经皮肾镜碎石取石术

1941年Rupel和Brown首次描述了经皮肾取石术，从Ⅰ期开放肾造瘘术形成的瘘道中取出结石。1955年Goodwin等首次描述了未经影像辅助引导下通过放置经皮肾造瘘管引流重度肾积水，被认为是首例经皮肾造瘘术。1976年Fernstrom和Johannson首次应用肾镜通过经皮穿刺扩张的肾造瘘通道用套石篮取出肾盂内结石，被认为是历史上第一例PCNL。1984年Wickham等将该技术正式命名为“经皮肾镜取石术”。一般来讲镜鞘比小于0.8的组合，肾盂内压均小于40cmH2O大型三甲医院的结石中心专业医疗器械全面和手术治疗经验丰富，这对于治疗复杂性尿路结石尤为重要。有些肾结石分散在肾盂、前后组盏，往往需要多通道碎石治疗经皮肾镜仍是目前微创治疗肾结石的重要手段。根据结石负荷的大小、位置、积水程度、合并症以及碎石器械，手术医师的习惯偏好，选择不同大小的经皮肾通道。针对大负荷结石，选择标准通道能最大程度快速清除结石，降低肾内压，减少感染风险。而一步法球囊扩张建立经皮肾通道和用球囊轴向扩张，出血少，一步到位，减少多次逐级扩张导致的导丝移位和通道丢失的风险。特别是可视穿刺联合B超监视能确保精准穿刺，实时监视导丝及球囊的置入深度，避免了扩张不到位或扩张过深带来的风险，确保了扩张的精准性和安全性，有效减少手术操作的风险和并发症。球囊扩张在轴向一步扩张和步骤上具有独特优势，全程超声引导可以精准把控穿刺深度和扩张深浅，安全的前提是肾锥体和乳头的同轴穿刺扩张。球囊扩张也可应用于短距离尿道狭窄，最大的优势在于内镜直视下置入导管，扩张确切安全有效。2001年Lahme等提出扩张经皮肾通道在14-16F进行经皮肾镜取石，命名为“minimallyinvasivepercutaneousnephrolithotomy”（MPCNL）。2011年Bader等在美国泌尿外科学会会议上首次报道了可视穿刺系统，穿刺过程完全在直视下完成，并发现目标结石，但后续依旧扩张通道，并完成碎石与取石。2011年，Micro-PCNL的概念正式提出，Desai等在完成可视化穿刺后不行通道扩张，通过F4.85的穿刺针外鞘完成碎石，并将该手术方式命名为“Micro-PCNL”。由于F4.85通道无法取石，2013年Desai等采用F13通道的经皮肾镜处理2cm以下肾结石，并命名为超细经皮肾镜取石术（ultra-mini-percutaneousnephrolithotomy，UMP）。2014年国内曾国华等首先报道了采用F7超细通道经皮肾镜处理肾结石，并命名为超微经皮肾镜取石术（super-mini-PCNL，SMP）。2019年李建兴等报道经B超与直视联合引导下采用F4.2可视穿刺肾镜未扩张下完成经皮肾镜碎石术，并命名为“Needle-Perc”。有些铸型结石质地坚硬，需要建立标准通道碎石，提高清石效率，但出血风险也比较高。有些脏器异位影响肾脏穿刺通道的建立值得重视。对于一些存在肢体障碍导致在腰部过短的肾脏结石患者也可分次进行软镜治疗有些肾结石巨大需要多通道分期多次手术才能取得预期的治疗效果有些结石体质的患者结石形成复发的周期很短，仅数月连支架管上也长满结石。随着经皮肾镜碎石通道的微创化有效降低了大出血DSA栓塞的机率。栓塞原则：DSA及时栓塞有效、较大的动静脉瘘及假性动脉瘤建议钢圈栓塞、单用明胶海绵容易复发。有些肾结石IPA角偏小，并不适合软镜，微通道的PCN可作为替代方案之一经皮肾镜碎石时还需要仔细观察集合系统是否存在占位性病变，特别是结石长期刺激导致的尿路上皮癌等。结石刺激导致的上尿路上皮癌行肾盂肿瘤根治术，病理提示肿瘤恶性程度较高还需要进一步化疗治疗。多镜联合也是复杂性肾结石微创治疗发展的方向有些肝脏阻隔影像穿刺通道，对PCNL造成影响。

各种输尿管手术、经输尿管碎石取石术、经皮肾穿刺碎石等术后，均常规留置双J管，即输尿管支架管，可达到支撑、引流的目的，帮助术后恢复，减少术后并发症的目的。出院后双J管仍然留置于体内，需要择期行膀胱镜拔出，拔管之前须注意以下几点：1、置管后可能会有肉眼血尿、尿频、尿急等情况，多数属于正常现象，一般不需处理，双J管拔出后很快消失。如果出现明显的血尿或发热、腰痛等，建议及时来院检查处理；2、不能憋尿。正常人输尿管末端在膀胱开口是具有抗返流功能的，这样膀胱内的尿液就不能沿着输尿管返回到肾脏。留置双J管后，相当于将肾盂和膀胱通路打开了，当膀胱内尿液增多，尿液就可以顺着双管回到肾脏，容易造成泌尿系感染。个别患者甚至可导致发热，若出现这种情况，及时与主治医生联系；3、多饮水。每天饮水2000毫升以上，不但可以防止感染，还可以避免双J管壁结石形成；4、避免腰部剧烈活动。剧烈活动腰部可能造成双管与组织摩擦，造成出血炎症。也不要突然下蹲或站起，因为重力原因会使双管移位脱出。改变体位时，动作要慢；5、要记住自己身体里有一根双管，请按医生的要求，术后及时来院膀胱镜下拔除。具体留置时间因人而异，需遵医嘱。不能超过三个月。时间长了，双管会长结石，导致无法拔管。

家住汕头的蓝大爷今年57岁，因严重肾结石在多家医院辗转求医，已经4个月没回过家了。然而，得到的回答却一次次令他们绝望，“回家吧，风险太大，手术做不了”。 正当蓝大爷一家心灰意冷之时，