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吕达副主任医师 2011年夏天，我开始深圳的牙周专科执业。当时我从科室的杂物箱找到一个损坏废置的口腔模型，经过一番修理，这个模型重启了“牙周之光”。六年时间里，我用它完成了2500多次口腔卫生宣教（牙线，刷牙），教会学生怎么握持牙周手工器械。它是我工作中最离不开的伙伴。这一则，我还是带上“牙周之光”，谈谈日常口腔维护中最重要的工具——牙线。我的“牙周之光”牙齿有刷不干净的地方日常的刷牙法，只能刷到牙面的70%。通过牙面染色，可以发现牙齿相邻的面余留很多细菌。这些地方需要通过“邻间清洁工具”来清洁。它主要包括：牙线、间隙刷。染色法能显示出牙齿相邻面残留的细菌牙线相比间隙刷，优势在哪？间隙刷（又叫牙间刷，齿间刷）可以便利地清洁牙齿间隙。间隙刷还可以清洁牙面、根面上的凹陷间隙刷无法清洁牙齿接触点下方、牙齿与牙龈粘膜之间的间隙牙线相比间隙刷，有独特的优势牙线常常是由多股细尼龙丝组成，也可由细丝线、涤纶线代替。市面上还有加蜡、加薄荷、膨胀设计等特殊类型，供选用。牙线可以清洁牙齿接触点下方、牙齿与牙龈粘膜之间的间隙，这是牙线的独特优势。牙线可以包绕种植体，下至粘膜与修复体/基台间清洁。牙线的使用方法牙线使用方法之“线圈法”——摘自《牙周病学》（人民卫生出版社）目前我国统编的医学教科书《牙周病学》仍推荐使用“线圈法”。它利用结实的线圈，可对牙面施加一定的力度，把顽固的菌斑清除下来。教科书对此制作线圈的描述仅有一句“取一段长约15~20cm的牙线，两端并拢打结，形成一个线圈。”如果读者按此法，打一个普通“死结”，牵拉线圈时，结很快就松开了。这里，教科书稳藏了一个重要的细节，就是这个结应该是个特殊的“锁结”。锁结的打法取20厘米左右，相当于手指至前臂一半。两头并拢对齐打第一个结线头留下约2厘米长在第一结下方并线形成小线圈，送第一结进圈，线头不进圈。形成锁结以下示意图更好展示“锁结”的打法。拉紧线结成为一个牙线圈使用牙线的手势双手手背相靠，两中指把持拉紧牙线，双食指指尖指腹置于前半段牙线，相隔一厘米左右。双食指间的这段牙线进入牙缝包绕牙面包绕牙面约120度后，牙线顺应牙面下至牙龈与牙齿间的沟隙内。勿用力向牙龈下方施力。牙线下致牙龈与牙齿的间隙后，用拉锯式动作，向牙齿咬合面方向清洁牙邻面，带走食物与软垢，直至食指可感知牙面的纹理粗糙感。需注意到的细节每个牙缝的两个邻面均需清洁。使用牙线的力度要轻柔，以能清除牙面菌斑软垢，又不拉伤牙龈为宜。如果力度把握不准，请咨询您的口腔医生。注意双食指勿相隔太远。初学者一定要耐心。使用熟练后2到3分钟即可清洁全口每个牙缝。每晚刷牙前，需认真用一次牙线，刷牙时把剔除出来的食物、牙垢、菌斑一并漱去。如果使用牙线时有牙龈出血，一定要咨询牙周医生。用牙线出血往往提示有牙周病需要治疗。牙周基础治疗后，牙石被清除干净，治疗次日开始使用牙线。起初个别位置在用牙线时略有渗血，是属于正常现象，一定要坚持使用。待使用熟练，牙龈愈合，用牙线出血现象就能缓解消失。具体可咨询您的牙周医生。我能否用牙线棒替代牙线？市面上可以购买到牙线棒，外出便携，使用简单。但是牙线棒上的牙线比较硬和直，不易包绕、顺应牙面，清洁不到牙龈与牙面的间隙。总体来说，牙线棒清洁效果不如牙线，不推荐作为家庭常规使用。2017年08月02日2406
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蒋备战主任医师 同济大学附属口腔医院 儿童口腔科 人们都说：“牙痛不是病，痛起来要人命。”牙齿是人体最坚硬的组织，那么为何如此“硬汉”般的牙齿痛起来却如此刻骨铭心呢？这与它的结构有关。牙齿由牙釉质、牙本质和覆盖在牙根表面的牙骨质构成，这些硬组织富含矿物成分和少量有机物，不含有细胞，它们是名副其实的“硬汉”，所以它们是不会疼的。但牙齿并非是实心的，它内部的空腔中含有软组织，我们称之为牙髓；牙根与牙槽骨之间还存在一层软组织，我们称之为牙周膜；而牙颈部四周也由软组织包绕，那就是我们都熟悉的牙龈。这些软组织中都有神经分布，牙痛其实痛的是这些地方。根据疼痛来源可以将牙痛分为以下几类：一、牙髓来源的疼痛牙髓来源的疼痛在临床上牙痛最为常见，这种疼痛是牙髓受到刺激或感染，发生炎症反应导致的。致病因子可能是温度刺激，比如过冷或过热的食物；也可能是化学性刺激，比如酸或甜的食物；还有可能是细菌及其毒性产物引起感染等。牙髓疼痛常常是因为牙体组织的破坏，最常见的就是龋齿，其他还有牙外伤引起的牙体缺损以及牙隐裂、重度磨耗、楔状缺损等等。临床上根据不同性质的牙髓性疼痛有不同的诊断及治疗方案。较轻者无自发性疼痛，仅受到冷、热、酸、甜刺激时立即出现瞬间疼痛反应，去除刺激后疼痛立刻消失。这种情况下一般对缺损的牙体组织修复就可以了。当疼痛严重时会出现自发性、阵发性疼痛，夜间痛，温度刺激加重，而且说不清是哪颗牙齿痛，疼痛甚至可蔓延至整个患侧面部。有些患者表现为“热痛冷缓解”，这说明牙髓已发炎、化脓或部分坏死，一般需要进行根管治疗。二、根尖及牙周来源的疼痛顾名思义，根尖及牙周来源的疼痛是根尖以及牙周组织受到感染而导致的。而根尖周的感染主要继发于牙髓感染，即牙髓感染没有得到有效的控制，感染通过根尖孔蔓延到根尖周组织，发生炎症反应，引起疼痛。根尖周性疼痛的特点是咬合痛，且可以定位患牙。严重者除有咬合痛外还出现自发性、剧烈跳痛，患牙牙龈常红、肿，有明显压痛，此时已发展为急性化脓性根尖周炎。牙周组织环绕于牙颈部和牙根表面，牙颈部的部分我们称之为牙龈，它没有牙体硬组织的保护，暴露于口腔，很容易受到刺激发生疼痛。堆积在牙龈与牙面间的牙菌斑是最主要的刺激因素，此外还有牙结石、食物嵌塞、修复体边缘的悬突、进食和刷牙的机械刺激等。这种牙龈来源的疼痛一般伴有牙龈的出血和红肿，因此可以明确定位患牙。其治疗最重要的是去除刺激因素，严重者可结合局部用药。三、其他与牙齿相关的疼痛除了上述疼痛之外，有时还会有不明原因的牙痛，临床上称之为非典型性牙痛，与患者的精神因素有关。当然临床上医师需要对病员进行全面细致的检查，排除各种可能引起牙痛的原因后才能考虑其为非典型性牙痛。同时牙痛还需要与颌面部其他组织的疼痛进行鉴别，如三叉神经痛、颞下颌关节疾病、上颌窦炎、智齿冠周炎以及面神经的疱疹病毒感染等。总之 临床上牙痛可能是多种原因引起的，医师与患者要充分沟通，仔细甄别，做出正确的诊断后采取正确的治疗方案。本文系蒋备战医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年05月09日10400
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张耀国主任医师 南京医科大学附属口腔医院 儿童牙病科 之前发过一篇科普文章＂牙痛的自我辨别＂，从反馈来看许多读者从中受益，对自己的牙痛病情能有个初步了解，（截图）。今天再就牙痛的处理写一篇科普文章，希望读者能从中收益。介绍牙痛的处理牵涉到更加专业的知识，在这里只能是很＂简单＂的介绍，希望能帮助读者更好地了解自己的病情、更好地理解医生所采取的治疗措施、更好地和医生交流。 从上述对话可以看出，该患者的自我诊断完全正确。自发痛、夜间痛正是急性牙髓炎的具有诊断意义疼痛特点。 1.龋齿的疼痛处理 龋齿在临床上一般分为浅、中、深三个阶段 1）浅龋：磨除龋坏组织，备洞、充填。 2）中龋：磨除龋坏组织，备洞、垫底、充填。 3）深龋：磨除龋坏组织，备洞、垫底、充填。深龋充填后可能出现冷热不适、轻微疼痛，如症状较重或有自发痛，应改做根管治疗。 提醒：早期龋齿可能没有疼痛症状，建议定期复查，及时发现。单纯龋齿治疗不会很疼痛，不用害怕，不要因恐惧而耽误治疗。 2.牙髓炎的疼痛处理 ＂牙疼不是病，疼起来就要命＂说的就是牙髓炎的疼痛。 患者往往因为疼痛难忍而就诊！ 开放治疗：将牙齿钻开，炎症引流，压力减轻，疼痛缓解。 开髓加失活：牙齿磨开暴露牙髓后，放置失活剂，失活牙髓，疼痛缓解。 开髓加去髓：开髓后将牙髓摘除，疼痛缓解。 开髓加根管治疗：开髓后直接进行根管治疗，疼痛缓解。 针对牙髓炎疼痛以上方法都可适当选用，一般要在局部麻醉下进行，正确处理后疼痛很快可以缓解，甚至可以即刻缓解！ 提醒：牙髓炎疼痛时治疗后往往能＂立竿见影＂缓解疼痛。单纯服用消炎药效果也不理想，更不要有牙痛时不能治疗的想法，及时就医才是上策。 3.根尖周炎的疼痛处理 首先要对牙齿进行开放处理，打开牙髓腔，去除牙髓，疏通根管，建立引流，如果脓肿已经形成，还要切开引流。严重者配合口服消炎药，一般一周左右疼痛缓解。疼痛缓解后可进行根管治疗等处理。 提醒：根尖周炎疼痛缓解时间因人而异，因病情而异，缓解后还要继续治疗。 4.牙周炎的疼痛处理 牙周炎在慢性期疼痛不明显，会表现为不同程度的咬合痛。 牙周炎急性发作时可出现类似根尖周炎样的疼痛，此时可进行局部冲洗、上药，如有牙周脓肿形成可切开引流。 提醒：牙周炎急性期疼痛缓解后，还要进行长期漫长的治疗和维护，要有信心。 5.智齿冠周炎的疼痛处理 局部冲洗上药是智齿冠周炎最有效的治疗方法，如果炎症较重，还应全身使用抗菌素治疗。在疼痛期间不能拔牙。 提醒：冠周炎可以用轻如鸿毛，或重于泰山来形容。也就是说也许很轻也许很重。疼痛缓解炎症消退后一定要记得拔掉智齿，千万不能好了伤疤忘了疼，等再次发作又后悔莫及。 6.牙隐裂的疼痛处理 隐裂较轻，无明显疼痛时可以调合、充填治疗； 如果隐裂较深，疼痛明显应尽快做根管治疗（按牙髓炎的疼痛进行处理），然后做全冠保护，防止患牙折裂。如果牙齿折裂引发咬合疼痛，则要先拔除折裂片再视情况处理，如不能保留则要全部拔除。 提醒：隐裂可能直接导致纵折而拔牙，有症状及时处理，根管治疗后做牙套保护。 本文系张耀国医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年02月24日23418
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王佃灿副主任医师 北大口腔医院 颌面外科 ● 口腔癌能治好吗？应该先这么说，口腔癌不治疗，肯定不能好。越早治疗，效果越好。一般来说，只要没有肺、肝脏、骨等远处转移的，就有彻底治愈的机会。甚至有的口腔癌，如腺样囊性癌，即使出现了肺转移，通过治疗，也有望存活数十年。总体上，口腔癌的5年生存率高达60~70%。也就是说，原发的口腔癌患者（癌细胞不是从别的地方转移到口腔的），大体上有60~70%的治愈机会。但这只是统计学数据，对于某一个患者来说，很难预测。比如有的口腔癌患者拖得太久，癌组织长得很大了，甚至转移到颈部了，依然有机会治愈。● 口腔癌怎么治疗？能吃中药吗？口腔癌的治疗，总体上是以手术治疗为主，必要时辅助放疗、化疗；不推荐中药治疗。● 手术切了能正常说话、吃饭吗？应该这么说，口腔癌如果不积极治疗，肯定很快就不能说话、吃饭了。而口腔癌手术后，是否影响吃饭、说话，取决于病变的进展情况。越早做手术，影响越小。如果是非常早期的口腔癌，手术后基本上没有任何影响。如果是中晚期的口腔癌，手术后，通过一定的修复技术，术后依然能够吃饭、说话。只要患者能活下来，最终还是能适应日常生活的。所以，建议口腔癌患者，不要犹豫，要当机立断，果断选择正规治疗。★口 腔癌专题1什么样的口 腔溃疡可能是口 腔癌？★口 腔癌专题2你的口 腔溃疡到底是不是口 腔癌？★口 腔癌专题3如何早发现口 腔癌？★口 腔癌专题4怀疑口 腔癌怎么办？★口 腔癌专题5口 腔癌能治好吗？王佃灿医生原创，授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，欢迎转发传阅。未经授权请勿转载。2016年04月22日62131
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刘伟德主任医师 大连医科大学附属第二医院 口腔科 因牙病去医院治疗之后，有时又出现牙痛，这大概有以下几种情况：一是因治疗需要，对牙髓进行失活（俗称杀神经），在封失活药后的当天或次日因为药物作用有可能出现牙痛，但疼痛不会很剧烈并且不会持续很长时间。二是因为在补牙制备洞形的过程中或消毒药物刺激牙髓所致，可能出现短时的冷热刺激痛，此类情况不需作特殊处理，1－2日后一般可自行恢复。三是龋洞较深，用的衬垫材料太薄，不能隔断充填材料传导的冷热刺激，而出现冷热刺激痛的症状。这就需要加厚垫底材料后再作充填。补牙后近期出现刺激痛或自发痛的原因可能是充填材料中的某些化学物质刺激牙髓或根尖组织所致；也可能是牙髓失活不全所致。远期出现疼痛的原因常为继发性龋并发牙髓炎。应视具体情况进行牙髓安抚或其他牙髓治疗。如果近期出现咬合痛，多半是充填材料太高，咬合时有早接触引起。经过调服数日即可恢复正常。总之，除医生明确告诉患者可能出现的暂时性牙痛（如牙髓失活）外，其他补牙后出现的各种牙痛的情况均应去医院诊治，以便找出原因，及时处理。2012年10月08日18017
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杜小铭副主任医师 天津市口腔医院 口腔颌面头颈外科 颌面部疼痛是头面疼痛病症之一，有关头面部疼痛的研究越来越多，神经内科、疼痛科、颌面外科、中医科等都在参与，口腔颌面部疼痛在临床上比较常见，有以下疾患可造成颌面部疼痛：①牙齿疾患；②颞颌关节疾患；③口腔粘膜疾患、炎症、感染；④口腔颌面部肿瘤⑤神经疾患（三叉神经、舌咽神经病变）。 一、牙齿疾患引发的疼痛：如牙齿龋坏、牙周炎症可引发颌面部或头痛，牙齿龋坏引发的牙髓炎可造成剧烈的头面部疼痛，难以忍受，尤以夜间疼痛明显，影响睡眠，并可并发颌面部炎症、肿胀、组织间隙感染、化脓造成持续疼痛、跳痛、发烧、全身不适，严重感染需住院治疗，所以牙齿疼痛是口腔疾病的早期信号，应早期检查处理或定期进行口腔保健检查，是预防口腔疾病的有效措施。 二、口腔粘膜疾患引发的疼痛：如口腔扁平苔癣及口腔溃疡可出现疼痛。如出现疼痛应尽早检查，以便早期发现、早排除是否患有口腔恶性肿瘤。三、恶性肿瘤引发的疼痛：口腔恶性肿瘤多见于40-60岁成人，好发于舌、颊、牙龈、上下颌骨。由于舌、颊、唇、牙龈等部位的恶性肿瘤早期临床表现多类似口腔溃疡伴有疼痛，颌骨恶性肿瘤早常出现牙齿疼痛松动、下唇麻木等症状应尽早进行专科检查。晚期口腔癌常疼伴有持续性剧烈疼痛，进行癌症治疗的同时需行疼痛治疗。根据NCCN癌痛临床实践指南进行量化疼痛强度、正规全面评估疼痛后先进行最佳的非药物治疗，必要时可考虑使用药物治疗或配合其他协调镇痛治疗。以达到解除痛苦，提高生存质量。四、关节疾患疼痛：耳前区疼痛多见于颞下颌关节紊乱综合症，多见年轻人，在开口或咀嚼时有关节运动紊乱及深部弹响、周围肌肉持久性疼痛，也可伴有牙痛、头痛、耳痛，如出现上述症状多需心理、关节功能矫正、肌肉训练、矫正不良习惯、药物治疗、理疗等。五、颌面部神经疾患疼痛：常需服用各类止痛药控制。以三叉神经疾病最为常见，其次为舌咽神经痛，多见中老年人，女性多于男性，患病早期由于其疼痛与牙齿疾患引发的疼痛症状类似，不易与牙齿疼痛鉴别，但多以疼痛为主，夜间无疼，很少有持续疼痛、跳痛，对早期颌面部的疼痛不要轻易拔除健康牙齿。该病的特点是：在颌面部三叉神经分布区域内，发生骤发骤停如闪电、刀割、烧灼样并具有顽固性难以忍受的剧烈疼痛，属于名符其实的痛苦不堪，严重危害人的健康，影响工作和生活，其疼痛程度为各类疼痛之最。三叉神经痛是口腔颌面部顽症之一，目前仍无绝对有效的治疗方法，但近几年来，随着研究的不断深入，目前取得了一些新的进展，经过检查已确诊的原发性三叉神经痛，在患病早期可以通过口服药物、中医针灸、药物注射等各种保守性治疗，均可得到较理想的疗效，缓解期达一至数年不等。通过多年的保守治疗无效的较顽固性难治性三叉神经痛应采用神经破坏性药物神经干注射治疗，对引发疼痛的神经进行损毁，以达到无痛的目的。此外，可通过医疗仪器进行治疗如射频热凝温控术、半月神经节微束加压术。多年来我院采用三叉神经高位切断术也取得很好疗效。以上治疗可造成颌面部疼痛区域的麻木感，但该治疗方法比较安全简便。三叉神经微血管减压术能保留疼痛区域的正常神经感觉，可以发现引起三叉神经痛的致病因素，手术效果可靠，但需开颅，有一定风险。r-刀治疗，使用一次大剂量窄束电离射线，精确地聚集于靶点，产生巨大能量，而产生局部灶性破坏而达到治疗三叉神经的目的，该方法安全可靠治疗有效率比较高。口腔颌面部疼痛的早期由多种原因造成，牙齿疾病、神经疾患、局部炎症、关节疾患、口腔恶性肿瘤均可造成疼痛的发生，如有疼痛的发生应尽早通过专科检查，查明疼痛的原因，进行早期正确的治疗，万万不可以认为牙疼不是病而延误治疗。2012年02月18日18112
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