经皮肾镜碎石取石术

经皮肾镜碎石取石术是指在B超定位或X线透视监控下，用穿刺针经皮肤穿刺入肾盏建立皮肤至肾脏的通道，再在肾镜直视下使用钬激光碎石或者超声碎石等，达到清除结石的一种手术方法，最早于上世纪40年代应用于临床。经皮肾镜取石术具有取石成功率高、创伤小、并发症少、术后恢复快、适应症广等优点，为治疗肾结石与输尿管上段结石的常用手术方式。经皮肾镜碎石取石术（该图片来自于网络，版权属于原作者，如有侵权请联系删除）经皮肾镜碎石取石术俗称“打洞取石”。相比传统开放手术需要在患者腰部做10~20cm的手术切口，该技术仅需在患者腰部作0.5~1cm左右的切口。通过扩张鞘扩张建立取石通道，置入肾镜，通过碎石装置（如超声碎石机、气压弹道碎石机、钬激光等）将结石完全粉碎，再借助取石装置（如取石网篮、取石钳、负压吸引装置等）在直视下完全取出粉碎的结石。传统开放手术切口 经皮肾镜手术切口

输尿管手术及经皮肾碎石等术后均常规留置双J管，即输尿管内支架管。其在泌尿外科手术中应用极为广泛，因其形似猪尾，又俗称猪尾巴管。双J管两端的环圈分别置于肾盂和膀胱内，达到引流支撑的目的，帮助术后恢复；适用于肾结石、肾积水、输尿管结石、输尿管狭窄扩张、肾及输尿管良性肿瘤手术等治疗。留置内支架管常见并发症：膀胱输尿管返流；支架管移位；置管后有尿路刺激症状：尿频、尿急、血尿、腹痛、腰痛等；支架管诱发结石或堵塞；支架管打折扭曲。对于术后留置内支架的患者要避免过度活动，以防止支架管上移或脱落。有些放疗术后的肿瘤患者常规无法逆行留置内支架管，需要请介入科穿刺顺行置入内支架管。置管期间注意事项：1.按医嘱及时服用相关的消炎止血等药物，有效控制感染。2.避免骑自行车、跑步、跳绳等剧烈运动。不然容易造成双J管与组织摩擦，造成出血炎症。也要避免突然下蹲或站起，防止引起内支架管移位。当改变体位时，动作要慢。3.每天饮水2500毫升以上，不但可以防止感染，还可以避免双J管壁结石形成。避免浓茶和咖啡。饮食宜清淡，避免高脂高胆固醇食物，牛奶宜日间服用。4.避免憋尿，有尿意就解出。防止膀胱内尿液过多，尿液顺着双J管逆流回到肾脏，引起腰酸等不适现象。5.置管后常见的不适症状：腰部不适、少许血尿、略尿频尿急尿痛等，一般不需处理，注意观察尿色变化。如果出现明显的血尿及明显尿路刺激症且大量饮水后仍不能改善或者出现发热、腰痛难以忍受等，请及时来院检查治疗。双J管留置时间：根据术中输尿管梗阻情况以及具体病情来决定，依据出院时医生的嘱咐返院拔管，时间1-12个月不等，有些输尿管严重狭窄梗阻、重度肾积水的患者，一年左右需要来医院更换支架管一次，且需要长期带管生存。拔除内支架管的流程：依据医生嘱咐的拔除内支架管的时间，大约提前一周左右来泌尿外科门诊挂号预约，有些结石患者还需要在拔除内支架管之前进行震波碎石治疗，碎石治疗后再拔除内支架管。有些患者在术后排石的过程中仍然容易引起嵌顿造成梗阻，需要结合震波碎石或腔镜下处理。长期留置输尿管支架管，管壁会形成结石，所以结石术后患者需要在规定的时间段拔除支架管，同时需要定期来医院复诊检查留置内支架管的感染出血情况，避免遗忘拔管或出现发热等症状才来医院复诊。有些输尿管结石引起尿路完全性梗阻时间太长，输尿管本身出现炎性病变逐步僵硬管壁增厚管腔变细，即使激光碎石后长期留置了内支架管，输尿管仍然可能出现逐步狭窄乃至闭锁，梗阻继发的小输尿管结石无法顺利排出往往意味着输尿管狭窄的存在。梗阻段远端输尿管扩张如肠管，提示多为长期完全性梗阻，这种导致的肾积水肾萎缩多数不能恢复输尿管结石长期梗阻导致输尿管出现炎性病变息肉丛生，管壁僵硬增厚管腔变细直至完全堵塞，这种情况下如果去震波碎石会进一步损伤输尿管导致梗阻加重输尿管闭锁等不可逆的损伤。输尿管管腔狭窄闭锁，纤细的导丝导管无法通过结石引起的息肉和输尿管本身炎性病变引起远端输尿管狭窄闭锁，导致近端输尿管扩张肾积水加重切除狭窄段输尿管，进行端端吻合，留置支架管扩张，缓解肾盂压力，但肾实质已萎缩，也只能起到物尽其用，缓解疾病进展的目的，在后续的治疗中还需要长期复查监测病情变化以及采取留置支架管等措施。有些输尿管结石嵌顿时间过长，即使输尿管镜处理结石成功，也留置了内支架管3个月，但是由于输尿管挤压受损时间过长，拔管后患者长期不复诊随访，最终不可避免的出现了输尿管闭锁。所以输尿管结石引起完全性尿路梗阻需要及时治疗，一旦梗阻时间太长导致输尿管病变、肾脏重度积水、肾实质萎缩后患无穷，严重的最终只能是切除萎缩肾。有些输尿管重度狭窄的患者支架管留置3个月以上肾积水可能仍无法缓解，多数需要扩张或手术处理狭窄段输尿管有些输尿管狭窄迂曲的患者即使留置了内支架管，有时也可能出现肾包膜下积液，需要穿刺引流对于一些输尿管切开取石和同时处理合并囊肿的患者，支架管留置时间需要适当延长，以防止尿漏和输尿管狭窄的发生。

泌尿系结石的全方位治疗 对于复杂性上尿路结石，如多发结石或鹿角状结石，经皮肾镜碎石取石术被认为是治疗的首选。适用于各类直径大于2cm的肾盂、上段输尿管(腰4椎体以上)结石。采用的碎石工具为激光或超声气压弹道。 李某，男，51岁。14年前因腰痛于当地医院检查发现双肾结石，未予系统治疗。1年前因右侧输尿管结石、右肾积水，于当地医院行右侧输尿管取石术。8月前复查CT：1.右肾重度积水，2.左肾多发结石。近来腰痛加重，为求手术治疗，来院就诊。此患者病程较长、病情复杂：右侧输尿管结石、右肾结石致右肾积水，未及时治疗，导致左肾萎缩；右肾“铸形结石”。行分肾功能测定（ECT）：左肾GFR 30.47ml/min，右肾15.67 ml/min，可见右肾萎缩，右肾功能严重受损。 制定分期治疗方案并实施：先行一期手术:膀胱镜下置入右侧输尿管支架管，充分引流右肾尿液，积极挽救受损的肾脏；再行经皮肾镜碎石术，将部分结石击碎取出。二期手术：行经皮肾镜手术将残余肾结石击碎取出。我们尽最大努力挽救了受损的肾脏，最大程度的减少患者的痛苦与经济负担。

亲爱的患者和家属：您们好！根据不同的疾病类型和手术方式，我列出了相应的出院注意事项，希望能给您们提供一些帮助。大家可以根据需要进行阅读，不清楚的地方还可以给我留言，我会及时解答。对于大多数患者，术后7-10天就可以拆线。有些出院时病理结果还没有完成出来，可在术后2周左右给我留言，我把病理结果发给您。一般出院后2周才能复印病历，若是想提前复印病历，请和我联系。您们的投票和反馈是病友们求医路上的指路明灯，也是鼓励我努力提升专业水平的动力！一肾上腺肿瘤患者，手术方式为肾上腺切除术或肾上腺肿瘤切除术1 术后每天测量血压，并调整降压药物。有些患者术后血压可以降到正常。2 术后定期复查血常规、血生化和肾上腺内分泌激素（结合肾上腺肿瘤病理类型）。3 定期腹部CT 检查：了解对侧肾上腺和/或患侧残留腺体的情况。4 皮质醇增多症患者，需要继续糖皮质激素。一般口服泼尼松片(强的松)，每天早上一片，晚上半片。术后根据肾上腺内分泌激素水平（血浆皮质醇和ACTH），并结合临床症状，决定糖皮质激素剂量及停用与否。肾上腺皮质分泌功能恢复正常，方可减完停药。二肾脏肿瘤患者，手术方式为根治性肾脏切除术（完全切除肾脏）或者肾脏部分切除术（切除肿瘤，保留正常肾脏）1 肾脏部分切除术患者，三月内避免弯腰及重体力活动。2 第一次随诊可在术后4-6周进行，主要评估肾脏功能、术后恢复状况以及有无手术并发症。对行肾脏部分切除术的患者术4-6周行肾CT 扫描，了解肾脏形态变化，为今后的复查做对比之用。3 随诊内容：（1）术后定期复查血常规和血生化。如果有碱性磷酸酶异常升高或(和)有骨转状如骨痛，需要进行骨扫描检查。（2）X 线检查：首选胸部CT 扫描检查，或正、侧位胸片。（3）泌尿系超声检查，发现异常的患者、肾部分切患者以及T3-T4期肾癌手术后患者需行腹部CT扫描检查。4 各期肾癌随访时限：（1）T1-T2：每3-6个月随访一次连续3年，以后每年随访一次；（2）T3-T4：每3个月随访一次连续2年，第3年每6个月随访一次，以后每年随访一次。三 肾结石患者，手术方式为输尿管镜钬激光碎石术或者经皮肾镜碎石取石术1 大量饮水，每天3000ml（大约相当于6瓶矿泉水的量）。根据天气和出汗情况，每天饮水量会有变化。如何判断饮水量呢？小便颜色清亮透明，才说明饮水量足够了。2 根据手术情况和结石成分，必要时口服左氧氟沙星、哈乐（盐酸坦索罗辛缓释胶囊）、友来特（枸橼酸氢钾钠颗粒）等药物。3 术后1月拔除输尿管支架管。在留置输尿管支架管期间，有些患者会出现血尿、排尿疼痛、排尿次数多、排尿急迫感、腹痛、会阴疼痛、腰痛、低热等不适，这可能是输尿管支架管引起的刺激症状。建议患者避免剧烈活动，可以口服哈乐、卫喜康或米拉贝隆等药物，能减轻刺激症状。4 定期复查血常规、尿常规、肝肾功能、电解质等，同时复查泌尿系超声或CT等，了解结石是否完全排出，有无结石复发，必要时进一步治疗。5 若有明显腰痛、腹痛、高热、严重血尿等症状，请及时去医院就诊。四 肾积水和输尿管狭窄患者，手术方式为肾盂成形术或者输尿管膀胱再植术1 多饮水，不要憋尿；2 术后2月拔除输尿管支架管；3 在留置输尿管支架管期间，有些患者会出现血尿、排尿疼痛、排尿次数多、排尿急迫感、腹痛、会阴疼痛、腰痛、低热等不适，这可能是输尿管支架管引起的刺激症状。建议患者避免剧烈活动，可以口服哈乐、卫喜康或米拉贝隆等药物，能减轻刺激症状。五 膀胱肿瘤患者，手术方式为经尿道膀胱肿瘤电切术1 定期行膀胱灌注化疗（早期灌注每周一次，连续4-8周；维持灌注每月一次，维持6-12个月）；2 每3个月复查一次膀胱镜（术后前2年），第3年开始每6个月1次。六 膀胱肿瘤患者，手术方式为膀胱根治性切除术1 必须进行长期随访，随访重点包括肿瘤发和与尿流改道相关的并发症。2 根治性膀胱切除术后肿瘤复发和进展的危险主要与组织病理学分期相关，局部复发和进展以及远处转移在手术后的前24个月内最高，24-36个月时逐渐降低，36个月后则相对较低。3 推荐pT1期肿瘤患者每年进行一次体格检查、血液生化检查、胸部X线检查和B超检查(包括肝、肾、腹膜后等)；pT2 期肿瘤患者6个月进行一次上述检查；pT3期肿瘤患者每3个月进行一次。此外，对于pT3 期肿瘤患者应该每半年进行一次盆腔CT检查。七 前列腺增生患者，手术方式为经尿道前列腺电切术1 术后小便会有点红，不用担心，多饮水。2 保持大便通畅，避免大便干燥，避免用力排便。3 注意休息，避免重体力活动，避免骑自行车、电动车等。4 有些患者术后仍有排尿困难，请及时来医院就诊。八前列腺肿瘤患者，行经直肠前列腺穿刺活检术后1 继续口服抗雄激素药物（如康士得），每天一次，每次1片。2 准备做前列腺癌根治术患者，建议穿刺4周以后住院手术治疗。有报道认为，前列腺穿刺活检术后6-8周再行手术，可能减少手术难度，减少并发症。3 准备继续内分泌治疗患者，一般需长期打针（LHRH类似物，每3月打一针）和吃药（康士得，每天一片）。定期复查睾酮、PSA（前列腺特异性抗原）、血常规、凝血功能、肝功能、肾功能和电解质。根据患者症状、影像学检查、检验结果，必要时调整内分泌治疗药物种类和剂量。九 前列腺肿瘤患者，行前列腺癌根治术1 术后2-3周拔导尿管。2.结合患者术后病理情况，定期复查睾酮PSA，必要时进一步治疗。十 肾盂或输尿管肿瘤患者，行肾盂或输尿管肿瘤根治术1 非浸润性肿瘤：术后第3个月膀胱镜检查，然后每年做1次膀胱镜检查；每年做1次CTU检查2 浸润性肿瘤：术后第3个月膀胱镜检查，然后每年做1次膀胱镜检查；前2年内每6个月做1次CTU检查，然后每年1次。

经皮肾镜取石术（PCNL）是一种微创手术，可通过皮肤上的小刺伤（最长约1厘米）从肾脏去除结石。 第一步：从尿道插一根小细管放入输尿管内置管目的： 1. 防止碎石过程中小结石脱落，堵塞输尿管 2. 通过支架管可以向肾内充水，建立人工肾积水，方便穿刺 第二步：协助翻身，患者取俯卧位或者侧卧位俯卧位优点： 1. 方便穿刺，躲避开肠管 侧卧位 优点：患者心肺功能差 不适合俯卧位的 斜仰截石位： 优点 可以软硬镜结合碎石 第三部：全程超声引导，精准穿刺入目标肾盏，依次建立碎石通道一个月左右 要记得再次来诊，内镜?取出双J管最后自穿刺通道 保留一根细管，称为肾造瘘：为了充分引流，如果有小结石残留，还可以局麻下用软镜取出结石

日常生活指导： 1.树立乐观开朗、积极向上的人生观，增强治愈疾病的自信心； 2.大量饮水，每天饮进液体量在2500-3000毫升以上，平均分配饮水量，保持每天尿量2000ml以上，降低结石形成的几率。 3.按结石成分分析结果的提示进行饮食调整。加强营养，饮食荤素搭配，多吃蔬菜和水果，保持大便通畅，避免便秘，预防继发性出血。少吃辛辣刺激性食物，戒烟戒酒。 4.适当进行户外活动及轻度有氧体育锻炼（散步、打太极拳等），以增强体质，预防感冒，避免过度劳累及受凉。肾脏手术6个月内肾组织比较脆弱，所以不能从事重体力劳动，不做剧烈运动（跑步、打球等）。 切口及肾造瘘管指导： 1.切口完全愈合后才能洗澡，在此之前可以湿毛巾擦拭非手术区域，但要避免弄湿敷料，一旦敷料弄湿，应就近医院及时换药。有时切口处会有硬痂，不要强行去除，可待其逐渐软化后自行脱落。 2.观察手术部位有无肿胀、包块、疼痛，发现异常及时就诊。 3、勿牵拉，防止肾造瘘管脱出，保持引流袋的位置低于肾脏水平。 4、防止反折、扭曲、压迫造瘘管，保持造瘘管通畅。多数患者术后48小时可离床活动，但视造瘘管的情况而定，需要避免突然用力。 5、若活动时造瘘管颜色突然转为鲜红色，应立即卧床休息，并通知医护人员。 6、若肾造瘘管不小心牵拉脱出，立即按压伤口并卧床休息，同时尽快通知医护人员。 7、按照出院医嘱按时到门诊复查、拆线、换药和拔除引流管。 留有输尿管支架管健康指导： 1、要减少、减慢腰部活动。带输尿管支架管期间不能用力前弯后仰，不能突然扭腰，不能提重物，不能过性生活。 2、注意会阴部卫生，避免泌尿系感染。 3、注意观察排尿的颜色。如偶然出现尿频、尿急、手术侧的腰部轻微胀痛及轻微血尿症状请不要紧张，多为内支架管刺激引起，经过休息和服药后一般都能缓解。如持续出现深红色血尿、排血凝块、发烧、腰部剧烈疼痛等请及时与主管医生沟通或到医院检查复诊。 4、患者应牢记体内留置有输尿管支架管，一般术后2周-3个月来医院拔除（具体以主管医生的意见为主）。 复查和随访指导： 1.出院1月后门诊复查，或根据医生嘱咐门诊复查。 2.术后3个月、半年、1年门诊复查X线片、超声或者CT了解排石及结石有无复发。 3.术后3月至半年复查静脉肾盂造影或核素肾图，以了解肾功能的恢复情况。 4.随访时间：5年。 （本健康指导仅针对经皮肾镜取石术后的一般情况，具体应以主管医生的意见为主。）

什么是经皮肾镜碎石取石术？为什么选择这种手术方式？经皮肾镜碎石取石术（percutaneous neprolithotomy，PCNL）是通过建立从皮肤到肾集合系统的人工通道，经通道置入内镜和碎石、取石器械，对肾集合系统和（或）输尿管内结石进行清理的一种手术方法。哪些结石适合做经皮肾镜？1.完全性和不完全性鹿角结石、≥2cm的肾结石、有症状的肾盏结石或憩室结石、体外冲击波难以粉碎机治疗失败的结石。2.输尿管上段L4以上、梗阻较重或长径>1.5cm的大结石；或因息肉包裹及输尿管迂曲、ESWL无效或输尿管置镜失败的输尿管结石。3.特殊类型的肾结石，肥胖病人的肾结石、肾结石合并肾盂输尿管连接部梗阻或输尿管狭窄、孤立肾合并结石梗阻、马蹄肾合并结石梗阻、移植肾合并结石梗阻以及无积水的肾结石。（摘自：2014版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南手册）经皮肾镜手术是怎么做的？我们一般采用传统的截石位+俯卧位（术前注意训练俯卧2小时，适应体位），硬膜外麻醉或者全麻。首先截石位，肾镜下置入输尿管支架，用来注水制作人工肾积水。再调整至俯卧位，重新消毒铺巾，开始经皮肾镜手术。手术过程约1-2小时，一般不超过2小时。术毕送入复苏室观察1小时，平稳无异常后转回病房。术后有哪些注意事项？1.经皮肾镜手术最大的风险是出血和感染。术后注意观察引流管颜色，包括腰部的肾盂引流管和尿管，淡红色是正常的，如果出血颜色鲜红或大量快速流出，一定及时通知护士或医生。术后卧床休息3天，不建议下床活动。床上可翻身活动下肢，预防血栓形成。3天后会安排拍片复查。如果没有明显出血，术后第2-3天医生会夹闭肾盂造瘘管，夹闭后观察有无腰痛、腰胀或发热等症状，如果都正常，术后第4天拔除肾盂造瘘管，术后第5天拔除尿管，观察无异常后可出院。2.术后当天晚上注意血压及精神状态，若出现血压下降、心率加快，高热，人意识不清或烦躁不安，需及时通知护士或医生。若发生感染性休克，需及时处理，必要时需要气管插管或转入ICU，病情稳定后再转回普通病房。术后注意体温变化，医生会根据病情调整抗生素及治疗方案。3.出院时医生会嘱咐双J管的留置时间，并预约拔管时间，常规留置2-4周。若有结石残留或输尿管狭窄，需要留置更长时间。若术后需要体外碎石，待碎石完成后再预约拔管时间。4.出院回家后注意避免剧烈运动，如不能跑步或打球等，一般日常活动可以，不要重体力劳动。待拔除DJ管后可以恢复正常活动。因留置DJ管，出院后可能出现血尿，轻度血尿是正常的，因为DJ管的摩擦出血，若出现大量血块或鲜红色血液，需及时返回医院就诊。