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刘强副主任医师 北京大学人民医院 骨关节科 说起人工关节，想必很多关节退变患者都有所耳闻。对于关节严重疼痛和变形的患者，人工关节置换术可以说是最后的希望。然而，在“抓住最后一根稻草”之前，难免有这样的疑惑，“人工关节到底能用多久？”这个问题不仅患者和家属十分关心，骨科大夫也非常关注。所有人都想换一次关节就能用一辈子。本期科普，用权威杂志所发表的大数据研究，来给您一个目前最靠谱的回答。首先，我们来看看人工膝关节的使用寿命。人工膝关节是最常见的关节置换术，最常见的有全膝关节置换术和单髁置换术。单髁置换就是通常所说的“只换一半”的关节置换术。对于全膝关节置换术，根据对近30万例人工膝关节置换术的随访结果，使用寿命达到15年的比例是93.0%；更长的随访结果显示，使用寿命达到20年的比例是90.1%，达到25年的则有82.3%。对于单髁置换术，使用寿命达到15、20和25年的比例分别为76.5%、71.6和69.8%。下面，我们来看看人工髋关节的使用寿命。根据对超过21万例人工髋关节置换术的随访结果，使用寿命达到15年的比例是89.4%；更长时间的随访显示，20年的比例是70.2%，25年的比例则是57.9%。用一张表格来总结您所关心的数据这些数据告诉我们什么？1.对于全膝关节置换术，每10个人中有9个人可以使用达到20年，8个人可以使用达到25年2.对于“只换一半”的人工膝关节，也就是单髁置换术，每10个人中有7个人可以使用达到25年。3.对于人工髋关节，每10个人中有7个人使用达到20年，6个人可以使用达到25年。4.大家要注意，以上数据研究是20多年前所设计和生产的人工关节。随着人工关节的材料、设计和工艺不断发展和进步，我们有理由相信，新一代人工关节的使用寿命也会随着技术的进步而延长。数据来源: 1. Jonathan T Evans, et.al. How long does a knee replacement last? A systematic review and meta-analysis of case series and national registry reports with more than 15 years of follow-up. Lancet 2019; 393: 655–63 2. Jonathan T Evans, et.al. How long does a hip replacement last? A systematic review and meta-analysis of case series and national registry reports with more than 15 years of follow-up. Lancet 2019; 393: 647–542019年02月16日3373
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刘宁主任医师 暨南大学附属第一医院 关节外科与运动医学中心 关节置换术是一种成功手术，可以让患者术后获得一＂无痛，屈伸良好＂髋膝关节功能。随着外科技术发展和先进理念推进，可以使绝大多数患者获得快速康复，达到理想关节功能。目前术后快速康复理念存在着误区：1 使用微创技术就是快速复康。其实手术仅仅是快速康复组成的一小部分。 2 快速康复的核心内容是指尽最大努力减少患者围手术期的并发症，多科室协同合作最大限度地在最短时间内恢复患者最佳的，满意关节功能。术后快速康复如何实现？术后快速康复主要围绕减少患者围手术期并发症和尽快地恢复患者最大关节功能开展临床工作的，所以对每个病人制定一个＂个性化＂快速康复计划至关重要！ 1 术前 入院前进行患者的宣教和指导功能锻炼很重要，让患者知道病情和很好配合术后功能锻炼。术前无需让患者禁食8小时，可以让患者6小时禁食和术前2小时进医院配制＂能量流汁＂，首先不会让患者有明显饥饿感，和提高患者对手术应激的反应能力。另外术前超前使用丷镇痛丷口服药十分必要可以提高患者的＂痛惑＂，减轻患者的疼痛。 2术中 手术技术也是十分重要，要做到＂微创＂手术，彻底止血，减少对关节周围软组织损伤和干扰刺激。做好关节置换手术也是快速康复前提条件。术中医生可以使用＂鸡尾酒＂进行关节囊周围软组织注射，可起到良好术后镇痛作用。术中还需做好保温及各种减少患者出血的预防措施。还有一重要问题，就是麻醉方式的选择？很多关节置换患者年龄高，不可避免伴有心血管、呼吸系统疾病,部分患者如果选择腰硬联合麻醉，术中或术后可能出现较大并发症，这时可以选择神经阻滞麻醉。这样既可以做到充分镇痛，又可以最大限度地减少手术对心血管、呼吸系统等影响，减少并发症。 3 术后 关节置换术后可以选择神经阻滞、联合药物达到术后充分的镇痛，可以让患者积极地主动参与功能锻炼。术后镇痛对关节置换的病人十分重要。术后要预防下肢深静脉血拴形成。术后积极纠正患者贫血。为每个患者制定详细功能锻炼、肌肉训练和早期下地负重行走，对患者尽快地恢复最大的关节功能也是重要的措施。在术后还可以与其他科室协同合作，制定详细计划控制患者血压、血糖和预防肺部感染，减少各种并发症的发生 只有多科室协同工作，才能让患者获得良好的术后快速康复，在最短的时间内获得无痛、良好屈伸和自由下地负重行走的关节。暨南大学附属第一医院骨关节科值得＂拥有＂。 本文系刘宁医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年10月14日3320
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边焱焱副主任医师 北京协和医院 骨科 从人体器官的定义：由多种组织构成的能行使一（特）定功能的结构单位，不难看出，人工关节是能够在人体替代病变结构并行使特定功能的结构单位，他有别于其他一些大家所熟知的骨科材料，例如骨折以后使用的钢板、螺钉、脊柱矫形用的钉棒等，因为上述的材料只是在一定的时间（骨折愈合、脊柱矫形融合节段）内起到维持稳定的作用，当骨折愈合以后就不再发挥作用，这也是为什么大家都会想着去将钢板取出来，但是一个关节置换术后的患者从来不会想着把人工关节取出来，就像一个肝脏或肾脏移植术后的患者从来不会将移植的肝或肾取出来一样。在骨科的发展历史上，经历了3个大的阶段，分别是resection（切除）、reconstruction（重建）、replacement（替代），在早期，骨科疾病也主要以切除为主，哪里坏了没法修复那就切掉他，例如截肢，截指等，随着技术的进步，以及治疗理念的发展，广大的先驱发现单纯的切除属于破坏性的手术，虽然能解决患者的痛苦，但由此带来的问题和肢体功能的丧失也不容忽视，于是逐渐出现了以重建为主要目标的手术，如断指再植，骨肿瘤切除术后骨缺损的填充重建等等，但这些都只是结构性重建，往往无法达到和原来自身结构同等的功能，但好在骨骼肌肉的功能主要是承重及活动，而不像肝肾一样需要进行新陈代谢物质交换，所以在与材料学、人体工程学、力学等结合以后，骨科出现了飞跃式的发展，率先在全世界范围内大规模出现了类器官移植——人工关节置换，也意味着骨科进入了等效替代的时期，与其他器官移植不同，人工关节置换不存在移植器官的短缺，广大的患者不需要苦苦等待，这成为广大患者的福音。为什么上面提到人工关节是类器官移植而不是器官移植呢，因为被移植的关节不像肝肾一样是主动发挥作用的，它是被动行使功能的，属于惰性器官。如果如上述所说且认同关节置换等同于器官移植，那就需要从新的视角来理解关节置换的方方面面：1、置换的人工关节有排异反应吗？2、作为被动发挥功能的器官如何让他的功能最大化？3、如何与异体的人工关节和平共处？请大家关注下一期的解读。本文系边焱焱医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年09月17日3236
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王健副主任医师 南方医科大学南方医院 关节与骨病外科 我们每天做很多髋、膝关节置换术，经常有患者好奇关节假体是用什么材料制造的。简而言之，关节假体常用的材料有稀有合金（钛合金、钴铬合金）、聚乙烯和陶瓷，固定假体用的是骨水泥“聚甲基丙烯酸甲酯”。 如果这些科学词汇让您感觉比较枯燥，那么让我们换一种说法：“你的关节假体和歼20战斗机用了同一种材料！”“陶瓷也可以用来做关节假体！”“ 你的关节假体零件和装油条的塑料袋，都是用聚乙烯做的！”您先不用惊讶，这些都是事实，下面我们来详细介绍关节假体的制造材料。 骨关节置换常见的是髋关节和膝关节，为叙述方便，我们把关节假体分为主体，摩擦界面和骨-假体界面三个部分来讲。 1.主体部分 主体部分，即膝关节的胫骨平台托，髋关节的股骨柄和髋臼外杯，一般是TC4钛合金，…… 2.摩擦界面…… 3.骨-假体界面……2018年06月16日3836
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罗吉伟副主任医师 南方医科大学南方医院 创伤骨科 1、人工膝关节置换适合什么样的病人？ 主要适应于重度骨关节炎、类风湿性关节炎、痛风性关节炎晚期、系统红斑狼疮性关节炎等疾病而导致膝关节疼痛、畸形、不稳，经保守治疗无效或效果不满意，严重影响生活质量的病人。2、哪些情况不适合做人工膝关节置换？ 全身情况较差，不能耐受手术的；全身或局部关节近期或存在活动性感染；膝关节的肌肉神经功能严重障碍的；严重的下肢血管性病变；骨骼发育未成熟等。3、高血压、糖尿病、心脏病的病人能做人工膝关节置换吗？ 如高血压病人血压控制可，糖尿病病人血糖控制可，无并发症；心脏病病人心功能良好，无严重的心律失常或心绞痛，均可进行人工膝关节置换术。心梗病人半年内不得进行人工膝关节置换术。合并基础病病人术后出现术中及术后风险相对较高，术前需进行完善的术前检查，必要时请相关科室会诊进行术前评估。4、年轻的病人适合人工膝关节置换吗？ 类风湿性关节炎、强直性脊柱炎的病人往往比较年轻，发病年龄约20-40岁，人工关节有一定的寿命，约15-20年后可能需要再换。当然，人工膝关节置换的目的是改善生活质量，不能因为存在二次置换可能而放弃手术。5、双膝能同时进行人工膝关节置换吗？ 双侧膝关节同时进行人工膝关节置换时，可减少费用和手术次数，在一定程度上减轻病人的痛苦。但双膝同时进行人工膝关节置换术后出现并发症风险较单膝高，特别是年龄偏大和身体状况较差的病人，故应由手术医生评估后决定。本文系罗吉伟医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年12月10日5881
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罗吉伟副主任医师 南方医科大学南方医院 创伤骨科 1、什么是人工膝关节置换？是指清理磨损破坏的关节面软骨、骨刺，用人工关节代替损坏的膝关节，矫正肢体力线，解除膝关节疼痛，维持膝关节稳定，恢复膝关节功能的一种治疗方法。相当于给膝关节“镶牙套”。术前 术后2、手术过程需要多长时间？ 膝关节置换术是常规的手术，一般手术时间2小时左右。3、什么年龄适合人工膝关节置换？人工膝关节置换的最佳年龄是55-75岁。（膝关节置换的首要考虑问题并非年龄，而是膝关节的病变严重程度） 。4、人工假体如何选择？ 膝关节人工假体的品牌公司很多（史赛克/施乐辉/蛇牌等），应根据患者年龄、对手术的期望值、经济状况、运动量，以及手术医生的经验和建议等选择不同的假体。一般建议选择进口假体。5、人工关节的使用寿命有多长？ 人工关节的寿命与许多因素相关，如病人原发疾病的状况、关节局部和软组织的质量、医生的手术技术、运动量、假体的材质等。优质的进口人工关节一般可以满足患者正常使用20-30年以上。6、膝关节置换术后关节的功能一般可以恢复到什么程度？ 对于常见膝关节炎的病人，术后功能基本正常，可满足日常生活需要。但术后功能恢复与年龄、原关节病变严重程度以及术后康复锻练有关。7、住院费用及住院时间 单侧膝关节置换一般住院费用约需5-6万（使用进口假体）。住院时间一般7-10天。本文系罗吉伟医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年12月10日3400
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2017年09月24日3158
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曾意荣主任医师 广州中医药大学第一附属医院 骨科 年龄大了，腿也变形了，走路越来越辛苦，能不能解决以上问题呢？人工关节置换术一度被誉为20世纪骨科发展史上的重要里程碑之一，是治疗骨关节炎的重要方法。近年来，随着医疗水平的不断提高，围手术期管理改善，术后镇痛、止血、抗凝等药物的合理应用，膝关节置换术已由过去的“大手术”变为目前“创伤小、出血少、恢复快”的常规手术。大量临床研究显示，膝关节置换术可以解决患者关节疼痛，恢复日常活动。但即便如此，很多中晚期膝骨性关节炎患者已经出现严重膝关节变形，但因害怕手术，而选择继续忍受疼痛，无法安享晚年。其实，引起患者顾虑主要有以下方面：1.老了腿自然会疼，不花冤枉钱很多老年人都认为人老了膝关节都会疼，这个不是病，没必要花钱做手术。其实这是非常错误的观点，老年人辛苦工作了一辈子，晚年也应该有自己的生活，不光要追求活得长，更要活得有质量。膝关节置换术能显著缓解关节疼痛，让患者重新享受生活的乐趣。其实，这和换假牙是一样的道理；关节不好，也可以换一个“假”关节。2.假关节没自己的好用膝关节置换并不是将整个关节切除，而是做膝关节表面置换，医生只是把关节表面的磨损的软骨和一部分骨质去掉，然后盖上一个金属的“套”，再在中间放一个聚乙烯的塑料垫片。在某种意义上而言，它并不会破坏关节周围的本体感觉。一般情况下，患者膝关节置换术后第2天就可负重行走，自己生活基本自理。4-6周内使用助行器行走。往往术后3个月便基本完全康复。3.内科病多，手术风险高行关节置换的基本都是老年人，而且多半合并不同的内科疾病。其实，关节置换总的来说不是一个高风险的手术，手术时间较短，对患者干扰不会太大。通常，入院后我们会全面了解患者的身体状况，充分评估手术风险，同时邀请相关内科科室会诊，确保患者安全。4.假体使用寿命有限，越晚做越好由于医学的发展及假体设计、材料学的进步，现代人工膝关节的使用寿命基本能满足老年人的需要，90%以上患者术后关节假体使用寿命达20年以上。尽管人工关节有一定的使用寿命，但并非越晚做越好。我们要知道，膝关节骨关节炎是持续进展的疾病，一味追求“晚”做手术，有可能错过最佳手术时机，使病情加重、骨赘更多、畸形更严重，软组织挛缩更厉害。如此一来，该手术难度会增大，术后康复的时间也更长。欢迎关注“骨关节病家园”，关注曾意荣教授骨关节疑难疾病研究团队，微信号guguanjiejibing。2017年09月17日3440
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高绪仁主任医师 徐州医科大学附属医院 骨科 江苏省徐州市肩关节疼痛不可修复性肩袖撕裂的患者问：高主任您好！我肩关节摔伤之后肩膀疼痛、胳膊抬不起来一年多了。您给我检查后说我是肩袖撕裂太大、肌腱质量也很差。请问我的肩膀疼痛不可修复性肩袖撕裂能做反式人工肩关节置换手术么？上图：2017年9月12日周二，高绪仁在为肩关节疼痛肩袖损伤的患者进行规范化体格检查、病情评估。徐州医科大学附属医院（暨徐医附院、徐州二院）骨科关节外科膝、肩、髋关节手术与康复专家、副主任医师、副教授、医学博士高绪仁回答：您好！肩关节疼痛不等于肩周炎。大多数的肩关节疼痛、无力是由于肩袖损伤引起的。肩袖是肩关节的一个极其重要的结构。肩袖是肩关节周围的冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌四块肌肉的肌腱部分汇合而形成的解剖结构，附着于肱骨近端的大结节和小结节处。肩袖维持着肩关节稳定和正常活动。肩袖撕裂经常引起肩关节疼痛和活动障碍，小范围的撕裂可以通过关节镜手术进行修复，但是巨大的肩袖撕裂特别是陈旧性撕裂较难修复，治疗上具有挑战性，如果出现冈上肌肌腱、冈下肌肌腱等肌腱都发生严重撕裂，以至于发展到难以修复的肩袖损伤，而且特别巨大的肩袖撕裂还往往伴有肩袖肌肉脂肪浸润，使的肩袖质量很差，一牵拉肌腱就发生撕烂，那么治疗起来就非常困难。对于撕裂后退缩严重的肩袖撕裂，首先是很难将撕裂退缩的肌腱拉到肱骨大结节上固定，并且即使勉强拉过来缝上了也容易再次发生撕裂。巨大肩袖撕裂后，由于冈上肌肌腱压不住肱骨头的上移，会逐渐出现肱骨头上移，从而形成肩关节骨性关节炎。并且出现肩关节疼痛，胳膊主动上抬却抬不起来的现象。那么这种情况下，我们就可以考虑采用反式人工肩关节置换的方法治疗患者的不可修复性肩袖损伤。上图：反式人工肩关节置换手术示意图。什么是反式人工肩关节置换？反置式人工肩关节置换术(RSA，Reverse Shoulder Arthroplasty)是指肩关节假体的球形关节面位于肩胛骨关节盂侧，而盂杯位于肱骨近端的半限制性人工全肩关节。反式人工肩关节头在上，盂在下。和我们正常人体肩关节头在下，盂在上的结构正好相反。所以又称之为反式人工肩关节置换。通过这样的设计，关节的旋转中心下移并内移，凹关节面支撑，凸关节面负重，使得三角肌能够直接发挥带动肩关节活动的作用。这种假体设计在治疗肩袖关节病方面效果显著，可以有效缓解患者肩部疼痛及改善上举能力。反式人工肩关节置换其工作原理是最大限度发挥三角肌的功能来代偿肩袖功能的不全。反式人工肩关节置换优势在于利用正常的三角肌完成肩关节的上举功能。反式人工肩关节置换原理是通过将肱骨头与肩胛盂的球臼接触关系面反转调换，从而将肩关节旋转中心内移来，以此增加三角肌力臂，并大大增加三角肌的力矩，由此来替代肩关节启动外展时肩袖所提供的下压肱骨头作用，以帮助上臂完成外展动作，因此主要适用于伴有肩袖功能缺失的患者。哪些肩袖损伤的患者适合做反式人工肩关节置换手术呢？1、严重的肩袖损伤导致肩关节骨性关节炎关节病的患者。2、肩袖损伤继发肱骨头上移，但是还没出现骨性关节炎的患者。3、肩关节脱位合并巨大不可修复性肩袖撕裂的患者。4、大的肩袖撕裂伴有假性瘫痪的患者。5、不可修复的肩袖撕裂患者。6、多次肩袖修复手术失败的患者。总之，目前反式人工肩关节置换手术最常见和最佳的适应症是：1、肩袖撕裂关节病（CTA，Cuff tear arthropathy）的患者（这些患者往往肩袖功能缺失，肱骨头向上并向前移位明显、终末期骨性关节炎、假性瘫痪麻痹）和2、巨大肩袖撕裂伴假性瘫痪麻痹（失去了主动抬起上肢的功能）但还没有终末期骨性关节炎的患者。注意：假性瘫痪麻痹是一个要点。一般能达到什么效果？一般来说，对于1、肩袖撕裂关节病（CTA，Cuff tear arthropathy）的患者（这些患者往往肩袖功能缺失，肱骨头向上并向前移位明显、终末期骨性关节炎、假性瘫痪麻痹）和2、巨大肩袖撕裂伴假性瘫痪麻痹（失去了主动抬起上肢的功能）但还没有终末期骨性关节炎的患者，反式人工肩关节置换手术后，肩关节疼痛能够得到明显改善，术后肩关节外展、外旋、前屈上举、过头运动均较术前明显改善。很多患者前举功能能从术前的70度提高到150度。上图：反式人工肩关节置换手术技术治疗巨大不可修复性肩袖撕裂损伤肩关节病。反式人工肩关节置换手术有什么禁忌症？1、巨大肩袖撕裂合并三角肌无功能的患者。三角肌无功能，那么反式肩关节置换后仍然不能外展、上举肩关节。效果差。腋神经损伤的患者往往会出现三角肌无功能。2、身体情况较差的患者。3、患者及家属不能、不愿意配合治疗及康复的。反式人工肩关节置换手术术后要注意康复锻炼么？我们进行人工关节置换手术后非常重视指导患者术后的康复锻炼工作。人工全髋关节置换手术，我们骨科医生手术完成了治疗的70%，患者的术后康复锻炼要占治疗的30%。人工膝关节表面置换手术，我们骨科医生手术完成了治疗的50%，患者的术后康复锻炼要占治疗的50%。反式人工肩关节置换手术，我们骨科医生手术完成了治疗的30%，患者的术后康复锻炼要占治疗的70%。加强前侧三角肌和胸大肌的肌力锻炼可以增加肩关节上举的度数。外展位加强后侧三角肌的肌力锻炼可以增加术后肩关节的外旋功能。上图：2017年9月12日周二，高绪仁在徐州医科大学附属医院骨科膝肩髋关节专家门诊为肩关节肩袖损伤手术后的患者进行康复锻炼指导。小贴士：肩膀疼痛不等于肩周炎。如果您出现肩关节疼痛，请不要害怕，不要讳疾忌医。最好及时找专业的肩关节专家进行肩关节规范化、精准化、微创化、个性化检查和治疗，避免肩关节疼痛越来越重，迁延不愈。小的肩袖损伤如果不及时正规治疗，就有可能变成巨大肩袖撕裂、不可修复性肩袖撕裂，最后导致手够不到嘴，吃饭、喝水都非常困难。参考文献1.Jarrett CD,Brown BT,Schmidt CC.Reverse shoulder arthroplasty.Orthop Clin North Am.2013 44(3):389-408.2.Amaral MV,de Faria JL,Siqueira G,Cohen M,Brando B,Moraes R,Monteiro M,Motta G.Reverse arthroplasty of the shoulder for treating rotator cuff arthropathy.Rev Bras Ortop.2014 49(3):279-85.3.Anley CM,Chan SK,Snow M.Arthroscopic treatment options for irreparable rotator cuff tears of the shoulder.World J Orthop.2014 5(5):557-65.4.Berliner JL,Regalado-Magdos A,Ma CB,Feeley BT.Biomechanics of reverse total shoulder arthroplasty.J Shoulder Elbow Surg.2015 24(1):150-60.5.Schmidt CC,Jarrett CD,Brown BT.Management of rotator cuff tears.J Hand Surg Am.2015 40(2):399-408.6.Ldermann A,Denard PJ,Collin P.Massive rotator cuff tears:definition and treatment.Int Orthop.2015 39(12):2403-14.7.Aumiller WD,Kleuser TM.Diagnosis and treatment of cuff tear arthropathy.JAAPA.2015 28(8):33-8.8.Fávaro RC,Abdulahad M,Filho SM,Valério R,Superti MJ.Rotator cuff arthropathy:what functional results can be expected from reverse arthroplasty?Rev Bras Ortop.2015 50(5):523-9.关键词:徐州医科大学附属医院徐医附院徐州二院骨科关节外科高绪仁肩关节疼痛肩周炎冻结肩肩关节粘连肩袖损伤肱二头肌长头腱炎症损伤撕裂肩关节镜微创手术反式肩关节置换手术反肩置换反肩2017年09月13日5289
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