甲状腺腔镜手术

经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术具有体表完全无瘢痕，分离路径相对短且可同时处理双叶病变，充分清扫低位中央区淋巴结等特点，迅速成为临床实践及研究的热点。手术适应证：有较强美容需求的病人且符合以下条件：（1）如为良性结节，最大径≤4 cm。对于囊性为主的良性结节，在有条件的中心可以适当放宽指征。（2）分化型甲状腺癌，肿瘤直径≤2 cm，且无颈侧区淋巴结转移或者全身远处器官转移，无影像学中央区淋巴结转移提示或转移淋巴结直径≤2 cm 且未融合固定。（3）Ⅱ度以下肿大的原发性甲状腺功能亢进。（4）最大径≤4 cm 的胸骨后甲状腺肿。 手术禁忌证：（1）因口腔条件（口腔畸形、口腔局部感染等）导致手术操作受限或感染风险增加者。（2）髓样癌、甲状腺未分化癌。（3）合并严重的甲状腺炎性疾病。（4）Ⅲ度肿大的甲状腺功能亢进。（5）肿瘤靠近喉返神经入喉处或较大肿瘤位于上极。（6）既往有颈部手术史、消融治疗史或颈部放射史。（7）伴有其他器官或系统合并症不能耐受手术创伤或全身麻醉者。TOET 作为一种全新入路的甲状腺手术，是甲状腺外科治疗理念的创新，在保证手术质量、治愈疾病的前提下，实现微创、美观的效果，体现NOTES 的治疗理念。TOET 具备由上而下的视角优势，能够彻底地清扫中央区淋巴结，对改善腔镜甲状腺癌手术的根治效果及远期预后可能起到一定作用。 尽管TOET 存在一些争议，操作难度大，学习曲线长，国内尚未普及，但是深受部分有美容意愿病人的青睐。可以预见，在未来的一段时间内，TOET 仍将是国内腔镜甲状腺外科领域内临床实践和研究的热点之一。中国实用外科杂志2018 年10 月第38 卷第10 期经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术专家共识（2018 版）

张xx，男，30岁，发现右甲状腺结节半年余。半年前的甲状腺超声就提示右叶峡部的0.4×0.5cm的一个结节，低回声内见多发的点状强回声，边界欠清，形态欠规则，内见点状血流信号，当时这个结节就考虑是恶性甲状腺乳头状癌，我建议他手术，但是由于工作原因，患者没有接受手术，就随访了半年。半年之后再复查超声，发现的甲状腺结节进展，直接又从0.4×0.4进展到了0.5×0.4cm，那么同样也是内见点状强回声,边界欠清,形态欠规则,内见点状血流信号。由于肿瘤进展，向甲状腺的被膜发展，尤其是向气管前方延伸，担心甲状腺癌侵犯气管，造成播散以及转移，所以我强烈建议他进行手术治疗。该患者，由于是斑痕体质，他前胸部，本身有一个小的瘢痕，如果采用传统手术方式，可能出现颈部10cm左右巨大瘢痕。我建议他采取微创腔镜甲状腺癌的根治手术，只有3个 0.5-1cm左右手术切口且隐藏在前胸，外露的颈部没有瘢痕。手术当中非常顺利，切除了甲状腺右叶及峡部，以及做了这个右侧的淋巴结清扫。术中我们采用了喉返神经的监测仪以及利用纳米碳寻找转移的淋巴结。所以呢，没有喉返神经的损伤，没有声音嘶哑，饮水呛咳。同时我们也很好的保护了甲状旁腺，右侧中央组的淋巴的清扫比较彻底，防止术后复发。所以微创腔镜甲状腺手术是年青患者，特别是瘢痕体质患者最好的选择。非常感谢这位读者的提问，应该说瘢痕疙瘩是皮肤损伤后引起的以成纤维细胞过度增生和细胞外基质异常积聚为特征的良性皮肤肿瘤， 是一种特殊类型的瘢痕， 因呈持续的侵袭性瘤样生长， 且侵犯邻近组织并无法自行消退。微创腔镜甲状腺手术不像甲状腺手术在颈部切开皮肤手术，而是从前胸做皮下隧道，隧道位于脂肪层，对皮肤层 没有损伤，术后没有象皮肤瘢痕的反应过程，不存在皮下粘连、挛缩反应。而脂肪层隧道的纤维组织粘连，会发生，但不是瘢痕增生反应。事实胜于雄辩，开展手术8年来，没有因为皮下粘连、挛缩，影响颈颌功能和形态的。北京医院普通外科刘燕南主任医师、副教授北京医院门诊时间：周二上午、周五上午

传统开放手术为在颈前正中做长约6厘米弧形切口，而颈部常被称作“第二张脸”，术后切口严重影响美观，尤其是年轻人最为明显。经胸前入路手术是将切口向下移至乳晕边缘或周围，切口较小，最大的也才1厘米左右，而且不易发现，达到较好的美容效果。在治愈疾病的同时，保持颈部无痕，可以使患者更自信乐观的面对生活，因此成为了众多甲状腺患者的福音。然而，该项技术刚面世时却遭遇了很大的阻力，其中最大的便是对手术彻底性的担忧。患者面对疾病，首先想的是如何治愈疾病，其次才是考虑美观，而腔镜甲状腺手术自然比传统开放手术开展更晚，起初的确是存在一定争议，当然，部分医生一开始也不提倡。但经过手术技术的不断改进及手术器械的不断改良，相关的统计研究已经表明腔镜甲状腺手术和开放手术的治疗效果并无二致。因此目前对腔镜甲状腺手术的治疗效果已无疑问，但早期的争议在互联网上也仍可以找到。经胸前入路腔镜甲状腺手术是应用最早最广泛、技术最成熟的腔镜甲状腺手术，一般在胸前乳晕边缘或周围做3个切口，通过穿刺器建立通道，相比开放手术仅仅多了3个穿刺通道，这3个通道术后恢复很快，不会遗留明显的疼痛感，显然不是部分人所谓的“巨创手术”。对腔镜甲状腺手术的另一个担忧是手术的彻底性，其实不管是腔镜手术还是开放手术，手术范围都是一样的，腔镜手术还有一个优点是可对解剖结构放大3-5倍，因此视野更为清晰。如今，越来越多的人会选择行腔镜甲状腺手术，但并非所有病人都适合腔镜手术，它具有严格的适应证，具体请咨询甲状腺专科医生。

术后须知术后六小时内术后6小时内去枕平卧，禁食禁饮，如有呕吐，将头偏向一侧；四肢适当活动，勤翻身（一般2小时翻身一次）；伤口引流管需妥善固定，活动时注意保护伤口引流管，避免牵扯或打折，如有活动性出血等

甲状腺切除无法避免的问题就是喉返神经损伤，因为甲状腺和喉返神经天生的紧密关系，使得甲状腺切除过程中有1%的患者会发生喉返神经损伤，出现暂时或终身的声音嘶哑。今天我给大家讲讲微创腔镜甲状腺切除术中我们如何保护喉返神经。腔镜甲状腺手术在前胸穿刺3个孔，在皮下游离隧道到达颈前区，进行甲状腺切除方法与开放手术相同。在颈前将颈前肌肉打开，像翻页一样把颈前肌肉翻开，借助拉钩拉开，下面就是甲状腺和中央组淋巴结。我们处理了甲状腺下静脉和甲状腺上极血管后将甲状腺掀起，就需要注意保护喉返神经了。我们会用一根黑色的神经探针在甲状腺后方寻找喉返神经，当探针接近喉返神经后，探针就会诱发机器报警，从图中可以清楚看到白色发亮的就是喉返神经。所以在放大5倍的视野内，我们可以轻易的找到喉返神经，进行保护，同时围绕神经进行淋巴结并清扫，保证喉返神经不受损伤。随着腔镜技术不断改进，日趋完善，出现了高清、3D腹腔镜成像系统、机器人系统，能量平台如超声刀、Ligasure，使得腔镜手术逐渐成为甲状腺手术的标准术式。我们比较我院腔镜和传统开放手术病例，发现腔镜甲状腺癌手术与传统开放手术时间、出血量、清扫淋巴数量以及引流量上，两组比较差异均无统计学意义；但从美容角度，腔镜颈部没有手术瘢痕，明显优于传统开放手术；患者术后发生喉返神经损伤、发生低钙血症、伤口裂开、声音嘶哑等并发症，也无统计学意义。说明腔镜甲状腺切除手术对分化型甲状腺癌的治疗具有显著的安全可靠性。我们的结果与欧美、日韩的观察结果相似。同时从长期生存看，腔镜甲状腺癌根治手术与传统手术生存率相同。目前腔镜甲状腺手术已经成为欧美、日韩主流手术方式。其实，现在腔镜甲状腺手术已经非常成熟，术者需要非常熟练掌握传统开放手术和腔镜手术的技术。在高清、放大视野下，甲状腺、淋巴结、喉返神经、喉上神经可以清楚显现。腔镜手术可以像传统手术一样切除甲状腺、淋巴结清扫，还可以很好的保护甲状旁腺、神经。对于肿瘤较大、侵犯包膜、有淋巴结转移的患者，不适合行完全腔镜甲状腺切除，可以考虑小切口腔镜辅助甲状腺癌根治，颈部只有3cm的瘢痕，也可以达到非常好的美容效果。综上所述，腔镜甲状腺切除对分化型甲状腺癌的临床疗效显著，与传统外科手术相比最大优势在于对伤口美观化，术后并发症率低，安全可靠。相信就像腹腔镜胆囊切除完全代替开腹胆囊手术一样，甲状腺最终也将走入腔镜时代。北京医院 普外 刘燕南 主任医师、副教授专家门诊：周二上午，周五上午

在门诊，经常有患者问我：刘主任，腔镜甲状腺癌淋巴结能清扫干净吗？这个问题也是大多数患者关心的问题。在这里我给大家讲讲微创腔镜甲状腺癌的淋巴结清扫。腔镜甲状腺手术在前胸穿刺3个孔，在皮下游离隧道到达颈前

几天前看到一位甲状腺癌患者描述的2次甲状腺癌手术的体会，经历的甲状腺癌手术的所有并发症，有辛酸、泪水，但我想说的是目前的医疗技术完全可以保证甲状腺癌根治后，没有颈部瘢痕，很少出现文章中描述的并发症。以下文字摘自天涯论坛：当魔鬼住进你的身体 甲状腺癌患者术后后遗症总揽“美丽脖子上的真皮项链“这一条是写给那些将要做手术的朋友看的，如果你将要在省级以上的医院做，这条也可以忽略。如果你要在当地的县市医院行甲状腺癌手术，你最好看看，然后和你的主治医生好好沟通。手术的后遗症很明显会留一条疤痕。但是这条疤痕留在那里，就非常影响你的生活了。现在比较讲究美观。一般的甲状腺摘除术都是在你的锁骨上方顺着皮肤纹理的方向切口。这样，手术后只会留下一道印，不注意看就没有疤痕，非常漂亮。但是如果是甲状腺癌淋巴清扫术，刀口这样开是不行的，一定是要把一块皮掀开做清扫。所以会顺着刚才锁骨的切口一直开到脖子后头。这个切口有大有小，就看你的病情了。这时，请你注意，在做手术前一定要跟你的主刀医生沟通。这个开到脖子后面的刀口一定要绕过你脖子上的那条大筋。县级医院的水平参差不齐，有的只管开刀，不管美容，那将来你就受罪了。我就是这样的受害者，我是二十年前在全国最好的医院，北京协和医院做的手术。二十年前，没有人讲美容的，给你救命就不错了，所以我的手术刀口，没有开在锁骨附近，而是就开在脖子中间，横着一刀，然后顺着大筋开上去。手术做完了，但问题出来了，由于它是竖着开在大筋上的，造成术后脖子活动受限，扭头困难，而且伤口不好愈合。为了能让脖子正常活动，我大概花了五年的时间，生生从刀口处抻出一块10公分宽3公分的三角形皮来。到现在这块皮都没知觉。颜色也比正常的皮肤浅，看上去更像是烧伤的后果。而且，这块大大的疤痕，让原本光洁的脖子变的疙疙瘩瘩，夏天穿衣服就看着非常醒目，分外刺眼。做第二次手术的医生看到这样的疤痕，都惋惜不止，认为太不应该了，这哪里是国家一流医院的水准呀。但是没办法，第二次手术还要在第一次手术的刀口上开。现在我的刀口，更像是为情自杀抹脖子未遂的伤疤。如果你是女人，这样的伤疤就恐怕是梦魇了，脖子上的疤痕无处躲藏，尤其是到了夏天，我为镜子里那难看的疤痕抱憾终身。”其实，目前微创腔镜技术发展，采用前胸打三个小孔入路，进行甲状腺手术了，已经完全可以避免颈部切口入路造成术后“真皮项链”的后果。目前腔镜技术不断改进，日趋完善，出现了高清、3D腹腔镜成像系统、机器人系统，能量平台如超声刀、Ligasure，使得腔镜手术逐渐成为甲状腺手术的标准术式。我们比较我院腔镜和传统开放手术病例，发现腔镜甲状腺癌手术与传统开放手术时间、出血量、清扫淋巴数量以及引流量上，两组比较差异均无统计学意义；但从美容角度，腔镜颈部没有手术瘢痕，明显优于传统开放手术；患者术后发生喉返神经损伤、发生低钙血症、伤口裂开、声音嘶哑等并发症，也无统计学意义。说明腔镜甲状腺切除手术对分化型甲状腺癌的治疗具有显著的安全可靠性。我们的结果与欧美、日韩的观察结果相似。同时从长期生存看，腔镜甲状腺癌根治手术与传统手术生存率相同。目前腔镜甲状腺手术已经成为欧美、日韩主流手术方式。现在腔镜甲状腺手术已经非常成熟，术者需要非常熟练掌握传统开放手术和腔镜手术的技术。在高清、放大视野下，甲状腺、淋巴结、喉返神经、喉上神经可以清楚显现。腔镜手术可以像传统手术一样切除甲状腺、淋巴结清扫，还可以很好的保护甲状旁腺、神经。对于肿瘤较大、侵犯包膜、有淋巴结转移的患者，不适合行完全腔镜甲状腺切除，可以考虑小切口腔镜辅助甲状腺癌根治，颈部只有3cm的瘢痕，也可以达到非常好的美容效果。综上所述，腔镜甲状腺切除对分化型甲状腺癌的临床疗效显著，与传统外科手术相比最大优势在于对伤口美观化，术后并发症率低，安全可靠。相信就像腹腔镜胆囊切除完全代替开腹胆囊手术一样，甲状腺最终也将走入腔镜时代。北京医院 普通外科 刘燕南 主任医师、副教授北京医院 门诊时间：周二上午、周五上午

颈部小切口腔镜辅助甲状腺微创手术(MIVAT)作为甲状腺腔镜微创手术中的一员，因其切口小，手术操作与传统开放手术一致而被临床医生和病友接受。随着在临床开展和技术积累，其优点逐渐突出，从不同群体的不同角度可以看到各自需要的进步。病家在准备手术阶段关心的问题，MIVAT能给予比较满意的回答1.哪些病家可以接受MIVAT 只要病变组织切除后能够从小切口完整取出，目前所有教科书上有疏松适应症的甲状腺疾病都可以接受MIVAT。小于2cm的病灶，中央区淋巴结清扫和侧颈淋巴结清扫均适合做MIVAT。特别大的实性结节，适当延长切口，因其在腔镜辅助技术下完成手术，其微创操作理念和放大视野都能帮助手术医生更好的完成手术，达到广义的微创：精准的操作把损伤降低最低。2.切口长度和部位：小切口的长度定义为3cm以内，部位选择与传统手术相似：胸骨上窝上方1.5cm，颈部有皮纹者最好沿皮纹切口。温馨提示：切口长度和部位由主刀医生决定，切口愈合是否留下明显的瘢痕与病家体质相关，病家的体质占主导地位。切口愈合后瘢痕不明显或几乎看不到时，医生不敢贪天功，这是病家修复能力好；反之，医生也无能为力，自然力量无法干预。3.手术疼痛问题：全麻手术术中没有不适感觉，术后静息情况下疼痛轻微，有吞咽动作时疼痛加重，与下列因素有关：a.MIVAT在全麻下进行比较安全，病家没有不适感觉，喉返神经的保护依靠术者的解剖技术和手术功底；局麻下完成手术时，病家精神处于紧张状态，且有痛感，有辨别喉返神经损伤引起声音嘶哑的作用，但出现时损伤已经发生，病家更加恐惧。b.手术中因有腔镜辅助，手术视角比传统手术优越且有放大，术野清晰，层次明显，一般不需要过度牵拉颈部肌肉。在临床应用中，除病情需要切除部分肌肉外，很少有切断肌肉的操作。c.切口长度比传统手术（6~8cm）明显缩短，引起疼痛相对较轻微。4.住院时间和恢复时间：MIVAT手术后恢复较快，一般拔出引流管后观察1天即可出院。随着手术级别的增高，如行腔镜辅助甲状腺全切加中央区和侧颈部清扫，需要监测病家的甲状旁腺激素和血钙变化，住院时间会延长。术后身体恢复时间因人而异，极端的例子：我院的一位护士出院后第二天就上班了（不是不想休息，是科室人员紧张）。5.治疗费用：尽管MIVAT的技术难度较传统手术高，但手术基本费用没有增加，只是增加了使用腔镜的费用（￥1000元）微创手术不是只看切口大小，它是一种手术方式，将精准操作和最小化损伤贯彻手术过程；在临床实践过程中积累经验，让手术给病家的痛苦逐渐减少。在同行和专业人员的眼中要看的是手术的合理性和艺术性。

腔镜甲状腺手术不足之处是：与传统开放手术比腔镜手术空间需剥离胸前较大片皮辨，（胸乳及腋乳入路）术后患者常有胸前紧迫感，这种症状常持续一段时间（有报道可持续半年左右）随着技术进步，皮辨剝离皮积正在逐步变小，特别是经口腔前庭入路者皮辨剝离与常规开放手术无明显区别；腔镜甲状腺手术的另一个缺点是缺乏手指直接触摸，作部分腺叶切除时有病灶遗漏可能。

胸乳入路腔镜甲状腺手术的穿刺套管在皮下脂肪层经过，一定不经过乳腺，所以不会损伤乳腺。皮肤切口在乳晕边缘，一般距离乳头有2cm，不会影响哺乳。当然，如果病人有这种担心，医生可以将胸壁皮肤切口上移至距乳晕5cm以上。