中国的剖宫产率之高,举世瞩目。为了降低剖宫产率,无数人,想了无数方法,始终效果不佳,近20年剖宫产率持续升高,目前国内多数医院的剖宫产率在40%-60%之间,离世界卫生组织小于15%的建议还很远。二胎政策的全面放开,剖宫产后再分娩的风险释放出来,再次剖宫产手术难度加大,凶险性前置胎盘、产后出血、子宫破裂这些产科的急危重症,是二级及以下医院无法很好处理的。 倡导自然分娩,我们提了很多年,为什么效果不好呢? 达尔文曾提出,人类直立行走是为了更好地制造和使用工具。但新的理论认为,人类直立行走更有可能是为了身体的散热和跑得更快更远,或者为了节约能量。直立行走后,全身骨骼结构随之发生变化。由于股骨头要占据骨盆位置,骨盆结构发生变化,出口变小,为了适应这一变化,胎儿必须变小,因而过早娩出。人类的新生儿是所有灵长类初生幼儿里发育最不完全的,行走晚,心智发育晚,依赖家庭时间长。 人类进入文明史仅仅两千多年,而从有人类足迹至今却有几百万年的历史。在漫长的人类历史中,人类在绝大多数时候都处于饥饿状态中,所以胎儿较小,与骨盆相适应。茹毛饮血的时候,或许早晨和中午都没有东西可吃,只有晚上打猎或采摘归来才有食物可以享用,人类的的大多数生理机能比较适于饥饿状态。动物研究表明,在半饥饿状态下的小白鼠的寿命比饱食终日的长。 人体的生理构造和机能,是千万年以来适应生存的结果,而在现代文明加速度发展的情况下,这些生理机能还不能很快适应发展带来的饮食结构、活动状态、心理状态的变化。人类营养过剩,胎儿巨大,而骨盆结构相对变化小,导致难产;肥胖,胰岛素抵抗,导致妊娠期高血压、糖尿病增多;过晚生育,骨盆关节弹性差;进入产程后持续卧床,产力中的重力作用没有了,重力反而使胎儿的脊背向后旋转,导致胎头位于持续性的枕后位(正常是枕前位),导致非骨盆因素的难产;运动减少,腹部肌肉菲薄松弛,甚至腹直肌分离,分娩时产力减弱,不仅产程延长,而且影响胎头旋转至正常位置分娩;穿高跟鞋是近代的事情了,让女人看起来高挑且身姿挺拔。但是长期穿高跟鞋走路,尤其是身材还没完全发育成熟时开始穿高跟鞋,身体重心和姿态变化让骨盆的倾斜度加大,胎头进入骨盆更加困难,导致悬垂腹。 除却生理结构,一些社会文化因素也在发挥影响力。怀孕很辛苦,多吃少运动;对疼痛耐受力差,坚决选择剖宫产;消毒隔离制度把丈夫阻挡于产房之外,产妇的心理支持减少;产褥期猛吃猛喝,不活动,体型臃肿,催奶没催下来,还一下子从苗条少妇变成了肥胖大妈;新生儿早期奶粉喂养,导致下奶延迟,母乳分泌不足…… 这些有悖于自然的干预因素,严重影响了生育的自然进程。 住院分娩大大降低了孕产妇和胎婴儿死亡率,但分娩成为了需要医学技术和药物介入的过程,女性自身的力量被技术弱化了,在复杂的医疗技术的层层包裹下,技术不仅没有激发女性自身抵御疾病的能力,而是在弱化它并由此施加着它的控制。对胎儿的监护会减缓产妇的活动,导致血压和胎儿的血液供给的降低,从而引发胎儿的种种危险。胎儿监护也与剖腹产手术的急剧增长有关。当产程中不可靠的胎心监护结果出现的时候,我们给予产妇吸氧,输液,助产,甚至剖宫产。可是大多数情况下,出生的新生儿与正常产新生儿无异,如何解释我们的医疗行为?对妊娠合并症的积极处理加大了早产的可能性。针对妊娠并发症的处理,很多是在循证医学的鼓励下,“适时”终止了妊娠,从而造成了医疗性早产,增加了医疗费用,需要对新生胎儿予以更精心的看护,对新生儿产生长远的影响。在妊娠期高血压疾病的处理上,目前的医疗方法无一能有效控制血压,舒张痉挛的血管,当血压上升到医生忍受不了的程度时,终止妊娠是医生唯一能做的。但也曾碰到过,为了胎儿能更成熟些一直坚持的孕妇,并没有像医生预期的那样一定产生那些严重的并发症。 如果要严密观察产程,及时了解产程进展情况,盆腔检查等操作必不可少;会阴侧切曾被认为减少了盆底组织压迫损伤,挽救窒息的新生儿于水火;接生前备皮、常规人工破膜等,凡此种种操作增加了感染的风险,从盛行到一项项被证实弊大于利。硬膜外镇痛麻醉分娩是否会对产妇和胎儿的远期预后产生影响还未可知。 不育是生物体优胜劣汰的自然法则,生殖医学带给了不育夫妇福音,但也埋下了遗传学的隐忧。如果说试管婴儿、辅助生育的后代与正常生育后代一样强健,有旺盛的生育力和抵御疾病能力,能逆转数亿年来生物进化过程的不变法则,估计是骗人罢了。 当人为添加和补充一些营养素的时候,会不会带给人类一个截然相反的结果?20世纪70年代后期,尤金·温伯格发表论文“铁与感染”,第一次提出限铁机制的概念。在脊椎动物,包括人类体内,存在一道天然的、原始的免疫机制,叫限铁机制,即限制细菌得到铁的机制。铁、维生素C和细菌之间存在平衡关系,限铁可以减轻氧化压力。铁的稳态机制,对于维护健康,控制感染,抑制癌症、免疫平衡至关重要。对于婴儿,在哺乳期补铁或吃加铁配方牛奶,会增加本来可以避免的婴儿猝死。孕期存在生理性贫血,而为了增加铁储备,医生有时会给孕妇开出一些铁剂。胎膜早破的病例日益增多,原因归结于感染或不明,是否与孕期不合理的营养,破坏了铁、维生素C和细菌之间的平衡关系,有待于我们证实。孕期钙剂补充的原理基于孕期对钙的需求增多,补钙却使胎儿颅骨变形能力变差。 对医疗风险的人为管控,更增加了医疗干预。“永远提早一步” 是产科的金科玉律。提早一步,就扼杀了孕妇对于自身状况的自然调整,扼杀了胎儿对风险抵抗储备能力的释放,就像剥开蝴蝶的茧一样。 令人稍微安慰的是,自然分娩的概念为大多数人所接受,近年来涌现了一些回归自然的分娩适宜技术。 疼痛的本意是让人远离危险,而产痛说明分娩是一个危险的过程。产妇心理的紧张、恐惧,导致宫缩加剧和时间延长;不良情绪会导致中枢神经系统出现紊乱而降低产妇痛阈,而疼痛又会加重产妇不良情绪,形成恶性循环。导乐在近10年逐渐兴起,是指一个有生育经验的妇女,在产前、产时及产后给予孕产妇女持续的生理上的支持与帮助及精神上的安慰,使其顺利完成分娩过程。在整个产程中,导乐师给予观察组产妇心理疏导与情感支持,帮助产妇缓解或去除焦躁、紧张、恐惧等不良情绪,增强产妇自然分娩信心,从而促进自然分娩。导乐与其说是一种技术,不如说是一种理念,在这种理念范畴内,一切可以减轻产痛,促进自然分娩的都可以称之为导乐。 近年逐渐推行的还有自由体位待产和无保护接生。自由体位,顾名思义,是在待产过程中,产妇不必要始终躺在床上,可以自由活动,或坐或走,可以左右摇摆和上下晃动,并且可以跟丈夫互动,相扶相携,共同度过这段特殊的时期,迎接新生命的到来。比起卧床待产,减少了胎位不正,增加了胎盘血供,重力作用促进宫口扩张、胎先露下降,加速产程进展,这难道不是最自然的过程吗?无保护接生法是通过指导产妇均匀用力和放松,辅助胎头俯屈,使会阴能够缓慢均匀地充分扩张,让胎头以最小径线在宫缩间歇时缓慢通过。此法在接生过程中摒弃了传统会阴托举保护的动作。传统接生时由于长时间保护会阴,会阴过早受干扰和压迫,不能充分有效地扩张,导致会阴弹性度下降,没有完全顺应胎儿娩出的自然过程,增加了产妇会阴的不适感,从而导致接产人员在增加保护会阴的过程中常会超适应证采用会阴侧切术。 循证医学、生态医学、精准医学……,你方唱罢我登场,科学进步是持续性的,不断有新观念提出。那么现阶段,对某个人,在某种条件下,该如何进行孕产医疗,值得我们深思。
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