骨科

腰椎间盘突出症是在腰椎间盘突出的病理基础上，由突出的椎间盘组织刺激和（或）压迫神经根、马尾神经所导致的临床综合征，表现为腰痛、下肢放射痛、下肢麻木、下肢无力、大小便功能障碍等。1自然病程大部分证据表明突出的椎间盘随时间推移通常会出现不同程度的萎缩，患 者临床功能得到改善，但多见于非包容性椎间盘突出；也有相关证据表明腰椎间盘突出症状的改善 与突出椎间盘的体积、椎间盘退变的变化无关， 其具体机制尚不明确（2级推荐）2诊断椎间盘突出症常见的症状有：1.放射性神经根性痛；（1级推荐） 2.受累神经根支配的肌肉无力和（或）神经支配区感觉异常；（1级推荐） 3.可伴有急性或慢性腰背部疼痛，腰部活动受限或代偿性侧凸；（1级推荐） 4.儿童及青少年腰椎间盘突出症患者常表现为腘绳肌紧张（3级推荐）；5.马尾综合征（1级推荐）。体征：1.受累神经根支配的运动和（或）感觉障碍，腱反射减弱（1级推荐）；2.神经牵拉试验阳性，主要包括股神经牵拉试验、直腿抬高试验、对侧直腿抬高试验、Lasègue征和对侧Lasègue征（1级推荐）；3.腰椎局部压痛，腰部活动受限，椎旁肌紧张或痉挛（1级推荐）；4.马尾综合征可出现会阴部感觉障碍，肛门括约肌无力及松弛（1级推荐）。X线无直接诊断意义，不能作为诊断腰椎间盘突出症的方法（3级推荐）。CT 较 X 线片可以更好地观察骨性结构，但对神经、椎间盘等软组织的分辨率较差，较难分辨椎间盘与神经根的关系（1级推荐）。MRI 为腰椎间盘突出症首选的影像学检查手段。（1级推荐）区域定位可反映不同病理类型、不同严重程度的椎间盘突出的精确定位诊断，为治疗方法的选择和手术的实施提供参考（2级推荐）。对体内有特殊金属内植物（如心脏起搏器）无法行 MR 检查的患者，可行脊髓造影、CT 脊髓造影间接观察神经受压。脊髓造影、CT脊髓造影对有腰椎手术史的患者更有优势。在诊断腰椎椎间盘源性腰痛、症状体征与影像学不符合的病例以及腰椎间盘突出症再手术的术前计划制定时，可行椎间盘造影、CT椎间盘造影辅助诊断和手术策略制订（2级推荐）。选择性神经根造影、神经根阻滞可用于诊断及治疗的目的。（2级推荐）神经电生理检查时腰椎间盘突出症的诊断具有实用价值，可以在影像学证据的基础上进一步证实神经根损害的存在。（2级推荐）3诊断标准患者具有腰椎间盘突出症相应的病史、症状、体征及影像学表现，且影 像学与神经定位相符，可诊断为腰椎间盘突出症（1级推荐）。41保守治疗腰椎间盘突出症有良性的自然病程，大部分腰椎间盘突出症的患者经保守治疗症状均能得到改善（1级推荐）。对无显著神经损害的病例，一般推荐保守治疗的时间为6~12周。（1级推荐）疼痛严重需卧床休息的患者，应尽量缩短卧床时 间，且在症状缓解后鼓励其尽早恢复适度的正常活动，同时需注意日常活动姿势，避免扭转、屈曲及过量负重（1级推荐）。NSAIDs可缓解慢性腰痛并改善功能状态，但对坐骨神经痛的改善效果并不明确。（2级推荐）阿片类止痛药：在减轻腰痛方面短期有益。在坐骨神经痛患者的症状改善和功能恢复方面，阿片类药物的效果仍不明确。（2级推荐）糖皮质激素：全身应用可短期缓解疼痛，不推荐长期使用。（2级推荐）肌肉松弛剂：可用于急性期和亚急性期腰痛患者的药物治疗。（2级推荐）抗抑郁药对慢性腰背痛和坐骨神经。痛有一定疗效。（2级推荐）目前尚没有足够的证据支持麻醉镇静药、抗癫痫药等对腰椎间盘突出症患者的疗效。（2级推荐）运动疗法可在短期内缓解坐骨神经痛，但疼痛减轻幅度较小，长期随访患者在减轻疼痛或残疾方面没有明显获益（2级推荐）。硬膜外类固醇激素注射可用于腰椎间盘突出症的诊断和治疗。（2级推荐）牵引治疗应在康复科专业医生的指导下进行，避免大重量、长时间牵引（2级推荐）。手法治疗可改善腰背部疼痛和功能状态。（2级推荐）热敷、针灸、按摩、中药等对缓解腰椎间盘突出 症的症状均有一定的效果。（2级推荐）5手术治疗与非手术治疗相比，手术治疗通常能更快及更大程度地改善症状，但手术不能改善患者恢复工作的比例（1级推荐）。手术适应证包括：①腰椎间盘突出症病史超过 6~12周，经系统保守治疗无效；或保守治疗过程中 症状加重或反复发作；②腰椎间盘突出症疼痛剧 烈，或患者处于强迫体位，影响工作或生活；③腰椎 间盘突出症出现单根神经麻痹或马尾神经麻痹，表现为肌肉瘫痪或出现直肠、膀胱症状（1级推荐）。后路腰椎突出椎间盘组织摘除术应遵循椎板有限切除的原则， 尽量减少对脊柱稳定性的破坏。手术中短期疗效优良率 90%左右，长期随访（＞10 年）的优良率为 60%~80%（1级推荐）。对椎间盘突出复发的患者腹膜后入路椎间盘切除术也是一种选择（3级推荐）。经皮穿刺介入手术对椎间盘内压增高型的椎间盘突出有一定的疗效，不适用于游离或明显移位的椎间盘突出，需 严格掌握手术适应证（2级推荐）。显微腰椎间盘切除术（包括通道辅助下的显微腰椎间盘切除术）安全、有效，可作为腰椎间盘突出症手术治疗的有效方式（1级推荐）。显微内窥镜腰椎间盘切除术安全性和有效性与开放手术相当，在住院天数、出血量、早期恢复工作等方面优于开放手术，可作为开放手术的替代方案（1级推荐）。经皮内镜腰椎间盘切除术是治疗腰椎间盘突出症的安全、有效的微创术式，与开放手术、显微或显微内窥镜腰椎间盘切除术的效果相同，而经皮内镜腰椎间盘切除术更加微创化，创伤更小、恢复更快（1级推荐）。腰椎融合术不作为腰椎间盘突出症首选的手术方案，但以下情况可选择腰椎融合术：腰椎间盘突出症伴明显的慢性轴性腰背痛；巨大椎间盘突出、腰椎不稳；复发性腰椎间盘突出，尤其是合并畸形、腰椎不稳或慢性腰背痛的情况（2级推荐）。腰椎人工椎间盘置换术主要用于腰椎椎间盘 源性腰痛，包括包容型腰椎间盘突出的患者。（3级推荐）6手术疗效评估常用的手术疗效评价指标包括VAS评分、 ODI指数及SF36等（2级推荐）。7手术疗效的影响因素吸烟、高龄、肥胖、糖尿病、抑郁症、术前肌力减退甚至完全性神经功能损伤、术前病程大于3~6个月、合并下肢骨关节病等是腰椎间盘突出症手术预 后不良的影响因素（2级推荐）。8推荐级别1级：①差异有统计学意义的高质量随机对照研究，或虽然差异无统计学意义但可信区间很窄的 高质量随机对照研究；②高质量随机对照研究的系统综述（前提是纳入的研究结果具有同质性）。2级：①质量稍差的随机对照研究（如随访率< 80%、非盲法对照、随机化分组不合适）；②前瞻性非随机对照研究；③研究结果不同质的 1 级研究或 2 级研究的系统综述；④回顾性队列研究；⑤病例对照研究；⑥2级研究的系统综述。3级：①系列病例报告；②临床经验、描述性研究或专家委员会报告的权威意见。下载PDF原文：www.mdtserver.com/guide.htm

臀上皮神经卡压臀上皮神经在髂嵴上方穿腰背筋膜，在髂嵴处穿过附着于髂嵴的腱性纤维束及臀筋膜。臀上皮神经穿经的深筋膜处常常是由骶髂筋膜形成的卵圆形孔，该孔纤维薄弱，腰臀部肌肉强力收缩可将深筋膜深层的脂肪组织从该孔挤向浅层形成疝，该疝可能回复亦可嵌顿，引起腰臀部疼痛。【诊断】（1） 多数患者有外伤史，反复腰部疼痛史。（2） 一侧腰骶部疼痛，呈刺痛、酸痛，严重时可呈撕裂样疼痛。腰不能挺直。有时行走亦因疼痛而困难。疼痛可向大腿外侧放射。少数患者可能双侧都有疼痛和压痛。很可能是双侧臀上皮神经卡压。（3） 髂棘下方可扪及一明显压痛点，仔细检查可发现痛点深层有一压痛明显的结节。（4） 直腿高举试验（-），屈膝屈髋试验（+）。【治疗】1 局部封闭于压痛最严重点即可扪及有压痛明显的结节处穿刺进针注入药物。常用复方倍他米松7mg／ml+0.5％布比卡因4ml+糜蛋白酶4000～8000u的混合液。常常一次就可见到明显的效果。必要时2～3周再作1次局部封闭。2 药物治疗封闭后可立即给适当的止痛药。如塞来昔布（西乐葆）、双氯芬酸（扶他林）等。3 手术治疗少数患者非手术治疗无效可手术治疗，仅需切除从臀筋膜裂孔突出的脂肪球即可。脂肪球中可见到一根小的皮神经，该神经与脂肪球一起从臀筋膜裂孔突出。（二） 臀中皮神经卡压【诊断】（1） 诱因不明显、起病缓慢，反复发作。（2） 臀内侧部及骶部酸痛、胀痛不适，疼痛定位亦不明显，无功能障碍。（3） 于骶骨棘突旁有压痛。【治疗】1 物理治疗早期仅需作物理治疗，如红外线、激光照射、热敷等。2 封闭治疗反复发作的患者可采用局部封闭治疗，如局部扪及痛性结节，可对准结节封闭，如存在多个结节，可逐一封闭。如用复方倍他米松可每月封闭1次，共3次左右。3 药物治疗疼痛较重者可辅以镇痛药。（三） 臀下皮神经卡压【诊断】（1） 可能有外伤史，跌倒臀部着地，亦可见于长期卧床的老年患者。（2） 骶尾胀痛、钝痛、呈持续性，少数患者疼痛可向坐骨结节和会阴部放射。（3） 在尾骨两侧有压痛，有时可扪及结节样或条束样痛性肿块。【治疗】1 物理治疗早期仅需作物理治疗，如红外线、激光照射、坐浴热敷。2 封闭治疗反复发作的患者可采用局部封闭治疗，如局部扪及痛性结节，可对准痛性结节封闭，如用复方倍他米松可每月封闭1次，共3次左右。3 药物治疗疼痛较重者可辅以镇痛药。

胸廓出口综合征胸廓出口综合征（TOS）是臂丛神经在颈部受到卡压而产生的一系列临床症状的常见疾病，中青年女性多见，以颈肩疼痛、手麻、手部肌肉萎缩为主要表现。该病常常被误诊为颈部软组织劳损、颈椎病，应注意鉴别。该病十分常见，又十分容易误诊或漏诊，主要原因是很多临床医师对胸廓出口综合征不太了解或对该病没有认识，在鉴别诊断的思维判断中没有这个疾病。大多数胸廓出口综合征是由于前、中、小斜角肌对臂丛神经的钳夹和顶压造成，骨性异常较少见。该病可分为上干受压型、下干受压型、全臂丛受压型，以及分支受压型如肩胛背神经卡压等等。此外，还有交感神经受压型及血管受压型胸廓出口综合征。胸廓出口综合征的非手术治疗是有很好效果的，如无肌肉萎缩、无骨性异常或无明显的电生理检查异常的患者，均应先行非手术治疗。局部封闭、镇痛及肌松药物均有一定效果，神经营养药物有减轻症状的作用。对夜晚睡觉有颈肩部不适、肢体麻痛的患者，作者推荐一种简单有效的方法，即睡觉时戴一宽厚的海绵制作的颈围，可明显减轻不适的症状。（一） 上干型胸廓出口综合征（C5、C6神经根卡压）【诊断】（1） 该病主要表现为颈肩部酸痛和不适，可向肩肘部牵涉，患肢上举无力，患者睡觉时患肢怎么放也不舒服，可伴有头晕、耳鸣等症。（2） 在胸锁乳突肌后缘和颈外静脉交叉点稍上下处常常有一明显压痛点。（3） 三角肌区及上臂外侧感觉减退，颈外侧亦常有感觉减退。（4） 三角肌、冈上、下肌及肱二头肌可能存在萎缩，肩外展、屈肘肌力下降。（5） 腱反射正常亦可稍活跃，Hoffmanm常（-）。（6） 肌电图检查： 三角肌、冈上肌、冈下肌、肱二头肌可能有纤颤电位。（7） 颈椎X线正侧位片可正常，或可见第七颈椎横突过长或颈肋；颈椎MRI可表现正常亦可能见到有椎间盘膨隆。（8） 诊断性治疗： 颈部痛点封闭： 用复方倍他米松1ml+0.75%罗哌卡因1.5ml+生理盐水2ml混合液作颈部痛点封闭。对准痛点相应的横突进针，抵达骨性组织（横突后结节）后回抽无血，再缓缓推入药物。1～2min后患者上肢感觉会有显著好转，肩肘肌力明显增加，可能和对侧比较无明显差异，甚至比对侧更大。这样的颈部封闭结果常常提示上干型胸廓出口综合征可能性更大。如果是颈椎病，颈部封闭后不可能有肩部肌力恢复。因此颈部痛点封闭可以诊断性治疗上干型胸廓出口综合征。（二） 下干型胸廓出口综合征（C8、T1神经根卡压）典型胸廓出口综合征，是多见的胸廓出口综合征。【诊断】（1） 常见于中年妇女，男女之比为1∶3，20～40岁占80%以上。（2） 患侧上肢酸痛、不适、无力、怕冷、手部麻木。（3） 体检时可发现患肢肌力稍差，手尺侧，特别是前臂内侧针刺痛觉明显改变，严重时还可能存在大小鱼际肌萎缩，手内在肌萎缩。（4） 特殊检查： 肩外展试验（Wright test）、斜角肌挤压试验（Adson test）、锁骨上叩击试验（Moslege test）、锁骨上压迫试验、上臂缺血试验（Roos test）、肋锁挤压试验（Eden test）。其中Wright test假阳性率较高，正常人群中阳性率可达80％；而Adson test阳性率太低，TOS患者中阳性率仅占14％左右。所以，一旦 Adson test 阳性，一般能够确诊。（5） 电生理检查： 电生理检查在胸廓出口综合征的早期无特殊价值，可能会出现F波延长，晚期以尺神经运动传导速度在锁骨部减慢有较大的诊断价值。图2225下干型胸廓出口综合征封闭治疗前后（三） 全臂丛神经根卡压型胸廓出口综合征【诊断】整个臂丛神经受压，以至肩、肘、腕、手的肌力均有下降，整个上肢的针刺痛觉减退。在临床症状上出现了上干和下干同时受压的症状，甚至还出现C4、C3、C2，甚至C1亦受压的临床表现。【治疗】上干型、下干型及全臂丛神经根卡压型胸廓出口综合征的治疗差不多。1 颈部局部封闭在颈部压痛最明显处局部封闭，用复方倍他米松 1ml+0.75％罗哌卡因1.5ml+糜蛋白酶4000u+生理盐水2ml，每3～4周封闭1次，连续局封2～3次，如用曲安奈德，则每周注射1次；连续3～4次，亦可加用糜蛋白酶。2 颈椎牵引和颈围常常有很好的疗效。戴颈围治疗胸廓出口综合征的正确方法是用2～3cm厚的海绵制成的颈围，于夜晚睡觉时围在颈部，日间工作去除。无需整天都戴着。3 药物治疗① 肌松药物： 乙哌立松（妙纳）50mg， 3次／d。② 止痛药物： 塞来昔布（西乐葆）0.2～0.41次／d，疼痛影响睡眠时应用盐酸曲马朵缓释片（奇曼丁）50mg每12h 1次。③ 神经营养药物： VitB1、VitB6、地巴唑、甲钴胺（弥可保）等等。4 手术治疗非手术治疗无效时，可考虑手术治疗。