今天的主角是素有“癌中之王”名号的肝癌,这个每年造成60多万人死亡的肿瘤疾病,总让很多患者闻风丧胆。 肝癌的治疗方法包括手术治疗、非手术治疗和支持治疗,目前手术治疗是肝癌患者的最佳治疗方法,所以早期诊断、早期手术切除是提高肝癌患者生存率的关键。但由于肝癌早期症状不明显,患者在确诊时往往已经到了晚期,错过了手术治疗的最佳时机。 索拉非尼是唯一经FDA、CFDA批准用于晚期肝癌患者的系统性治疗药物。但索拉非尼治疗效果有限,仅有2%的患者对索拉非尼有客观缓解(肿瘤缩小30%),平均生存期能延长10到11个月之久,但最多不超过11个月。对索拉非尼耐药的患者目前没有标准的二线治疗方法,一般采用最佳支持疗法进行治疗。据最新的最佳支持治疗Ⅲ期临床试验结果显示,在索拉非尼治疗失败后,最佳支持治疗患者的中位生存期仅7到8个月。 随着各大临床试验的进行,一些新的药物在晚期肝癌患者的治疗方面表现出良好疗效,成功进入肝癌治疗领域的新星榜提名 入榜理由:PD-1/PD-L1免疫疗法是目前备受瞩目的新一类抗癌免疫疗法,它利用人体自身的免疫系统来抵御癌症,通过阻断PD-1/PD-L1信号通路使免疫细胞发挥作用,进而杀死癌细胞。纳武单抗Nivolumab(Opdivo),著名的PD-1/PD-L1抑制剂,根据最近发表在ASCO上的纳武单抗治疗晚期肝癌的试验结果显示,其对患者的治疗效果要优于索拉非尼标准治疗。 试验方案:一项I/II期临床试验研究Checkmate 040,包括了48名患者参与的剂量递增阶段和214名患者参与的剂量扩展阶段。这些患者伴随或不伴随HCV、HBV感染,伴随或不伴随之前的索拉非尼治疗。 第一部分,患者每2周静脉注射0.1,0.3,1.0,3.0和10.0mg / kg递增剂量的纳武单抗。 第二部分,每名患者纳武单抗剂量为3.0mg / kg,试验没有用安慰剂进行对照。主要结局包括剂量递增组(n = 48)的安全性和耐受性,扩展组(n = 214)的客观反应率。 效用:中期分析结果显示,在剂量递增阶段,有42名患者对治疗有反应,其中8名(19%)患者获得肿瘤缓解(肿瘤缩小30%),2名患者(5%)完全缓解(SD),6名患者(14%)部分缓解(PR)。由于大部分患者仍在接受治疗,有4名患者的肿瘤反应时间甚至超过了12个月。患者1年总生存率为62%,而索拉非尼耐药后最新的Ⅲ期临床试验中,1年总生存期(OS)也只有大约30%。20名(48%)患者病情稳定,最长稳定时间达17个月以上。14名患者(33%)出现疾病进展。 在剂量扩展阶段,单药使用纳武单抗可以使43名患者的肿瘤缩小至少30%,客观有效率达20%;使94名患者的肿瘤稳定不进展,疾病控制率高达64%;9个月生存率达74%。对比剂量递增数据,控制率稍有下降,但是有效率却升高了。 安全性:Nivolumab副反应大多数为轻度和中度的,不良事件发生率为74%,但3~4级仅为19%,无5级事件出现。 需要说明的是,参加临床试验的患者既有使用索拉非尼耐药之后二线再使用PD-1抗体的,也有一线直接使用PD-1抗体的,这说明纳武单抗是有可能成为晚期肝癌患者的一线用药的。 评语:由于PD-1抗体nivolumab在 I/II期临床试验中效果比较突出,一项全球多中心的III期临床试验已经开始展开,预计2017年5月份会有初步数据公布。有一种等待叫拭目以待,让我们稍安勿躁吧! 入榜理由:乐伐替尼是一种激酶抑制剂,具有多重作用靶点,可以阻滞肿瘤细胞内包括VEGFR1-3等在内的多种调节因子。自从2015年被FDA批准用于甲状腺癌和晚期肾细胞癌的治疗以后,在其他癌症中的临床研究也开始火热进行中,例如:非小细胞肺癌和肝癌等。根据肝癌的III期临床试验显示,乐伐替尼具有良好的治疗效果,并可能撼动索拉非尼的霸主地位。 试验方案:Ⅲ期临床试验(304)是一项多中心、随机、开放标签的全球研究,纳入了954名晚期肝细胞癌患者,这些患者按照1:1随机分为每天接受12mg或8mg乐伐替尼治疗(n=478)组和每天2次400mg索拉非尼治疗(n=476)组,研究对乐伐替尼和索拉非尼的疗效和安全性进行评估。主要终点是总生存期OS,目的是证明非劣效性,次要终点是无进展生存期PFS、进展时间TTP和客观缓解率ORR。 效用:与索拉非尼相比,乐伐替尼在OS上显示出了非劣效性,并且TPP、PFS和ORR也都有显著改善。 安全性:最常见的副反应是高血压、腹泻、食欲减退、体重减轻和疲劳,这和乐伐替尼已知的副反应相一致。 评语:基于Ⅲ期临床试验结果,卫材计划与多国监管机构开展讨论,在日本、美国、欧洲和亚洲(包括中国)提交相关申请。Ⅲ期临床试验的具体结果会在即将召开的学术会议上公布,让我们一起期待乐伐替尼将给肝癌患者带来的更显著临床获益,这对肝癌患者来说是一个非常棒的消息!
肝脏的概念 人的肝脏大部分位于腹腔的右上部,是人体最大的实质性脏器,一般重约1200~1600克,占体重的2%~3%,正常的肝脏有丰富的血液供应,呈红褐色,质软而脆。肝脏是人体内最大的消化腺,也是体内新陈代谢的中心站,是维持生命活动的一个必不可少的重要器官。它的主要功能是:营养物质代谢(糖类、脂肪、蛋白质等)、合成功能(如人体生长需要的蛋白质及大部分凝血因子)、合成分泌胆汁、生物转化功能、解毒、防御及免疫功能。肝脏移植 因肝脏疾病发展到晚期危及生命时,采用外科手术的方法,切除已失去功能的病肝,然后将一个有生命活力的健康肝脏植入人体内,挽救患者垂危的生命,这个过程就是肝脏移植。肝脏移植已经成为治疗终末期肝病惟一有效的方法,是治疗晚期肝病的一种常规手段,目前全世界已有10万余名终末期肝病患者通过肝脏移植重获新生。亲体肝移植 是在劈离式肝移植的基础上发展而来的。是从健康人体上切取部分肝脏作为供肝移植给患者的手术方式,如果捐献肝脏的人和接受肝脏的人之间有血缘关系,则称之为亲体肝移植。亲体肝移植的意义 亲体肝移植是切取健康人的肝脏作为供肝,作为供者的人“无辜”地接受了一次大手术,这一代价是巨大的。从这种方法产生的第一天起,伴随而来的伦理学争论就从未停止过,并且非常强烈地渗透到临床实践的每个细节当中。亲体肝移植这种医疗方法存在的意义在于:缓解供肝短缺的现状,减少终末期肝病患者等待移植的时间。 从医学角度看,亲体肝移植是肝移植技术的高峰,对肝移植和肝脏外科的发展有着深刻影响。对于肝脏内部解剖的深入研究,促进了手术技术的进步,并使得其他肝脏外科手术也受益良多。在肝脏再生、肝功能储备、肝功能保护等方面的研究推动了肝脏病学的发展。在亲体肝移植中显微外科技术的全面引进,促进了相关学科的交叉和融合。总之,亲体肝移植对于移植医学、外科学的发展产生了深远的影响。 从患者角度,提供了一条新的途径,结束漫长痛苦等待肝源的过程和死亡的威胁,在亲人的帮助下,很快接受肝移植手术,重获新生。遗憾的是,即使亲人支持和有志愿者愿意捐献,最终能够有幸接受亲体肝移植的也只是1/3左右的病人。大部分因为血型不匹配、身体条件不合格等种种原因,最终无法进行手术。捐出一部分肝脏,剩下的肝脏还能再长出来吗? 回答是肯定的。肝脏是人体惟一能够再生的实质性器官,具有强大的再生潜能。正常的肝脏细胞处于非增殖状态,但切除一部分肝脏后,剩余肝细胞立即就表现出惊人的增生能力,迅速的代偿性增生超出一般人的想象。有人观察被切除70%肝脏的老鼠,10-14天后它的肝脏就能长回原来大小。人的肝脏生长要相对慢一些,一般在切除后3个月就可以长回接近原来大小,而且一旦达到原来的大小,就会停止继续生长。而捐献的部分肝脏在受者体内也同样会生长至全肝的重量。有人想捐献肝脏,又害怕对自己的健康有影响,还有可怕的并发症? 这是很多想捐肝者普遍存在的疑问:一个健康的人将肝切取一部分之后,就不是一个健康的人吧?或者认为一个家庭要有两个人同时面对手术可能带来的风险,代价太大了……实际上,任何一种手术包括看似简单的阑尾切除术,都有潜在的并发症风险,亲体肝移植也不例外。全世界范围已完成的上万例亲体肝移植手术中,有19名捐肝者死亡,其中一些死亡与移植手术无关,而是死于意外伤害及其他疾病,并且这些人只占到亲体肝移植总数的0.2%,也远远低于普通的肝叶切除术(如肝癌)死亡率的1%左右。值得庆幸的是,这些病例多数发生在开展亲体肝移植的早期,随着技术不断提高的今天,没有再出现捐肝者与手术有关的死亡报道。但一般并发症仍然存在,最为常见的有胆瘘、感染、出血等,这些并发症可通过相应的治疗而痊愈。捐献肝脏后,供者一般10天可以出院,术后1个月可以恢复简单的工作,3个月可以完全恢复日常工作和生活。亲体肝移植的优缺点(介绍几种情况,血缘关系的,非血缘关系的)很多患者和家属在选择肝移植手术时,不断地询问医生到底是亲体肝移植好还是传统的尸体肝移植好。其实早期进行亲体肝移植主要是缓解供体短缺的局面,尤其是儿童肝移植患者。在欧洲,每年大约有15%~20%的肝病患儿在等待肝移植期间死亡,而亲体肝移植的出现大大缓解了这种供求之间的紧张局面。随着亲体肝移植的不断开展,人们发现该技术比传统的尸体肝移植有着很大的优点,一是缺血时间短,大大减少了因缺血再灌注损伤引起的胆道并发症。二是组织相容性好,因为亲体肝移植主要是在亲属之间进行,供受体之间有一定的血缘关系,移植后发生排斥反应的几率减少,有些病人甚至产生了免疫耐受,也就是说不用再吃抗排斥的药物,受体已经把移植过来的肝脏当成“自家人”了。对于非血缘关系的亲属,比如夫妻之间,则排斥的风险与非亲属之间的常规肝移植一样。三是准备充足,由于手术属于择期手术,因此术前能充分了解供体、受体肝内外血管、胆道影像,调整受体营养状态,改善全身重要脏器功能,并进行充分的术前讨论,制定周密的治疗方案。 当然亲体肝移植也有其缺点,首先是捐肝者的安全,目前全世界范围内已经有19位捐肝者死亡。其次是由于吻合的血管和胆道要比全肝移植的细,因此手术后容易发生血管或胆道并发症,另外,供受体肝脏存在断面,可能发生出血、胆瘘等。但随着技术的提高,尤其是显微外科技术的应用,上述的血管和胆道并发症已经明显降低。是否选择亲体肝移植,还要从家庭经济状况、病情缓急及器官是否匹配、紧缺与否综合评定。亲体肝移植对捐献者有什么要求 首先捐肝者必须充分了解活体肝移植的概念及相关知识,并充分自愿无偿捐献部分肝脏。为此医生在手术前必须反复向其说明下列情况:首先是亲体肝移植的现状,其次是病人目前的病情以及接受亲体肝移植的意义及风险,最后是捐肝者在捐肝过程中以及手术后可能出的危险及对身体健康状况和日常生活的影响。 其次供体必须是健康成年人(18~60岁),并达到下列要求:第一全身无重大器质性疾病和传染病。第二全身主要脏器功能良好,肝脏及其主要血管、胆管形态结构正常。第三肝脏储备功能良好,以前没有得过肝病,也没有长期酗酒。第四血型要一致,或者符合输血原则,如O型肝可以捐给其他任何一种血型的病人。第五没有精神障碍,具有完全自主的行为能力。哪些肝病患者适合做亲体肝移植? 一般来说,凡是可以做传统肝移植的疾病都可以做亲体肝移植,主要包括以下几种疾病:1、非致病性微生物引起的肝实质性疾病。如酒精性肝硬化、药物及化学毒物等所致的急慢性肝功能衰竭,先天性肝纤维化,囊性纤维性肝病,巨大肝囊肿,布-加综合征,严重难复性外伤,自身免疫性肝炎等。 2、各种致病微生物引起的各类肝炎及肝硬化致肝功能衰竭,门静脉高压症。包括:乙肝病毒(HBV)及丙肝病毒(HCV)所致的急慢性重型肝炎、肝硬化,血吸虫病,肝包虫病等,其中HBV感染相关的急慢性重型肝炎、肝硬化、肝功能衰竭是目前我国最多见的肝移植适应证,几乎占到所有病例的80%~90%。 3、先天性代谢障碍性疾病。如:肝豆状核变性(Wilson氏病),糖原累积症,高氨血症,抗胰蛋白酶缺乏症,家族性非溶血性黄疸,酪氨酸血症等。此类疾病,患者由于某种物质代谢异常,可导致患儿早年夭折或发育异常,是小儿肝移植中较多见的适应证。 4、胆汁淤积性疾病。如先天性胆道闭锁,原发性胆汁性肝硬化(PBC),硬化性胆管炎(PSC),继发性胆汁性肝硬化,卡洛里氏病,肝内胆管闭锁(Byler氏病)等,这类疾病,患者以黄疸为主要临床表现,该类患者黄疸可能很高,但肝脏合成功能可长时间保持正常。其中PBC、PSC移植后有复发的风险。 5、肝肿瘤:肝脏恶性肿瘤无肝外转移及大血管侵犯时也可做为肝脏移植适应证。2000年世界移植大会在意大利米兰召开时,大会建议肝癌肝移植应按米兰标准执行,即单发肿瘤直径小于等于5cm,多发肿瘤不超过3个,最大不超过3cm,无主要血管侵犯。按此标准肝癌肝移植5年无瘤生存率可达80%,明显优于传统的治疗手段。尤其在我国绝大多数肝癌发生在肝硬化基础上、有HBV或HCV感染背景,肝脏移植提供了一举多得的治疗效果。哪些病人不适合做亲体肝移植?1、人类免疫缺陷性疾病患者(爱滋病)2、肝癌晚期出现肝外转移者。3、肝内外胆管癌。4、不适合肝移植术的严重畸形。5、不可逆转的肝性脑病患者。6、各种败血症及严重全身性感染。7、进行性心肺疾患。8、酒精依赖症患者。9、吸毒及精神病患者。想捐自己的一部分肝脏救自己的亲人该怎么做? 首先将病人的全部资料收集好,到医院移植门诊进行咨询(电话咨询也行)。医生确认病人有肝移植手术指征,就可以根据家人的血型初步筛选合适的捐肝者。然后针对捐肝者的健康情况以及肝脏大小做出评估,主要的检查项目包括肝脏CT,了解肝脏大小和肝脏血管情况、肝功能指标、肝炎学指标以及其他传染病学化验,此外还要进行心肺肾等脏器功能检查。确认完全正常后,就把病人和捐肝者的资料及家庭关系证明(如户口本、当地公安局的证明等)提交医院移植伦理委员会讨论,如果获得通过,就可以择期安排手术,整个过程需要1周左右。
四大判断标准 标准1 胃食管反流 进食后,尤其是晚上,卧床休息时,有酸性液体或食物从胃食管反流入咽部或口腔,反应不及甚至会流入鼻腔,对鼻腔造成刺激,引起酸性刺痛。少数患者伴有胸骨后或心窝处疼痛,有时甚至疼痛放射至后背、胸口。 标准2 胸骨后烧灼感或疼痛 胃部灼热感又称为“烧心”,是反流性食管炎的典型症状,多位于胸骨后,尤在餐后特别是饱餐后出现。症状多在食后1 小时左右发生,半卧位、躯体前屈或剧烈运动可诱发。在服制酸剂后可消失,而过热、过酸食物则可使之加重。胃酸缺乏者,烧灼感主要由胆汁反流所致,因而服制酸剂的效果常不显著。严重食管炎尤其有瘢痕形成者反可无或仅有轻微烧灼感。 标准3 胃灼热、泛酸 进食后1 小时左右出现,进食后躺卧或剧烈运动更容易出现此症状,服用胃药如抑酸药症状减轻或消失,稍微进食过热或酸性的食物,症状明显加重。 标准4 吞咽困难、呕吐 前期出现间歇性的吞咽困难,感觉无法完全吞咽下去,或吞咽时有一过性疼痛,后期,吞咽困难症状减轻,但出现频率明显增加,变成永久性吞咽困难或呕吐。 对比以上4 个判断标准,你就能够判断是不是患上了反流性食管炎。
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