使用“malignancy”一词，以避免混淆，这与2017年版IPMN诊治指南一致（CQ4-1），强烈建议将HGD和IC分开报告［3］。4.2  形态亚型  IPMN可分为3个形态亚型，即胃型、肠型和胆胰型。IPMN亚型与术后预后相关，胃型IPMN病人预后最佳，其次为肠型，最后为胆胰型［38］。IPMN亚型也与IC病理学类型有关，肠型IPMN多与胶样癌相关，而胃型和胆胰型IPMN多与管状导管腺癌相关。胶样癌比普通PDAC预后更佳［39］。此外，形态亚型在残余胰腺中也与HGD或IC发生风险相关［40］。因此，IPMN亚型提供了额外的鉴别信息，适用于异型增生分级基础上的病人管理（CQ4-2）。最近，因为反复发现PRKACA和PRKACB的融合基因在肿瘤中表达，以往研究中“嗜酸型IPMN”被从IPMN中区分出来，即导管内嗜酸性乳头状肿瘤（intraductaloncocyticpapillaryneoplasm，IOPN）（CQ4-3）［41］。一些研究结果表明，IPMN亚型和IOPN可以在术前活检样本中进行评估，包括胰液细胞学和囊液分析，从而实现术前风险分层［40］。胃型是最常见的亚型，多为低级别肿瘤，大多数BD-IPMNs为惰性胃型。然而，值得注意的是，最近的分子研究结果发现，胃型病变被认为是同时发生的高级别病变的始动因素，包括胆胰型和肠型病变伴HGD或IC，表明胃型伴LGD并不能被视为无风险（CQ4-2）。如果在同一病变中存在多个亚型，则应以最高级别异型增生的亚型来确定［42］。4.3  基因突变与鉴别诊断  在切除标本中识别遗传学改变有助于IPMN与其他病变的鉴别诊断，而不是为了预测预后或改变治疗（CQ4-4）。IPMN中常见的突变是KRAS（60%～70%）、GNAS（50%～70%）和RNF43（15%）。与普通PDAC中的4个主要基因突变一样，在IPMN中KRAS突变是初始突变，TP53、CDKN2A或SMAD4突变则为进展突变［43］。KRAS密码子12突变常见于胰腺黏液性囊性病变，如IPMN和黏液性囊性肿瘤（mucinouscysticneoplasm,MCN）（40%～67%），而在其他囊性病变中少见。GNAS密码子201突变仅在IPMN中被观察到，评估GNAS突变有助于区分IPMN和MCN。    PDAC可能源自或伴随于IPMN。衍生癌与合并PDAC的定义由日本胰腺学会提出，主要针对IPMN与侵袭成分之间的拓扑关系和组织学变化［44］。当PDAC起源于IPMN附近时，明确诊断通常较困难。在这种情况下，评估一致或不一致的分子改变（包括免疫组化的特征）有助于鉴别诊断（CQ4-5）。值得注意的是，肠型IPMN合并胶样癌可确定为IPMN来源，因为合并PDAC特异性提示小管癌。有报道称，PDAC合并IPMN病人的预后优于未合并IPMN的PDAC病人［3］；然而，当调整肿瘤分期时，这种差异会部分消失，表明产生生存的差异是由于PDAC的早期检测和IPMN的早期诊断［45］。    在切除的标本中，类似IPMN的MCN、导管内管状乳头状肿瘤（intraductaltubulopapillaryneoplasm,ITPN）、潴留囊肿和大导管型PDAC应在病理学上与IPMN进行区分（CQ4-5）［46］。以上表型与IPMN的区别在于，MCN为卵巢型间质，ITPN为无黏蛋白分泌和MUC5AC表达，潴留囊肿内层上皮为扁平柱状细胞且上游出现梗阻，大导管型PDAC为浸润性扩张导管且无导管轮廓［40］。4.4  T分期  侵袭性成分的大小应与IPMN分别进行测量和报告，因为该因素与病人预后密切相关（CQ4-7）。维罗纳共识建议不要使用“minimallyinvasive”一词，而应使用T1亚分期（T1a、T1b、T1c期；≤0.5cm、>0.5cm且≤1cm、>1cm）［37］。然而，到目前为止，很少有报道按此建议执行，特别是T1亚分期的临床意义需通过进一步研究验证。IPMN合并IC的单独T分期目前仍然是挑战。5.1  血清  除CA19-9外，血清中没有可靠的分子标记物来预测HGD或IC。目前正在研究血清microRNA和循环cfDNA的预测价值，有两篇文献对IPMN病人的血清cfDNA进行研究，分别检测到32%和72%的GNAS突变，而KRAS突变仅为6%和0［47-48］。5.2  囊液  囊液是包括IPMN在内的各种胰腺囊肿的良好液体活检样本。据报道，囊液的遗传谱能很好地反映囊性肿瘤的遗传谱。囊液分子评估的主要目的是鉴别黏液性囊肿（IPMN、IOPN、ITPN和MCN，它们是HGD或IC的前体，因此需要切除或随访）与其他囊肿，并鉴别LGD和HGD或IC。利用囊液中标记物诊断黏液性囊肿，KRAS和（或）GNAS突变的敏感度和特异度分别为79%和98%，CEA>192mg/L分别为58%和87%，葡萄糖<500ng/L分别为93%和89%（CQ5-1）［49-50］。既往研究常评估囊液中的CEA水平，但高达30%的IPMN病人CEA水平较低，并且不能用于鉴别IPMN和MCN，且其浓度与异型增生分级无关。TP53、SMAD4、CDKN2A和PIK3CA也可能有助于识别HGD或IC，其敏感度较低（9%~39%），但特异度较高（92%～98%）（CQ5-2）［49］。不含KRAS或GNAS的VHL突变与浆液性囊性肿瘤相关，其敏感度>99%（CQ5-1）［49］。综上所述，评估囊液中的分子标记物将有助于规划包括IPMN在内的胰腺囊性病变的治疗，而EUS-FNA囊液取样的指征仅限于按先前诊断流程无法明确诊断以制定进一步治疗方案。6  总结与展望对比2017年版IPMN诊治指南，新版IPMN指南的主要更新点包括：（1）更新了HRS和WF的定义，以便更好地预测IPMN的恶性潜力。WF更新2条，一是新发或近期加重的糖尿病，一是囊肿增长速度从2017年版指南的≥5mm/2年更新为≥2.5mm/年。（2）病理学方面：更新了IPMN的病理学特征，包括HGD和IC的病理学定义，以及以浸润性成分的大小进行T分期，更准确预测IC预后。（3）诊治流程方面：EUS检查与MRI、CT并行为独立的检查手段，而非2017年版本具备WF或囊性肿瘤直径>2cm的检查手段。手术指征和手术决策的制定强调不仅要根据HGD或IC的可疑程度，还要根据病人的一般情况、合并症、预期寿命和病人意愿来谨慎进行。（4）手术切除策略方面：当怀疑有IC时，应进行根治性胰腺切除并进行淋巴结清扫；当对IC的怀疑较低时，可以选择不进行淋巴结清扫的胰腺切除手术，如中段胰腺切除或保留脾脏的远端胰腺切除。（5）随访策略方面：针对非切除IPMN的随访，提供了基于3种不同囊肿大小分层的随访方案，包括随访频率和持续时间。对随访5年后无变化的小BD-IPMN可采取“停止随访”或“继续随访”两种选择。对于非侵袭性IPMN切除后的随访，提出了识别复发的高风险特征，以及建议长期随访以及时发现具有临床意义的残余胰腺病变。    上述更新点旨在为IPMN的管理提供更准确的指导，特别是在预测恶性潜能、随访策略和手术决策方面，以便确定更精准的干预时机，避免过度治疗或干预不足。（文献来源：浦  宁，刘  亮，楼文晖，等.2023年版《国际胰腺病协会京都指南：胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤的管理》更新要点及解读[J].中国实用外科杂志,2024,44(5):497-505.）