金仙玉
主任医师 教授
科主任
妇产科刘立峰
副主任医师 副教授
3.4
妇产科於永爱
主任医师
3.4
妇产科刘大菊
主任医师
3.3
妇产科薛燕
主任医师
3.3
妇产科张丽萍
主任医师
3.3
妇产科郑明男
主任医师
3.3
妇产科张辉
副主任医师
3.3
妇产科刘冰
副主任医师
3.3
妇产科杨真
副主任医师
3.3
原锦华
副主任医师
3.2
妇产科马丹
副主任医师
3.2
妇产科崔月美
副主任医师
3.2
妇产科周樊臣
主治医师
3.2
妇产科王娇
主治医师
3.2
妇产科杨丽颖
主治医师
3.2
妇产科孙玉鑫
主治医师
3.2
妇产科杨阳
主治医师
3.2
妇产科杨一鸣
主治医师
3.2
妇产科赵莹
主治医师
3.2
朱万琪
主治医师
3.2
妇产科于瀚
主治医师
3.2
妇产科陈倩莹
主治医师
3.2
妇产科郭述
主治医师
3.2
妇产科邹丽琳
主治医师
3.2
妇产科刘迟
主治医师
3.2
目前有好多患者因为有过自然流产前来就诊或咨询,而且很是焦虑。我把协和郁琦教授的微博有关反复流产的内容整理了了一下,我们共同学习。反复流产又称习惯性流产,包括所谓‘空囊’、‘胚胎停育’等。不是一个具体的疾病,而是多种疾病都可以导致的一个不正常现象。考虑到现在要孩子的年龄偏大,目前推荐如果没有生育过正常孩子两次,生育过孩子的三次不明原因自发流产,需要进行检查。反复流产的原因很多,可分为现在能查的和不清楚的两大类。能查的包括遗传(也就是男女双方的染色体),前次流产的绒毛染色体检查,甲状腺功能,糖代谢,凝血功能,抗磷脂抗体,叶酸相关检查等,这些因素占到反复流产病因的50%;另50%就是所谓不明原因的反复流产。目前不知道知道原因的可能主要是免疫方面的。生殖免疫是非常奇妙的,医学界对此实际上知之甚少。举个例子,孩子对于母亲来说是个异物,子女给父母移植器官通常还是会被排斥的,这就是免疫系统的作用,那胚胎为什么不会被排斥?免疫不起做用了?这称为免疫耐受性,而且这种免疫耐受只发生在胎盘和子宫交界的地方,怀孕的人身体的其他地方免疫功能还是正常的,有异物还是会被排斥。这已经够奇妙的了吧?但不仅如此,这种免疫耐受只会延续10个月,10月怀胎到足月后,母亲的免疫耐受终止,又突然开始排斥起胎儿来,这就是要生孩子了,这称之为分娩发动。能查出原因的主要有:遗传、感染、黄体功能、甲状腺、糖代谢、凝血、血型、代谢、抗磷脂等,这要做的检查非常多,费用大约有3-4K。需要指出的是,这些检查就是都做了,解决的也就是个可能性问题。比如什么叫黄体功能不好?其实没有确切定义。确切的说,应该是在黄体期分泌的孕激素总两不足,这是完全没办法测的。其他检查也有类似问题,也就是说查出来有问题的,只能说你的流产可能和这个检查的异常结果有关,但并不一定就是这项异常造成的,也可能还有其他问题;同理,查出来正常结果,也不一定就没问题,因为这个检查项目的正常值并不是根据是否会流产制定的,比如甲状腺,在正常范围,内分泌科认为没事,是因为不会有甲亢或甲低,而不是会不会流产。亚临床甲低没有甲低表现,但可能造成流产。目前能查的尚且有如此大的不确定性,那么目前无法了解的流产原因就更无从下手进行检查了。不明原因的反复流产是指进行了绒毛染色体检查、夫妇染色体检查、感染、内分泌代谢、凝血相关和解剖等一系列检查之后仍无法发现病因者。由于这种不确定性,具有不同观点的医生很多,每个人的倾向有所不同,对于检查和相应治疗的意义也有不同理解,因此反复流产的患者在不同医生那里得到不同的解释也是自然的。同样由于这个原因,也给一些鱼目混珠的骗子提供了发挥的空间。这对患者来说确实很难。一个基本原则是目前的所有治疗方法都有局限性,绝无100%的方法,因此如果有人打保票,那就多半是骗子。此外免疫问题是一个最常被炒作的,因为这也是实情,不明原因的反复流产确实大多与免疫有关,免疫的玄妙正如我在反复流产的头几讲里所说,目前知之甚少。目前流行有多种抗体检查,这些抗体包括抗子宫内膜,抗卵巢,抗HCG,抗胚胎和抗精子等,这些免疫方面的问题应该是存在的,进行研究理所应当,但用于临床,还远未成熟。这些抗体的检查主要存在这样一些问题,首先准确性不高,由于方法学的关系,抗体的测定是很难的;其次也是致命的问题,前面的生殖机理里面已经讲过,孕期与非孕期免疫状态差别很大。在非孕期测定的抗体水平不能代表孕期,在全身测定的抗体不能代表母胎界面的情况。比如测血中的抗精子抗体,那么精子有多少机会接触女方的血液呢?几乎没有!因此,血中有无抗精子抗体并无意义。能查的具有不确定性,不能查的更只能凭想像了。既然除了明确原因的遗传、解剖和感染因素外,不太确定或没法检查的流产原因大多与凝血系统亢进(也就是高凝状态)、代谢(主要是缺乏什么维生素和微量元素或多了什么代谢产物)和免疫(主要是免疫亢进)有关,那么治疗就从这几个方面入手。既然这些都是不确定因素,因此治疗是否有用是无法确定的,因此治疗的基本原则是安全,即副作用要少,简单,费用低,和可能有效。这里强调的是可能有效,因为是否确实有效是无法检查的,只能怀孕后看。总的来说,不明原因反复流产除了遗传、生殖器官畸形、感染等一些可明确检查出来的原因外,不明或不太明确的原因主要是局部凝血亢进、局部免疫亢进和维生素微量元素的缺乏。让我们回到循证医学上来,这些问题的检查和治疗方法有什么呢。首先看凝血,由于是局部问题,检查是十分困难的。目前从循证医学角度有意义的检查方法有狼疮抗凝物等几项,但正常也不能说明就没问题。而循证医学针对这个问题的治疗有效的有肝素和阿司匹林,按照有效、安全、费用低的原则,低剂量阿司匹林入选。其次来看免疫。免疫很玄,现在大量的检查和治疗都围绕这个方面。但经循证医学证实的几乎没有。免疫又无法查又没办法治,只好退而求其次,寻找一些理论上有效的方法。最传统的治疗方法是孕酮,虽然目前不知道黄体功能的判断方法,也不知道孕期应该维持孕酮水平在多少是合适的。但大量的研究表明,孕酮具有很好的免疫调节作用,而且迄今为止,尚未发现孕酮多点有什么坏处,不正常的胚胎用孕酮也保不住。另外还有免疫抑制剂,这要十分慎重。目前为止免疫抑制剂尚未证实临床有效,只是理论上应该有用。因此在使用中安全性就显得十分重要了,目前看来低剂量肾上腺皮质激素应该是安全的。至于维生素和微量元素,大多数是没法查缺什么的,因此简单的方法就是全面补充,由于是保健品,选择正规厂家的话应该是安全的。总之,小剂量阿司匹林和肾上腺皮质激素、复合维生素以及孕酮的联合治疗,是目前循证证据水平下的选择,其实也是一种无奈之举。联合治疗,是基于循证医学证据的基础之上的,但并非反对免疫治疗等方法,恰好相反,这些治疗方法就是要在应用中获得证据,除此别无他法。问题在于要选择合适的人群,也就是那些确实找不到原因,现有方法无效的人,而且要充分与患者沟通,做好知情同意。其实不光是不明原因反复流产,医学上很多病都是这样,没有肯定结论的东西,不同医生有不同考虑问题的方式是很正常的。作为医生要把这种现状告诉患者,讲明治疗方法的局限性以及有效性或安全性未证实的现状,作为患者也要接受这样的现实,理解治疗的风险和无效的可能性。
在协和学习了一年的妇科内分泌,屈指算来,回来已经2个月。妇科门诊,几乎有一半的患者是内分泌相关的,包括月经异常、不育、反复流产和更前期综合症等等。之前在门诊看病,总是有很多顾虑,虽然也是按照书上的思路走,但经常看到一半不知如何继续。经过一年系统的学习,对于妇科们分泌有了全新和更加深入的认识。跟着专家出诊,揣摩专家的思路,好像离真谛也更接近了。但很多东西需要自己的不断体会、积累才能真正整合在自己的知识中。回到自己的医院,感觉很不一样,思路也很不同,经过学习,视野开阔了。在门诊诊疗的过程中,更加得心应手。好多患者经过我的治疗,恢复了健康。而且,有2个不育患者,经过我的指导和治疗,已经成功怀孕了。初尝成功的喜悦,我更加自信了,希望用我所学,为患者解除病痛。
患者朋友们,我已经结束了北京协和医院的进修生活,2011年10月开始回到大连市中心医院工作。在北京协和医院,我学习的内容主要是妇科内分泌方面,妇科内分泌其实范围很广泛,包括女性生长发育、月经、不育、激素替代等多方面内容。目前我在门诊出诊,每周一下午一定出诊,如果您有妇科内分泌方面的困扰,您可以来中心医院找我,希望用我之所学,为您解决难题,帮您分忧。