胆囊癌

胆囊癌属于胆道恶性肿瘤的一种，和肝内胆管癌、肝外胆管癌一起，组成了整个胆道系统恶性肿瘤。胆囊癌最常见的病理类型为腺癌。肝脏会产生胆汁，在胆囊中浓缩并储存，后经过胆管释放入十二指肠，和食物混合，帮助消化食物中的脂肪。来自美国的SEER数据库资料，2011年至2017年的纳入的胆囊癌患者，计算5年生存率。结果显示：早期胆囊癌的5年生存率66%。中期胆囊癌的5年生存28%。晚期胆囊癌的5年生存率2%。在美国，所有胆囊癌整体的5年生存率为19%，预后也同样是非常的差，比肝内胆管癌和肝外胆管癌略好，术后非常容易出现复发转移。一些小知识和注意事项：1、肝内胆管癌和肝外胆管癌、胆囊癌的危险因素基本一致：年龄大、吸烟、饮酒、家族史、患有原发性硬化性胆管炎、肝硬化、胆管结石、乙肝和丙肝等疾病。2、通常来说消化系统肿瘤的发病率都是男性高于女性，但在美国，女性胆囊癌的发病率是男性的3-4倍。3、最重要的危险因素是胆囊结石和胆囊炎症。胆囊结石和高脂饮食、高胆固醇饮食、低纤维饮食、运动量减少、肥胖相关。所以，还是需要健康饮食，多运动，保持良好的体重。

肿瘤患者膳食指导原则1.???合理膳食，适当运动。2.???保持适宜的、相对稳定的体重。3.???食物的选择应多样化。4.?适当多摄入富含蛋白质的食物。5.?多吃蔬菜、水果和其他植物性食物。6.?多吃富含矿物质和维生素的食物。7.?限制精制糖摄入。8.?肿瘤患者抗肿瘤治疗期和康复期膳食摄入不足，在经膳食指导仍不能满足目标需要量时，建议给予肠内、肠外营养支持治疗。食材选择（一）谷类和薯类保持每天适量的谷类食物摄入，成年人每天摄入200g～400g为宜。在胃肠道功能正常的情况下，注意粗细搭配。（二）动物性食物适当多吃鱼、禽肉、蛋类，减少红肉摄入。对于放化疗胃肠道损伤患者，推荐制作软烂细碎的动物性食品。同时应增加白肉，减少红肉的摄入。日常生活中，可以简单地大致分类如下：四条腿的动物如猪马牛羊是红肉，两条腿的动物如鸡鸭鹅鸟是红白相间，没有腿的动物如鱼是白肉。加工肉制品如香肠，腌肉，火腿等统称为加工肉，加工肉与红肉的作用相似，可归属于红肉范畴。（三）豆类及豆制品每日适量食用大豆及豆制品。推荐每日摄入约50g等量大豆，其他豆制品按水分含量折算。（四）蔬菜和水果推荐蔬菜摄入量300g～500g，建议各种颜色蔬菜、叶类蔬菜。水果摄入量200g～300g。（五）油脂使用多种植物油作为烹调油，每天在25g～40g。保健品可不可以吃？过年期间难免会收到很多亲朋送来的保健品，这些保健品能不能吃呢？需不需要自己去购买服用呢？普通的如“蜂蜜、脑白金、核桃粉等”，贵重的有“虫草、燕窝、阿胶等”，这些属于食疗的范畴，可以服用；但没有必要自己去购买服用，平时注意饮食均衡，补充微量元素即可。但是对于其他组成复杂或是很多叫不出名字的保健品，大家需要谨慎对待，其有效性和安全性有待考究。那么吃保健品对身体究竟会有什么影响？1.吃了没用，但无危害?但是确是费钱，特别是对经济压力偏大的肿瘤患者来说。2.添加药物成分，影响正常治疗?如果你在接受治疗，自己平时也在吃药，再加上保健品中的药物成分，就可能导致药物过量。3.过度把希望寄托在保健品上，耽误正常治疗。总之，不建议大家平时自行购买保健品服用，如有亲友相赠，先经过自己主治医师的同意再进行服用，以最大化保证自己的安全。需不需要忌口？忌口的问题很受人们的关注，很多病人和家属经常向医疗专家询问这个问题，其实这个事情要从不同角度来看。就目前的临床研究来说，能增加肿瘤复发和转移风险，需要绝对禁忌的包括以下：烟、酒、霉变食物、烧烤（火烧、炭烧）/腌制和煎炸的动物性食物。而对常见的食物并没有特殊禁忌，至少目前尚未有大型研究报导，但是注意虽然没有绝对禁忌一说，但都有一个量的问题，所以建议大家均衡饮食，营养全面。

1、不吃早饭胆汁帮助消化，它来源于肝脏，却盛放在胆囊里。打个比喻，肝脏是自来水总公司，胆囊就是蓄水池。肝脏每天为我们制造胆汁，不吃饭的时候，胆汁储存在胆囊里，胆囊把稀薄的胆汁浓缩90%；吃饭的时候，胆囊把浓缩后的胆汁排进小肠，帮助我们消化食物中的脂肪（油脂）营养。不吃早饭，那胆囊里的浓缩胆汁就排不出去了。2、胆结石人在早晨空腹时，胆囊内胆汁经过一夜大约12小时的贮存，使胆汁中的胆固醇的饱和度较高。如果不吃早餐，由于空腹时间过长，胆囊内胆汁贮存时间过久，导致胆汁中的胆固醇过饱和，进而引起胆固醇沉积，逐渐形成结石。3、胆囊炎胆囊里有了结石，动来动去就会刺激到胆囊内壁。一旦结石阻塞胆囊管后，还会引起胆汁淤积、胆囊肿大，胆囊血管受压，引起胆囊缺血、抵抗力下降，如果细菌再乘机“兴风作浪”，发生细菌感染，那就会导致胆囊炎了。4、胆囊癌胆囊癌与胆结石、胆囊炎关系密切，并有日渐递增的趋势。有数据显示，90%以上的胆囊癌患者伴有胆囊结石，而且更让人担心的是，近年来我国胆结石、胆囊癌发病率均持续上升。胆囊癌并不是好对付的疾病，它具有恶性程度高、转移早、进展快等等特点，由于它与肝脏的紧密毗邻关系，很容易发生扩散。

胆囊是位于我们右上腹肝脏下方的一个梨形器官，成人胆囊长约7-10厘米，宽不超过3厘米。然而，就是这样一个小小的器官，却可能发生一种恶性程度比胰腺癌还要高的肿瘤，那就是胆囊癌。 胆囊癌起源于胆囊黏膜上皮细胞，是一种恶性程度极高的消化道肿瘤，发病率在消化道肿瘤中排第6位。近年来，我国胆囊癌的发病率和病死率逐渐呈上升趋势，每年新发病例数超过5万，死亡病例也多达4万。然而，胆囊癌患者早期通常缺乏特异性症状，早期诊断困难，70%～80%的病人发现时已为晚期，放化疗等综合治疗效果不佳，种种原因使得胆囊癌5年生存率仅5%～15%，预后极差。因此，发现具有罹患胆囊癌高危因素的患者并对其实施规范化的筛查有助于早期发现胆囊癌患者，使其能够获得根治性手术机会，从而大幅度提高胆囊癌患者的预后，提高临床诊治水平。 目前，普遍认为胆囊结石、胆囊慢性炎症、胆囊息肉、胰胆管汇合异常、胆道系统感染、肥胖症和糖尿病、遗传因素等是胆囊癌发病高危因素。因此，针对具有以上高危因素的患者，应加强对胆囊癌的筛查，提高早期诊断率。然而，目前病理学证据仍是诊断胆囊癌的金标准，缺乏有效的早期筛查手段。 肿瘤标志物已广泛应用于肿瘤的早期诊断，但现在依旧未开发出可靠的肿瘤标志物能够用于胆囊癌的早期准确诊断。癌胚抗原和CA19-9在进展期胆囊癌中常可见升高，但其特异性较差。也有其他肿瘤标志物如CA125、CA242等用于胆囊癌早期诊断的研究，但取得的结果差异较大。 在新型靶标分子方面，目前miRNA-20a、miRNA-27a、miRNA-181a以及miRNA-570等被认为与胆囊癌的发生、发展有密切联系;长链非编码RNA PAGBC、GCASPC等在相关研究中表现出能够调控胆囊癌的增殖转移能力，也是潜在的胆囊癌相关分子靶标;也有研究观察到TP53、KRAS、ERBB3等基因在胆囊癌中存在高频突变，但相关研究仍停留于实验室阶段，尚未有效转化至临床应用。 在影像学检查方面，胆囊癌诊断的主要手段有超声与超声内镜、CT、MRI等。 超声检查作为一种简便的无创检查手段，能够发现息肉样的以及侵入邻近结构的胆囊占位，也能经常发现合并有胆囊壁细小钙化以及磁化胆囊的恶性肿瘤。不连续、不规则的黏膜、浆膜壁增厚（＞6 mm）及增强的血管分布提示着潜在的恶性可能。经腹高分辨率超声能够区分良性胆囊腺肌症和胆囊癌。超声内镜可以通过细针抽吸获得胆囊癌活检，完成细胞学诊断，具有良好的敏感性及特异性，能够为胆囊癌提供可靠的分期依据。 多排螺旋CT（MSCT）检查准确率为83％～93.3％，动态增强扫描可显示肿块或胆囊壁的强化，可显示胆囊壁的侵犯程度、毗邻脏器受累情况及淋巴结转移情况。 磁共振成像（MRI）检查准确率为84.9％～90.4％，必要时可联合血管成像及磁共振胰胆管成像检查，可检查肿瘤大小、肝脏侵犯程度、是否合并胆管扩张、血管侵犯、腹腔淋巴结转移及远处转移等。 PET/CT作为一种无创检查手段，不仅能够显示肿瘤病变的形态、位置、大小等参数，同时能够明确肿瘤的代谢、血流等信息，有助于其早期诊断。PET/CT可作为常规检查方法的补充手段，但目前受制于高昂费用，未来可能成为相对更为精确的胆囊癌诊断手段。 那么，胆囊癌如何治疗？ 手术是胆囊癌的主要治疗方法，手术方法的选择是依据肿瘤临床分期决定的，根治性的外科手术治疗目前仍是能够治愈胆囊癌的唯一有效方法，其目的是实现R0切除，但仅有大约20%的胆囊癌患者具有获得根治性手术的机会。 其他辅助治疗如化疗、放疗等可延长部分患者生存期或改善症状，对于中晚期患者，推荐采用基于氟尿嘧啶或吉西他滨的化疗方案；对于肿瘤无法切除的局部晚期患者或远处转移患者，放疗可延缓肿瘤细胞的局部侵犯，姑息性化疗或放疗可能会并缓解疼痛、延长部分患者的生存时间。 此外，靶向治疗是近年来临床研究的重要领域。靶向治疗已在多种肿瘤治疗中得到了广泛应用，在放、化疗等辅助治疗的基础上成功提高了肿瘤患者的预后，近期也有个别靶向治疗在胆道肿瘤中应用的报道。然而，现有靶向药物对胆囊癌的总体治疗效果十分有限，许多药物仍处于临床试验阶段。 专家介绍 王从俊，主任医师，医学博士，博士后，副教授，留美访问学者，上海交通大学医学院附属仁济医院胆胰外科主任医师。1995年毕业于同济医科大学，2006年获得博士学位，2006年在上海交通大学器官移植中心博士后，晋升副主任医师,2010年晋升副教授，硕士研究生导师，担任上海市普外科学会青年委员，美国胰腺病学会会员，国际胰腺病学会会员，中国研究型学会胰腺病青年委员。上海中西医结合胰腺病委员会委员，上海市中西医结合胆胰学组秘书长兼委员，《世界华人消化杂志》编委，《临床外科杂志》编委，中华实验外科杂志通讯编委等10杂志编委和审稿专家，国家自然科学基金评审专家，上海市自然科学基金评审专家，2014.2-2015.6美国密歇根大学癌症中心，胰腺癌中心访问学者，师从美国外科学会主席，美国胰腺病学会主席Simeone教授，从事大量的临床、手术及基础研究。主持国家自然科学基金面上项目3项，主持完成省市科技攻关重点项目5项，发表SCI文章20篇，国内权威杂志40余篇，核心期刊20余篇。 擅长：复杂胰腺、胆道、肝脏外科疾病的诊治。腹腔镜胰十二指肠切除术，腹腔镜肝切除，腹腔镜胰体尾切除术。

中华医学会外科学分会胆道外科学组 , 中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会 中华外科杂志,2021, 59 ：网络预发表. 胆囊良性疾病是外科常见病，其发病率呈逐年上升趋势。目前我国胆囊良性疾病的外科治疗存在许多不规范之处。本共识在参考国内外相关文献、指南和专家共识的基础上，以临床问题为导向，以循证医学为基础，对胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉样变、胆囊腺肌症、胆囊的变异和畸形、胆囊切除术后并发症等的诊断和外科治疗问题进行了阐述，提出诊治相关的推荐意见，以期进一步规范我国胆囊良性疾病的外科诊治，达到改善治疗效果，解除临床危害，降低胆囊恶性疾病发病率的目标。 胆囊良性疾病主要包括胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉样病变（polypoid lesion of gallbladder，PLG）、胆囊腺肌症等，是外科的常见病和多发病，发病率逐年增高。目前，我国胆囊良性疾病的外科治疗存在许多不规范之处，导致手术相关并发症有增加趋势。胆囊良性疾病与胆囊癌的发生密切相关，胆囊良性疾病的不规范治疗不仅会导致胆囊癌的发病率上升，还会延误胆囊癌的诊断和治疗时机。因此，我们修订了本共识，以规范胆囊良性疾病的外科治疗方式。 一、胆囊良性疾病外科治疗的基本原则 科学掌握手术指征、把握手术时机、规范手术方式、加强围手术期管理、防治并发症、预防癌变是胆囊良性疾病外科治疗的基本原则。 （一）手术指征 对于胆囊良性疾病，国内外临床指南均推荐将胆囊切除术作为治愈手段。临床医师应科学掌握胆囊良性疾病的手术指征：（1）胆囊结石，无论是否有症状；（2）有相关并发症，如继发性胆总管结石、胆管炎、胆源性胰腺炎等；（3）具有胆囊癌危险因素，如胆囊萎缩、充满型结石、瓷化胆囊、胆囊壁增厚（≥3 mm）、胆囊肿瘤性息肉等；（4）合并先天性胰胆管汇合异常、原发性硬化性胆管炎、肥胖与糖尿病等；（5）胆囊畸形等［1, 2］。 （二）手术时机 符合上述手术指征中任一项的患者，应择期行胆囊切除术。胆囊炎急性发作时，视实际病情采取保守治疗或急诊行胆囊切除术；对于无法耐受手术切除或因局部炎症严重不适宜急诊手术的患者，可先行胆囊引流术，再择期行胆囊切除术。而对于无症状的胆囊良性病变，当具有发生胆囊并发症或癌变的危险因素时，应及时行胆囊切除术。 （三）治疗方式 1.胆囊切除术：腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）已成为胆囊良性疾病的首选手术方式［3, 4］。开腹胆囊切除术和小切口胆囊切除术已逐渐被LC所替代［5］，目前亦不推荐机器人胆囊切除术、经自然腔道内镜胆囊切除术。由于保胆术后结石复发率高，且保胆术后的胆囊是发生胆囊癌的高危因素［6］，因此，坚决反对对胆囊良性疾病实施“保胆取石”“保胆取息肉”、胆囊部分切除术等治疗。药物溶石、排石治疗、体外冲击波碎石治疗、经皮胆囊碎石溶石等，因危险性大，已被临床证明基本无效［5］，不作推荐。 2.胆囊引流术：胆囊引流术是无法耐受胆囊切除手术的高危人群或因局部炎症严重不适宜急诊手术患者的临时替代治疗手段。胆囊引流术包括经皮经肝胆囊穿刺置管引流术（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD）、胆囊造瘘术等。PTGBD是首选的引流方式，合并严重出血倾向、大量腹水是PTGBD的禁忌证［7］。 （四）并发症的防治 胆囊良性疾病可并发胆总管结石、急性胆管炎、急性胰腺炎、Mirrizi综合征、胆肠内瘘、结石性肠梗阻等。掌握胆囊切除的指征和时机是防治并发症最有效的手段。 合并门静脉高压的胆囊良性疾病接受胆囊切除术时，应警惕术中发生大出血的可能，根据门静脉高压的程度等具体病情，合理选择分期或同期实施胆囊切除术或胆囊引流术。 推荐1：胆囊切除术是胆囊良性疾病的唯一治愈性手段。对于有手术指征的胆囊良性疾病推荐实施胆囊切除术。 推荐2：反对对胆囊良性疾病实施“保胆手术”。不推荐使用药物溶石、排石和体外冲击波碎石等治疗方法。 推荐3：针对无法耐受胆囊切除手术的急症患者，胆囊引流术是临时有效的治疗手段，PTGBD是首选术式。 二、胆囊结石的外科治疗 对于有症状的胆囊结石，推荐实施胆囊切除术［8］。无症状的胆囊结石指由影像学检查确诊为胆囊结石，但患者无明显的临床症状。随着影像学技术的普及，无症状胆囊结石的检出率逐年增高。对于无症状胆囊结石，是否应行手术治疗目前尚存争议。由于胆囊结石是胆囊癌的危险因素［9］，无论其有无症状，均有手术指征。对于暂不接受手术的无症状胆囊结石患者，应密切随访，如出现临床症状、胆囊结石相关并发症（急性胰腺炎、胆总管结石或胆管炎等）及有胆囊癌的危险因素时，应及时实施胆囊切除术［8，10］。 推荐4：胆囊结石患者无论有无症状，均推荐实施胆囊切除术。对于暂不接受手术治疗的无症状胆囊结石患者，应密切随访，如出现症状、胆囊结石相关并发症及胆囊癌危险因素时，应及时实施胆囊切除术。 三、胆囊炎的治疗决策 应依据临床症状、体征、实验室检查结果和影像学检查结果综合评估急性胆囊炎的严重程度，制订相应治疗决策并动态评估病情及疗效。 （一）轻度急性胆囊炎的治疗决策 1.早期手术治疗：轻度急性胆囊炎如无手术禁忌证，推荐在起病1周内尽早行胆囊切除术，首选LC，72 h内为最佳手术时机［11, 12, 13］。 2.择期手术治疗：如患者不能耐受或无条件接受早期手术，则继续保守治疗至病情改善后，尽早行胆囊切除术［14］。 推荐5：轻度急性胆囊炎首选急诊胆囊切除术。但如经综合评估发现手术风险较高，可考虑替代治疗方案。轻度急性胆囊炎应在起病1周内尽早实施胆囊切除术，首选LC，72 h内为最佳手术时机。 （二）中度和重度急性胆囊炎的治疗决策 中度急性胆囊炎特征包括发病时间>72 h、白细胞计数>18×109/L、右上腹可触及压痛包块，以及有明显的局部炎症（如胆囊坏疽、胆囊周围脓肿、肝脓肿、局限性或弥漫性腹膜炎、气肿性胆囊炎等）。 重度急性胆囊炎多合并心血管系统、呼吸系统、神经系统、肝肾功能及造血功能障碍等多器官功能衰竭［15］。 1.对于中、重度急性胆囊炎患者，应及时行抗感染及全身支持治疗，原则上应禁食，为行急诊手术或胆囊引流术做准备［16］。 2.早期手术治疗：如患者可耐受手术，应实施胆囊切除术［17, 18, 19］。 3.胆囊引流：若患者不宜接受手术治疗，且抗菌药物治疗和支持治疗无效，应尽早行胆囊引流术（首选PTGBD），待病情稳定后择期行胆囊切除术［20, 21］。 4.如并发胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎等，应及时行外科干预。 5.转诊：如接诊单位无法提供系统的重症监护支持，不具备急诊胆囊引流或手术经验，应尽早将患者转诊至上级医院［22］。 推荐6：中、重度急性胆囊炎可早期或急诊实施胆囊切除术。对于不适合行急诊手术者，可先行PTGBD。 （三）慢性胆囊炎的外科治疗 慢性胆囊炎可能与胆囊结石、胰胆管合流异常、胰液反流及其他多种因素有关，常表现为间歇性的、不典型的上腹或右上腹疼痛，难以与腹腔其他器官的慢性炎性疾病及消化性溃疡等鉴别。如症状不明显，可采取密切观察下的保守治疗。对于症状频繁发作或合并胆囊结石、胆囊壁增厚>3 mm、有胆囊萎缩或胆囊排空障碍等的慢性胆囊炎患者，应及时行胆囊切除术［23, 24］。 推荐7：慢性胆囊炎患者如合并胆囊结石、胆囊壁增厚、胆囊萎缩、胆囊排空障碍等，推荐实施胆囊切除术。 （四）黄色肉芽肿性胆囊炎（xanthogranulomatous cholecystitis，XGC）的外科治疗 XGC是一种特殊的胆囊炎症性疾病，发病机制尚不明确，占各类胆囊炎的0.5%~13%［25, 26］。其特征是胆囊壁含有泡沫细胞、炎症细胞及纤维组织浸润性沉积，临床上与胆囊癌鉴别主要依赖术前影像学检查和术中快速病理学检查，术中病理学检查对手术决策的制定至关重要。当确诊或怀疑为XGC时，建议早期行胆囊切除术［25, 26］。 XGC难与胆囊癌鉴别，建议术中进行冰冻切片检查或针吸细胞学检查，以排除胆囊癌［25, 26, 27］。当术前、术中各种方法均无法完全排除胆囊癌时，可考虑扩大手术范围，联合周围器官切除，如部分肝切除、结肠切除等，并进一步行病理学活检以明确诊断。 推荐8：对于XGC，建议实施胆囊切除术，并在术中行快速病理学检查排除胆囊癌，术中病理学检查结果对制定手术决策至关重要。 四、PLG的外科治疗 PLG是影像学检查发现的所有胆囊黏膜隆起性病变的统称。随着影像学诊断技术的发展和广泛应用，PLG的检出率越来越高。我国成人体检中，PLG的超声检出率为4.2%~6.9%［28, 29］。PLG可分为非肿瘤性息肉（假性息肉）和肿瘤性息肉（真性息肉）两大类。前者包括胆固醇性息肉、腺肌症、炎性息肉、增生性息肉等；后者包括胆囊腺瘤等良性肿瘤和早期胆囊癌等［2］。胆固醇性息肉占全部PLG的80%以上，良性非胆固醇性息肉样病变占10%~15%，肿瘤性息肉约占5%［30］。 目前通过影像学检查鉴别诊断PLG仍较困难，外科手术的指征和时机存在较大争议。对出现临床症状及合并胆囊结石的PLG应行胆囊切除术［30, 31］。PLG的大小是真性息肉的独立相关因素，目前的共识是最大径>10 mm的PLG应行胆囊切除术［2，31］。对于最大径50岁、6个月内PLG增大超过2 mm、胆囊壁增厚>3 mm等）时，应及时行胆囊切除术［33, 34, 35］。对于最大径10 mm且影像学检查测及血流的PLG，均应尽早实施胆囊切除术。 推荐10：对于最大径为6~9 mm且影像学检查未测及血流的PLG，可密切随访，每半年复查一次超声等影像学检查。对于最大径

越来越多的患者通常是在体检的时候才发现自己患有胆囊结石，但经常有医生会告诉他们，只要这个结石不出现疼痛的症状，就可以暂时不用治疗。但是，胆囊结石患者真的只要不痛就可以不管吗？小结石中可是蕴藏着大学问。 无症状也可导致“恶果” 68岁的李大妈在生30岁时就发现胆囊结石，但平时几乎没有腹痛、腹胀等不适，从没有药物治疗，以前还定期B超检查，石头比较大，最大的超过3cm。退休后几年没有定期复查，近几天觉得右上腹闷胀不适，食欲减退，小便颜色加深，怀疑胆囊结石出问题，就来医院复查。等拿到B超、CT等检查做完后，李大妈和她女儿简直不敢相信她们的眼睛：晚期胆囊癌合并肝脏多处转移，腹膜后淋巴结转移，少量腹水。虽然李大妈一家积极四处求医，化疗、靶向+中药，最后还是不到半年就走了。 昨天也有一例70岁女性患者，胆囊结石病史30余年，没有腹痛等病史，平时也不复查。最近2个月出现右上腹疼痛，持续不缓解。来医院做检查发现胆囊癌伴肝右后叶转移，侵犯十二指肠，胰头下方淋巴结转移。患者和家属强烈要求手术。单从手术技术上切除这个胆囊癌是没有问题，但问题是就算切除所有病灶预后也不好。所以，我们还是建议她先药物治疗。 临床上这种案例比比皆是，确实令人痛心。这些患者的共同点就是无痛性胆囊结石，又被称为静止性结石、无症状结石等。这个无痛性胆囊结石麻痹了患者和医生，很多非肝胆专科医生也这样说：你的胆囊结石又没症状，做什么手术！其实，无症状的胆囊结石通常被我们肝胆外科医生们称为“沉默的杀手”，平时不痛不痒，可一旦等到出现问题就会给患者的生命带来极大的威胁，比如胆囊癌。 让我们一起走进胆囊癌的世界 胆囊癌是指发生在胆囊内的恶性肿瘤，是较常见的胆道恶性肿瘤之一。2015年胆囊癌发病率在我国所有恶性肿瘤中排名第18，死亡率排名第11，胆囊癌发病率虽然比较低但死亡率高，预后极差，5年存活率不足5%。近年来国内外的流行病学资料显示，胆囊癌的发病率有缓慢上升趋势，跟胆囊结石发病率上升和社会老龄化有关。上海市胆囊癌的发病率逐年递增，在所有恶性肿瘤中排12位，在男性恶性肿瘤发病率中，胆囊癌为第15位，标化发病率男性为3.03/10万，在女性恶性肿瘤发病率中，胆囊癌为第11位，标化发病率女性为4.49/10万。胆囊癌的发生随年龄的增加而增加，高峰年龄在60岁以上，上海老年胆囊癌发病率高于世界平均水平。从性别结构比看男：女为1：2左右。 临床资料显示：胆囊癌虽然发病率不高，引起大家的关注度不高，但其预后非常糟糕，5年生存率不到5%。胆囊癌具有以下几个临床特点，第一恶性程度高，容易出现远处转移，比如肝脏等。第二病程早期缺乏特异性症状而不易诊断。第三对放化疗不敏感，缺乏靶向治疗药物，这些临床特点导致胆囊癌总体预后很差。由于胆囊癌患者早期缺乏特异性表现，大部分患者都把上腹部疼痛等不适归咎于“胆囊结石”而听之任之，等出现黄疸、腹水等症状时往往提示晚期胆囊癌。临床中诊断为胆囊癌的患者多为中晚期胆囊癌,大部分患者都因肿瘤扩散或转移而无法行根治性手术。进展期胆囊癌病人平均生存时间仅为6个月，但早期胆囊癌行根治性手术后5年生存率约30%。所以，早期发现和早期诊断是改善胆囊癌预后的重要措施之一。 预防性胆囊切除靠谱吗？ 胆囊癌是一种较常见的消化道恶性肿瘤，总体 5年生存率甚至不到5%。而胆囊结石患者罹患胆囊癌的风险明显增加，那是不是只要患上了胆囊结石，就应该将胆囊切除呢？也就是说：“一刀切”预防性胆囊切除靠谱吗？ 国内外流行病学统计结果显示：虽然胆囊癌很凶险，但总体发病率仅为十万分之三左右，发病率还是比较低。如果为了防止胆囊癌的发生而将无症状胆囊结石的胆囊一律切除，则切除的胆囊中98%以上是无辜的。毕竟，胆囊是一个重要的消化器官，具有重要的消化作用，切除胆囊会有一定的潜在风险。因此“一刀切”是肯定不可取的！ 胆囊结石引起胆囊癌的发生率虽然很低，但一旦发生，胆囊癌的手术治疗总体疗效很差，所以预防工作尤为重要，该手术时要手术，不要留下终生的遗憾。首先，我们不能因为有发展为胆囊癌可能而提倡将所有胆囊结石患者一律手术切除胆囊。其次，我们更加不能掉以轻心导致胆囊结石患者发展为胆囊癌并失去手术治疗机会。所以临床上要把具有胆囊癌高危因素的人群与普通人群区分！我们需要从无症状胆囊结石中，甄别出胆囊癌的高危人群，再将高危人群的胆囊切除以防止胆囊癌的发生。总之，一定要选择性和针对性对高危人群做预防性胆囊切除。 胆囊癌高危人群 临床工作中如何在胆囊结石患者中找出那些易患胆囊癌的高危患者并预防性切除胆囊是至关重要，这是我们临床上必须加以重视。目前的临床研究发现，胆囊癌高危人群主要包括具有以下几个因素： 1. 胆囊结石 胆囊结石患者患胆囊癌的风险是无胆囊结石人群的13.7倍。在胆囊结石患者中，单个结石直径＞2 Cm者患胆囊癌的风险是直径＜l cm者的10倍。 2. 胆囊息肉 临床上真性胆囊息肉其实并不多，绝大多数胆囊息肉为假性息肉，多为胆固醇结晶和炎性息肉，无癌变可能。真正的胆囊息肉是指绒毛状腺瘤，可以癌变，临床上要密切注意。胆囊息肉具有恶变倾向的特征如下：(1)息肉直径＞10 mm；(2)胆囊息肉合并胆囊结石、胆囊腺肌症等。 3. 胰胆管汇合异常 胰胆管汇合异常是一种先天性畸形，丧失Oddi括约肌控制功能，胰液逆流入胆囊，引起黏膜恶变，在组织学上多表现为乳头状癌。 4. 肥胖症和糖尿病 肥胖与多种消化道恶性肿瘤相关。肥胖症者可明显增加胆囊癌发病率，其BMI每增加5 kg／m2，女性患胆囊癌风险增加1．59倍，男性增加1．09倍。肥胖症引起的代谢综合征可增加患胆囊癌的风险，如糖尿病是形成结石的危险因素，糖尿病与结石协同促进胆囊癌的发生。 5. 年龄和性别 胆囊癌偏好女性。女性发病率较男性高2-3倍。胆囊癌发病率随年龄增加呈上升趋势，60岁以上的胆囊炎病人癌变率急剧增加，占总病例的70%～85%。胆囊癌发生的平均年龄为62～65岁。 6. 胆囊癌家族史 胆囊癌患者的直系亲属的易感性明显升高，是普通人群罹患胆囊癌风险的数倍，但不像乳腺癌那样有明显的家族遗传倾向。目前没有找到非常明确的基因在胆囊癌变过程中起主导作用，目前的基因检测判断其患胆囊癌的风险价值不是很大。 大家一定要谨记：无症状 ≠ 无风险 “不疼的”胆结石有时候更要命！对于那些存在胆囊癌高风险因素的患者还是要积极手术。经常有患者在确诊胆囊癌后，拉着我说“医生，我这里从来没有痛过啊！”不痛，还真不是什么好事。大家有没有听过一句俗语“咬人的狗不叫”，胆结石也是一样，最可怕的不是它让人腹痛、背痛、发烧，而在于它癌变难以被早期发现，有些胆囊癌患者甚至从来没有出现过任何不适症状，在长达数十年中错失治疗良机。所以，一定要警惕“沉默的杀手”—不痛的胆囊结石，准确判断其罹患胆囊癌的风险。