胰腺疾病

    随着影像学检查的普及与民众健康体检意识的提高，越来越多的胰腺良性、低度恶性肿瘤得以在早期被发现，并得到及时处理。然而，传统的标准胰腺切除手术在完整切除这类胰腺肿瘤的同时，周围正常胰腺（以及部分周围脏器）却往往受“牵连”而连带一并切除，由于切除了部分胰腺以及周围组织，消化功能损失较多，发生腹泻、体重下降、营养不良等风险增加，甚至导致糖尿病，患者生活深受困扰。    随着微创技术的发展，胰腺肿瘤剜除术逐渐成熟。“剜除术”在我们之前的科普推文中已有所介绍，顾名思义，指沿着肿瘤边缘切除肿瘤，其特点是精准、微创、损伤小。目前，剜除术已经应用于胰岛素瘤、较小的神经内分泌肿瘤、黏液性囊腺瘤和浆液性囊腺瘤、分支型导管内乳头状黏液性肿瘤等肿瘤，一般来说，需要肿瘤边界清晰，且最好与主胰管间距离大于3mm，才能剜除肿瘤同时保障主胰管的完整性，但随着外科技术的不断提升，这个安全距离也在不断突破更新。    相较于传统胰腺手术方式，局部剜除术切除范围更小，胰腺组织损失也最小，也无需进行消化道重建，同时能够最大程度上保留胰腺内、外分泌功能与临近脏器结构与功能，更加符合“微创”和“精准”的理念，从而大大保障了患者术后的长期生活质量问题。    然而，手术切除范围小却远远不等同于手术难度系数低。传统的胰十二指肠切除术和胰体尾切除术，胰腺断端会做胰肠吻合，或闭合器封闭后缝合加固残端，相反，多数胰腺肿瘤剜除术后的手术创面是裸露的，因此，胰瘘的发生率更高，对患者最直接的影响就是术后腹腔引流管的拔管时间延长，甚至带管出院或者拔管后出现积液需要再次穿刺。但剜除术后的胰瘘，从程度上来看则较轻，多为生化瘘与B级胰瘘（2016年版ISGPS标准），相比传统切除术可能发生的胰酶激活导致的级别高、更严重的胰瘘，甚至进而导致大出血等严重并发症，剜除术在实际临床操作中具有较高的安全性与可行性。尽管，剜除术一方面增加了医生围手术期管理的难度，也短期给患者带来不少烦扰，但长期来看，患者还是获益的。   另外局部剜除术虽有种种优势，但也并非适合所有患者，在手术方案拟定时仍需考虑肿瘤性质、大小、生长部位、关键结构毗邻关系等因素，在医生与患者密切沟通后，综合考虑风险与获益，选取最适合的手术方式，才能达到最优的治疗效果。   PS:更多胰腺肿瘤相关问题可在好大夫网上诊室与我沟通！

随着对胰腺疾病认识提高和影像学检查的广泛应用，近年来胰腺癌的发病率明显上升，胰腺良性和低度恶性肿瘤的检出率也随之提高。传统的胰腺肿瘤切除方式主要包括胰十二指肠切除术、远端胰腺切除术和全胰切除术，这些术式对胰腺肿瘤的根治性效果较为理想，但创伤大、出血多、术后并发症发生率高，且远期易出现胰腺内外分泌功能不全。功能保留性手术在胰腺良性和低度恶性肿瘤治疗中的应用越来越受到重视，主要术式有胰腺肿瘤剜除术、胰腺中段切除术和保留十二指肠胰头切除术。其中，胰腺肿瘤剜除术的报道越来越多，与传统胰腺切除术相比，其优势在于：手术时间短，出血少，无需进行消化道重建和胰腺残端处理；术后恢复快，手术病死率低；同时新发糖尿病和胰腺外分泌功能不全的发生率大大降低。即使与胰腺中段切除术和保留十二指肠胰头切除术相比，胰腺肿瘤剜除术仍具有手术时间短、无消化道吻合口和胰腺残端等优势，且保留了更多胰腺实质。但值得注意的是，胰腺肿瘤剜除术后胰瘘的发生率并不低，可达13.3%～70.6%，术中创面处理是影响胰瘘发生率的关键因素。缝合关闭可实现胰腺创面的物理闭合，但增加手术操作，缝合张力过大可导致胰腺组织撕裂，反而引起或加重胰瘘，因此对创面大小有一定要求。开放引流虽简便易行，但要求术中创面止血彻底，且与主胰管间距不宜过小。详细了解胰腺良性和低度恶性肿瘤中剜除术的应用和创面处理，请点击链接https://mp.weixin.qq.com/s/neMc1dqItwZ_PQxH6TiBZw

超声内镜（EUS）检查对于胰腺癌的早期发现和早期诊断的重要意义胰腺癌被称为“癌中之王”，是一种高度侵袭性的恶性肿瘤，大约一半的患者确诊时已出现转移，30%的患者为局部晚期而无法通过手术治愈。胰腺癌在早期通常没有任何典型症状，并且它的症状可能与其他常见健康问题的症状重叠，例如，胰腺癌患者通常会有腹胀、食欲不振、消化不良等症状，但这些症状也可能是胃肠疾病的结果。部分较为显著的症状也往往是由于肿瘤侵犯周围器官所致。例如，胰头部的肿瘤可能会压迫胆管而导致梗阻性黄疸，患者在筛查黄疸原因的时候才发现自己得了胰头癌。这些不典型的症状很有可能误导诊断，从而使患者失去早期发现的机会。大量研究证实，当胰腺癌直径大于2cm时，多数已发生局部侵袭、淋巴转移或血行转移，此时手术切除并不能显著提高患者的术后生存率。而当胰腺癌直径小于1cm时，术后生存率会大幅度提高。既往研究表明，肿瘤长径<1cm的患者5年生存率较肿瘤长径1~2cm患者明显升高（80.4%比50%）。因此，胰腺癌的早期发现和早期诊断对于改善患者预后生存至关重要！胰腺癌的筛查往往需要依靠更高级的增强CT或者增强核磁共振检查联合肿瘤标记物等。但是这几种筛查手段又存在各自的局限性，增强CT和核磁共振不能作为常规筛查项目，这些影像学技术对直径小于2cm小胰腺癌病变漏诊率最高可达30%以上。而CA19-9现阶段是对胰腺癌敏感性最高的肿瘤标志物，但有约10%的胰腺癌患者的CA19-9不会升高，称之为“CA19-9假阴性的胰腺癌”。因为这些患者体内的Lewis抗原是阴性，不能合成CA19-9，所以这部分患者即使胰腺癌癌灶很大，分期很晚，CA19-9仍无明显升高。近些年，随着超声内镜（EUS）技术不断发展，许多早期胰腺肿瘤被筛查了出来，从而幸运的挽救了很多患者的生命。这次，就向大家隆重介绍超声内镜！什么是超声内镜（EUS）？超声内镜（EUS），通常也叫超声胃镜，是在胃镜的前端加了一个高频超声探头，可以在胃或十二指肠内以最近的距离检查胰腺实质，避免了胃肠道内气体对超声探查的干扰，可提供胰腺实质的高分辨率超声影像，被认为是目前诊断胰腺肿瘤最敏感的方法。超声内镜（EUS）既可通过内镜直接观察消化道腔内形态，同时又可进行实时超声扫描，以获得管道壁层次的组织学结构特征及周围临近脏器的超声图象，从而进一步提高了内镜和超声的诊断水平，以至于直径小至5mm的胰腺病灶都无处躲藏。超声内镜检查对于胰腺肿瘤确诊的临床价值超声内镜（EUS）检查最有价值的地方在于对胰腺良恶性病变的鉴别诊断，明确肿瘤性质，避免了许多漏诊误诊。对于呈等回声表现或者边界不清或者脂肪胰基础上不易检出的小胰腺癌、胰腺炎性病变、胰腺良性肿瘤，其发现和鉴别诊断则更加困难。超声内镜增强造影成像可以有效地鉴别胰腺癌组织与正常胰腺组织及其他良性病变，从而提高胰腺癌的早期诊断率。超声内镜（EUS）对胰腺肿瘤诊断的敏感度普遍达到95%左右。有学者认为超声内镜是检测小胰腺癌的最佳手段。此外，EUS检查过程中可同时显示胆总管、十二指肠和门静脉等结构，故对胰腺癌的术前分期也有很大临床意义。超声弹性成像技术、超声造影增强成像技术及超声内镜引导下细针穿刺技术（EUS-FNA）让超声内镜如虎添翼，应用极大提高了超声内镜对胰腺肿瘤的诊断与鉴别诊断能力。由于胰腺位置十分深在，病理活检极其困难。这种情况下，超声内镜引导下细针穿刺活检技术（EUS-FNA）就体现出巨大的优势，帮了我们胰腺外科医生的大忙！它属于微创获取组织标本的活检技术，将针头经过胃壁或十二指肠壁穿刺进入胰腺头、颈、体、尾部的肿瘤病灶，可以说是“360度无死角，让胰腺癌无处藏匿”，具有方便、便捷、风险较低、创伤少、痛苦小的优势。最重要的是，在进行胰腺癌规范放化疗、靶向治疗、免疫治疗之前必须要拿到“金标准”病理学依据，因此，EUS-FNA对胰腺恶性肿瘤的诊断和治疗具有不可或缺的作用。另外，超声内镜对胃肠道壁层次结构能够清晰显示，普通胃镜发现的消化道的黏膜下隆起性病变（SMT），可以通过超声胃镜明确病变的起源以及病灶的良恶性。 综上，超声内镜作为诊断胰腺肿瘤的“神器”，能够早期发现、精准诊断胰腺肿瘤，为广大患者的健康保驾护航。

胰腺是人体重要的消化器官，具有内、外分泌两大功能。其内分泌功能保证机体血糖平稳，外分泌功能保证我们食物吸收良好。作为消化器官，胰腺分泌胰液进入肠道。胰液中含有蛋白酶、脂肪酶等多种消化酶，和胆汁、胃液起共同消化食物的作用。当机体胰液分泌量减少时，人体对脂肪和蛋白质的吸收能力大大减弱，常出现腹胀、腹泻、脂肪泻、便秘等多种消化道症状。胰腺含有大量胰岛细胞，当机体血糖过高时，胰岛B细胞能分泌胰岛素将血糖降到正常值；血糖过低时，胰岛A细胞又能分泌胰高血糖素升高血糖。因此，人体的血糖虽然一直在波动，却总能在正常范围以内。如果胰腺损毁严重，如大型胰腺手术以后，胰岛细胞减少过多，胰腺内分泌功能受损严重，病人常出现糖尿病“三多一少”症状，需要及时到内分泌科进行糖尿病用药指导。涉及胰腺的手术往往较大，传统术式如胰十二指肠切除术、远端胰腺切除术，切除的胰腺组织较多，部分患者术后胰腺功能受损较大，需要长期口服胰酶制剂和糖尿病药物，远期生活质量不高。对于传统术式带来的胰腺功能不足的缺点，多种保留胰腺功能的手术应运而生，如针对小体积肿瘤的胰腺肿瘤剜除术，针对胰颈部肿瘤的胰腺中段切除术等。胰腺中段切除术是一项针对胰颈部良性或低度恶性肿瘤的手术方式，最早可以追溯到1982年。其简要的手术过程如下图所示，在将含有肿瘤的一部分胰腺组织切除后，剩余的两份胰腺，一份予以残端缝合关闭，一份和小肠作吻合，将胰液直接导入小肠。该手术方式相对胰体尾切除术保留了更多胰腺组织，患者术后发生内外分泌功能不全的风险明显降低。一项涉及963名病例的研究中，胰腺中段切除术术后患者内外分泌功能不全的发生率分别为5.5%和11.9%，显著低于胰体尾切除术（23.6%和19.1%）。然而，由于存在消化道重建（胰肠吻合），胰腺中段切除术不仅手术难度更大，术后胰瘘风险较胰体尾切除术也明显升高。不同研究中，胰腺中段切除术胰瘘发生率在0-65%之间，高于胰体尾切除术胰瘘发生率（2-32%）。因此，保留功能的手术对外科医生提出了更高的要求。腹腔镜手术相对开放手术创伤小、出血少，患者术后疼痛感轻，恢复快。目前临床上已常规开展诸如腹腔镜胰体尾切除术、腹腔镜胰腺肿瘤剜除术等术式。腹腔镜胰腺中段切除术最早开始于2003年，但由于存在胰瘘发生率较高、需要进行消化道重建、腹腔镜技术学习曲线长等问题，目前国内仅有少数中心能常规开展该术式。我们团队长期从事胰腺良恶性肿瘤的外科治疗及综合治疗，拥有丰富的胰腺肿瘤临床诊疗经验。团队目前已开展了大量、多类型的胰腺肿瘤手术方式，从最初创伤较大的开放、规则性肿瘤切除，到现在更加精准、个体化的微创、保留胰腺功能的手术。通过我们的努力，希望能帮助患者得到最合适、规范的治疗，延长患者生存期，提高患者生活质量。图源：网络参考文献：1．LaconoC,VerlatoG,RuzzenenteA,etal.Systematicreviewofcentralpancreatectomyandmeta-analysisofcentralversusdistalpancreatectomy.BrJSurg.2013Jun;100(7):873-85.doi:10.1002/bjs.9136.PMID:23640664.2．SantangeloM,EspositoA,TammaroV,etal.Whatindication,morbidityandmortalityforcentralpancreatectomyinoncologicalsurgery?Asystematicreview[J].IntJSurg,2016,28:S172-S176.

胰腺假性囊肿通常是在急性重症（坏死性）胰腺炎发作后的4周左右形成，当胰腺炎发作损伤胰腺时，胰液渗漏积聚，被周围组织器官包裹后形成囊肿，与真囊肿不同的是假囊内壁无上皮细胞覆盖，故称为假性囊肿。这个患者从饮酒后发病至今也不过10几天的时间，怎么会如此快速的形成假性囊肿呢？事出反常必有妖！遵循梁主任的教导，继续追问患者，原来早在两年前，患者就曾因为急性胰腺炎就诊于我院的肝胆胰腺外科住院治疗，当时CT显示急性胰腺炎并周围渗出性改变，在经过抑酸、抑制生长激素分泌及营养支持等治疗后，好转出院。问题又来了！现在的胰腺占位究竟是2年胰腺炎发作遗留下来的假囊肿？还是真囊肿？会不会是胰腺囊腺瘤？必须想办法鉴别清楚。为了进一步查明原因，在完善了血常规血小板、传染性病毒检测、凝血功能和心电图等相关检查后，遵循先无创再有创的原则，我们先给患者复查了腹部CT增强检查，结果回示：1.胰头部异常密度影，考虑假性囊肿可能；胰腺体尾部萎缩，胰管扩张，胰周少量积液，胰腺炎？现在看来，胰腺假性囊肿的可能性更大了，可是，包括浆液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤、导管内乳头状粘液瘤、实性假乳头状瘤在内的胰腺囊性肿瘤在生长过程中同样也可以表现出腹痛甚至出现胰腺炎症状，CT上同样也可以显示出胰头部或者胰腺体尾部占位的情况，不同的是其中除导管内乳头状瘤好发于胰头部外，其余囊性肿瘤大部分好发于胰腺体尾部，而胰腺肿瘤中的胰腺癌也可在CT上表现为胰头部肿块，但其边界不清，形态不整，内部可出现坏死，CT增强时癌肿可表现为相对低强化，在肿瘤周围正常胰腺组织的衬托下呈低密度肿块区，当肿瘤出现供血不足坏死时，可向胰腺周围渗出，当肿块进行性增大时，可出现胰管及胆管的扩张等表现，所以单纯靠CT是不能对患者的病情做明确诊断。为了进一步明确病因，我们决定给患者做超声胃镜检查，并且做好超声胃镜引导穿刺做病理检查的准备。那天的超声胃镜发现：胰腺头部见截面大小约6X3厘米的不均匀回声，内有不规则无回声及中低回声，血管于其中走形走形正常，胰腺体尾部萎缩，胰管未见明显扩张，胆总管中上段内径约10毫米，下段受混杂回声包裹变窄。超声胃镜诊断：胰头部混杂回声，考虑胰腺炎性改变；胆总管略宽，胰腺体尾部萎缩。因为超声胃镜影像表现典型，可以做出胰腺假性囊肿的临床诊断，经过和家属协商，没有追加超声引导下穿刺病理学检查。至于胰头部的那个占位，大小6X3厘米，刚好达到临床所要求介入处理的临界值，一般情况下，小于6厘米、无症状的假性囊肿可以动态观察，暂时不予以处理，且患者现病情处于逐渐好转状态，经与患者家属沟通商议后，暂不予以穿刺引流。经过我们的精心治疗，患者病情明显好转，出院之际，我们反复叮嘱患者严格戒酒及清淡饮食，还需要定期复查腹部CT，观察假囊肿的变化情况。这次这个患者的诊断难不难？

1.戒掉烟酒。烟草在燃烧时产生烟焦油、一氧化碳、苯并芘等等致癌物，并在循环后进入到胰腺内部，这些致癌物会在胰腺内停留，增加人体患癌的风险。而酒精会刺激胰腺细胞分泌大量消化酶，过量的消化酶分泌，引起胰管的堵塞，让消化酶聚集在胰管以及胰腺细胞里，直接对胰腺组织造成伤害，同时还会引起酒精肝、脂肪肝等疾病。2.饮食上注意两点。保护胰腺饮食上有做好两点，首先要减少盐分的摄入，其次饮食要以清淡为主。大量盐分摄入会导致体内的水钠平衡被打破，容易引起体内的各脏器出现功能性损伤。其次，进食大量高脂肪、高热量的食物，会引起胰腺的消化负担加重，因此保护胰腺可以多吃一些新鲜的水果蔬菜以及粗粮。3.不要让血糖波动幅度太大。长期血糖控制不稳定，会加快胰腺老化，让胰岛素分泌失去控制，因此极易出现功能性损伤。特别是一些已经确诊糖尿病的人群，更需要积极控制血糖，不要让本就功能变差的胰腺更受伤。

很多胰头癌或壶腹癌，初次手术探查后发现肿瘤不可切除，不管是技术原因还是肿瘤原因，手术做不下去，此时除了做活检（建议尽量做），都会为了病人好做胆肠和胃肠转流，原因是患者后续排黄疸，吃饭不至于梗阻，殊不知，病人都期望可以手术切除肿瘤，初次手术无果后，也会积极寻求办法：化疗，放化疗结合等等。几个疗程下来，奇迹发生了，肿瘤缩小，转移消失，血管间隙显露。。。判定，可切除。那么问题来了，做了一系列转流后，再做胰十二指肠切除术能做吗，答案是能；好做吗，答案是不好做。第一例患者：女性，60岁，2020年9月腹痛外院检查发现胆总管中下段占位，于外院手术，术中评估手术困难，行活检+胆囊切除+胆肠转流+胃肠转流，术后3月开始放疗，同步单药卡培他滨化疗，3月后改为吉西他滨+卡培他滨，后又换顺铂+吉西他滨，2022年2月开始口服卡培他滨+索凡替尼，5月开始PD1+白蛋白紫杉醇+奥沙利铂…2022年7月入住我科评估手术。评估是个可切除的胰头壶腹癌，于是完善术前准备后原切口开腹手术。虽然做过转流，手术困难，但是经过仔细解剖发现，原来的肠袢尚健康，合理的离断肠袢后，原有的肠袢用于行胰肠吻合恰好，病人术后11天出院，病理示胰头癌，淋巴结都阴性。第二例患者，男性，65岁，2021年2月因黄疸至当地医院影像学发现胰头占位，当地手术，术中应该也是困难进行不下去而行活检+胆囊切除+胆肠转流+胃肠转流，同时还加做肠肠Braun吻合，术后2周开始AG方案化疗+腹腔热灌注，术后3月开始放疗28次，至2021年9月休息，2022年3月因肿瘤指标升高行Folfirinox化疗4个疗程，至6月份更改方案为白蛋白紫杉醇+PD1+仑伐替尼，7月至我院评估。评估下来没有转移，血管还好，所以也没什么理由拒绝手术，然而手术异常困难，术中按照常规解剖胰腺下缘，居然找不到肠系膜上静脉！！！，后来通过先找到门静脉，断胰腺颈部，才逐渐显露肠系膜上静脉，表面粘连非常致密，提示原来解剖过。这例患者由于胆肠袢很短，胃肠转流后又加做肠肠Braun吻合，再次重建碰到很大难题，如果照搬第一例患者的吻合，会出现食物反流到胆胰袢后续反复发作的胆管炎甚至胰腺炎，于是我们将食物袢结扎阻断，另行肠肠吻合。最后病理提示胰腺癌化疗后改变，淋巴结2枚转移。由于此类手术往往信息不对等，最后的手术团队并不清楚前一次的手术团队真正做了些什么，第一例手术，粘连松解大概花了1小时，而第二例则花了3小时，手术的粘连往往取决于上次手术进行的程度，如果仅作活检和转流，往往你粘连不会太困难；如果大作特做，奔着切除的目的而去，则困难度++++以上两例患者的共同点是第一次手术都做了转流，术后都做了一系列辅助治疗，放化疗搞了个遍（居然也能有效！），这个其实反面提示肿瘤预后可，值得进一步治疗（也就是手术），最后，如果你问我这样的手术愿不愿意做，我不太愿意，高风险，吃力不讨好；该不该做，我说该做，手术时机到了，错过对这个病人来说可能就是错过一生。