肘管综合征即肘部尺神经卡压综合征,出现尺神经支配区感觉障碍,骨间肌及拇收肌萎缩,爪形手畸形,手指内收及外展受限等症状。2010年1月至2012年4月,我科收治36例肘管综合征,均采用肘部尺神经探查外膜松解、筋膜下前移术,疗效较满意,现报告如下: 资料与方法一、 一般资料本组36例,男20例,女16例,年龄20~55岁,平均40岁。右侧24例,左侧12例。病程1个月~1年,平均3个月。病情:36例中,以环指尺侧半和小指麻木就诊21例(占58%);以手指不灵活就诊4例(占11%);以环指尺侧半和小指麻木并手指不灵活就诊11例(占31%)。手部感觉检查:环指尺侧半和小指痛觉减退者28例(占77.7%),刺痛消失者2例(占5.6%),刺痛觉过敏者4例(占11.1%),刺痛觉正常者2例(占5.6%)。第一骨间肌正常者2例,轻度肌萎20例,中度肌萎12例,重度肌萎2例。爪形手畸形18例,Froment征阳性32例。肘部尺神经叩击试验阳性36例。尺侧腕屈肌及环、小指指深屈肌肌力3级以上34例,2级以下肌力2例。36例患者术前电生理检测均有不同程度的感觉神经传导速度减慢。10例肘部有骨折史。二、 手术方法臂丛神经阻滞麻醉,采用臂下段内侧肌间隔绕尺神经沟至前臂上段尺侧作14~16cm长切口。肘管向上的切口长度应达12cm[1],切开皮下组织,于内侧肌间隔内显露、分离尺神经并用橡皮条保护牵开,检查有无滑车上肘后肌和Struthers弓,如果存在应予以切除。并向近端探查松解内侧肌间隔,切开尺神经沟及尺侧腕屈肌起始部,将神经彻底松解,将纤维化的神经外膜彻底松解,于肘前方分离一筋膜瓣,将尺神经前移后用该瓣缝合固定在迁移的位置,以防止脱回尺神经沟,用血管钳确认缝合的组织瓣未形成新的狭窄,尺神经入口及出口均应达1.5cm。彻底止血后缝合尺神经沟以防止脱回尺神经沟[2]。三、 术后处理术后将肘关节用颈腕吊带固定于屈肘90o位。术后第二天拔出引流条,术后2~3周去除吊带后开始活动。结 果术后1~3天有26例病人自觉环、小指麻木症状明显减轻,20例自述手指灵活性增加。术后6月以后随访结果:36例均得到6月~2年随访,平均随访1.2年,按中华医学会手外科学会上肢功能评定标准[3],优24例,良8例,差1例,优良率89%。 讨 论一、 肘管综合征的诊断、治疗方法选择及注意事项:肘管综合征是周围神经卡压征的常见性疾病,发病率仅次于腕管综合征,诊断可依据环指尺侧半和小指麻木、以及爪形手、Froment征、肘下3cmTinel 征等特殊检查基本确定,神经电生理检测可以明确诊断。肘管综合征的手术方式很多,包括简单松解、内上髁切除、尺神经前移术。作者采用肘部尺神经探查外膜松解、筋膜下前移术,认为深筋膜下固定较为可靠。术中应注意切口设计长度,肘管近端约需12 cm,才能将Struthers弓形组织和内侧肌间隔一并切除,防止术后复发,肘管内弓状韧带切开长度平均为1.06 cm左右,术中注意保护前臂内侧皮神经,术中注意保护尺神经的肌支及其在肘部的血供,并确保移位后的尺神经未形成新的卡压。二、 肘管综合征手术时机的选择:作者认为对于病程短、症状轻、无明显诱因者可给予非手术治疗3个月,无效者再考虑手术治疗。一旦手内在肌肌萎明显,出现爪形手,则应提倡手术治疗,更快地缓解病变[4]。总之,肘管综合征的手术治疗应根据病因,术中彻底解除所有尺神经卡压因素,才能获得较满意的手术效果。(本文摘自于本人2013年3月发表于《医药论坛杂志》第34卷第3期文章)
内生软骨瘤为手部短管状骨常见的良性肿瘤,发病率高,发病年龄在儿童期多见,但相当一部分患者无任何症状,年龄较大时才发现,部分患者在出现无痛性肿胀或发生病理性骨折后才就诊治疗,可单发或多发。作者自2004年1月~2012年1月,共收治手部内生软骨瘤56例,效果满意。现报道如下: 资料与方法一、 一般资料本组共56例,男36例,女20例。年龄最小10岁,最大50岁,平均32岁。单发46例,多发10例。单纯发生于指骨者36例,单纯发生于掌骨者10例,同时累及掌、指骨者10例。就诊原因:其中46例因患处肿大畸形就诊,10例因外伤致病理性骨折后出现疼痛而就诊。二、 方法本组所有病例均行手术治疗,肿瘤刮除、同种深低温冷冻骨植骨,术后病理检查均证实为内生软骨瘤。采用臂丛神经阻滞麻醉,上气囊止血带,手术入路应选择在X线片上显示骨皮质薄的一侧进入,或选择在骨皮质不连续的一侧,以减轻对骨支架的破坏[1]。掌骨取背侧切口,指骨取尺侧或桡侧纵切口进入,注意保护肌腱及血管神经,暴露肿瘤骨。如畸形不明显的,术中纵行凿开骨皮质形成骨窗,用大小不同刮匙、从多个角度反复搔刮瘤腔干净后,用大量生理盐水冲洗干净,用95%酒精灭活瘤腔30分钟,注意保护好周围软组织。术中X线透视,观肿瘤刮除彻底,将制备好的同种冷冻骨骨条填入瘤腔,尽量填满填实瘤腔,将原来开窗处骨片放回原处,缝合骨膜。术中再次X线透视,确认同种深低温冷冻骨已填实瘤腔。如病指骨膨胀畸形明显,可行瘤段骨切除,大块同种冷冻骨修整外形合适后植入,并行克氏针或微型板内固定。合并病理骨折时,刮除植骨后用克氏针交叉固定或微型板固定。术后口服抗生素预防感染,支具固定3~4周后,逐渐加强患指功能锻炼,术后4周左右拔除克氏针,术后4月左右拍X线片,以决定是否取出微型板。结 果本组56例患者术后均一期愈合,术后经1~6月随访,同种深低温冷冻骨植骨术后均未出现排斥反应,骨愈合良好。在随访期内复查X线片,肿瘤无复发、无感染、无恶变等并发症发生。按kazuoki(1971)[2] 手部内生软骨瘤术后功能评定标准,优38例,良10例,优良率86%。讨 论一、内生软骨瘤早期诊断、早期治疗的必要性内生软骨瘤为手部最常见的良性骨肿瘤,可单发,也可多发,多发性内生软骨瘤又称Ollier病。发病年龄10~50岁,在手部,近节指骨是最好发部位,约占40~50%,其次是掌骨,约占15~30%,中节指骨约占20~30%,末节指骨较少见,约5%。肿瘤生长缓慢,早期不易被发现,相当一部分人在外伤拍片时发现为病理性骨折。后期因肿瘤较大,影响外观及关节活动,因此强调该病仍应早期诊断,早期刮除植骨治疗,不应过长时间等待。多发性内生软骨瘤病是1899年由Ollier首先提出,故又称为Ollier病,它是一种非遗传性良性肿瘤,发病年龄大多10岁以下,男性多于女性,为多数分布于骨内的软骨病灶及骨膜下沉积。成人多发性内生软骨瘤发生恶性变的可能性较大,恶变率约为5~25%[3],因此强调多发性内生软骨瘤病应早期诊断、早期行肿瘤骨刮除同种深低温冷冻骨植入术。二、手部内生软骨瘤的诊断内生软骨瘤典型的X线表现为:骨内呈膨胀性卵圆形透亮区,骨皮质变薄,其间有间隔或斑点状密度增高磨砂玻璃样阴影,有时合并病理性骨折。大体病理主要为呈浅蓝色的透明软骨,质地坚实,但也可因粘液样变性而变软,肿瘤骨皮质常有膨胀性改变,骨皮质菲薄。故肉眼下很有特点。依据手部无痛性肿胀、内生软骨瘤典型的X线表现及大体病理特点能明确诊断。术后仍需常规送病理切片检查,以防肿瘤恶性变漏诊。三、 瘤腔植入材料的选择手部内生软骨瘤病灶刮除后,可供移植的材料有自体骨、同种深低温冷冻骨、人工骨及骨水泥。自体骨是最理想的植骨材料,但供区手术取骨会给病人增加新的创伤,许多患者难以接受。骨水泥不具备血液供应,对手指骨性愈合不利,且术中操作时易流至周围软组织,较少医生采用。有报道采用磷酸钙生物陶瓷(人工骨)治疗手部内生软骨瘤,术后随访8个月,人工骨与自体骨均完全融合[4]。作者通过本组病例发现,同种深低温冷冻骨具有使用方便、无排异反应、无感染、术后骨愈合快、使用安全等优点,因此建议使用同种深低温冷冻骨植入内生软骨瘤刮除后的瘤腔。四、治疗方法选择治疗方法上有单纯刮除术、刮除植骨术、受累骨切除术和截指术。单纯刮除术应注意严格选择适应症,仅可用于瘤体小,对骨强度影响小的病人。作者认为内生软骨瘤起病较隐匿,早期不易被发现,大多病人到医院诊治时,肿瘤已长得较大,对骨质破坏较大,骨的强度明显下降,肿瘤刮除使骨的强度进一步下降,植骨对骨的强度恢复及促进骨愈合起重要作用。因此主张内生软骨瘤病灶彻底刮除、灭活、同种深低温冷冻骨植入术。本组56例病例随访,疗效满意,优良率86%。截指术仅适于病变巨大,畸形严重,手功能丧失,术后多次复发或有恶变趋向者,这类病例十分少见。内生软骨瘤术后应定期随访,以防复发时未作出及时诊断,延误治疗。(本文摘自本人于2013年07月发表于《中医正骨》第25卷07期)
腕管综合征(carpal tunnel syndrome) 由于腕管内容积减少或压力增高,使正中神经在管内受压,以桡侧3~4个手指麻木、疼痛,夜间或清晨明显,疼痛有时放射到肘;有时拇指外展、对掌无力,动作不灵活为主要表现而形成的综合征。发病原因:腕管综合征是由于正中神经在腕管内受到压迫与刺激而产生的相应的临床症状。任何能使腕管内容物增多、增大或使腕管容积缩小的因素均可导致本病。主要与下列因素有关:(1)内分泌系统变化(如妊娠、哺乳期、绝经期等);(2)腕部骨折或损伤;(3)腕管内占位性病变;(4)腕部感染;(5)风湿或类风湿等;(6)腕部劳损。临床表现:主要有腕部和拇、食、中指麻、痛,感觉异常,拇指无力,腕部叩击痛。部分病人有急性外伤或慢性劳损史。本病多见于中老年,女多于男,一侧或双侧发病,好发于经常从事抓握、揉搓劳动者,病史一般较长。诊断依据:1.腕部、手掌面桡侧、拇指、示指、中指和环指桡侧麻、痛,可放射到肘、肩部。症状夜间或清晨加重;活动及甩手后减轻。2.上述区域感觉减弱或消失。拇外展、屈曲和对掌肌力减弱。压迫腕掌侧可加重症状。3.病程久者,可见鱼际肌萎缩、瘫痪。4.屈腕试验和神经干叩击试验(Tinel征)均阳性。鉴别诊断:最主要的要与末梢神经炎和神经根型颈椎病相鉴别。(1)末梢神经炎以手指麻木为主,疼痛较轻。多为双手,呈对称性感觉障碍,鉴别时困难不大。 (2)神经根型颈椎病与腕管综合征的鉴别很重要。二者均可有手指麻木、疼痛,但治疗完全不同。同时,二者有可能同时存在,即同一个病人同时患颈椎病及腕管综合征,需要仔细区分,分别治疗才能取得良好疗效。 神经根型颈椎病的特点是疼痛呈放射性,从颈部、肩部向远端放射。患者同时有颈部、肩部、上肢及手的症状。疼痛与颈部活动有一定关系。颈椎X线片及CT可显示颈椎退行性变,相 为夜间手指麻痛,压指试验阳性,肌电图检查从近侧腕横纹到大鱼际的正中神经传导速度延长。治疗原则:1、保守治疗。病情较轻者可保守治疗。(1)要保持腕关节休息,腕部托板固定(平伸或略伸腕),限制腕关节活动,促进腕管内组织水肿的消退;(2)腕管局部封闭,一般用糖皮质激素+局麻药,但不宜反复、多次进行,以免加重损伤;(3)口服神经营养药物:VitB6、VitB1、地巴唑、弥可保。2、手术治疗 (1)保守治疗无效或多次复发的病人需手术治疗;(2)因骨折、脱位或占位性病变致腕管综合征者应手术治疗。 手术切开腕横韧带,使正中神经得到减压。有骨折、脱位者行切开复位或行必要的矫形治疗,有占位性病变时应切除。
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