血管通路——保护血透患者的“生命线”,你我有责
王某,男性,57岁主诉:主因维持性血液透析15年,自体动静脉内瘘杂音及震颤消失15小时入院诊断:1.急性右上肢肘部自体动静脉内瘘血栓形成2.慢性肾小球肾炎 慢性肾脏病5期 肾性高血压 肾性贫血 矿物质及骨代谢紊乱 继发性甲状旁腺功能亢进症血管通路史:·2006年:于当地医院建立左前臂自体动静脉内瘘,术后3个月开始维持性血液透析治疗·2013年:因左前臂动静脉内瘘失功(血栓形成),于当地医院建立右上肢肘部自体动静脉内瘘(肱动脉--头静脉)·2021年:2月17日,患者右上肢肘部自体动静脉内瘘处疼痛,查体发现动静脉内瘘处未触及震颤、未闻及血管杂音,查血管超声结果提示动静脉内瘘血栓形成。透析相关情况 临床表现:临床症状:右上肢肘部自体动静脉内瘘处疼痛体格检查:右上肢肘部自体动静脉内瘘处未触及震颤、未闻及血管杂音,同侧胸壁无静脉曲张。 功能学检查--压力、血流量检测患者动静脉内瘘血栓形成前,透析期间血流速250ml/min,静脉压正常,动脉压未监测下机后重力回血困难,动脉穿刺点压迫止血困难 影像学检查--超声动静脉内瘘近吻合口处头静脉钙化严重,钙化段长约5cm,伴头静脉血栓形成,近吻合口8cm处头静脉可见内膜增生,管腔狭窄,最窄处约0.1cm考虑患者为外周头静脉狭窄,无中心静脉病变,未行内中心静脉造影检查 治疗经过患者近吻合口部位血管钙化,且钙化段较长,考虑PTA及Fogarty导管取栓效果差,选择行开放手术可能会带来更长远的通畅率,遂取前臂贵要静脉【位于前臂背侧,且长度不足以行前臂转位内瘘(肱动脉-贵要静脉转位)】行自体血管移植术,术后血液透析穿刺非移植段静脉,术后3个月开始穿刺移植段静脉。 术后1个月、3个月、6个月、12个月监测动静脉内瘘超声,提示吻合口及移植血管吻合部位管腔通畅,未见明显内膜增生。血管通路被称为血透患者的“生命线”如何保护血管资源?·CKD患者的血管保护,应该在CKD3期开始(尤其是4、5期)·避免不必要的上肢静脉穿刺输液(尤其是CKD4、5期)。患者如确需上肢静脉穿刺,可考虑手背静脉。尤其避免在上肢静脉留置套管针、锁骨下静脉置管或经外周静脉置入导管等。·对血管条件较差的患者可提前进行束臂握球锻炼。·对上肢皮肤有病变的患者应尽早给予相应的治疗。·需要安装心脏起搏器者可考虑心外膜电极以保存中心静脉。·建议对在在透患者设计并保护其他有效血管资源,包括腹透患者。·目前行维持性血液透析的患者,透龄越来较长,且合并症多,尤其是合并糖尿病的患者,本身血管条件较差,动静脉内瘘出现狭窄、血栓等风险较高,动静脉内瘘需要反复干预的风险较高。目前对于动静脉内瘘狭窄修复的手术方式有很多,包括近端重建、PTA、补片修补术、自体血管移植术、人工血管移植术/转流术等多种手术方式,因此对于CKD5期的患者,除了需要保护动静脉内瘘对侧肢体的血管外,还需要保护动静脉内瘘侧的非内瘘血管,患者任何可用于动静脉内瘘修复的血管也均为血液透析患者的生命线。动静脉内瘘首次使用前制定穿刺计划:·减少动脉瘤、狭窄等并发症,对血管资源实施长远规划和保护·制定好穿刺计划后,留存穿刺计划影像,即便更换穿刺护士,也能更好地实施绳梯式穿刺·科学的设计规划让“生命线”更长久!最大限度节约病人有限的血管资源朱荣芳医学硕士,血管通路外周部手术组医生简介:师从于北京海淀医院王玉柱教授、詹申副教授及北京同仁医院血管外科郁正亚教授、缪鹏副教授专修血管通路;现任河北医科大学第四医院肾内科血管通路外周部手术组组长,联合院内介入科、心脏大血管外科及院外通路专家建立MDT多学科协作诊治疑难复杂血管通路难题。门诊时间:医院本部院区:星期四全天河北医科大学第四医院·肾内科肾病管理中心随访电话:0311-86095798