门体静脉分流术

33岁的黄先生突发呕血、黑便急诊入住我院血管外科，结合患者既往患有慢性乙型肝炎20年。完善相关检查，诊断为门静脉高压、食管胃底静脉曲张破裂出血，病情危重，经过科室讨论详细制定了手术方案，决定为年轻的黄先生实施Tips手术，患者症状好转后顺利出院。本次手术主刀是戴先鹏副主任，戴主任是湖南省血管外科专业委员会青年委员、衡阳市血管外科专业委员会门脉高压学组副组长，本次我们有幸邀请到了戴先鹏副主任为我们介绍Tips。大家好，很荣幸为大家介绍Tips（肝内门体分流术）是指经颈内静脉插管至肝静脉后，穿刺肝实质至肝内门静脉分支，将可扩张的金属支架植入后建立肝内门静脉与下腔静脉之间的分流道，以使整个肝外门静脉系区域的压力显著降低。TIPS常被用来治疗哪些疾病？TIPS手术常用于难以控制的食管、胃底静脉曲张破裂出血，出血控制率高达88%-99%；也用于食管、胃底静脉曲张破裂出血后经内镜治疗再次复发；门脉高压胃病；顽固性腹水；肝性胸水；Budd-Chiari综合征。Tips具有创伤小，成功率高，降低门脉压力可靠，能同时进行断流术，并发症少等优点TIPS术中图片（可见2支粗大胃冠状静脉）弹簧圈及胶水栓塞胃冠状静脉，侧枝血管血流消失南华附二血管外科是衡阳地区能较早独立开展开展本手术的科室，戴先鹏副主任又是其中的翘楚，可以为我们介绍有关Tips术后的注意事项吗？Tips术后应短期内静养，避免精神紧张，生活规律、劳逸结合，保证充足的睡眠和休息；适度运动，润肠通便，保持每天大便通畅；定期复查肝肾功能、血氨、肝脏彩超、胃镜等，一般在术后1个月、3个月、半年、1年各检查1次。术后3个月是Tips主要并发症-肝性脑病（肝昏迷）的高发时期，日常饮食我们需要注意什么呢？术后1-2周可以开始少量摄入蛋白食品（包括植物蛋白及动物蛋白），起始1周控制在每天20克以内，每日三餐均衡分配；之后可逐渐增量至每天50克。进食蛋白应以植物蛋白为主（如豆腐等，因植物蛋白含有支链氨基酸比较多，而且主要是在肌肉中代谢，既能补充蛋白质，又能预防肝性脑病的出现）。动物蛋白（荤菜）需严格控制，因荤菜（猪肉、牛肉、羊肉尤甚！）是诱发肝性脑病的重要因素；荤菜中以鱼（注意鱼刺）、牛奶、鸭、去皮鸡肉较好；

1、患者要充分休息，适度运动，润肠通便。 　　2、患者需要长期抗血小板治疗。服用阿司匹林(100mg/天，一次服用)和或氯吡格雷(75mg/天)，这两种药的作用是维持肝脏内的支架血流持续通畅，不堵塞。有部分病人服用这两种药后会有胃部隐痛不适感，这时可以同时加服一段时间奥美拉唑，比如奥克(40mg/天，分两次服用)，这样胃部不适会减轻。还有部分病人会有牙龈出血，如果只是少量出血，不用特殊处理;如果出血量较多，可以将阿司匹林和双嘧达莫改为隔天吃，即停一天，吃一天;如果还是一直出血较多，建议来门诊复诊。 3、患者应继续治疗肝脏原发疾病，如乙肝患者应继续抗病毒治疗，原发性胆汁性肝硬化患者应用优思弗，酒精性肝硬化患者应戒酒等等。这样，可以保护肝脏功能，延缓疾病的进展。 　　4、患者术后一段时间内，因为手术将供应肝脏的血流分流一部分出去，部分患者肝功能的各项值可能会较术前稍微升高点，尤其是胆红素值，这时不用太担心，可以服用一段时间的保肝药。 　　5、患者出院后应尽量避免各种感染，包括感冒等，因为感染可能会诱发肝性脑病;但即使有感染存在，也不用太过担心，到医院及时治疗便可。 　　6、患者出院后，在术后一个月内，需注意饮食，饮食尽量以清淡素食为主，荤菜需严格控制，因为术后一个月是肝性脑病(可表现为嗜睡、烦躁、头晕、双手抖动、反应力下降、性格改变，严重者可表现为意识障碍甚至昏迷)的高发时间段，而荤菜(如鱼、虾、肉、蛋类)是诱发肝性脑病的重要因素;术后过了一个月后，如果没有并发肝性脑病，可以开始少量吃点荤菜，吃得量以不让自己感到头晕、嗜睡为度，在此基础上可以每隔一周少量缓慢加量，这个过程需靠患者自己摸索。 　　7、患者还需注意的是要每天保持大便通畅，因为大便不通畅，也会诱发肝性脑病，这就要求患者适当多喝水，多吃新鲜蔬果，促进排便。同时，家中可备好通便药，如“乳果糖口服液”等，万一哪天没解大便，需服用通便药辅助排便。 　　8、患者术后应定期至门诊复查肝功能、凝血功能、血常规，以及支架血流彩超，以评估病情，指导后续治疗。如患者术后一月、三月、六月、以后每隔一年都需至医院复诊。 　　9、如患者术后有明显肝性脑病表现时(如第6天所述)，需及时至医院就诊。 　　10、还有，有部分患者术后会出现手、腿肿的现象，这时不用太过担心，可以服用呋塞米(20-40mg/天)、螺内酯片（60mg/天）利尿消肿，口服利尿药，要注意监测电解质，尤其是血钾（一周复查电解质）。晚上睡觉时脚下垫个枕头以抬高脚。如果仍然肿的厉害，可以至门诊复诊治疗。

适应症：1.门脉高压症并发胃底食管静脉破裂出血，经正规非手术治疗继续大量出血，可考虑行急诊手术。2.食管胃底曲张静脉破裂出血，经非手术治疗出血已停止，一般情况改善，为防再度出血可行择期手术。3.门脉高压症食管静脉重度曲张，有潜在性出血危险者，可行预防手术。4.脾切除或脾肾静脉分流术后再发生大出血者。5.门脉高压病人，年龄在55岁以下，全身情况良好，无严重心、肺、肾疾病。6.血清白蛋白在30ｇ/Ｌ以上，血清胆红素在2.0umol以下。7.无腹水或经非手术治疗后水基本消失。8.谷丙转氨酶在正常范围；无慢性肝炎活动；凝血梅原时间延长不超过正常对照的25％。手术效果：门体静脉分流术主要是将压力高的门静脉系统血流通过吻合口流向压力低的下腔静脉系统，从而降低门静脉压力，达到预防出血或止血的目的，所以又称其为降压手术。其手术方式有多样，主要脾、肾静脉吻合术、脾静脉下腔静脉吻合术、肠系膜上静脉下腔静脉侧侧吻合术和门腔静脉侧侧及端侧吻合术等，这些方法均能有效防治食管胃底曲张静脉出血，但术后肝性脑病发生率高。和门体静脉断流术比较，断流术术后肝性脑病发生率低，但远期出血复发率高。所以肝硬化门脉高压病人在选择手术治疗时具体采用何种手术方式，由医师根据病情决定。另外在急性大出血病人一般首先应采取保守治疗，使出血暂时停止，全身情况改善后，再积极行此手术治疗。由于此分流手术可明显减少肝脏血流灌注，会加重肝脏损害，并发脑病，有统计急诊手术分流死亡率高达50％。