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程金伟副主任医师 上海市五官科医院 眼科 2021年，欧洲Graves眼眶病小组发布甲状腺眼病药物治疗的最新指南，无论是对眼眶病专业的医生，还是对“甲亢突眼”患者，都是重磅发布！！！ 治疗指南，顾名思义，就是疾病治疗的最权威的规范化操作标准，是指导临床工作的最重要标尺。因此，正确认识甲状腺眼病药物治疗的最新指南，对于甲亢突眼的自我管理，绝对是物超所值。 针对甲状腺眼病的药物治疗，既有传承，又有创新。那么，就让我们一起了解甲状腺眼病药物治疗的最新指南。 一、轻度活动期甲状腺眼病 轻度甲状腺眼病，仅轻微影响生活质量。补硒治疗是首选方案：硒，一天100微克，连续6个月。2011年，欧洲Graves眼眶病小组在国际最高水平杂志《新英格兰医学杂志》发表文章，证实补硒治疗的治疗反应率高达61%，己酮可可碱和安慰剂的反应率仅为35%、36%。针对轻度甲状腺相关眼病, 硒可以改善生活质量, 减轻眼病程度, 延缓病情进展。 轻度甲状腺眼病的治疗流程 眼睛局部需要适当的干预，以保护角膜，包括干眼者使用人工泪液、夜间使用眼凝胶或绷带镜。预防性基础干预同样非常关键，包括①戒烟、②稳定甲状腺功能（如果是眼病恶化高危，首选抗甲状腺药物）、③同时避免治疗过量造成甲减。如果是眼病恶化高危者，包括吸烟者、高水平促甲状腺素受体抗体、严重甲亢、临床期眼病，甲亢需要进行放射碘治疗，须低剂量的激素口服治疗（泼尼松龙，初始剂量0.3–0.5 mg/kg，逐渐减量，3个月），预防眼病恶化。 二、中重度活动期甲状腺眼病 中重度甲状腺眼病，没有威胁视力的病症，但是，眼病显著影响生活质量，而足以需要干预。最新指南的更新最大，需要仔细解读！！！2018年的指南，一线方案是推荐中剂量激素冲击治疗：甲泼尼龙 0.5 g，静滴，1次/周，连续6周；0.25 g，静滴，1次/周，连续6周；总剂量4.5 g，疗程12周。2021年的最新指南，一线方案是推荐中剂量激素冲击治疗联合麦考酚治疗（麦考酚钠, 0.72 g/d, 口服, 24周; 或吗替麦考酚酯, 1 g/d, 口服, 24周），或者是高剂量激素冲击治疗：甲泼尼龙 0.75 g，静滴，1次/周，连续6周；0.5 g，静滴，1次/周，连续6周；总剂量7.5 g，疗程12周。基础干预同样包括①戒烟、②抗甲状腺药物控制甲状腺功能、③避免治疗过量造成甲减。 中重度甲状腺眼病的一线治疗方案 2018年，欧洲Graves眼眶病小组在国际最高水平杂志《Lancet Diabetes Endocrinol》发表文章，证实中剂量激素冲击治疗联合麦考酚治疗的治疗反应率高达63%，单用中剂量激素冲击治疗的反应率仅为49%。而且，联合治疗的药物副作用，不但没有增加，反而有所降低。因此，联合治疗方案，是未来治疗的首选！！！ 激素冲击治疗联合麦考酚治疗中重度甲状腺眼病 另外，中重度甲状腺眼病的二线治疗方案同样进行更新，方案包括第二个疗程的7.5 g甲泼尼龙冲击治疗、泼尼松龙口服+环孢菌素/硫唑嘌呤、眼眶放射治疗+激素口服/冲击治疗、替妥木单抗、利妥昔单抗、妥珠单抗。 中重度甲状腺眼病的二线治疗方案 三、极重度活动期甲状腺眼病 极重度活动期甲状腺眼病，威胁视力，包括压迫性视神经病变、角膜暴露或溃疡，需要立即干预。针对甲状腺相关视神经病变，指南更新最大！！！基础干预同样包括①戒烟、②抗甲状腺药物控制甲状腺功能、③避免治疗过量造成甲减、④避免放射碘治疗。一线治疗方案仍然是超高剂量的激素冲击治疗：甲泼尼龙, 0.5~1 g, 连续或隔日3次。每日动态观察眼科征象，第1周, 评估疗效, 决定治疗是否继续。如果部分有效、无效或恶化，应当急诊行眼眶减压手术。 甲状腺相关视神经病变的治疗流程 最后，敲黑板划重点，进行总结，内容重要，必看！！！ ①戒烟。戒烟是所有甲亢、甲减或甲状腺眼病患者应当遵循的最重要预防措施。针对无眼病者，应该给予忠告，如果不戒烟，在疾病自然发展的过程，会有发生甲状腺眼病的高风险，而且，吸烟者的眼病更重于非吸烟者。如果戒烟，会是降低眼病发生风险的好机会。如果发展为中重度眼病而不戒烟，治疗反应不仅会降低，而且会延迟。 ②控制甲状腺功能。针对甲亢，应当积极控制甲状腺功能至正常。甲亢治疗方案首选抗甲状腺药物，如甲硫咪唑和丙硫氧嘧啶。同样，避免发生药物过量造成的甲减。放射碘治疗，须当慎之又慎！！！如非必要，不要选择放射碘治疗。 ③中重度甲状腺眼病，宜联合治疗，首选中剂量激素冲击治疗联合麦考酚治疗，或二线方案为中剂量激素冲击治疗眼眶放射治疗。联合治疗方案，不仅可以提高治疗反应率，而且可以降低治疗药物的副作用！！！生物靶向治疗，特别是替妥木单抗，是非常有效的。但是价格昂贵（替妥木单抗仅在美国上市且一个疗程数十万元），而且，可能的毒副作用有待更大样本的验证，因此，不适合一线治疗推荐。 ④甲状腺相关视神经病变，一线治疗是超高剂量的激素冲击治疗，但应当积极创造手术条件，包括控制甲状腺功能至正常水平。一旦治疗无效或恶化，甚至是部分有效，应当急诊行眼眶减压手术。2021年10月16日
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张秀英主任医师 北京大学人民医院 内分泌科 甲状腺相关眼病，也称为Graves眼病(GO)，是Graves病(GD)主要的甲状腺外表现。GO不仅影响患者的生活质量(QoL)，还直接和间接地造成重大的公共卫生负担。目前，中度至重度GO的治疗仍面临很多挑战，目前所用药物治疗效果均不理想。继2016年欧洲甲状腺协会(ETA)/欧洲GO小组(EUGOGO)发布GO管理指南后，又陆续发表了几项相关研究，特别是针对新型生物制剂治疗中度至重度活性GO的RCTs，这促使EUGOGO于2021年对指南进行了更新。在此概要本指南更新的主要内容。（一）适时转诊，标准化评估过去30年，GO的发生率及其严重程度呈下降趋势，这得益于吸烟减少、早期诊断和控制甲功、多学科合作等多种因素。轻度GO可进展为重症病例，需要专家建议和指导制定管理策略。因此，及时转诊显性GO和有恶化风险的患者（轻度和活动性GO、吸烟、严重/不稳定甲亢、高滴度TSHR-Ab）是至关重要的。治疗结局的评估应在干预结束后的定期通过关键的主观结果（患者报告，PRO）和客观结果（临床医生报告，CRO）进行标准化评估。首选PRO是经过验证的GO-QoL问卷。合适的CRO取决于所采用的干预类型。对于中度至重度活动GO，建议使用最近修订的综合指数，由客观测量的指标组成：睑裂缩小≥2mm，5项CAS减少≥1分，眼球突出减少≥2mm，增加≥8°的眼肌收缩。其它眼部、血清学和影像学特征可作为次要结果，包括眼球突出、睑裂、眼球运动、视力、CAS、眼压、眼眶容积评估、MRI 和TSHR-Ab。治疗后3个月和6个月复查再评估。（二）加强危险因素管理当患者疑诊GD时，无论临床表型如何，都应尽一切努力消除危险因素，预防GO的发生和/或进展。应敦促所有GD患者，无论是否存在GO，都应戒烟。吸烟会增加GD患者发生GO的风险，且与更严重的GO相关；放射性碘(RAI)治疗后GO的发生或进展在吸烟者更为常见；吸烟者的免疫抑制治疗效果慢且差。充分控制甲状腺功能异常至关重要。甲亢和甲减都会对GO 产生负面影响。与TSHR作为自身抗原在GD/GO患者眼眶靶细胞上的表达一致，高滴度TSHR-Ab与儿童和成人GO均相关。高胆固醇是GO的新兴和潜在风险因素，可能与胆固醇的促炎作用有关。观察性研究及RCTs均证实，RAI与GO的发生和/或进展有关。为预防RAI相关的GO进展，可短期口服泼尼松治疗（见附表）。（三）中度至重度活动性GO的管理对于中重度活动期GO患者，早期目标是缩短疾病的活动期，改善主客观眼部表现。如果GO在发病后1年内及早治疗，结局通常会更好。根据已发表的试验，免疫抑制治疗的疗效在50-80%，但很难实现令人满意的总体效果。残留的非活动性疾病受益于康复手术。一线治疗无反应者可能需要单独或联合使用不同药物进行二线治疗，但还有部分患者仍然没有反应或仅部分反应，需要手术治疗。结合近年新发表的RCTs，评估利弊、疗效和安全性，2021版指南对一线治疗和二线治疗方案（见图）做出相应的更新推荐。1、中重度活动性GO的一线治疗本版指南推荐将中等累积剂量静脉甲基强的松龙+中等剂量每日口服肠溶霉酚酸钠作为中重度活动性GO（有或无复视）患者的一线治疗。如图所示，对于大多数中重度活动性GO患者，推荐静脉甲基强的松龙（12周中等累积剂量 4.5g）+霉酚酸钠0.72 g（或1g吗替麦考酚酯）/天持续24周，显示出良好的疗效和安全性。针对持续/间断定复视、重度眼球突出、和严重炎性组织改变者，采用更高累积剂量静脉甲基强的松龙（7.5g）单药疗法作为一线治疗方案。2、中度至重度活动性GO的二线治疗对一线治疗无反应的持续性中度至重度活动性GO患者，本版指南有六种替代的二线治疗选择：(1) 在进行仔细的眼科和生化（肝酶）评估后，静脉甲基强的松龙的第二个疗程（从每周0.75g，累积剂量不超过8g）；(2)口服糖皮质激素联用环孢菌素或硫唑嘌呤；(3)口服或静脉糖皮质激素联用眼眶放疗；(4) teprotumumab（可用性和成本受限）；(5)利妥昔单抗（不适用于有DON风险者）；(6) 托珠单抗（糖皮质激素耐药者可考虑使用）。从GO的总体特征上，它们最有可能对静脉注射糖皮质激素有效；霉酚酸酯、托珠单抗、利妥昔单抗和环孢素可显著改善眼部炎症症状，而眼眶放疗（与糖皮质激素联合）更有助于改善眼肌运动和/或复视。相比之下，Teprotumumab对眼球突出的影响最强，FDA于2020年批准其用于活动性中度重度GO，是一种很有前景的药物，但尚需累积长期疗效和安全性数据、teprotumumab治疗后康复手术需求等方面的信息，也缺乏与静脉糖皮质激素进行头对头比较的RCTs。（四）威胁视力的 GO 的管理威胁视力的GO是一种需要立即治疗的紧急情况。视力受损或丧失可能是由于DON或严重的角膜暴露破坏，极少数情况下，眼球半脱位牵拉视神经、眼内压升高和/或角膜破裂导致急性视神经病变。DON一线治疗推荐续三天大剂量（单剂500-1000mg）静脉甲基强的松龙或更优选更安全的隔日一次，继之可重复一周。若冲击治疗无效或反应不佳且视力或视野恶化时，须行紧急眼眶减压手术。（五）GO患者甲状腺功能亢进的治疗患者GO甲亢的最佳治疗方法仍是一个未解决的困境，目前尚无证据说明RAI，甲状腺切除或抗甲状腺药物（ATDS）治疗哪种更具优越性。针对合并GO的患者，若GO（轻度或中度至重度）稳定且长期不活动，则可根据甲亢治疗原则，与患者充分沟通后选择任一种治疗方法。针对有残留体征但长期不活动的中度至重度GO患者，如果选择RAI治疗且危险因素仍然存在，则可考虑口服糖皮质激素预防。如果GO处于活动期但病情较轻时，则最优选ATD治疗（或手术），RAI治疗可与口服泼尼松/泼尼松龙预防联合使用。当GO为中度至重度且活动时，应优先处理GO，因为延迟治疗与较低的反应率相关。这种情况下，甲亢治疗优选ATDS，而且疗程可能要比通常建议的18-24月更长。如果存在气管压迫征象或怀疑甲状腺癌可优选手术治疗。当GO威胁视力时，其紧急治疗无论是内科还是外科手术都是绝对优先事项；ATD控制甲亢使之稳定直到GO治疗完成。（六）COVID-19疫情期间的GO管理尚没有关于在COVID-19大流行期间使用静脉糖皮质激素或其他免疫抑制剂治疗GO的研究。虽然免疫调节/免疫抑制疗法对COVID-19疫苗接种效力的影响尚不清楚，但已知类固醇会降低其他疫苗的效力，因此建议已经接受治疗的患者在密切监测下继续糖皮质激素或其他免疫抑制治疗。治疗期间严格遵守社交距离、加强防护和卫生规则。随着人群疫苗接种的普及，与免疫抑制相关的风险将逐渐降低。总之，GO治疗的选择应基于对其临床活动度和严重程度的评估。对大多数 GO 患者来说，早期转诊至专科中心是很重要的。与GO相关的主要危险因素包括吸烟、甲状腺功能异常、高滴度TRAb、RAI治疗和高胆固醇血症。针对轻度活动性GO患者，控制危险因素、局部治疗、补硒（缺硒区）；如果采用RAI治疗GD，应低剂量口服泼尼松预防GO，尤其是并存其它危险因素的情况下。对于活动性中度至重度和威胁视力的GO，首选抗甲状腺药物治疗甲亢；静脉糖皮质激素比口服糖皮质激素更有效且耐受性好。根据目前的证据，考虑到疗效、安全性、成本效益、药物可及性、长期有效性和患者的接受程度，推荐静脉甲基强的松龙和霉酚酸酯（钠）联合作为中度至重度活动性GO的治疗新标准。生物制剂，尤其是teprotumumab及部分情况下使用托珠单抗或利妥昔单抗，在未来的GO管理中也很有前景，如果患者对标准免疫抑制治疗不耐受或耐药，则可选择使用。然而，这几类药物尚缺少在大样本量患者中进行的与静脉糖皮质激素相比较的大型RCTs，还受限于药物可及性及医疗成本，在后续康复手术的需求方面也还缺少足够的数据支持。（参考文献：Eur J Endocrinol. 2021;185:G43-G67） 北京大学人民医院内分泌科 张秀英2021年10月08日4296
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程金伟副主任医师 上海市五官科医院 眼科 眼眶减压手术被用于治疗甲亢突眼，已经长达一个世纪。针对甲亢突眼，眼眶减压手术主要是两大目的：①保护视力；②改善毁容性突眼。眼眶减压手术，包括骨壁减压手术和脂肪减压手术，骨壁减压手术是主流手术方式。眼眶骨壁减压手术，常规选择眶外壁、眶内壁和眶下壁。那么，眼眶骨壁减压手术，如何选择合适的手术切口呢？① 眼眶内下壁减压手术，首选的手术切口是经结膜的或经泪阜的。眼眶内下壁减压手术的入眶方式，包括经皮肤的、经结膜的、经泪阜的、经旋转眼睑的、经冠状的、经窦的、内窥镜经鼻的。系统综述表明，不同入眶方式的并发症发生率分别为：经窦的15.6%、经鼻的5.2%、经结膜的4.2%、经泪阜的5.8%、经皮肤的12.8%。经冠状入眶，因暴露所致的并发症高，如感觉异常或麻木，已经罕用。毋容置疑，经结膜入路或经泪阜入路是恰当的选择，可以避免瘢痕的外观影响。经结膜入路或经泪阜入路，均可以完全暴露眶内壁和眶下壁，完全可以达到手术野的要求。眼眶内下壁减压手术的切口选择另外，内窥镜经鼻入路也是可选的，可以轻易达到眶尖部，而且不会造成医源性高眶压。但是，内窥镜技术，需要较长学习曲线，技术掌握程度需要考量，而且，内窥镜经鼻入路的脂肪抽吸，存在一定的风险，需要相当的临床经验，切勿操之过急。② 眼眶外壁减压手术，首选的手术切口是经眼睑皱襞的、经外眦的。眼眶外壁减压手术的入眶方式，包括经颅的、经眉下的、经冠状的、经外眦的、经眼睑皱襞的、经旋转眼睑的。目前，被广泛接受的术式是经眼睑皱襞的、经外眦的和经旋转眼睑的，不仅可以轻易达到眶外壁，而且可以隐藏于眼睑皱襞和鱼尾纹。经眼睑皱襞（双重睑）切口，是国际上公认的眶外壁减压手术切口，可以完美的暴露眼眶外壁和深外壁的减压术野。外侧眼睑皱襞即“双重睑”，切开皮肤，长约2 cm，可沿鱼尾纹向外延伸1 cm。因此，眼睑皱襞切口，手术疤痕可以被双重睑和鱼尾纹完全遮蔽，不会影响美观。不过，眼睑皱襞切口，眶外壁和眶下壁交界区，不容易暴露，可能会损失一定的减压区域。双重睑切口的眼眶外壁减压手术外眦入路是一个简单实用的眼眶减压手术入路，可以暴露眼眶外壁和深外壁的减压术野。外眦切开，长约2.5 cm，延伸至眼眶外壁的前缘，水平剪开外眦韧带。因此，外侧会残留一定的疤痕，而且可能会造成外眦畸形。外眦切开的眼眶外壁减压手术最近，国际上出现一个新的手术切口，外眦三角瓣切口，外眦切开仅长约1 cm，45度夹角沿“双重睑”向上延伸长约2 cm。外眦三角瓣切口，手术疤痕可以被双重睑和鱼尾纹完全遮蔽，不会影响美观。而且，外眦三角瓣切口，可以完全暴露整个眶外壁、外侧眶顶壁、外侧眶下壁，充分暴露整个的眼眶外壁减压手术野。因此，外眦三角瓣切口，是眶外壁减压手术的极佳选择。外眦三角瓣切口外眦三角瓣切口疤痕外眦三角瓣切口的眼眶外壁减压手术2021年09月24日3699
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 甲亢突眼能不能复原？在医学上，甲亢突眼属于「甲状腺相关眼病」（简称 TAO）。TAO 有很多种表现，包括眼睛变大、眼皮水肿、两眼水汪汪（因为结膜水肿）、眼球突出、眼球活动受限、视物成双、视物模糊、失明等。遗憾的是，一半以上的 TAO 患者都不可能恢复到正常的样子，即使甲亢已经完全治愈。具体得说：两眼水汪汪、眼皮水肿，基本都可以恢复；眼睑挛缩、眼睛变大，有 50% 的人可以恢复；眼球活动受限、视物成双，有 30～40% 的人可以恢复；严重的眼球突出，绝大多数都不能自行恢复（可以通过手术矫正）。幸运的是，我们可以借助药物和手术，来改善 TAO 的各种症状。药物：首先要把甲亢治疗好，TAO 会随之好转。此外，还可以使用糖皮质激素治疗 TAO。手术：当糖皮质激素治疗无效，或出现视力下降、失明、斜视、暴露性角膜炎，或者要求美观时，就可以进行眼科手术治疗。除了药物和手术，TAO 患者在生活上也有一些注意事项：戒烟，科学研究已证实，吸烟不仅会导致 TAO 发生、恶化，还会影响治疗效果；少吃盐，睡觉时枕头垫高，可以减轻眼睛的水肿；避免强光直射，出门戴墨镜；如果眼皮无法闭合，要在眼科医生的指导下使用眼药水。2021年09月22日1641
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吴元主任医师 北京大学第一医院 眼科 很多甲状腺眼病（甲亢突眼）的病人来就诊，会发现医生给的治疗方案各不相同。“医生，为什么不给我打针啊？”，“为什么让我住院啊，他只要在门诊看就行了”。这个问题很好回答，甲状腺眼病是 “同病异治”的典型代表。虽然是同一个病名，但患者都处在不同的疾病时期，治疗方案也各不相同。整个病程从疾病开始活动，到疾病停止，可分为活动期和非活动期。活动期也是炎症期，典型的表现是眼睑肿胀红肿、结膜充血水肿，眼球突出等，非活动期不存在上述特点，可以仅仅表现为眼睛突出，上睑退缩等。我经常和病人打这样一个比方，这个病好比海底火山爆发。疾病开始就是炎症活动，最开始火山在海平面下，即使汹涌喷发，也不太引起人注意；等火山长出到海面上，可以看到火山了，人们才注意到有个活火山；等一段时间后，火山停止喷发了，但是火山也形成了，海面也回不到当初了；最后，看着平静的火山，可未必是死火山，来日可能再次喷发，火山可能还得长高。这火山好比就是突眼，而喷发的活火山就是炎症活动。早期疾病活动并不引起患者注意，等来就诊，往往就是非常明显的活动期了。有些人不注意，等突眼很严重了才来治疗，疾病已经进入非活动期，只能考虑手术了。所以我们在不同的时期，治疗目标是截然不同的。只要是喷发的火山，都要以控制住火山活动为目标，而长出海平面的死火山，那就只能愚公移山，改造大自然了。所以，早期的甲状腺眼病，我们尽量要用药物来控制疾病活动，减少眼部畸形，而晚期非活动性突眼，需要用手术来恢复眼部正常外观。2021年08月06日1421
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程金伟副主任医师 上海市五官科医院 眼科 甲状腺眼病, 俗称“甲亢突眼”，自然病程呈现先恶化后自发改善的持续数年的动态变化过程。因此，“甲亢突眼”患者的自我规范化管理是非常重要的。那么，“甲亢突眼”患者，如何自我管理呢？首先，准确的判断“甲亢突眼”的活动性和严重程度。甲状腺眼病的活动性指的是疾病起始阶段的侵袭性炎症迹象，炎症活动阶段通常伴随着疾病的进行性发展。基于活动性炎症迹象，包括“红”（眼睑充血、结膜充血、泪阜或皱襞炎症）、“肿”（眼睑水肿、结膜水肿）、“痛”（自发眼眶疼痛、眼球运动诱发疼痛），进行临床活动性评分，可以帮助区分眼病的活动期和静止期。7项临床活动性评分指标，3项或以上存在，即为活动期。甲状腺眼病严重度的评估指标包括：① 软组织炎症、② 眼睑测量、③ 眼球突出、④ 眼球运动、⑤ 角膜、⑥ 视神经病变。依据对生活质量的影响和视力丧失的风险，甲状腺眼病分为轻度、中度、重度或视力威胁型，以期指导甲状腺眼病的管理和治疗。轻度甲状腺眼病，仅轻微影响生活质量。诊断标准需存在至少1项指标：① 轻度眼睑退缩 (<2mm)，② 轻度软组织受累，③ 眼球突出<3mm，④ 一过性或无复视，⑤ 润滑剂治疗有效的角膜外露。中重度甲状腺眼病，没有威胁视力的病症，但是，眼病显著影响生活质量，而足以需要干预。至少存在1项指标：① 眼睑退缩 ≥ 2 mm，② 中或重度软组织受累，③ 眼球突出 ≥ 3 mm，④ 间歇或恒定性复视。极重度甲状腺眼病，存在甲状腺相关视神经病变或严重眼球暴露所致的角膜病变，视力已经受到威胁，需要立即干预。极重度甲状腺眼病的罕见病症包括眼球半脱位、严重冰冻眼、脉络膜皱褶和体位性视力下降。其次，全面认识“甲亢突眼”的危险因素，采取自我预防措施避免病情恶化。勿容置疑，疾病的预防总要优先于治疗。甲状腺眼病是一个内源性和环境性因素相互作用的复杂的多因素疾病。内源性因素，包括遗传因素、性别、年龄，是无法改变的。环境性因素，如吸烟、甲状腺功能异常、特定状态的放射性碘治疗，是可以干预。“甲亢突眼”的自我预防措施包括：针对环境性因素，可以规划一个甲状腺眼病的常规预防策略，包括① 戒烟、② 适度的控制甲状腺功能异常、③ 慎重的实施放射性碘治疗。其次，药物干预可以影响眼病的病程，即尽早针对活动期的眼病，积极进行合适的④ 免疫调理治疗，避免眼病持续恶化。再次，充分了解甲状腺眼病的治疗手段和意义，医患互相配合，规范治疗眼病。甲状腺眼病呈现为先恶化后自发改善的Rundle曲线动态变化过程。早期属于活动期或进展期，免疫调理治疗（如药物治疗、放射治疗）可以预防眼病继续恶化；随之进入静止期或稳定期，针对眼病的后遗症，考虑进行重建手术，以改善面容毁损或功能障碍。轻度甲状腺眼病患者，应当以控制甲状腺功能、戒烟及给予局部治疗（人工泪液或软膏）为基础，定期观察随访即可。如果处于活动期，可以给予6个月的补硒治疗（每天200微克），预防眼病进展至更严重程度。中重度活动期甲状腺眼病的一线治疗方案是激素冲击治疗（甲泼尼龙 0.5 g，iv，1次/周，连续6周；0.25 g，iv，1次/周，连续6周；总剂量4.5 g，疗程12周）。重度的眼病，可以增加激素冲击治疗的剂量，或者联合眼眶放射治疗（累计剂量为20 Gy，分10天照射，持续2周）。极重度活动期甲状腺眼病，威胁视力，包括压迫性视神经病变、角膜暴露或溃疡，需要立即干预。应当给予超高剂量的激素冲击治疗，同时，积极创造条件，尽早进行眼眶减压手术。一旦甲状腺眼病进入自发缓解的稳定期或静止期，免疫调理治疗无法发挥治疗作用，需要针对存在的容貌毁损和/或功能损害等眼病后遗症，选择性的采取康复性手术治疗。如需行多项手术，应当按照眼眶减压手术、斜视矫正手术、眼睑延长手术的贯序步骤进行实施。总之，针对“甲亢突眼”的不同阶段、不同严重程度，进行规范化的自我管理、自我预防，医患互相配合，实施规范化的治疗，完全可以达到根治目的。2021年08月06日3160
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程金伟副主任医师 上海市五官科医院 眼科 —— 甲状腺眼病—— 甲状腺相关眼病—— Graves’眼病—— Graves’眼眶病因最常见于甲亢, 且以眼球突出为主要表现, 俗称“甲亢突眼”。通常每一种疾病，都有一个全球公认的名字。但是，作为最常见的眼眶病，一个疾病拥有众多的名号，至今都没有全球范围公认的统一命名。一定程度上，说明“甲亢突眼”的临床表现多样，治疗手段复杂，千变万化。那么，“甲亢突眼”患者，如何自我认知呢？首先，准确的预判是否患有“甲亢突眼”。如果想准确地诊断甲状腺眼病，我们必须扒一扒甲状腺眼病的临床表现，包括症状和体征。所谓的症状，就是患者自我感知的异常状态。甲状腺眼病最多的始发症状是外观变化。针对外观改变的5个核心问题完全可以进行甲状腺相关眼病的早期诊断，包括：（1）眼或眼睑红不红？（2）一眼或双眼上睑水肿或饱满吗？（3）有眼袋吗？（4）眼睛睁开有没有过大？（5）有没有视物模糊？所谓的体征，医学用语，指的是医生检查病人所发现的异常变化。甲状腺眼病的常见临床体征包括眼睑退缩、眼球突出、软组织炎症、眼球运动障碍和斜视。上睑退缩，是甲状腺眼病特有的，也是最常见的体征，呈现为惊恐愠怒面容，约有90%～98%的出现概率。眼球突出，即眼球向前突出，是第二常见的体征，约有40%～70%的发生率。1995年，George B. Bartley和Colum A. Gorman制定出甲状腺眼病的诊断标准，即Bartley标准，成为国际公认的诊断标准。如果存在眼睑退缩，只要存在一项病理生理学改变即可诊断：① 甲状腺功能异常，② 眼球突出，③ 视神经功能障碍，④ 眼外肌病变。如果不存在眼睑退缩，必须存在甲状腺功能异常，且存在另一项病理生理学改变即可诊断：① 眼球突出，②视神经功能障碍，③ 眼外肌病变。其次，全面认识眼病的发病机理和可能原因，预判自我预防策略。甲状腺眼病的发病机制是一个复杂的生物学工程，目前可以确定，甲状腺眼病是一种自身免疫性的眼眶炎症性疾病。由于由自身免疫的缺陷，人体产生针对甲状腺组织的自身抗体，如促甲状腺素受体抗体、甲状腺过氧化物酶抗体、甲状腺球蛋白抗体，引起甲亢或甲减。很不幸的是，眼眶组织同样存在自身抗体的靶点，一旦自身抗体和眼眶组织靶点结合，就会发生自身免疫反应，导致① 炎症浸润、② 脂肪生成、③ 眼外肌增粗，引起甲状腺眼病。甲状腺眼病是一个内源性和环境性因素相互作用的复杂的多因素疾病。内源性因素，包括遗传因素、性别、年龄，是无法改变的。环境性因素，如吸烟、甲状腺功能异常、特定状态的放射性碘治疗，是可以干预。再次，充分了解甲状腺眼病的自然病程，预判是否需要干预。1957年，Francis Felix Rundle（弗朗西斯·费利克斯·朗德尔）首次描述甲状腺眼病的典型自然病程，即不给予任何特异性治疗的疾病发展，呈现为Rundle曲线。Rundle曲线通过曲线图描述甲状腺眼病恶化、缓解的动态变化过程的重要眼部变化。最初阶段，首先是经历一个急骤的眼病恶化过程，大约持续数月，即活动期，反映自身免疫的进程，包括眼眶组织炎症、淋巴细胞浸润、粘多糖类积聚和水肿，主要表现为眼睑、结膜和关联结构的炎症、眼眶疼痛、眼球运动受限。然后，眼病的活动性减退至一个持续数月的平台期。最后，眼病进入一个自发的缓慢的改善阶段，大约持续1年或更长时间。最终，眼病状态达到静止期，表现为炎症反应的减退、眼眶组织纤维化，但最终多存留有后遗症，如眼球突出、眼外肌功能障碍。活动期，属于眼病的进展阶段，免疫调理治疗（如药物治疗、放射治疗），可以缓解眼病的持续恶化。静止期，可以考虑康复性手术，以改善面容毁损或功能障碍。总之，甲状腺眼病，同甲亢、甲减等甲状腺疾病密切相关，呈现先恶化后自发改善的动态变化。充分了解和认知甲状腺眼病，规范化管理和治疗，完全可以获得良好的治疗结局。2021年08月05日1576
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雷建文副主任医师 复旦大学附属华山医院 内分泌科 一一一介绍小剂量激素加中药雷公藤多甙片治疗方法及疗效 甲状腺功能亢进症是常见病，而伴有严重突眼症状是临床治疗非常棘手的问题。工作中经常遇到甲亢伴不同程度突眼患者，其中大部分从外地来上海就诊，部分患者己在当地住院接受大剂量激素冲击治疗效果不佳，来上海寻求更好治疗方法。其实，目前对甲亢突眼症还没有比较成熟有效治疗的方法。经多年的临床治疗经验，在此，介绍小剂量强的松加中药雷公藤多甙片治疗甲亢伴突眼症方法。 1)，适应症 甲状腺功能亢进症伴不同程度突眼，大剂量激素冲击治疗无效者，甲亢131碘治疗后突眼，131碘治疗后出现甲减伴突眼，甲状腺相关眼病以及乔本氏甲状腺炎伴突眼症。 2)，方法 1，甲亢患者应极积控制甲亢，口服抗甲状腺药物，必要时可加少量优甲乐平衡甲状腺轴功能。 2，强的松每天10mg，早餐后口服。中药雷公藤多甙片每天3次每1片，根据患者情况可以用至每天3次，每次2片。 3，治疗前查肝功能，血糖，血白细胞，甲状腺功能，FT3，FT4，TSH，甲状腺抗体TPOAb，TGAb，TRAb。治疗后每月复查一次，治疗过程要达到维持肝功能，血白细胞在正常水平，甲状腺功能逐渐恢复正常水平。 4，治疗时间一般需6个月，严重突眼患者治疗约12个月。 3)，疗效通过治疗前后对照图片 要求患者用手机拍照保留治疗前双眼突出情况，以便治疗后对照。现将收集到部分治疗前后图片供参照。 图(1)治疗前后对照图，诊断甲亢伴严重突眼证，该患者曾接受过10次大剂量激素冲击治疗疗效不佳。3个月后来诊，经过小剂强的松加雷公藤多甙片治疗12个月。 图(2)治疗前后对照，诊断甲亢伴严重突眼症，曾接受过大剂量激素冲击治疗疗效不佳后来诊，在抗甲状腺药物治疗基础上，联合用小剂量强的松，雷公藤多甙片治疗8个月。 图(8)治疗前后对照图，诊断甲亢伴突眼七年余，在抗甲状腺药物治疗下合用小剂强的松，雷公藤多甙片治疗九个月。 4)，小剂量治疗方法的优点 小剂量强的松加雷公藤多甙片治疗甲亢伴突眼症方法，通过强化甲亢治疗的基础上，增加免疫抑制药物强的松及雷公藤多甙片，逐步纠正机体的免疫紊乱，达到缓解突眼症状。治疗后病情稳定，经随访患者停药后未见有复发。此方法安全，付作用小，可避免选择大剂量激素冲击治疗过程引发并发症。治疗方法简单，不需住院治疗，患者易接受，也方便门诊及网上定期随访。 上述图片收集应用得到患者支持，在此表示感谢。2021年07月04日3636
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