乳腺癌根治术

今天，我们继续来聊乳腺癌术后随访复查的问题，因为上周门诊时遇到好几位患友，都在关心这个话题：钼靶 要不要做？肿瘤标志物（CA153、CA199、CEA等）可以不测吗？ 大家好，我是上海瑞金医院乳腺疾病诊治中心朱思吉医生，初次开通好大夫账号，以科普文章开篇，希望各位支持，也为了解答患友们关心的问题。 这一期，其实是两个问题：钼靶和CA153在随访复查时究竟要不要做。 先看钼靶。钼靶在随访中的价值怎么样？那么现有的研究显示，乳腺癌患者术后随访中进行定期规律的钼靶，能在尚无临床症状时，更早发现局部复发或对侧乳腺癌，降低患者的乳腺癌相关死亡率。是目前唯一证实可为患者带来生存获益的影像学检查。正因如此，现有的治疗指南，都将钼靶作为乳腺癌术后随访复查的常规检查。所以，钼靶不能不做！再看肿瘤标志物，就是咱们常说的CA153、CA199、CEA等？这些抽血检查，是不是要做呢？是这样的，乳腺癌以往常用的血指标包括CA 153 、CA 27.29、CEA等。然而，上述肿瘤标志物的敏感度相对较低（文献报道仅为20-50%），并有大约5%的正常人体内可能也存在血清标志物水平升高。目前临床研究显示，乳腺癌术后随访检测外周血肿瘤标志物无法改善患者预后，也就是说试图通过频繁监测外周血肿瘤标志物，以期早期发现远处转移这一策略对患者的生存期没有影响。因此目前的临床指南，事实上并不推荐将肿瘤标志物作为无症状乳腺癌患者的常规随访项目。是不是有点吃惊。总结一下：乳腺癌术后随访时，钼靶一定要定期做，CA153倒不一定非要测。（欢迎各位点评、点赞、转发。感谢各位的支持。）

经常有患者咨询，乳房全切后，会觉得手术那侧的皮肤麻麻的，有的会有刺痛的感觉，甚至一年、几年后还会有这种情况，这时候就会有一些患者比较焦虑和担心，怕是不是乳腺癌要复发了。江苏省人民医院乳腺外科侯俊宸今天写一写乳房切除后，为什么手术皮肤刺痛、麻？。原因？女性乳房从皮肤往深层里面，分别是由皮肤、皮下组织、乳腺腺体、肌肉等组成。皮下组织里面会有一些血管、淋巴管、神经。切除乳房的时候，要把皮下组织和皮肤分离开，里面的神经就会不可避免受到损伤，神经里有一种叫皮神经，它主要是负责皮肤的感觉，如果受损伤，就会出现刺痛、麻木的感觉。所以乳房切除后，手术皮肤刺痛、麻并不是肿瘤要复发的表现，而是表面皮肤“失去皮神经支配”出现的正常反应。会恢复吗？看到这里肯定会问，那这种症状一直会有吗，会不会恢复？根据我的观察，经过半年到一年的适应期，麻木、刺痛的感觉部分患者会减轻，随着一些神经的代偿作用，这种感觉会有所缓解。患者也要从心理上慢慢适应这个感觉。所以，麻木、刺痛感觉是有希望恢复的，但不是所有人都能恢复。怎么预防？乳房全切的患者或多或少都会损伤神经，想要预防这种情况，比较好的方法就是：如果病情适合保乳，可以选择保乳术，毕竟，保乳手术损伤较小，损伤的可能性就会小，出现这种刺痛感的几率也会小。那保乳手术安不安全，会不会因为保乳了，以后容易复发？可以关注公众号，找到以前的文章《得了乳腺癌，保乳手术安全吗？》——The End——如有错误，欢迎指正部分图片来源于网络，版权归原作者所有。如涉及侵权或对版权有所疑问，请邮件联系houjunchen@njmu.edu.cn。我会尽快处理，感谢转载请邮件联系houjunchen@njmu.edu.cn

一听到手术这个词，很多人的第一反应就是害怕，手术的时候、还有手术后是不是会很痛。人对未知的事情总是恐惧的，那今天写一写乳腺手术到底有多痛？江苏省人民医院乳腺外科侯俊宸手术过程的“痛”1.局麻手术（包括微创和开放手术）就是局部麻醉手术，一般来说，这种疼痛主要是打麻醉药的那一针，当然，每个人对打针的痛忍受程度也不一样，也有人轻轻掐一下可以跳起来。充分麻醉好了后，一般就不痛了。当然手术过程中，也会根据手术时间和痛觉加一些麻醉药。2.全麻手术一般乳腺癌手术和大部分乳腺手术都是全麻手术。一来现在麻醉学和临床药物的发展，可以比较安全的让你“睡”一觉，二来在你清醒的时候，知道医生在你身上动刀子，心理负担还是会很重的，同时根据手术的需要，全麻状态下更有利于手术的进行。在进入手术室后，最痛的也是术前准备，打针的时候，一旦上了麻醉（被放倒），在手术整个过程，你是可以“安睡”的，甚至可以做一场梦，几乎不会感到一丁点疼痛。睡醒了，手术也就结束了，可以安心的回到病房。手术后的“痛”术后短期内说一点不痛是不可能的，一般会有偶然一阵阵的刺痛，或者是因为绑了胸带，压迫的疼痛，基本都是轻微的疼痛，都能忍受，疼痛的部位主要是切口和引流管口的位置，一般1-2天就会消失。麻醉医生也会根据情况使用镇痛泵。当然在乳腺癌手术后，因为切除了部分神经和血管，大部分人除了疼痛感觉，部分皮肤是麻木的。（以前的文章《乳房切除后，为什么手术皮肤刺痛、麻？》也写过）术后伤口已恢复后在伤口恢复愈合的过程中，疼痛会逐渐消失，当然后面残留的一些疼痛，主要是切除的神经疼痛和瘢痕引起的疼痛。在乳腺癌手术中，会遇到一种情况：乳腺癌术后疼痛综合征（Postmastectomy pain syndrome, PMPS），它是一种可以发生在手术后的慢性神经病理性疼痛，尤其是在切除乳房外上象限和腋窝处组织的手术后，术后超过3个月以上的慢性疼痛。主要表现在胸部，腋窝，手臂及胸背部的疼痛。疼痛的发生率目前还没有一个统一的定论，从20~72%都有人报道过，不过有的人疼痛持续可达数年。痛了咋办？痛了怎么办？（一说到这个，就想到了以前魔性的广告词“痛痛痛，贴贴贴”。）对症处理就可以。在住院期间，就是使用止痛药物，经常听到有人说，“用了止痛药会上瘾的，不能用”，这里可以说明下，临床上用的止痛药，不会一开始就使用那种高成瘾性的药，短期少量用是没有事的，不要自己一个人硬熬。出院后，如果还有疼痛，也可以局部热敷等等，改善疼痛。好了，下周再见！有什么想说的，可以在公众号中给我留言。如果喜欢，欢迎转发，收藏，点赞，在看。——The End——参考文献[1]Larsson IM, Ahm Srensen J, Bille C. The Post-mastectomy Pain Syndrome-A Systematic Review of the Treatment Modalities. Breast J. 2017 May;23(3):338-343.如有错误，欢迎指正部分图片来源于网络，版权归原作者所有。如涉及侵权或对版权有所疑问，请邮件联系houjunchen@njmu.edu.cn。我会尽快处理，感谢转载请邮件联系houjunchen@njmu.edu.cn

外科手术，几乎都会有缝（钉）合的伤口。手术后，患者最担心的也就是伤口感染。实际上，外科医生比患者更害怕这个，所以他们才会穷尽所能的在各方面严格要求，以期避免切口感染。比如：外科医生在手术开始前，不仅会反复严格的刷洗并消毒自己的双手，还要再戴上无菌手套 [1]，有时甚至还要戴双层手套。再比如，在抗生素管理极严格的国家，为降低术后感染率，有时都会预防性的应用抗生素 [2]。外科医生对感染的“极端厌恶”，使得长久以来手术后患者都会被反复叮嘱：要保持切口干燥和包扎在拆线前避免淋浴和盆浴因为外科医生（包括我自己）认为：这样做可避免手术切口污染从而降低切口感染的发生率可是，真的是这样么？缝合的切口没拆线就洗澡，真的会增加感染的风险么？答案很可能是：No！以Showering（淋浴）、Bathing（泡澡）、Postoperative（术后）和Infection（感染）为关键词在Pubmed数据库检索，结果会让你大跌眼镜：早在上世纪的八九十年代，针对“没拆线的伤口，到底能不能沾水洗澡”这个问题，医学界就已经有了很多权威研究 [3-6]。而且，结果出奇的一致：与包扎不洗澡相比，术后伤口没拆线就洗澡，并不会增加缝合伤口感染几率。你还会发现，2006年，Clare Heal教授团队[7] 在全球顶级医学杂志BMJ上发表了一篇名为Can sutures get wet? Prospective randomised controlled trial of wound management in general practice（缝线到底能不能沾水？）的文章。他们在澳大利亚昆士兰进行了一项多中心随机对照临床试验，共纳入了857名患者。这些患者在实验中被随机分为两组：1、干燥组（442人）：包扎换药，不洗澡；2、洗澡组（415人）：不包扎，在缝合后48小时就洗澡。结果发现：干燥组伤口感染率为8.9%，而洗澡组伤口感染率为8.4%，两组的“感染率”数值没有统计学差异。也就是说：手术后48就洗澡，跟手术后一直不洗澡，伤口感染的几率是没区别的。所以，Clare Heal教授认为：皮肤缝合后不用包扎，不等拆线就可以放心洗澡。同样的，为了搞明白这个看似简单的问题，Paul Dayton教授等 [8]于2013年发表了一篇系统评价：研究纳入了已发表的9篇权威研究，包含了缝合、钉皮等各种缝合方法，共2150名患者。最终的结果，跟上面那篇一样：与等到拆线后才洗澡相比，没拆线就洗澡（不管是淋浴还是盆浴）并不会增加伤口感染风险。你或许会想：或许跟不同国家和人种之间的体质差异有关？有意思的是，中国的研究者们在中国台湾也进行了类似的临床实验研究，并于2016年将相应结果发表 [9]。他们将2013年5月~2014年3月在台湾大学医学院外科接受括甲状腺、肺部、疝气、面部及四肢外科手术的444名患者，在术后随机分为2组：洗澡组，允许患者在术后48小时淋浴洗澡；不洗澡组，常规包扎换药，不洗澡。结果发现：1、洗澡组的感染率是1.8%，不洗澡组感染率是2.7%。虽然两组感染率没有统计学差异。2、而且，洗澡组的患者满意度明显高于不洗澡组，且洗澡组伤口护理花费明显低于不洗澡组。同样的，作者认为：清洁手术后48小时洗澡（淋浴），不仅安全的，而且可以提高患者满意度并降低伤口护理费用。通俗点说：洗澡，比不洗还要好。更通俗点就是：洗洗更健康...你可能会想：歪果仁或台湾省人民得出这个结论，会不会跟生活用水的质量不同有关？毕竟看电影里，人家有的自来水是可以接来直接喝的那种......然而，很可惜的是，在中国大陆的确并没有医生做过这种临床实验，至少在权威英文和中文数据库中并没有检索到。这个不难理解，毕竟在大陆特殊的医疗环境下，患者和医生都不愿或不敢进行这种临床实验。但是，可以肯定的是，国外的生活用水中也并不是无菌的，也是含有细菌微生物的，尽管数量和种类上有可能会比国内的少些......而关于国内生活用水的细菌含量，网上可以查到的2007年由国家标准委和卫生部联合发布的《生活饮用水卫生标准》（GB 5749-2006）中，规定了生活用水中的细菌标准：每ml水中细菌菌落数（37℃下培养24小时）不超过10^2（10的2次方）CFU。这个【10^2CFU】，大概是个什么概念呢？医学界公认业内认为一般情况下，当局部组织每g组织或每ml液体中的细菌菌落超过10^5 CFU时，伤口就会发生感染[10]。当然，这些数值仅供参考，并不能拿来作为判断能否引起感染的依据。尽管在pubmed中能检索到的，关于“手术后伤口没拆线，能不能沾水洗澡”的研究，结果都是：不用等伤口拆线就能直接洗澡。但如今，大部分的医生仍坚持要求患者等到伤口拆线后再洗澡沾水，不仅是中国医生。比如前面提到的2013年的那篇文献 [8] 就写到：尽管可以洗澡的证据摆在那很久了，但秉承“安全第一”的医生们仍倾向于按照以往的老惯例，叮嘱患者让手术缝合切口保持干燥，直到拆线。为此，我还检索了国际上用于指导临床决策的权威循证医学指南：UpToDate临床顾问，针对这个问题上面也给出了建议，如图：简单翻译下：1、手术（缝合皮肤）后，24小时内应保持无菌敷料覆盖。24小时以后，绝大部分缝合伤口可以不用包扎，直接暴露在空气中。2、使用不可吸收线缝合的伤口，缝合术后24小时以后就可以用肥皂和清水洗澡。但用可吸收线缝合的伤口沾水后缝线有可能溶解，因此不能洗澡，而要保持伤口干燥。的确，因为人与人之间存在体质的差异，加之年龄、基础疾病、口服药物等因素造成抵抗力的不同，并不能说所有人在手术后没拆线洗澡，一定不会发生伤口感染。但是，洗澡沾水也不像我们之前以为的那么可怕。随着医学的发展和研究的深入，很可能不久的将来，我们手术后就可以跟平时一样正常洗澡了。此外，更重要的是，你或许已经发现：平时人们认为理所当然的事，不一定，就是真的或对的。科学和医学的进步，不仅仅是新事物的推陈出新，也包括对旧有观念的推翻和修改。这些旧有观念，不仅是传统医学的，更多是现代医学自身的。所以，现代医学业内的一个重要原则就是：默认所有的治疗、建议和药物都是无效的，除非有高质量的客观证据显示它是有效的。敲黑板了！最后这句话，必考！参考文献1. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WR. Guideline for preventionof surgical site infection. Hospital infection control practices advisory committee.Infect Control Hosp Epidemiol 20:250–278, 1999.2. Classen DC, Evans RS, Pestotnik SL, Horn SD, Menlove RL, Burke JP. The timing ofprophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection.N Engl J Med 326:282–286, 1992.3. Goldberg HM, Rosenthal SA, Nemetz JC. Effect of washing closed head and neck wounds on wound healing and infection. Am J Surg 1981;141:358-94. Noe JM, Keller M. Can sutures get wet? Plast Reconstr Surg 1988;81:82-45. Carragee EJ, Vittum DW.Wound care after posterior spinal surgery: does early bathing affect the rate of wound complications? Spine 1996;21:2160-2.6. Neues C, Haas E. Modification of postoperative wound healing by showering. Chirurg 2000;71:234-6.7. Heal C, Buettner P, Raasch B, et al. Can sutures get wet? Prospective randomised controlled trial of wound management in general practice. BMJ 2006; 332:1053.8. Dayton P, Feilmeier M, Sedberry S. Doespostoperative showering or bathing of a surgical site increase the incidence ofinfection? A systematic review of the literature[J]. J Foot Ankle Surg,2013,52(5):612-614.9. Hsieh P Y, Chen K Y, Chen H Y, et al.Postoperative Showering for Clean and Clean-contaminated Wounds: A Prospective,Randomized Controlled Trial[J]. Ann Surg, 2016,263(5):931-936.10. Danilla S, Andrades P, Gomez M E, et al.Concordance between qualitative and quantitative cultures in burned patients.Analysis of 2886 cultures[J]. Burns, 2005,31(8):967-971.文章来源于微信公众号 大医精诚、骨科医生路遥，作者Dr路遥

1.口服抗生素，预防感染； 2. 每天早上将引流液倒出后计量，并记录于纸上，换药时带来，以决定拔管时机，将负压鼓保持负压状态，注意观察引流液颜色及通畅情况，淡红色或淡黄为正常，若为鲜红或暗红色则有出血可能请及时与医生联系，腋窝清扫后引流管留置时间比较长，无需过分担心； 3.出院后保持患侧上肢夹紧，肩关节制动，肘关节和腕关节可活动，伤口愈合后逐渐开始上肢锻炼； 4.房间保持通风，定期消毒，减少出汗，预防感冒； 6.与换药室工作人员确定换药时间，第二次以后换药需网上预约治疗号，伤口一般为皮内美容缝合不用拆线，两周拆除拉力胶； 7.拔除引流管后若出现少量皮下积液可以穿刺抽液，量大则需重新置管引流，换药后继续加压包扎； 8.术后一周左右病理结果出来后，到门诊就诊（李南林周二全天、王磊周一全天），制定后续治疗方案（是否需要化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗、抗骨转移治疗、强化治疗等）； 9.治疗结束后需定期复查，每半年复查一次，包括乳腺彩超、肝脏彩超、胸部CT、头颅MRI、肿瘤标志物、口服他莫昔芬或托瑞米芬者需查妇科彩超、口服芳香化酶抑制剂或卵巢抑制者查需骨密度，骨扫描1年复查1次。术后5年以上，每年复查一次。

“在确诊乳腺癌后，我很快接受了现实，积极配合医生进行手术。手术很成功，但医生告诉我，这只是开始。” ——有患者作为过来人这样分享到 是的，手术的成功并不意味着结束，而是开始。对于患者而言，想要彻底战胜乳腺癌，术后的恢复，确保疾病不再复发，是另一场漫长战斗的起点。 通常来讲，术后伤口会在大约8周左右愈合，而伤口愈合、短期社交尴尬、预防淋巴水肿等问题是最急迫解决的核心问题，对于术后康复、自信的重建有着重要的影响。 1 康复文胸搭配棉质过度义乳：促进伤口愈合，解决早期社交尴尬 1.康复胸衣 在乳房愈合期间或放化疗期间使用，前搭扣及调整式肩带设计有利于医护人员检查伤口。柔软的棉质成分使穿戴更加舒适，保护术后患侧，促进伤口愈合。 2.棉质义乳 棉质的过度义乳在术后的1-8周起到了关键的作用，帮助保护术后患侧，避免受到意外撞击影响伤口愈合及疼痛。 同时也是弥补身体体型的第一个阶段，棉质义乳搭配康复胸衣使用，让乳房达到视觉平衡，解决早期社交尴尬。 2 恢复上肢功能，预防淋巴水肿 乳腺癌相关淋巴水肿发病率为2%~65%，80%的水肿初次出现在术后2年以内，且发生后给患者的生活带来极大不便，严重影响生活质量和患者心理。 淋巴水肿是一种终生的慢性疾病，一旦发生，只能缓解，不能根治，因此预防是关键。 预防淋巴水肿遵循两个原则 ①避免上肢血流过高，因为血流的增加必定使淋巴液的产生增加，从而使淋巴循环负担加重。比如高强度的上肢锻炼、感染以及高温等。 ②避免淋巴回流阻力增加。比如过紧的衣服可压迫锁骨上区，上肢的感染可使局部组织纤维化、淋巴管狭窄。 图片 而对于淋巴水肿，现阶段也有多种预防及治疗的方式。 如果您想了解一些预防淋巴水肿的方法或是义乳的挑选方法，可以添加文章底部的觅健君咨询。 3 正视疾病，缓解焦虑 除了身体上的核心问题解决，心灵上的问题也是急需解决的。 身体缺失的自卑，复发转移的焦虑，对家庭的愧疚等等，这些负面情绪始终摆脱不掉。一味地逃避，增压会造成身体免疫力降低，抵抗力下降，给癌细胞的复发转移提供了条件。 贝克的认知学说认为：认知产生了情绪及行为，异常的认知产生了异常的情绪反应。焦虑的主要原因是患者对乳腺癌的错误认知。如果潜意识里认为乳腺癌一定会复发，认为自己不可能彻底康复，那么相对他人更容易产生焦虑。 这种异常认知导致的焦虑情绪严重时还可能演变成焦虑症。一旦转变为焦虑症，患者可能变得非常敏感，尤其是针对复发转移的疼痛症状，疼痛体验会比常人更加强烈，甚至仅由于对疼痛的期待便会产生焦虑，从而加重疼痛。 所以解决焦虑，究其根本就要改正错误的认知，正视乳腺癌这个敌人，摸清它的底细。 4 给自己一份保障，让漂泊不定的心得以安放 人一生病有太多无能为力了。作为母亲，不愿拖累自己的孩子；作为儿女，不愿拖累年迈的父母和丈夫；我们不是不想活，而是怕亲人因我们的疾病而背负太多。 乳腺癌康复期是一个漫长的过程，方方面面做好计划，给自己充足的准备，不会因为疾病的侵袭而慌张失措。 保持积极乐观的心态，坚持适宜的运动、营养均衡的饮食、规范合理的治疗以及定期准时的复查，对于乳腺癌康复者，是贯穿终生的原则！