肝性脑病

经颈静脉肝内门腔静脉分流术(TIPS)可以降低门静脉压力。TIPS术后关注重点主要包括饮食、饮水、日常活动、早期并发症识别。患者居家期间尤其应注意预防早期并发症——肝性脑病。今天我们想跟大家聊聊“肝脏搭桥术”后的预防小知识。认识肝性脑病介入性门腔分流术-经颈静脉肝内门腔静脉分流术(TIPS)术后，肝内建立的门体分流通道，使部分肠道吸收的营养物质及细菌代谢产物未经肝脏解毒，直接进入体循环，容易引起以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合征，俗称肝性脑病。如何识别肝性脑病呢一起来学一个小口诀吧Ⅰ期小糊涂Ⅱ期睡不着脚抖抖不对劲Ⅲ期昏睡人错乱Ⅳ期昏迷中合理饮食进出有度蛋白质增量有技巧高蛋白饮食是TIPS后肝性脑病主要诱因之一，因此需要特别注意饮食。术后1-2周可以开始少量摄入蛋白类食物，起始1周控制在每天20g以内，每日三餐均衡分配，避免腹胀，之后可逐渐增加至每天50g。如无不适，可每3-5天增加10g，逐渐提高对蛋白质的耐受性。食物名称蛋白质含量（克/100克食物）腐竹44.6黄豆35扁豆25.3花生26.2豆腐干16.2绿豆21.6赤豆20.2素鸡16.5小麦11.9蚕豆8.8面条8.3豆腐8.1进食应从豆制品开始，因为植物蛋白含有支链氨基酸比较多，并且富含不溶性纤维，有利于氨的排除和代谢，既能补充蛋白质，又能预防肝性脑病的出现。然后过渡到产氨少的动物性蛋白质，如如蛋类、奶类、瘦肉、鱼、虾、去皮鸡肉、鸭肉等，注意去除骨头和刺，分散到多餐中。其余肉类，特别是猪肉、牛肉、羊肉产氨较多，其中的蛋白质是诱发肝性脑病的重要因素，建议尽量少吃。关于吃的宜＆忌少食多餐：可促进合成代谢，建议每天进食4-5餐，睡前和/或下午加餐，以碳水化合物为主（至少有50g碳水化合物），注意比例均衡，细嚼慢咽。增加饮水量：推荐自己榨的果汁和黄豆做的豆浆。此外，可以喝绿茶和白开水，晚睡前可以饮一杯酸奶。这些推荐吃蔬菜及水果，各种豆制品，植物油（麻油、花生油、色拉油、菜籽油等），动物油，各种坚果及干果，各种菌菇类，五谷杂粮，米饭，馒头，菜包，豆沙包，各种面食，银耳汤等。忌烟、酒；忌暴饮暴食；忌盐腌、烟熏、油炸、焦糊的食物；忌葱、蒜、花椒等辛辣刺激食物；忌多刺、坚硬、不易消化的食物；忌过酸、过甜、过咸、过冷、过热的食物；忌产氨多的食物，如火腿、蛋黄、花生酱等。肠道蠕动常保健康便秘会诱发肝性脑病，注意保持大便通畅，建议每天1-2次大便。术后应适当多吃新鲜水果、绿叶蔬菜。可供给人体丰富的维生素C，保护肝细胞，促使肠蠕动，促进排便家中可以备一些润肠通便药，如乳果糖、开塞露等，如有需要请根据医嘱使用。药物管理了解一下01关于利尿剂TIPS术后约70%-80%患者可有效控制腹水，但需仍根据医嘱服用利尿剂。02关于抗凝药物根据病情不同，每个患者术后服用药物不一样，根据医嘱交待是否服用抗凝药物。一般来说，抗凝药物至少服用需半年，服用期间应长期监测凝血酶原时间。适当运动健康心态可以安全地进行适度运动，应该避免“不运动”。待体力体质恢复后可量力进行适当的有氧运动。运动强度以监测运动时心率为准，运动心率为静息心率加上10-20次为宜END

相较于动物蛋白（肉类、鸡蛋、牛奶等），植物蛋白含硫氨基酸的蛋氨酸和半胱氨酸少，不易诱发肝性脑病；并且植物蛋白含鸟氨酸和精氨酸较多，可通过尿素循环促进氨的清除，减轻氨中毒引发的肝性脑病。因此，肝性脑病患者进食植物蛋白更安全。对于反复发作或持久发作的肝性脑病患者可每日摄入30～40g植物蛋白，如大豆、蛋白、黑豆、豌豆、藜麦等。具体情况可进一步咨询专业医生或门诊就诊。

肝性脑病患者一般主张静脉补充白蛋白，不主张进食补充蛋白，这是因为进食蛋白后容易被肠道细菌分解产生氨气，后者通过氨中毒引起或加重肝性脑病。肝性脑病患者蛋白质补充遵循以下原则：1、严重肝性脑病（3～4级）患者应禁止进食含蛋白丰富食物，只能静脉补充蛋白；2、轻微或轻度肝性脑病患者静脉补充蛋白外，不禁蛋白食物，但需注意以下几点：1）根据病情调整蛋白摄入量：开始数日应限制蛋白质，控制在20克/天，随着症状的改善，每2～3天可增加10～20克蛋白；2）优选植物蛋白；3）每天蛋白补充少补多次；4）注意通便并密切关注肝性脑病表现。具体情况可进一步咨询专业医生或门诊就诊。

肝性脑病（HE）是肝功能障碍或肝硬化门体分流患者出现的神经精神异常综合征，分为隐性HE和显性HE。隐性HE一般没有明显症状或体征，主要通过神经心理学或神经生理学测试确定。而显性HE有相应的神经精神异常临床表现，主要表现在：1、认知障碍：不认人或认识错误，时间、地点回答错误，记忆力减退，计算力下降等；2、性格、行为改变：欣快、激动或淡漠少言，言语不清或胡言乱语，木僵，行为异常等；3、睡眠障碍：失眠，昼夜颠倒等；4、意识障碍：昏睡、浅昏迷（对外界刺激有反应）、深昏迷（对外界刺激无反应）等；5、扑翼样震颤可引出。患者闭眼双手平伸，可见手掌类似鸟扑动翅膀表现；6、其他神经系统体征：踝阵挛、肌张力增高、腱反射亢进等，需要专业检查。具体情况可进一步咨询专业医生或门诊就诊。

血氨升高对肝性脑病诊断有较高价值，但肝性脑病患者也可能血氨不高。这是因为肝性脑病的发病机制虽然主要是氨中毒学说，但也存在其他机制：肝病感染炎症反应损伤，氨基酸失衡，假性神经递质替代，γ-氨基丁酸/苯二氮䓬复合受体激活，锰中毒，脑干网状系统功能紊乱等。因此，血氨正常的肝病患者也可能通过其他机制发生肝性脑病，具体情况可进一步咨询专业医生或门诊就诊。

在肝功能障碍或存在门体分流的患者血液检测出现血氨升高，一般认为会出现肝性脑病。虽然血氨升高对肝性脑病诊断有较高的价值，但血氨升高肯定就有肝性脑病吗？答案是不一定。因为血氨升高还见于其他情况：1、其他疾病：尿毒症、新生儿先天性高氨血症、儿童瑞氏综合征等；2、药物因素：抗癫痫药丙戊酸钠的使用等；3、生理性情况：食入大量高蛋白饮食，剧烈运动后短时间内检测等；4、检测因素：止血带压迫时间过长、采血后较长时间才检测及高温下运送等。具体情况可进一步咨询专业医生或门诊就诊。

肝病患者存在肝功能障碍（无论急性或慢性）或肝硬化门脉高压导致的门体分流（也包括TIPS支架术后的门体分流），在一些情况下可诱发肝性脑病。肝性脑病存在下列诱发因素：1、感染。最常见，包括腹腔、肠道、尿路和呼吸系统等感染，尤以腹腔感染最为重要；2、消化道出血。如食道胃底静脉曲张破裂出血、胃十二指肠溃疡出血、胆道出血等；3、电解质和酸碱平衡紊乱。如低血钾、低血钠、酸中毒等；4、大量放腹水；5、进食超过肝脏负担的高蛋白饮食。如肉类、豆浆、牛奶等；6、血容量不足。如休克、缺血等；7、过量使用利尿剂；8、腹泻、呕吐、便秘等消化道症状；9、地西泮（安定）等镇静助眠药物使用；10、麻醉药的使用等。了解上述肝性脑病诱因有助于预防或及时处理，具体情况可进一步咨询专业医生或门诊就诊。

肝硬化这个名词，想必我们都很熟悉。它是指由一种或多种病因导致，以肝脏弥漫性纤维化和假小叶形成、肝内外血管重建为病理特征，失代偿期以门脉高压和肝功能严重损伤为主要特征的疾病。 肝硬化带来一系列并发症，其中肝性脑病是常见及主要的一种。 肝性脑病是肝硬化所致的神经精神综合征，其主要临床表现为意识障碍、行为失常和昏迷。显性肝性脑病的发生率约占肝硬化患者的30-45%，一旦发作则提示患者预后不良，1年生存率为40~50%，3年生存率仅为20%。严重影响患者生活质量，给家庭带来沉重负担。 肝性脑病的发病机制尚不完全清楚，目前最主要的解释为氨中毒学说。肝硬化导致的功能障碍，使鸟氨酸循环受阻，导致氨生成尿素过程障碍，氨清除不足；此外，严重肝功能障碍时，肠道吸收蛋白质减少，并在细菌作用下生成氨，氨的产生增多，导致血氨增加。氨穿过血脑屏障，影响脑内神经递质，对神经细胞造成损害，导致脑功能障碍。 肝性脑病的诊断要点为： 1、有引起肝性脑病的诱因，常见诱因有感染、消化道出血、高蛋白饮食、便秘等。 2、严重肝病的症状体征和或门体静脉侧支循环 3、有肝性脑病各期临床表现，伴或不伴有扑翼样震颤。 4、肝功能严重损害以上四条为肝性脑病的主要诊断条件。 此外，实验室检查、影像学检查，神经心理测验和脑电图，对于明确诊断也具有不可缺少的作用。 根据患者的临床表现肝性脑病可分为4期 I期：性格改变如欣快、焦虑、抑郁，无意识动作，睡眠昼夜颠倒，可有扑翼样震颤，脑电图无明显异常。 II期：嗜睡、定向障碍、简单计数错误，行为异常，有扑翼样震颤，踝阵挛，脑电图出现异常慢波。 III期：昏睡（可唤醒），语无伦次，狂躁错乱，有扑翼样震颤，肌张力明显增强，可出现病理反射，脑电图异常。 IV期：昏迷，有或无痛觉反射，生理反射消失，不能引出扑翼样震颤，脑电图异常。 根据患者的临床表现分期，便于早期诊断，指导治疗。 HE是终末期肝病患者主要死因之一，早期识别、及时治疗是改善HE预后的关键。 治疗方案包括基础治疗、防治诱发因素、减少含氮毒素的产生和吸收等。 1、基础治疗：提供足够的热量，以碳水化合物为主，不限制蛋白质的摄入，多餐多食。监测和维持电解质及酸碱平衡。 2、防治诱发因素：积极寻找及去除肝性脑病诱因，如感染、消化道出血及电解质紊乱等。治疗便秘、防止过度利尿等。 3、减少含氮毒素的产生和吸收：治疗首选乳果糖口服、鼻饲或灌肠，酸化肠内环境，减少氨的吸收，推荐剂量为15～30ml，2～3 次/天，维持每天2~3次软便。 可减少肠道菌群产氨，降低血氨。对于严重精神异常、不能配合医生诊疗者，告知风险后可使用苯二氮类镇静药控制症状。合并代谢性碱中毒的肝硬化肝性脑病患者，可使用盐酸精氨酸、谷氨酰胺等药物治疗。 此外，还需防治脑水肿、出血、休克等并发症。人工肝支持系统如血液灌流、血液滤过及析等，能降低血氨、炎症因子、胆红素等化学物质，可改善临床症状，提高存活率。难控制的反复发作HE，伴肝衰竭者，应优先考虑肝移植。 专家介绍 阚晓 山东省立三院（山东省消化病医院）肝病科副主任，副主任医师，医学硕士。 从事肝病临床工作近20年，擅长治疗各类型病毒性肝炎、肝硬化、肝癌等，尤其是对慢乙肝精准抗病毒治疗积累了丰富的经验，熟练掌握肝癌的介入治疗(包括TACE、微波、射频消融术)，可进行常规胃镜检查，对肝硬化门脉高压、消化性溃疡等疾病导致的上消化道出血可行套扎、硬化、组织胶注射、止血等治疗。 兼任全国医促会门脉高压组委员，山东省消化学分会委员，山东省内镜学分会委员，山东省医师协会肝病学医师分会委员，山东中西医结合学会专业委员会委员，济南市内镜协会副主委，济南市内窥镜协会委员，中国医师协会乡村医生分会特约教授。承担山东第一医科大学传染病教学工作，发表国家级论文10余篇,1项科研成果获济南市科技进步三等奖。 出诊时间：周一至周五全天