概念:丛集性头痛(clusterheadache,CH)是一种原发性三叉神经自主性头痛,主要表现为严格单侧眼眶、眶上和/或颞部的极重度疼痛,伴痛侧自主神经症状和(或)不安、躁动感。丛集性头痛常反复发作,疼痛剧烈,其持续时间为15min~3h不等,发作频率从隔日1次到每日8次[1]。在一项对1604例丛集性头痛患者的回顾性在线调查中,以VAS评分0~10分来量化头痛剧烈程度,在0-10数字评分量表上,丛集性发作的平均疼痛强度为9.7,而次高疼痛是分娩时的7.2[2]。CH易并发焦虑、抑郁和攻击性行为,并可能出现多种并发症(如心血管疾病和自杀倾向等),导致患者严重的痛苦和生活紊乱。1发病机制外周神经系统和中枢神经系统内的多个结构参与了丛集性头痛发作的产生。然而,这些结构如何相互作用,如何发动攻击,特别是疼痛感觉起源于何处,仍有待阐明。CH的发生需要三个关键系统相互作用:三叉神经系统、脑副交感神经系统以及下丘脑的激活。只有当三个系统都参与时,丛集性头痛发作才会开始,随后参与疼痛加工和感知的中枢神经系统的皮层区域才会被激活。目前主要认为,丛集性头痛发作一般具有昼夜节律性,多发生于夜间,且具有季节性。这种周期性强烈提示下丘脑在丛集性头痛的病理生理学中具有突出的作用[3]。此外,目前认为还可能与外伤、手术麻醉、感染及蝶腭神经病变等因素有关。2临床特征 2.1诱因在丛集期内,饮酒、天气变化、气味刺激、情绪因素、精神压力、睡眠不足、药物(组胺、硝酸甘油)等均可诱发发作,其中最常见的诱因是饮酒、天气变化及睡眠不足。在大多数患者中,发作与夜间睡眠有关,白天小睡也会触发一些。有病例报道部分患者呼吸暂停低通气指数升高,提示阻塞性睡眠呼吸暂停的发生率较高,但目前尚无令人信服的机制或治疗见解来解释这一点[4]。2.2时间特征CH发作常有一定的昼夜节律性和季节节律性,多数病人的每天头痛发作时间相对固定,故有“闹钟性头痛”之称,且在季节交替时容易发生。CH病人每次头痛的持续时间为15~180分钟,头痛频率为隔日1次至每日8次,多为每日1~2次。2.3预警征象丛集性头痛常见的警示征象包括:视物重影、视力下降、双颞侧视野缺损、脑缺血症状、疱疹病毒感染史、垂体功能减退、面部感觉减退、球结膜水肿伴眼球突出、50岁以上的新发头痛、风湿性多肌痛病史,体检示颞动脉压痛或搏动减弱、回涕带血或伴鼻塞、脓涕、嗅觉下降等[5]。2.4头痛特征CH表现为发作性单侧的眼眶、眶上和/或颞部的重度或极重度疼痛,疼痛剧烈时可波及前额、顶、枕或面部,多表现为锐痛、搏动样痛、挤压痛或炸裂痛,可突发突止。头痛时伴有同侧自主神经症状是CH的重要特征,超过90%的CH病人至少伴有下述症状之一:结膜充血、流泪、鼻塞、流涕、眼睑浮肿、上睑下垂、瞳孔缩小、面部出汗及潮红等。3分类及诊断标准2018年国际头痛协会[6](InternationalHeadacheSociety)发布了《国际头痛分类⁃第三版》(TheInternationalClassificationofHeadacheDisorders,3rdeditionICHD⁃3),将丛集性头痛分为发作性丛集性头痛、慢性丛集性头痛及很可能的丛集性头痛。一、CH的诊断标准如下:A.符合B~D发作5次以上;B.发生于单侧眼眶、眶上和/或颞部的重度或极重度的疼痛,若不治疗疼痛持续15~180分钟;C.头痛发作时至少符合下列2项中的1项:(1)至少伴随以下症状或体征(和头痛同侧)中的1项:①结膜充血和/或流泪;②鼻塞和/或流涕;③眼睑水肿;④前额和面部出汗;⑤瞳孔缩小和/或上睑下垂;(2)烦躁不安或躁动;D.发作频率隔日1次至每日8次;E.不能用ICHD-3中的其他诊断更好地解释。二、发作性CH:丛集期持续7天至1年,头痛缓解期至少持续3个月。诊断标准:①发作符合CH诊断标准,且在一段时间内(丛集期)发作;②至少2次头痛发作丛集期在未经治疗的情况下可以持续7天至1年,且这两次丛集期之间的无痛缓解期间隔≥3个月。三、慢性CH:丛集期头痛至少1年内无缓解期或缓解期小于3个月。诊断标准:①符合CH的诊断标准;②至少1年内无缓解期或缓解期小于3个月。四、很可能的CH:这类患者或者典型发作次数不够(例如丛集性头痛只有第1个丛集期),或者发作次数符合标准,但是不符合其他诊断标准中的某1项;诊断标准:①符合丛集性头痛A~D诊断标准中除1项以外的全部标准;②不符合ICHD⁃3中其他类型的头痛诊断标准;③不能用ICHD⁃3中的其他诊断更好地解释。4鉴别诊断4.1丛集性头痛与继发性头痛的鉴别继发性头痛主要包括脑血管病(颈内动脉夹层、颅内动脉瘤、脑静脉血栓形成)、肿瘤(垂体瘤、催乳素瘤、脑膜瘤)及炎症(鼻窦炎、巨细胞动脉炎)等导致的头痛。其与丛集性头痛患者的症状可高度相似,因此,对于首次出现的头痛,需警惕可能的继发性原因,同时药物治疗效果一定程度上可反映其是否为继发性头痛,但治疗有效不能完全排除继发,治疗无效时更应警惕;若发现了可能的继发性原因,需进一步确定继发性因素与头痛症状是否具有时间相关性。故而对所有疑似丛集样头痛症状的病人都应该进行神经影像学检查,并建议根据具体情况行头颅MRI及增强扫描、头颈部血管检查、眼科及耳鼻喉科相关检查,以排除垂体、海绵窦、三叉神经出颅处等易继发丛集样头痛部位的病变。4.2丛集性头痛与其他原发性头痛的鉴别若患者病史典型,部分患者在首次就诊时即可确诊;但若患者病程短、发作次数少,则难以与其他原发性头痛相鉴别。偏头痛患者通常也表现为单侧头痛,主要呈搏动性头痛,伴恶心、呕吐,声、光刺激或日常活动均可加重头痛程度,处于安静环境、休息时可缓解,有时偏头痛与丛集性头痛可存在一定的表型重叠,易导致误诊。当出现以下情况时,更支持此头痛为偏头痛:①未经治疗的情况下,头痛持续时间较长;②日常体力活动会加重头痛或因头痛而避免日常活动(临床上很多偏头痛病人于头痛发作时选择卧床而非继续活动或工作,相反CH病人于头痛发作时常常躁动不安);③疼痛严重程度有所不同,偏头痛常为中、重度疼痛,而CH常为极重度疼痛。但当存在很明显的周期规律发作时,头痛更支持为CH。三叉自主神经性头痛主要包括丛集性头痛、阵发性偏侧头痛、短暂单侧神经痛样头痛发作及持续性偏侧头痛。三叉神经系统和自主神经系统的同时激活是所有三叉自主神经性头痛的共同特征,表现为严格的单侧头痛伴有同侧颜面部自主神经症状和(或)烦躁不安。上述综合征可根据头痛的持续时间、频率以及对吲哚美辛的治疗反应等进行鉴别。不同类型头痛的持续时间之间可能重叠,因此临床需要结合其他特点进行综合分析。5治疗5.1急性期治疗急性发作期治疗的核心是尽快缓解疼痛、将头痛导致的不良反应限制在最低水平、减少经济及医疗资源消耗。舒马曲普坦皮下注射、高流量纯氧以及佐米曲普坦鼻喷是丛集性头痛急性发作的一线治疗方案。其他治疗还包括奥曲肽皮下注射、口服药以及其他非药物治疗。5.1.1皮下注射舒马曲坦CH患者急性发病时,皮下注射舒马曲普坦可能是最快速有效的。皮下注射舒马曲普坦2~6mg对大多数患者有效,在15min内达到最大血药浓度,其口服制剂则需要2h,故不推荐急性发作时使用口服制剂。在安慰剂随机对照研究中,皮下注射6mg舒马曲普坦可使74%左右的患者在15min内头痛缓解,发作期间可随时给药。舒马曲普坦禁忌用于高血压病、心梗病史、卒中病史等心脑血管疾病以及具有糖尿病、高脂血症、吸烟史及年老等危险因素的患者[7]。5.1.2纯氧吸入治疗氧疗被认为是终止CH既安全又有效的方法。据报道以12L/min的流速给予氧疗15min后,氧疗组无疼痛状态和头痛缓解程度显著高于空气安慰剂组 [8]。有研究发现氧疗能在15min内明显缓解丛集性头痛症状。超过70%的丛集性头痛患者对纯氧吸入治疗有反应,30min内疼痛明显减轻。但该治疗方法不适用于严重慢性阻塞性肺疾病患者,在这些患者中使用该治疗方法有导致严重高碳酸血症和二氧化碳麻醉的风险。5.1.3佐米曲普坦鼻喷雾剂佐米曲普坦鼻喷雾剂均可作为丛集性发作急性治疗的替代方案,一项对69名患者的研究显示,在30分钟时,佐米曲普坦5mg和10mg剂量的头痛缓解率分别为42%和61%,而安慰剂组为23%[9]。佐米曲普坦鼻喷雾剂对于发作性CH患者的反应优于慢性CH患者。口服佐米曲普坦10mg可以缓解头痛,但较鼻喷效果缓慢。对曲普坦类药物而言,其药物及治疗方式选择顺序为皮下注射舒马曲普坦>佐米曲普坦鼻喷剂/舒马曲普坦鼻喷雾剂>口服佐米曲普坦。5.2预防性治疗发作性及慢性CH患者均应在诊断成立后给予预防性治疗。预防性治疗通常不能终止头痛发作,但其具有降低发作频率和强度的作用而使患者受益,常用预防性治疗药物有维拉帕米与碳酸锂。维拉帕米属于钙通道阻滞剂,是CH预防性治疗应用最为广泛的首选药物,可对70%的患者有效。锂是治疗精神类疾病的主要药物,多项研究证明其可用于CH的预防性治疗,900mg/d的锂可以有效降低发作频率。一项对比碳酸锂和维拉帕米预防性治疗慢性丛集性头痛的双盲对照研究发现,碳酸锂(300mg/次,每日3次)与维拉帕米(120mg/次,每日3次)的疗效相似,但维拉帕米的患者耐受性更好。碳酸锂有更多的潜在不良反应,如震颤、多尿、恶心、腹泻和步态不稳,这些不良反应呈剂量依赖性。血中锂浓度过高还可出现肌阵挛、构音障碍、低血压、肾功能不全、甲状腺功能减退等。对严重的急性中毒,透析治疗有良好效果。碳酸锂治疗需要密切监测患者的肾脏和甲状腺功能,应避免同时使用利尿剂和非甾体抗炎药。5.3过渡性治疗 过渡性治疗可以被认为是因为预防性治疗药物需要在一定时间并达到治疗剂量才能起效,为快速降低CH发作频率为而暂时使用一段时间的疗法,治疗周期通常持续不超过2周。甾体类药物因其使用方便,且缺乏其他可靠的选择,常用作过渡性治疗。国外一项最新的研究推荐口服泼尼松起始剂量每日100mg,连续5天,每3天减20mg,同时逐渐加用维拉帕米预防性治疗[10]。尽管口服类固醇激素被证明是有效的,但由于其潜在的全身副作用,特别是在长期或重复使用时可能导致体重增加、内分泌异常和缺血性坏死等,所以应谨慎使用。6预后发作性CH和慢性CH病人的长期结局有所差异。发作性CH与慢性CH之间可相互转化,发作性CH如控制不佳通常易转化为慢性CH,而慢性CH在规范管理下可转为预后较好的发作性CH。研究表明发病年龄晚、男性、病程超过20年可能为影响CH预后的关键因素。7总结与展望丛集性头痛是一种相对少见的原发性头痛,全球丛集性头痛患病率为0.12%,年患病率为0.05%,平均发病年龄晚,通常在20~40岁,以男性多见。绝大多数CH患者是吸烟者,在丛集期,饮酒可诱发头痛发作,但戒烟戒酒并不能改变头痛发作的结局。多种研究推测CH与三叉神经系统、脑副交感神经系统以及下丘脑的激活有关,但确切机制仍不清楚,需要更多的研究去进一步明确各个结构在发作产生时所发挥的作用,从而更好的认识和治疗本病。治疗方法包括一线急性治疗氧疗和舒马曲普坦,一线预防性治疗维拉帕米和一线过渡期治疗糖皮质激素。然而,新的治疗方法不断涌现,并且一些临床试验正在进行中,这将有望为这种严重致残的疾病提供更有效的治疗方法。参考文献[1]中国医师协会神经内科医师分会疼痛与感觉障碍学组,中国研究型医院学会头痛与感觉障碍专委会.中国丛集性头痛诊治指南[J].中国疼痛医学杂志,2022,28(09):641-653.[2]SchindlerEAD,BurishMJ.Recentadvancesinthediagnosisandmanagementofclusterheadache[J].BMJ,2022,376:e059577.[3]HoffmannJ.MayA.Diagnosis,pathophysiology,andmanagementofclusterheadache[J].LancetNeurol,2018,17(1):75-83.[4]DongZ,DiH,DaiW,etal.ClinicalprofileofclusterheadachesinChina-aclinic-basedstudy.JHeadachePain.2013;14(1):27.[5]中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会头痛协作组.中国丛集性头痛诊断与治疗指南(中华医学会神经病学分会第一版)[J].中华神经科杂志,2023,56(6):626-636.[6]HeadacheClassificationCommitteeoftheInternationalHeadacheSociety(IHS)TheInternationalClassificationofHeadacheDisorders,3rdedition[J].Cephalalgia,2018,38(1):1⁃211.[7]杨蓉,李佳佳,崔子婷等.关于丛集性头痛的治疗进展[J].中风与神经疾病杂志,2022,39(10):942-945.[8]王达岩,黎伦晞,邓勇等.丛集性头痛临床特征与疗效观察[J].重庆医科大学学报,2017,42(10):1249-1253.[9]SuriH,AilaniJ.ClusterHeadache:AReviewandUpdateinTreatment.CurrNeurolNeurosciRep.2021;21(7):31.[10]ObermannM,NägelS,OseC,etal.Safetyandefficacyofprednisoneversusplaceboinshort-termpreventionofepisodicclusterheadache:amulticentre,double-blind,randomisedcontrolledtrial.LancetNeurol.2021;20(1):29-37.
肩手综合征概念:肩手综合征(shoulder-handsyndrome,SHS),又被称为反射性交感神经营养不良,常见于脑卒中患者的一种常见并发症,其主要症状包括疼痛、关节肿胀及关节活动受限[1]。临床上多根据卒中的病情进展程度将其划分为3期,分别是:急性期(I.期)、营养障碍期(II.期)以及萎缩期(III.期)[2]。脑卒中后肩手综合征对患者身体康复影响较大,对于患者而言,如果未得到及时有效的治疗,会对其各关节造成影响,容易导致永久的畸形[3],引发残疾。病因病机:常见病因为脑卒中,心梗,颈椎病,上肢外伤,截瘫,肺疾病,肩关节疾病,还有原因不明者。它可以是原发的,但也可由不同因素促发,如轻微的周围神经损伤及中枢神经障碍,急性中风和脊髓损伤,内分泌疾病和心肌梗塞都可引起SHS。1.西医病因病机1.1交感神经系统功能障碍大部分研究学者认为,交感神经系统与脑卒中后肩手综合征的发病具有较大关系,在患肢自主神经功能障碍和疼痛等方面均发挥着重要作用。交感神经异常会表现为血管运动、痛觉异常、肌肉萎缩、皮肤温度改变等变化[4]。1.2炎症反应影响有研究认为,肩手综合症的发生与脑卒中患者的周围炎性过程具有较大关系。脑卒中后腕部被迫处于掌屈位,会对患者的上肢血液回流造成较大影响,从而释放出较多的前列环素、谷氨酸等炎性介质,从而加剧疼痛[5]。1.3关节结构因素有研究报道,不恰当主被动运动所导致的肌腱损伤、关节囊撕裂等,也会导致关节结构发生改变,从而引发肩手综合征[6]。2.中医病因病机本病属于"中风"后的"痹症"范畴,本病的病因病机多是缘于患者中风后产生局部经络的气血瘀滞,气血瘀滞局部,痹阻关节经络,经络不通则痛,此外,"气不行则为水",局部经络不通,气血瘀滞,则导致患侧肢体的肩、肘、手、腕和指等各个关节部位出现疼痛、肿胀等症状,并伴有功能活动的限制。临床表现:第Ⅰ期(早期):患手骤然出现肿胀:水肿以手背明显,包括掌指关节和手指,皮肤皱纹消失,水肿处柔软膨隆,向近端止于腕关节,看不清手上的肌腱。手的颜色发生变化,呈粉红或淡紫色,尤其是患臂垂于体侧时更明显,手温热,有时呈潮湿状,指甲较健侧白或无光泽。关节活动度受限:手被动旋后受限,并常感腕部疼痛;腕背伸受限,当被动增加背伸活动度时及做手负重活动时均可出现疼痛;掌指关节屈曲明显受限,看不见骨性隆凸;手指外展严重受阻,双手越来越难以叉握到一起;近端指间关节强直肿大,只能微屈,也不能完全伸直,若被动屈曲,则出现疼痛;远端指间关节伸直位,不能或只能微屈,若被动屈曲,则出现疼痛并受限。第Ⅱ期(后期):若早期没有进行正确的治疗,症状会越来越明显,疼痛加重,直至不能忍受任何对手和手指的压力。X线检查可出现骨质的变化。在背侧腕骨连接区的中部,出现明显坚硬的隆凸。第Ⅲ期(末期或后遗症期):未治疗的手变成固定的典型畸形,水肿和疼痛可完全消失,但关节活动度则永久丧失。 诊治:根据患者有脑卒中及脑外伤病史、结合临床表现及影像资料,一般诊断不困难。在该病治疗中,临床应该积极减轻患者痛苦感受,促进肢体功能的提升,尽早开展正常活动,提升生活质量[7],因此在脑卒中后肩手综合征患者治疗中,需要减轻其疼痛及水肿症状[8]。肩手综合征的治疗有采用综合治疗,包括良肢位摆放、物理疗法、作业疗法等[9-11]。中医学中,治疗本病主要以理气活血、通络止痛、舒筋散结为治法[12],针灸、中药、推拿等中医治疗方法就在肩手综合征的治疗中发挥了很大的作用[13-15],多种针灸治疗方法对其都有非常好的疗效。预后:就目前的治疗来说,西医针对脑卒中肩手综合征尚无特效治疗手段,以传统康复治疗为主,临床起效较为缓慢,应用价值不佳。而在中医辨证指导下实施针灸推拿康复,通过针刺按摩穴位,以加强经络濡养,促使气血运行,有效改善活动功能,同时在此基础上,配合使用中药泡洗,借助温阳行气、活血化瘀、舒经通络的中药材进行泡洗,借助温热疗效,增强疏经通络、活血化瘀的效果,有效改善局部症状,缓解肌肉痉挛,促使肩关节功能修复,提高机体舒适度[16]。积极药物治疗及康复训练功能锻炼能改善病情,总体预后尚可。 参考文献[1]LiuS,ZhangCS,CaiY,etal.AcupunctureforPost-strokeShoulder-HandSyndrome:ASystematicReviewandMeta-Analysis[J].FrontNeurol,2019,10:433.[2]张晓娜,柴铁劬,张辉,等.蜂针联合康复训练治疗卒中后肩手综合征Ⅰ期临床疗效及对血浆CGRP、BK、SP水平影响[J].针灸临床杂志,2019,35(08):35-39.[3]高森,孟笑男,李春颖,等.王居易经络诊察法联合Bobath康复训练治疗脑卒中后肩手综合征Ⅰ期临床观察[J].中国针灸,2022,42(01):28-32.[4]仲丽.中西结合分期施护对脑卒中后肩手综合症疗效的影响[J].云南中医中药杂志,2015,36(10):101-102.[5]李新启.中药内服结合针灸治疗脑卒中后肩手综合症临床观察[J].中国卫生产业,2011,8(32):103.[6]时建卫.脑卒中后肩手综合症发病机制及临床治疗研究进展[J].中西医结合心血管病电子杂志,2017,5(28):3-4.[7]孙伊婷,周莉,张喆,等.基于智能运动反馈测评系统评价中医综合康复方案治疗中风后肩手综合征54例[J].环球中医药,2021,14(05):959-963.[8]刘泓,吕晖,周炜.循经切按综合疗法治疗中风后肩手综合征的临床疗效观察[J].中西医结合心脑血管病杂志,2020,18(07):1164-1167.[9]苏梦,闫岚,孟晓晨,等.中医外治法治疗中风后肩手综合征临床研究进展[J].西部中医药,2022,35(02):149-152.[10]曹丽微.低频脉冲穴位电刺激配合中药导入治疗中风后肩手综合征38例临床观察[J].医疗装备,2015,28(14):111-112.[11]李娟,唐婷婷.作业疗法联合肢体康复训练应用于卒中后肩手综合征患者上肢运动功能及日常生活能力的影响[J].黑龙江医学,2023,47(19):2380-2383.[12]薛利凤,苗玉新,徐胜东,等.浮针联合红外照射疗法改善老年脑卒中后肩手综合征肩部疼痛的效果[J].中国老年学杂志,2017,37(12):3034-3035.[13]柯欣欣,郭海燕,王祖颖.择时中药热奄包循经熨烫治疗对缺血性脑卒中后肩手综合征的影响[J].中外医学研究,2023,21(27):157-160.[14]胡莹莹,谢西梅,沈亚亭,等.醒脑开窍针法联合Bobath技术治疗脑卒中后肩手综合征Ⅰ期的临床研究[J].针灸临床杂志,2023(10):23-27.[15]王贺,韩靓,阚梦凡,等.电刺激治疗脑卒中后肩手综合征有效性的系统评价与Meta分析[J].中国康复理论与实践,2023,29(09):1048-1056.[16]高楠.中药泡洗配合针灸推拿康复治疗脑梗死后肩手综合征的临床疗效[J].内蒙古中医药,2021,40(11):106-107.
抑郁障碍是最常见的精神障碍之一,是一种发病率高、复发率高、伴发症状多、严重影响日常功能活动的慢性精神疾病[1]。在我国成人中,抑郁障碍的终生患病率为6.8%,年患病率为3.6%,据估计是导致健康寿命损失的第二大原因,且造成的疾病负担仍在攀升[2]。单次抑郁发作的平均病程约为16周,发作后痊愈平均需要20周左右。若不治疗,病程一般会持续6个月或更久。经过抗抑郁治疗,大部分患者的抑郁症状会缓解。首次抑郁发作缓解后约15%~50%的患者不再复发。第3次以上发作,治疗缓解后未接受维持治疗的患者,复发风险几乎是100%。抑郁症状缓解后,患者一般可恢复到病前功能水平,但有20%~35%的患者会有残留症状,社会功能受损[3]。所以,尽可能早期诊断,及时规范治疗,控制症状,最大限度减少患者的病残率和自杀率,防止复发,促进抑郁障碍患者社会功能的恢复是我们的主要治疗目标。1抗抑郁药物的分类根据化学结构及作用机制的不同,常用的抗抑郁药可分为以下几种类型:①选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(selectiveserotoninreuptakeinhibitor,SSRI):代表药物包括氟西汀、舍曲林、帕罗西汀、氟伏沙明、西酞普兰和艾司西酞普兰。整体疗效和可接受度良好,是一线抗抑郁药。由于5-HT选择性高,抑制突触前膜对5-HT再摄取,对其他递质作用小,依从性好,不良反应少,故常为抗抑郁药首选。其中,艾司西酞普兰起效快、症状改善明显,舍曲林在患者获益、可接受性和服药成本之间获得了最佳平衡。②5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(selectiveserotoninandnoradrenalinereuptakeinhibitor,SNRI):代表药物包括文拉法辛、度洛西汀和米那普仑。SNRI也是一线抗抑郁药,尤其对伴有明显焦虑或躯体症状的抑郁障碍患者,SNRI具有一定优势。其中,SNRIs代表药物文拉法辛,该药起效快,能够明显改善患者的记忆力、智力,且不良反应少、患者耐受性好,对SSRI治疗效果不佳的患者有较好疗效,常为SSRI治疗无效患者的首选,但因成本高而导致其临床应用受限。③去甲肾上腺素能和5-羟色胺能抗抑郁剂(noradrenergicandspecificserotonergicantidepressant,NaSSA):代表药物为米氮平。属于一线抗抑郁药,对快感缺乏、精神运动性抑郁、睡眠欠佳(早醒)以及体重减轻均有疗效。且米氮平具有双重作用机制,在失眠、焦虑、食欲减退等方面有其独特优势,避免了5-HT2受体兴奋导致的焦虑和激越,也较少引起胃肠道症状[4]。④去甲肾上腺素与多巴胺再摄取抑制剂(noradrenalineanddopaminereuptakeinhibitor,NDRI):代表药物为安非他酮。对提升正性情感的效应更佳,属于一线抗抑郁药。与SSRI相比,安非他酮更可能导致体重下降,且可以改善抑郁障碍患者的性功能。⑤褪黑素受体激动剂(agonistofthemelatoninreceptor):代表药物为阿戈美拉汀。属于一线抗抑郁药,可调节睡眠觉醒周期,增进睡眠。不良反应较少,对性功能无不良影响,使用前和使用期间需监测肝功能。⑥多模式抗抑郁药(multimodalantidepressants):代表药物为伏硫西汀。可通过提高脑内与抑郁障碍相关的5-羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺、乙酰胆碱、组胺、谷氨酸能神经元的神经传递功能从而产生抗抑郁疗效,对认知症状有一定改善作用。⑦5-羟色胺受体拮抗/再摄取抑制剂(serotoninreceptorantagonist/reuptakeinhibitor,SARI):代表药物为曲唑酮。属于二线抗抑郁药。曲唑酮心血管系统毒性小,适合老年患者,具有镇静作用,低剂量可改善睡眠。⑧去甲肾上腺素再摄取抑制剂(noradrenalinereuptakeinhibitor,NARI):代表药物为瑞波西汀。有研究表明瑞波西汀有助于改善抑郁障碍患者的动力和精力。目前为二线抗抑郁药。⑨选择性5-羟色胺再摄取激活剂(selectiveserotoninreuptakeactivator,SSRA):代表药物为噻奈普汀。噻奈普汀是介于镇静性抗抑郁药和兴奋性抗抑郁药之间的一种,对躯体不适,特别是对于焦虑和心境紊乱有关的胃肠道不适症状有明显作用。属于二线抗抑郁药。⑩三环及四环类抗抑郁药(tricyclicandtetracyclicantidepressant,TCA/TetraTCA):三环类抗抑郁药的代表药物为阿米替林、氯丙咪嗪、多塞平、丙咪嗪;四环类抗抑郁药的代表药物为马普替林和米安色林。三环及四环类抗抑郁药均属于传统抗抑郁药,其疗效强,但因抗胆碱能副作用、心脏毒性及较高的转躁率,故可接受度较差,属于二线抗抑郁药。可逆性A型单胺氧化酶抑制剂(reversibleinhibitorsofmonoamineoxidase-A,RIMA):代表药物为吗氯贝胺。适用于内源性抑郁障碍及老年患者。由于其对饮食的限制以及药物相互作用导致的安全性问题,目前只作为三线抗抑郁药。植物药与中药:获得国家药品监督管理局(NationalMedicalProductsAdministration,NMPA)批准用于治疗抑郁障碍的植物药和中药包括圣·约翰草提取物片、舒肝解郁胶囊和巴戟天寡糖胶囊,主要治疗轻中度抑郁障碍。2用药原则抗抑郁药的的使用要对患者进行充分的评估与监测,合理确定用药时机,综合考虑药物有效性、安全性、经济性与适当性,从而进行个体化合理用药。2.1有效性不同SSRI药物间的整体疗效没有明显的差异。2009年Lancet上发表了一篇Meta分析,比较了12种新型抗抑郁药的急性期疗效,结果显示米氮平、艾司西酞普兰、文拉法辛和舍曲林的疗效优于度洛西汀、氟西汀、氟伏沙明和帕罗西汀,而艾司西酞普兰、舍曲林、安非他酮和西酞普兰的可接受性(中断治疗率)优于其他新型药物。艾司西酞普兰和舍曲林的疗效和耐受性最为平衡。其对12种抗抑郁药物作进一步治疗疗效的累积排序分析,发现米氮平(24.4%)、艾司西酞普兰(23.7%)、文拉法辛(22.3%)、舍曲林(20.3%)是最有效的治疗药物[5]。也有文献表明艾司西酞普兰和舍曲林在某些疗效指标上略优于其他SSRI和文拉法辛。2.2可接受性若根据可接受性来选择最佳治疗药物,则艾司西酞普兰(27.6%)、舍曲林(21.3%)、安非他酮(19.3%)、西酞普兰(18.7%)是耐受性累积排序靠前的药物。2.3换药原则对于依从性好的患者,如果抗抑郁剂的剂量达到个体能够耐受的最大有效剂量或足量(药物剂量上限)至少4周仍无明显疗效,即可确定药物无效并考虑换药。换药并不局限于在不同种类之间,也可以在相同种类间进行;但是如果已经使用2种同类的抗抑郁剂无效,建议换用不同种类的药物治疗。2.4单一用药或联合用药通常,抗抑郁药尽可能单一使用。对难治性病例可以联合用药以增加疗效;伴有精神病性症状的抑郁症,应该采取抗抑郁剂和抗精神病药物合用的药物治疗方案。一般不主张联用2种以上抗抑郁剂,很少证据表明2种以上抗抑郁剂联合治疗有效。但当换药治疗无效时,可考虑2种作用机制不同的抗抑郁剂联合使用以增加疗效,其他联用方式包括合并第二代抗精神病药物、附加锂盐等。如可用非典型抗精神病药作为增效剂与抗抑郁药联合使用治疗难治性抑郁、单纯抗抑郁效果不明显患者,研究表明抗抑郁药物(帕罗西汀片)联合非典型抗精神病药物(奥氮平片)治疗抑郁症的效果显著,能有效改善患者生活质量,且无严重不良反应[6]。3不良反应3.1主要表现中枢神经功能异常:占比最大,发病的初期阶段,患者的临床症状并不明显,主要表现为头晕、头痛、注意力不集中、身体乏力等方面,并不会对患者的生活与学习造成影响,但是随着患者的病情加重,会引发意识障碍、癫痫等疾病。心血管功能异常:主要表现为心律失常、高血压及高血压危象。泌尿生殖功能异常:主要表现为排尿困难、性唤起、勃起功能障碍、性高潮障碍、阴茎异常勃起等。消化功能异常:抗抑郁药物引起的消化系统副作用主要体现在恶心、呕吐、消化不良等方面。血液循环功能异常抗抑郁药物在出现血液循环系统损害副作用时,主要表现为白细胞计数减少、再障性贫血、血清素综合征等。肌肉功能异常:抗抑郁药会损害患者的关节、肌肉,使得患者的无法进行正常的活动,出现运动障碍。皮肤损害:抗抑郁药物引发的皮肤损害的不良反应主要表现为良性皮疹。3.2抗抑郁药常见不良反应SSRI最常见的不良反应是胃肠道反应(恶心、呕吐和腹泻),激活/坐立不安(加重坐立不安、激越和睡眠障碍),性功能障碍(勃起或射精困难,性欲丧失和性冷淡)和神经系统(偏头疼和紧张性头疼)。SSRI还会增加跌倒的风险。某些患者长期服用SSRI可能会导致体重增加。SNRI的常见不良反应与SSRI类似,例如恶心、呕吐、性功能障碍和激活症状。SNRI还有一些与去甲肾上腺素活动相关的不良反应,如血压升高、心率加快、口干、多汗和便秘。米氮平中断治疗率和SSRI相当,其常见不良反应包括口干、镇静和体重增加,因此较适合伴有失眠和体重下降的患者,但有可能升高某些患者的血脂水平。安非他酮由于没有直接的5-经色胺能系统作用,因此很少发生性功能障碍。神经系统的不良事件有头疼、震颤和惊厥,应避免使用过高的剂量(不超过450mg/d)以防止诱发癫痫发作。一般不用于伴有精神病性症状的抑郁症患者。其他常见的不良反应还有激越、失眠、胃肠不适。阿戈美拉汀常见的不良反应有头晕、失眠、视物模糊、感觉异常。整体耐受性与SSRI、SNRI相当。因为有潜在肝损害的风险,因此开始治疗和增加剂量时需要常规监测肝功能。TCA最常见的不良反应涉及抗胆碱能(口干、便秘、视物模糊和排尿困难),心血管系统(直立性低血压、缓慢性心律失常和心动过速),抗组胺能(镇静、体重增加)和神经系统(肌阵挛、癫痫和谵妄)。对于患有较严重心血管疾病、闭角性青光眼、前列腺肥大、认知损害、癫痫和谵妄的患者不应使用TCA。曲唑酮最常见的不良反应是镇静,比其他新型抗抑郁剂更明显。心血管系统不良反应和性功能障碍也较常见。4抑郁障碍药物治疗的一般推荐2023年中国人口福利基金会组织来自全国的19名临床、药学和循证医学专家,通过研讨会、访谈等方式,参考临床真实世界数据与循证医学证据,对5类11种药品(舍曲林/艾司西酥普兰/帕罗西汀/氟伏沙明/西酥普兰/氟西汀/文拉法辛/度洛西汀/伏硫西汀/阿戈美拉汀/米氮平)进行评价,形成抗抑郁药品临床综合评价专家共识,该共识基于现有的与抗抑郁药品的有效性、安全性、经济性、适宜性、可及性和创新性等方面相关的文献资料进行药品的临床综合评价,得分由高到低依次为舍曲林、艾司西酞普兰、氟西汀、文拉法辛、西酞普兰、米氮平、氟伏沙明、度洛西汀、帕罗西汀、阿戈美拉汀、伏硫西汀[7]。5小结抑郁障碍的临床治疗策略包括药物治疗、心理治疗、物理治疗以及其他非传统疗法,但目前仍以药物治疗为主[8],作为临床医生,要具备较丰富的药学知识,根据患者实际情况选择合适的药物进行个性化、针对性、合理性治疗,确保用药的安全合理,才能使患者获得较为理想的治疗效果,提高患者用药的依从性。参考文献[1]国家卫生健康委员会.国家卫生健康委办公厅关于印发精神障碍诊疗规范(2020年版)的通知:国卫办医函[2020]945号[EB/OL].[2022-12-21].http//www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/202012/a1c4397dbf504e13-93b3d2f6c263d782.shtml.[2]罗澜,石真玉,赖水琴,吴维娟,魏宇梅,沈一峰,李华芳.抗抑郁药的全球管线和研发趋势分析[J].中国新药杂志,2023,03:217-223.[3]中华医学会精神医学分会.中国抑郁障碍防治指南[M].2版.北京:中华医学电子音像出版社,2015:1-108.[4]刘珊珊,朱雪泉,丰雷,冯媛,房萌,肖乐.门诊抑郁症患者抗抑郁药治疗现状及相关因素的多中心研究[J].临床精神医学杂志,2022,02:85-89.[5]CiprianiA,FurukawaTA,SalantiG,etal.Comparativeefficacyandacceptabilityof12new-generationantidepressants:amultiple-reatmentmeta-analysis[J].Lancet,2009,373(9665):746-758.[6]葛艳,孙喜蓉,陈晓俊.抗抑郁药物与非典型抗精神病药物联合应用对抑郁症的治疗疗效分析[J].山西医药杂志,2022,05:520-521.[7]司天梅,王振,李凌江.抗抑郁药品临床综合评价专家共识[J].中国药房,2023,13:1547-1554.[8]WangZW,MaXC,XiaoCL.Standardizedtreatmentstrategyfordepressivedisorder[J].AdvExpMedBiol,2019,1180:193-199.
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