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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 如何治疗甲亢突眼？甲状腺相关性眼病（TAO）是以眼球后及眶周眼组织的浸润性病变为特征的器官特异自身免疫性疾病，是甲状腺疾病最常见的甲状腺外表现之一。TAO多见于Graves病（GD）患者，又被称为Graves眼病（GO），也可见于少数桥本甲状腺炎患者和甲状腺功能正常者。甲亢性突眼 “甲亢性突眼”可出现在“Graves甲亢”发生之前，也可同时发生，还可以出现在“Graves甲亢”好转之后，甚至还可以单独出现（患者甲功始终是正常的），眼病的严重程度和甲亢的严重程度往往不平行，有些病人甲亢不明显，眼病却很严重。目前认为，Graves甲亢与甲状腺眼病是由同一病因——自身免疫紊乱引起的不同靶组织（甲状腺、眼部）损伤，二者是“伴生关系”而非“因果关系”。 甲亢性突眼可分为非浸润性突眼（又称“良性突眼”）和浸润性突眼（又称“恶性突眼”）。前者表现为眼裂增宽、眼睑后缩、凝视、眨眼减少及轻度突眼；后者表现为畏光流泪、结膜水肿及充血、眼部刺痛，眼睛不能闭合、眼球活动受限，视物成双、视野缺损、视力减退，甚至失明。 治疗原则：良性突眼一般不需要特殊治疗，仅治疗甲亢即可。浸润性者在应用抗甲状腺药物治疗的同时，需配合使用糖皮质激素，少数需用眼部放射治疗或眼部手术治疗。不论采用哪种治疗，都需做好眼部护理，包括睡眠时抬高床头，外出时戴太阳镜以避光防尘，滴眼药、涂眼膏或戴眼罩等。甲状腺相关眼病的治疗原则甲状腺相关眼病（TAO）的治疗方法包括药物治疗、眼眶放射治疗和手术治疗。药物治疗主要包括糖皮质激素、生物制剂和传统免疫抑制剂等，同时需要全程控制危险因素，维持甲状腺功能稳定，并进行眼部对症支持治疗。眼眶放射治疗是中重度活动期TAO的二线治疗方法之一。选择治疗方法应综合考虑TAO的病程和病情（分期和分级）、治疗效果、治疗的安全性和费用、药物可及性和患者意愿等因素（图1）。注：CAS，示临床活动性评分；QOL，生活质量评分图1甲状腺相关眼病（TAO）的治疗流程甲状腺相关眼病的「放射治疗」策略眼眶放射治疗是中重度活动期TAO的二线治疗方法之一。1.机制眼眶放射治疗可促使眼外肌组织中的淋巴细胞凋亡，同时促使细胞内产生自由基，使活化的T淋巴细胞失活，从而降低击眼眶成纤维细胞的活性，中止炎性反应，减少糖胺聚糖。低剂量眼眶放射治疗可使成纤维细胞发生终末分化。此外，眼眶放射治疗还可中止一氧化氮通路，减轻炎性反应疼痛。2.适应证（1）糖皮质激素不敏感的中重度活动期TAO；（2）糖皮质激素不耐受的中重度活动期TAO；（3）糖皮质激素依赖的中重度活动期TAO。3.禁忌证妊娠、糖尿病视网膜病变为绝对禁忌证。年龄低于20岁的患者谨慎使用。4.方案推荐采用三维调强放射治疗技术。一般采用6MV的X线，以面罩固定头部位置，仰卧位，MRI或CT定位，总照射剂量为20Gy，1次/d，每次2Gy，每周5次，总疗程为2周。也可采用低剂量放射治疗方案，每周1次，每次1Gy，总照射剂量为20Gy，完成时间为20周。照射靶区为眶内球后内容物，不影响垂体、泪腺和眼前房。照射时应尽量保护角膜和晶状体，其区域的平均照射剂量均应小于2Gy。眼眶放射治疗联合糖皮质激素静脉滴注或口服，可获得更好的疗效。5.有效性多数研究结果显示，眼眶放射治疗2周疗程对活动期TAO有显著疗效，有效率达52%~67%。尤其对于眼外肌增粗型活动期TAO效果明显，可改善眼球活动度以及限制性斜视、复视症状等，还可预防TAO视神经病变。对于已发生TAO视神经病变的TAO，眼眶放射治疗可显著改善眼部症状，推迟甚至避免行眼眶减压手术。文献推荐低剂量放射治疗方案（20周），有效率达到67%，且不良反应发生率更低，但疗程长，患者配合度差。此外，部分研究比较2.4Gy（0.3Gy/次，1次/d，共8次）与16Gy（2Gy/次，1次/d，共8次）的疗效，两者无明显差异，提示低剂量放射治疗方案有效，但有待更多研究结果论证。6.不良反应 眼眶放射治疗的不良反应分为早期急性放射损伤（3个月以内）和晚期放射损伤（3个月以上）。早期急性放射损伤包括照射野内毛发脱落（27%）、视物模糊、眶周水肿、结膜充血（14.5%）及TAO视神经病变，停止眼眶放射治疗后即可恢复。晚期放射损伤包括放射性视网膜病变（1%）、白内障（2.25%）、继发性恶性肿瘤（偶见）。现代三维调强放射治疗技术可对关键器官进行充分保护，因此眼眶放射治疗是有效的二线治疗方法。2022年11月04日
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魏锐利主任医师 上海长征医院 眼科 大家好，我是上海长征医院眼科牟医生，很高兴认识大家。上一期视频我们了解到，甲状腺相关眼病又称PAO，可以发生于甲亢、甲减和甲功正常的患者。这一期我们聊聊Tao和甲亢是同时发生的吗？从发病时间来讲，少数Tao在甲状腺病变的前面几年就出现了，这些患者没有任何甲状腺病变的征相。但如果进行全面的甲状腺抗体检测，几乎所有患者都能发现甲状腺自身免疫异常的证据，所以并不是所有的T发作时都伴有甲亢。其次，在大多数患者中，T的发作与甲亢密切相关。多数患者眼部症状与甲状腺病变的症状几乎同时出现，但也可能在甲状腺功能紊乱出现之前的十年或之后的20年间发生。有研究发现。 较晚的年龄得甲亢的患者更容易发生Gao，而且甲亢治疗后GA的发作可能会延迟。总的来说，PAO可以在甲亢发生之前，也可以是甲亢发生之后，当然也可以是to和甲亢同时发生。本期的内容就说到这儿了，大家还有什么问题可以关注我们视频末尾的公众号，在评论区留言，下一期我们将和大家分享。甲亢治疗好了，皮佑自然就会好吗？我们下期再见。2022年08月26日280
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鲁瑶主任医师 中日医院 普外科·乳甲外科 甲亢是由于甲状腺内或甲状腺外多种原因引起的甲状腺激素分泌释放增多，进入血液循环后而产生一系列临床症状，例如心血管系统、消化系统、眼部和女性生殖系统等症状。临床上，甲亢是常见的内分泌疾病，发病率为0.5%-1%。甲亢可以发生在任何年龄，甚至婴幼儿亦可发病，但最多见于20-40岁，尤其女性多见。在临床上，有很多甲亢患者最明显的体征是脖子粗、眼睛突出，这让很多年轻的甲亢患者非常苦恼。脖子粗可以通过外科手术让脖子变细，甚至可以采取颈部无瘢痕腔镜甲状腺手术让脖子无痕。但是，甲亢治好了，甲亢性突眼能否恢复正常呢？且看下面讲解。一、甲亢患者为什么眼睛会突出来呢？众所周知，突眼是甲亢的临床改变之一，但其他免疫性疾病也会引起突眼，这类突眼称为内分泌性突眼。甲亢时患者发生突眼的机制至今不明，目前关于内分泌性突眼的发生机制的解释有：1、免疫性疾病会导致脑垂体分泌一种突眼物质（ESP），这种物质能分解促甲状腺激素（TSH），让TSH不再具有对甲状腺的活性，但有致突眼作用。2、突眼病人血液中可分离出被认为是突眼抗体的IgG，该抗体能加强突眼物质（ESP）的作用。3、内分泌突眼与眼外肌肌炎和甲状腺球蛋白抗原-抗体复合物有关，严重突眼患者血清甲状腺球蛋白抗体滴度可以很高。二、甲亢治好后眼睛突出会恢复到以前的样子吗？美国甲状腺协会将Graves病的突眼分为7级：0级为无症状。I级为非浸润性突眼。无症状仅有体征，突眼不明显，眼征可随甲亢的控制而逐渐恢复。 II-IV级为浸润性突眼。症状明显，呈进行性发展，性质严重，通过治疗可有所缓解，但一般不能恢复正常。值得强调的是,甲亢突眼虽然并发于甲亢，但它是一种独立于甲亢的眼部疾病，突眼的严重程度与甲亢的严重程度没有必然联系。换句话说，有些甲亢患者甲亢治疗了，但其突眼还有可能进一步加重。三、甲亢性突眼有什么特点？类似于金鱼的眼睛，称为“金鱼眼”。1、良性突眼（上眼睑向上后缩） 由于提眼睑肌挛缩产生上眼睑向上后缩，可见外侧眼裂增宽。患者有以下特征:①vonGreafe，当眼睛向下看时，上眼睑往往不能随眼球下移，以致在角膜上缘露出巩膜。②Stellwag，头部不动，眼向上看时前额皮肤不皱褶，瞬目减少。③Mbbius,两眼不能聚合。由于这些异常，眼球轻度突出，成为良性突眼。良性突眼的突眼度比正常略微增大（正常值12-14mm）。可能由于甲亢时组织对儿茶酚胺更加敏感，交感神经张力过高，上眼睑中Miiler肌张力增高，出现上眼睑的挛缩，患者可以出现视力改变、复视、怕光、流泪。2、恶性突眼症：又称浸润性突眼，虽少见，但病情严重。2022年08月23日626
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魏锐利主任医师 上海长征医院 眼科 大家好，我是上海长征医院眼科牟医生，很高兴认识大家。上一期视频我们了解到，甲状腺相关眼病又称Tao，可以发生于甲亢、甲减和甲宫正常的患者。这一期我们聊聊Tao和甲亢是同时发生的吗？从发病时间来讲，少数Tao在甲状腺病变的前面几年就出现了，这些患者没有任何甲状腺病变的真相。但如果进行全面的甲状腺抗体检测，几乎所有患者都能发现甲状腺自身免疫异常的证据，所以并不是所有的T发作时都伴有甲亢。其次，在大多数患者中，T的发作与甲亢密切相关。多数患者眼部症状与甲状腺病变的症状几乎同时出现，但也可能在甲状腺功能紊乱出现之前的十年或之后的20年间发生。有研究发现。 现较晚的年龄得甲亢的患者更容易发生Gao，而且甲亢治疗后，Gao的发作可能会延迟。总的来说，Gao可以在甲亢发生之前，也可以是甲亢发生之后，当然也可以是Tao和甲亢同时发生。本期的内容就说到这儿了，大家还有什么问题可以关注我们视频末尾的公众号，在评论区留言，下一期我们将和大家分享。甲亢治疗好了，体自然就会好吗？我们下期再见。2022年08月17日254
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袁一飞副主任医师 上海市五官科医院 眼科 转载自医脉通眼科medlive.cn特此注明！2022年5月25-31日是第14届国际甲状腺知识宣传周。袁医生的点评：1、相关网站和公众号翻译总结归纳的甲状腺眼病指南，希望甲状腺眼病患者受益，之后会结合国内目前临床现状，总结概括！2、内容复杂，在专业会议上被不断解读、讨论和学习，从事该专业医生需要掌握并与时俱进，患者了解一下也可以体会到疾病的复杂性和治疗难度！3、治疗需要遵循原则，但仍有个性化建议，患者需要和主诊医生做好充分沟通《2021EUGOGO临床实践指南：Graves眼病的药物治疗》在2016版指南的基础上进行了更新，特别纳入了近年来用于中重度和活动性GRAVES眼病（GO）治疗的新型生物制剂以及相关研究。指南共包含32条推荐意见与4幅疾病管理路径图，涉及“GO的临床活动性和严重程度评估“、“不同程度GO一线、二线治疗方案推荐”等内容。有关GRAVES眼病诊疗现状格雷夫斯眼病也称为甲状腺眼病或甲状腺相关眼眶病，是格雷夫斯病（GD）的主要甲状腺外表现。GO相对罕见（估计发病率：男性0.54-0.9例/10万/年；女性2.67-3.3例/10万/年），其中轻度和非进行性病例在临床中更为常见，中重度仅占病例的5%-6%，但后者是临床面临的主要挑战。针对“轻、中重、威胁视力GO”管理的4幅路径图1.“轻度GO”管理路径2.“中重度GO”的一线治疗路径3.“中重度GO”的二线治疗路径4.针对“威胁视力GO”的治疗路径证据质量：ØOOO：非常低；ØØOO：低；ØØØO：中等质量；ØØØØ：高质量。建议一：GO临床活动性和严重程度评估（1，ØØØO）应根据标准对GO的临床活动性和严重程度进行评估，分为活动性/非活动性，轻度/中重度/威胁视力，并应通过包括EUGOGO疾病特异性内容的GOQoL问卷对患者生活质量（QoL）进行评估。治疗方案应基于GO的临床活性、严重程度和持续时间，当疾病持续超过18个月，抗炎/免疫抑制治疗的效果会大大降低。活动性评估：依据CAS评分系统对GO活动性进行评估，CAS包含7个项目，CAS≥3分被认为是活动性GO。10项CAS评分（在7项的基础上包括眼球突出增加＞2mm，眼球运动减少＞8°，或过去1-3个月内出现视力下降）有助于评估首次就诊后GO的进展。表1GO活动性评估（CAS）CAS＜3：非活动性GO；CAS≥3：活动性GO；严重程度评估：可根据下表对GO严重程度进行评估，可分为轻度、中重度和威胁视力。表2GO严重程度评估（EUGOGO）建议二：专病中心和危险因素（1，ØØOO）推荐初级保健医生、全科医生、一般内科医生和专科医生应将临床GO患者和轻度但伴有恶化危险因素（临床活动性GO、吸烟、严重/不稳定甲亢、高TSHT-Ab滴度）的患者转诊至甲状腺病诊所或专业中心，以确保提供内分泌和眼科专业治疗。建议三：戒烟（1，ØØØØ）医生应敦促所有Graves甲亢患者（无论是否伴有GO）均应避免吸烟。建议四：有关GO患者甲状腺功能的管理（1，ØØØØ）推荐所有GO患者应迅速恢复并稳定维持正常的甲状腺功能。建议五：有关接受RAI治疗患者的GO预防（1，ØØØØ）激素预防：对于放射性碘治疗的患者，如有GO发生或进展的风险（吸烟、严重/不稳定甲亢、高血清TSHR-Ab），推荐口服强的松/强的松龙预防。用药方案：高风险患者：起始剂量每日为0.3-0.5mg/kg，三个月后逐渐减量直至停药。低风险患者：起始剂量每日为0.1-0.2mg/kg，六个月后逐渐减量直至停药。如果不存在可能导致GO进展的其他危险因素（特别是吸烟和高血清TSHR-Ab），那么非活动性GO患者可以安全地接受无类固醇覆盖（治疗）的放射性碘（治疗），应避免出现RAI治疗后的甲状功功能减退。建议六：有关GO的局部治疗（1，ØØOO）推荐对所有GO患者的眼表疾病情况进行评估，全程使用无防腐剂并具有渗透压保护作用的人工泪液。如患者伴有角膜暴露，应在夜间加用保护作用更强的凝胶或软膏。建议七：对轻度GO的治疗（1，ØØØO）应同时采取局部治疗和危险因素控制；对于新近发病的轻度活动性GO患者，应给予6个月的补硒治疗，可改善眼部表现和生活质量，以预防GO的恶化。建议八：对轻度GO的治疗（2，ØØOO）若疾病对生活质量的影响超过风险，经过仔细沟通和共同决策，建议给予低剂量免疫抑制治疗（活动性GO）或康复手术治疗（非活动性GO）。建议九：有关中重度活动性GO的咨询和治疗选择（1，ØØOO）应就治疗的目的、预期以及不同疗法的益处和潜在风险与患者进行详细沟通。治疗方案的确定应综合考虑循证证据、安全性、费用、是否可报销、药物供应、高度专业化治疗设备，以及患者个人选择。建议十：静脉GCs的累积剂量一（1，ØØØO）静脉滴注糖皮质激素的总剂量在每个治疗周期不应超过8.0g；伴近期病毒性肝炎、严重肝功能不全、严重心血管疾病或未受控制高血压的GO患者禁用；合并糖尿病的GO患者应在治疗前将血糖控制良好。强烈建议这种治疗只能在有丰富治疗经验，能够管理潜在严重不良事件的医疗中心进行。建议十一：静脉GCs的累积剂量二（1，ØØØØ）对于对于大部分中重度活动性GO患者，推荐使用甲泼尼龙序贯治疗方式，即前6周起始剂量为0.5g/周，随后6周改为0.25g/周（4.5g累积剂量）。建议十二：静脉GCs的累积剂量三（1，ØØØO）对于更为严重的中重度GO患者（持续/间歇复视、严重突眼、严重软组织受损），推荐使用更高剂量方案，即前6周起始剂量为0.75g/周，随后6周改为0.5g/周（7.5g累积剂量）。建议十三：有关GC停药（2，ØØOO）对于GC治疗的患者，建议临床医生监测治疗效果和不良反应。当不良反应大于受益时，应考虑终止GC治疗，采用其他治疗或密切观察。建议十四：局部注射曲安奈德（2，ØØOO）当系统糖皮质激素绝对禁用时，可以考虑局部结膜下/眼周醋酸曲安奈德注射。建议十五：有关霉酚酸酯（Mycophenolate）（1，ØØØØ）无论是作为单药治疗还是与静脉注射糖皮质激素联合使用，霉酚酸酯在中重度和活动性GO患者中均具有积极的疗效/安全性。建议十六：有关眼眶放射治疗（1，ØØØO）眼眶放射治疗是中重度活动性GO的有效二线疗法，当与糖皮质激素联合使用，尤其是在复视和/或眼外肌运动受限的情况下。建议十七：有关环孢霉素（Cyclosporine）（1，ØØØØ）环孢素联合口服糖皮质激素是治疗中重度活动性GO的有效二线治疗方法。建议十八：有关硫唑嘌呤（Azathioprine）（1，ØØOO）可以考虑将硫唑嘌呤作为二线和减少糖皮质激素剂量的药物，与口服糖皮质激素联合使用。建议十九：有关替妥木单抗（Teprotumumab）（1，ØØØO）替妥木单抗是非常有前途的药物，可显著减少眼球突出、复视和改善生活质量。因为长期数据、可用性、可负担性、成本和后续康复手术的需求尚待确定，当前推荐二线选择。建议二十：有关利妥昔单抗（Rituximab）（1，ØØOO）如果静脉糖皮质激素难以治疗，在能够排除甲状腺功能障碍性视神经病变（DON）的前提下，利妥昔单抗可被视为近期发病（＜12个月）的中重度伴活动性GO患者的二线治疗方案。强烈推荐仅在管理潜在严重不良事件的有丰富诊疗经验的中心采取这种治疗方案。建议二十一：有关托珠单抗（Tocilizumab）（1，ØØOO）托珠单抗可作为糖皮质激素治疗抵抗的中重度伴活动性GO的二线治疗。建议二十二：“中重度伴活动性GO”的一线治疗方案（1，ØØØO）静脉注射甲基强的松龙联合口服霉酚酸钠（mycophenolatesodium或mofetil）是中重度伴活动性GO的一线治疗方案。建议二十三：“更为严重的中重度伴活动性GO”的一线治疗方案（1，ØØØO）对于更为严重的中重度活动性GO患者（包括持续/不稳定复视、严重炎症体征和突眼＞25mm），最高累积剂量（7.5克/治疗周期）单药治疗的静脉注射甲基泼尼松龙是另外一种有效的一线治疗方案。建议二十四：“中重度伴活动性GO”的二线治疗方案（1，ØØØO）如果对主要治疗的反应较差，且GO仍为中重度且活跃，在仔细的眼科和生化（肝酶）评估后，应考虑以下二线治疗：行第二疗程甲泼尼龙单药治疗，由高单剂量（0.75g）开始，每个周期最大累积剂量为8g；口服泼尼松/泼尼松龙联合环孢素或硫唑嘌呤；眼眶放疗联合口服或静脉注射糖皮质激素；替妥木单抗；利妥昔单抗；托珠单抗。建议二十五：有关“眼眶放疗联合静脉糖皮质激素”方案推荐（1，ØØØO）建议将眼眶放疗和静脉注射甲基强的松龙作为中重度伴活动性GO的备选二线治疗（仅基于专家意见，无随机试验支持）。建议二十六：有关“威胁视力的GO”的治疗方案推荐（1，ØØØO）视神经病变应立即给予高单剂量静脉注射甲基强的松龙（0.5-1g甲基强的松龙，每日1次，连续3天，或选择更优的隔日一次）治疗。如果1-2周内无治疗反应或治疗反应较差，应进行紧急眼眶减压。近期出现眼球半脱位应尽快行眼眶减压术。建议二十七：有关“威胁视力的GO”的治疗方案推荐（2，ØØOO）发生严重角膜暴露应立即给予药物治疗或通过逐渐增加侵入性的手术来治疗，以避免进展为角膜破裂；若出现角膜破裂应立即予以手术。建议二十八：轻度非活动性GO患者甲状腺处理（1，ØØOO）依照诊疗标准和患者意愿，可以选择任何甲亢治疗方案。建议二十九：轻度活动性GO患者甲状腺处理（1，ØØØO）首选抗甲状腺药物或甲状腺切除术，若选择RAI治疗，应使用泼尼松/泼尼松龙预防。建议三十：中重度长期非活动性GO患者甲状腺处理（1，ØØOO）同轻度/非活动GO，但如果选择RAI治疗且存在风险因素（吸烟、高TSHR-Ab），则应考虑泼尼松/泼尼松龙预防建议三十一：中重度活动性GO患者甲状腺处理（1，ØØØO）甲状腺功能亢进应使用抗甲状腺药物治疗，直至完成GO治疗。建议三十二：威胁视力GO患者甲状腺处理（1，ØØØO）紧急情况下，GO治疗应绝对优先；对于甲状腺机能亢进，应使用抗甲状腺药物治疗，直至完成GO治疗。2022年05月27日1303
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廖宁主任医师 广西科技大学第二附属医院 核医学科（甲状腺专科） 我患甲亢突眼半年了，朋友推荐我去找甲亢专科看看。 甲状腺相关性眼病又称graie眼病，或者俗称甲亢突眼，是一种器官侧异性自身免疫性疾病，与甲状腺功能密切相关。 眼眶病主要是眼眶结缔组织炎性因子浸润导致眼外肌增粗，眶内脂肪组织肥大增生，从而导致眼球突出、眼睑退缩、眼球运动障碍、视力下降等，对患者的容貌以及视力等功能造成严重的损害。早期判断眼病的炎症活动性非常重要。 不知道我的眼睛是不是活动期。 眼眶PE是核医学科的一项新技术、新项目。 99米得dtpa眼部PE选项通过过程特异的原理，通过眶中损坏的毛细血管壁渗透到组织外液，与细胞外液中的多肽结合，显影反应矿中活动性炎症程度，可为突眼的诊断提供准确的客观依据。 眼眶ECT显象图中可见双眼眼球周间隙显像剂分布异常，脓具影四口眼，诊断为炎症活动期凸眼显象。 甲状腺相关性眼病，眼眶PE选项。2022年03月15日272
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牟旆主治医师 上海长征医院 眼科 没有整容，没有 P 图，小胖的眼睛却越来越大了，炯炯有神，看人仿佛不怒自威。直到朋友好心提醒，小胖才意识到，自己似乎是被病魔缠上了，患上了那恼人的“甲状腺相关眼病”。 什么是甲状腺相关眼病？ 甲状腺相关眼病是一种自身免疫性疾病。随着疾病的进展，会出现上睑退缩、眼球突出、看东西重影、视力下降等表现，严重损害患者的外观和视功能。其中约 90% 的患者首发症状为上睑退缩。 谁会得？ 是不是只有甲亢的人才会得这个病呢？ 其实不是，当甲状腺免疫功能出现异常时，不论是甲亢、甲减，还是甲功正常的人，都有可能患“甲状腺相关眼病”。这个病最早期的症状就是上眼皮位置变高，显得眼睛变大、变有神，当这种“大”超出正常限度时，眼睛的外观、功能和患者的心理，都在悄然中发生了变化。 什么是上睑退缩？ 正常情况下，两只眼睛往前看时，上眼皮应该遮盖黑眼珠约 1-2 毫米，而甲状腺相关眼病上睑退缩的患者，上眼皮位置往往远远高于这个正常限度，甚至往上 5 毫米以上。 另外，这个病患者上眼皮位置变高还有一个特征，就是外侧 1/3 处的眼皮位置最高，这在医学上被称为“Lateral Flare Sign”，与肌肉的解剖因素有关。 双眼上眼皮的不对称性也很重要。有可能两边上眼皮的位置都在正常范围，但是实际单侧眼皮已经上移了。目前认为，不对称性超过1毫米可能有异常，需要进一步仔细检查。 已经上睑退缩了怎么办？ 随着医学的进步，目前我们已经有了越来越多的方法可以对抗这个恼人的疾病。单就上睑退缩而言，如果上眼皮位置还处于变化中，那需要更多的时间和治疗来尽快达到稳定。如果上眼皮的位置已经半年内没有明显变化了，可以做手术来把上眼皮“放下来”。根据退缩程度、患者具体情况的不同，医生会选择不同的手术方法，采取个性化的治疗方案，尽量将患者的眼睛外观改善到比较自然的程度。 分类及治疗 对于甲状腺相关眼病来说，这个病的活动期一般是 1 到 3 年，随后进入稳定期。 轻度患者，建议监测和控制甲状腺功能，做好眼部保湿、放松心情、戒烟（重点戒烟！戒烟！戒烟！）。 中重度活动期患者，如果没有禁忌症，建议采用甲基强的松龙（激素）静脉冲击治疗，让疾病尽快达到稳定期。这个治疗过程可能需要半年以上。 中重度稳定期患者，全身情况允许下，建议按需依次行眶减压手术（眼球回退术）——斜视矫正术（复视矫正术）——上睑退缩矫正术，逐步改善外观和视功能。 美丽人人爱，美丽动人的大眼睛更是惹人爱，但眼睛不一定越大越好，正确认识大眼，才能拥抱美好世界。2021年11月09日516
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张秀英主任医师 北京大学人民医院 内分泌科 甲状腺相关眼病，也称为Graves眼病(GO)，是Graves病(GD)主要的甲状腺外表现。GO不仅影响患者的生活质量(QoL)，还直接和间接地造成重大的公共卫生负担。目前，中度至重度GO的治疗仍面临很多挑战，目前所用药物治疗效果均不理想。继2016年欧洲甲状腺协会(ETA)/欧洲GO小组(EUGOGO)发布GO管理指南后，又陆续发表了几项相关研究，特别是针对新型生物制剂治疗中度至重度活性GO的RCTs，这促使EUGOGO于2021年对指南进行了更新。在此概要本指南更新的主要内容。（一）适时转诊，标准化评估过去30年，GO的发生率及其严重程度呈下降趋势，这得益于吸烟减少、早期诊断和控制甲功、多学科合作等多种因素。轻度GO可进展为重症病例，需要专家建议和指导制定管理策略。因此，及时转诊显性GO和有恶化风险的患者（轻度和活动性GO、吸烟、严重/不稳定甲亢、高滴度TSHR-Ab）是至关重要的。治疗结局的评估应在干预结束后的定期通过关键的主观结果（患者报告，PRO）和客观结果（临床医生报告，CRO）进行标准化评估。首选PRO是经过验证的GO-QoL问卷。合适的CRO取决于所采用的干预类型。对于中度至重度活动GO，建议使用最近修订的综合指数，由客观测量的指标组成：睑裂缩小≥2mm，5项CAS减少≥1分，眼球突出减少≥2mm，增加≥8°的眼肌收缩。其它眼部、血清学和影像学特征可作为次要结果，包括眼球突出、睑裂、眼球运动、视力、CAS、眼压、眼眶容积评估、MRI 和TSHR-Ab。治疗后3个月和6个月复查再评估。（二）加强危险因素管理当患者疑诊GD时，无论临床表型如何，都应尽一切努力消除危险因素，预防GO的发生和/或进展。应敦促所有GD患者，无论是否存在GO，都应戒烟。吸烟会增加GD患者发生GO的风险，且与更严重的GO相关；放射性碘(RAI)治疗后GO的发生或进展在吸烟者更为常见；吸烟者的免疫抑制治疗效果慢且差。充分控制甲状腺功能异常至关重要。甲亢和甲减都会对GO 产生负面影响。与TSHR作为自身抗原在GD/GO患者眼眶靶细胞上的表达一致，高滴度TSHR-Ab与儿童和成人GO均相关。高胆固醇是GO的新兴和潜在风险因素，可能与胆固醇的促炎作用有关。观察性研究及RCTs均证实，RAI与GO的发生和/或进展有关。为预防RAI相关的GO进展，可短期口服泼尼松治疗（见附表）。（三）中度至重度活动性GO的管理对于中重度活动期GO患者，早期目标是缩短疾病的活动期，改善主客观眼部表现。如果GO在发病后1年内及早治疗，结局通常会更好。根据已发表的试验，免疫抑制治疗的疗效在50-80%，但很难实现令人满意的总体效果。残留的非活动性疾病受益于康复手术。一线治疗无反应者可能需要单独或联合使用不同药物进行二线治疗，但还有部分患者仍然没有反应或仅部分反应，需要手术治疗。结合近年新发表的RCTs，评估利弊、疗效和安全性，2021版指南对一线治疗和二线治疗方案（见图）做出相应的更新推荐。1、中重度活动性GO的一线治疗本版指南推荐将中等累积剂量静脉甲基强的松龙+中等剂量每日口服肠溶霉酚酸钠作为中重度活动性GO（有或无复视）患者的一线治疗。如图所示，对于大多数中重度活动性GO患者，推荐静脉甲基强的松龙（12周中等累积剂量 4.5g）+霉酚酸钠0.72 g（或1g吗替麦考酚酯）/天持续24周，显示出良好的疗效和安全性。针对持续/间断定复视、重度眼球突出、和严重炎性组织改变者，采用更高累积剂量静脉甲基强的松龙（7.5g）单药疗法作为一线治疗方案。2、中度至重度活动性GO的二线治疗对一线治疗无反应的持续性中度至重度活动性GO患者，本版指南有六种替代的二线治疗选择：(1) 在进行仔细的眼科和生化（肝酶）评估后，静脉甲基强的松龙的第二个疗程（从每周0.75g，累积剂量不超过8g）；(2)口服糖皮质激素联用环孢菌素或硫唑嘌呤；(3)口服或静脉糖皮质激素联用眼眶放疗；(4) teprotumumab（可用性和成本受限）；(5)利妥昔单抗（不适用于有DON风险者）；(6) 托珠单抗（糖皮质激素耐药者可考虑使用）。从GO的总体特征上，它们最有可能对静脉注射糖皮质激素有效；霉酚酸酯、托珠单抗、利妥昔单抗和环孢素可显著改善眼部炎症症状，而眼眶放疗（与糖皮质激素联合）更有助于改善眼肌运动和/或复视。相比之下，Teprotumumab对眼球突出的影响最强，FDA于2020年批准其用于活动性中度重度GO，是一种很有前景的药物，但尚需累积长期疗效和安全性数据、teprotumumab治疗后康复手术需求等方面的信息，也缺乏与静脉糖皮质激素进行头对头比较的RCTs。（四）威胁视力的 GO 的管理威胁视力的GO是一种需要立即治疗的紧急情况。视力受损或丧失可能是由于DON或严重的角膜暴露破坏，极少数情况下，眼球半脱位牵拉视神经、眼内压升高和/或角膜破裂导致急性视神经病变。DON一线治疗推荐续三天大剂量（单剂500-1000mg）静脉甲基强的松龙或更优选更安全的隔日一次，继之可重复一周。若冲击治疗无效或反应不佳且视力或视野恶化时，须行紧急眼眶减压手术。（五）GO患者甲状腺功能亢进的治疗患者GO甲亢的最佳治疗方法仍是一个未解决的困境，目前尚无证据说明RAI，甲状腺切除或抗甲状腺药物（ATDS）治疗哪种更具优越性。针对合并GO的患者，若GO（轻度或中度至重度）稳定且长期不活动，则可根据甲亢治疗原则，与患者充分沟通后选择任一种治疗方法。针对有残留体征但长期不活动的中度至重度GO患者，如果选择RAI治疗且危险因素仍然存在，则可考虑口服糖皮质激素预防。如果GO处于活动期但病情较轻时，则最优选ATD治疗（或手术），RAI治疗可与口服泼尼松/泼尼松龙预防联合使用。当GO为中度至重度且活动时，应优先处理GO，因为延迟治疗与较低的反应率相关。这种情况下，甲亢治疗优选ATDS，而且疗程可能要比通常建议的18-24月更长。如果存在气管压迫征象或怀疑甲状腺癌可优选手术治疗。当GO威胁视力时，其紧急治疗无论是内科还是外科手术都是绝对优先事项；ATD控制甲亢使之稳定直到GO治疗完成。（六）COVID-19疫情期间的GO管理尚没有关于在COVID-19大流行期间使用静脉糖皮质激素或其他免疫抑制剂治疗GO的研究。虽然免疫调节/免疫抑制疗法对COVID-19疫苗接种效力的影响尚不清楚，但已知类固醇会降低其他疫苗的效力，因此建议已经接受治疗的患者在密切监测下继续糖皮质激素或其他免疫抑制治疗。治疗期间严格遵守社交距离、加强防护和卫生规则。随着人群疫苗接种的普及，与免疫抑制相关的风险将逐渐降低。总之，GO治疗的选择应基于对其临床活动度和严重程度的评估。对大多数 GO 患者来说，早期转诊至专科中心是很重要的。与GO相关的主要危险因素包括吸烟、甲状腺功能异常、高滴度TRAb、RAI治疗和高胆固醇血症。针对轻度活动性GO患者，控制危险因素、局部治疗、补硒（缺硒区）；如果采用RAI治疗GD，应低剂量口服泼尼松预防GO，尤其是并存其它危险因素的情况下。对于活动性中度至重度和威胁视力的GO，首选抗甲状腺药物治疗甲亢；静脉糖皮质激素比口服糖皮质激素更有效且耐受性好。根据目前的证据，考虑到疗效、安全性、成本效益、药物可及性、长期有效性和患者的接受程度，推荐静脉甲基强的松龙和霉酚酸酯（钠）联合作为中度至重度活动性GO的治疗新标准。生物制剂，尤其是teprotumumab及部分情况下使用托珠单抗或利妥昔单抗，在未来的GO管理中也很有前景，如果患者对标准免疫抑制治疗不耐受或耐药，则可选择使用。然而，这几类药物尚缺少在大样本量患者中进行的与静脉糖皮质激素相比较的大型RCTs，还受限于药物可及性及医疗成本，在后续康复手术的需求方面也还缺少足够的数据支持。（参考文献：Eur J Endocrinol. 2021;185:G43-G67） 北京大学人民医院内分泌科 张秀英2021年10月08日4296
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