生殖中心

昨日在门诊接诊一42岁女性，年轻时做过三次人流，后来自然怀孕又因胚胎停育刮宫。刮宫后宫腔粘连，宫腔镜下分离粘连。她在32岁时做了试管婴儿，得到4个胚胎，因子宫内膜薄不能移植，4个胚胎全部冷冻。于是采用各种中西医方法调整子宫内膜，仍因子宫内膜薄一直没移植。一晃调理了十年，现已42岁，子宫内膜仍薄，仍未移植。今天又见一33岁女性，自述四年前怀孕四个月由于工作忙而进行药物引产，因流产不全刮宫，术后不来月经。宫腔镜检查发现宫腔粘连，双侧输卵管开口未见，宫腔镜下行宫腔粘连分离。一年前做试管婴儿，冷冻3个胚胎，因内膜薄不能移植。又做两次宫腔镜分离粘连，经雌激素等各种治疗，内膜厚度仍只有4.5mm。连续接触到的两个病人均触及到目前生殖界非常头疼的一个问题——子宫内膜薄。今天，就跟大家讨论一下子宫内膜薄的相关问题。一、子宫内膜多薄才算薄呢？这个问题没有一个肯定的答复。有的作者定为＜6mm为薄，有的作者定为＜7mm为薄，也有的作者定为＜8mm。目前多数以7mm为界。一般生殖医生希望做试管婴儿的朋友子宫内膜厚度能＞8mm。二、什么时候看内膜薄才算薄呢？子宫内膜在月经周期中是不断变化的。正常子宫内膜厚度在月经期约为1~4mm；早卵泡期约为4~8mm；晚卵泡期约为8~14mm；分泌期约为7~14mm。来月经时内膜脱落，所以那时候应该是最薄的。不过月经期宫腔里有血，此时B超查内膜不准确。随着卵泡的生长，雌激素增加，内膜逐渐增厚。排卵期雌激素达到高峰，内膜达到一定的厚度，一般此时查看比较准确。当卵泡小的时候，雌激素水平相对较低，内膜相对比较薄。顺便说一句，多囊卵巢综合征的病人常常是卵泡多，但都长不大，雌激素相对较低，子宫内膜可能薄。我们看子宫内膜厚度的同时要看卵泡的大小。三、子宫内膜薄是否会影响怀孕？答案是肯定的。子宫内膜的厚薄与妊娠率是有相关性的。一般来说，子宫内膜＜5mm基本不能完成着床（只是说基本，当然也有例外）；5~8mm是最低值。一项回顾性研究分析了HCG日子宫内膜厚度与妊娠率的关系，结论是：内膜小于8mm，临床妊娠率为23%，自然流产率为26.7%，宫外孕率为10.0%；内膜在8~11mm之间，临床妊娠率为37.2%，自然流产率23.8%，宫外孕率为4.3%；内膜在11~15mm之间，临床妊娠率为46.2%，自然流产率为19.9%，宫外孕率为2.1%；内膜＞15mm，临床妊娠率为53.3%，自然流产率为17.5%，宫外孕率为2.2%。由此可见，子宫内膜的厚度与临床妊娠率、自然流产率及宫外孕率相关。随着子宫内膜厚度的增加，临床妊娠率增加，自然流产率下降，宫外孕率下降。有人为了保证妊娠率，子宫内膜不够8mm就不移植。但是如果经过各种方法子宫内膜就是长不到8mm怎么办？永远不移植吗？我认为，如果经过各种努力，子宫内膜仍低于8mm也移植了吧，因为如果不移植就不会怀孕，移植了还是有可能怀孕的。即使移植了没怀孕，还有机会再试。前文中第一例患者调子宫内膜厚度调了10年，现在42岁了，内膜仍不够厚，如果移植了仍不怀孕，也失去了再尝试取卵的机会。四、子宫内膜为什么会薄呢？我们先来看看子宫内膜的结构。子宫内膜分为两层：功能层和基底层。功能层较厚，受雌孕激素的调节，发生周期性的变化，每次来月经脱落的是功能层。基底层较薄，不脱落，为功能层提供血运。功能层厚度：基底层厚度大约为2：1。随着雌激素的增长，内膜增厚，基底层的血管长入功能层，每月功能层脱落，基底层再长。所以，如果基底层血管被破坏，功能层缺少血液供应，子宫内膜便长不起来。什么情况下子宫内膜会变薄呢?1、炎症：各种急性或慢性感染或子宫内膜结核破坏了子宫基底层，即使感染治愈，由于纤维化影响基底层功能；2、宫腔操作史：人流或因胚胎停育、葡萄胎、不全流产刮宫等，反复清宫可破坏子宫内膜基底层，导致宫腔粘连；3、药物影响：如雌激素低下影响子宫内膜生长，克罗米芬因抗雌激素作用可影响子宫内膜生长，长期使用避孕药（特别是孕激素类避孕药）可导致子宫内膜薄；4、特发性：由于子宫结构或子宫内膜本身影响内膜生长。本文开头的两个病例都是有明显的宫腔操作史，这是惨痛的教训。五、子宫内膜薄了怎么办？1、补充雌激素。因为雌激素使子宫内膜增长，所以子宫内膜薄首先要用大剂量雌激素。也有文献报道用雌激素后薄形子宫内膜可以得到改善，移植后可以增加妊娠率。2、改善子宫内膜血流。比如：阿斯匹林、粒细胞集落刺激因子等，有研究显示用集落刺激因子不增加内膜厚度，但可增加妊娠率。但需要更多的高质量的临床研究。3、改善子宫内膜容受性。比如，生长激素、GnRH-a、HCG等等。有研究显示用GnRH-a行黄体支持可提高内膜厚度，刺激血流，提高种植率和妊娠率。子宫内膜中有生长激素的受体，应用生长激素可改善子宫内膜的血流，促进内膜发育。4、子宫内膜干细胞治疗。处于研究中，尚未大规模应用到临床。需要说明的是，如果子宫内膜基底层遭到严重破坏，则很难修复。目前治疗子宫内膜的方法有限，效果不肯定。所以，重要的是预防！在此，我们呼吁：尽量减少对子宫内膜的损伤，减少不必要的宫腔操作。如果无法避免宫腔操作，尽量到正规医院去做。感谢大家的支持！希望在助孕的道路上我们风雨同舟，一路同行！期待您与我在好大夫在线平台上进行交流！我会尽我所能及时回复您的问题，医患同心，帮您排忧解难！祝您好梦成真！建议如果您有不孕不育、月经紊乱、多囊卵巢综合症、卵巢早衰、子宫内膜异位症、促排卵、试管婴儿，人工授精、内分泌失调、少、弱、畸、无精子症等相关问题不清楚，也可以通过申请电话咨询服务与我进行一对一的咨询，我可以通过电话沟通方式给您具体的指导。

一女，15岁零7个月，从未来过月经，B超声显示子宫2.5X1.5cm，提示幼稚子宫。当地医生跟家长说她的子宫太小，将来不能生孩子……。父母急得几夜没睡觉，来到协和。我给这孩子做了全面体检：身高164cm，乳房发育II级，有小乳核。探阴道深约8cm，肛查子宫大约2.5X1 cm大小。这里有几个问题需要澄清：1，什么是幼稚子宫？它和始基子宫的区别是什么？简单来说，始基子宫极小（肛查可能如黄豆大小），无宫腔，只是一实性肌性子宫，没有子宫内膜；幼稚子宫有子宫内膜。换句话说，始基子宫不能来月经，而幼稚子宫是可以来月经的。2，我们怎么鉴别是始基子宫还是幼稚子宫呢？除了子宫大小外，就是看她能不能来月经。那么怎么才能来月经呢？正常情况下，子宫内膜有了雌激素和孕激素的作用才可能来月经。如果这个人体内有雌激素和孕激素而不来月经，考虑子宫内膜没有功能。如果这个人自己不分泌雌激素和孕激素，那我们外源性给她足够量的雌激素和孕激素，如果仍不来月经说明子宫没有功能，如果能来月经就说明这个子宫有功能。3，幼稚子宫就不能怀孕吗？只要能来月经或用药能来月经的子宫就能够承受妊娠，子宫大小并不重要。在这里我给大家讲一个故事。一次，一26岁原发闭经的病人来就诊。一见我就问我：“大夫，您说我还能怀孕吗？”原来，这个病人在看我之前看过不少妇科医生，看过她的所有医生都说她子宫太小，不可能怀孕。为了回答她这个问题，我要搞清楚两个问题：1，子宫有没有功能；2，她为什么不来月经？于是，我给她查了生殖激素6项，她属于低促性腺激素性闭经，这种情况是可以用促性腺激素促排卵的；另外，我给了她足够的雌激素和孕激素，结果她能来月经，说明子宫有功能。于是我回答她：“你应该能怀孕。”建议她长期用雌孕激素做人工周期治疗。过了一个多月，她再次来就诊，说她又看了一个妇科医生，那个医生说：“你子宫那么小，根本不可能怀孕，何教授那是安慰你呢。”她问我：“何教授，你是安慰我呢还是我真的能怀孕？”我回答：“你应该能怀孕，你现在坚持吃药，等你准备怀孕了再来找我。”一年多以后，她要求生育来找我，我查了她子宫比以前有所增大，输卵管是通的，男方精液是正常的，于是用促性腺激素促排卵一个周期就怀孕了。再回到这个小孩，她今年还不到16岁，还不到诊断原发闭经的标准，没有月经的孩子子宫就是小的。不要着急，可以观察。超过16岁还不来月经，可考虑查生殖激素，以判断闭经的原因。同时给予足够量的雌激素和孕激素以判断有无子宫内膜。我最后想说的是：子宫小不是判断能否怀孕的依据，关键是子宫有没有功能感谢大家的支持！希望在助孕的道路上我们风雨同舟，一路同行！期待您与我在好大夫在线平台上进行交流！我会尽我所能及时回复您的问题，医患同心，帮您排忧解难！祝您好梦成真！建议如果您有不孕不育、月经紊乱、多囊卵巢综合症、卵巢早衰、子宫内膜异位症、促排卵、试管婴儿，人工授精、内分泌失调、少、弱、畸、无精子症等相关问题不清楚，也可以通过申请电话咨询服务与我进行一对一的咨询，我可以通过电话沟通方式给您具体的指导。王小飞医生致！

案例一天下午在协和的国际部门诊，一位32岁的女性，拿着一张生殖激素的化验单问我：“大夫，我雌激素太低，都补了一年了，怎么越补越低呀？怎样才能把雌激素补上来呀？”我在随后追问她病史的过程中得知，该患者平时月经周期正常，曾有两次胚胎停育，第二次是一年前，做了有关胚胎停育的相关检查，结果均正常。当时医生看过她月经第二天查的生殖激素化验单后告诉她，胚胎停育可能是因为雌激素太低导致。于是为了防止胚胎再次停育，她使用了各种方法补充雌激素：食补（如黑豆、豆浆）、中药和西药。一年后，她在月经期又查了一个生殖激素6项，但是雌激素仍旧偏低，得到这一结果时，她简直要崩溃了。无独有偶，一周后，当我在外地出诊时也碰到这样一个患者：一次胚胎停育，接诊她的医生也说她是因为雌激素太低的原因。碰到我，问的也是怎么补充雌激素……图片来源于网络仅仅一周，连续两个病例，我想是时候该科普一下有关雌激素的问题了。1、雌激素是从哪里来的？雌激素是卵巢分泌的。卵巢为什么会分泌雌激素？这是由于卵泡长大后，其周围颗粒细胞的分泌。随着卵泡长大，雌激素分泌越来越多，血里的雌激素水平就随之逐渐上升。当卵泡成熟，雌激素水平上升到一定高度后刺激脑垂体释放促黄体激素（LH），有了促黄体激素（LH）高峰的作用，卵巢内成熟卵排出，排卵后卵巢分泌雌激素和孕激素。当来月经时雌激素、孕激素又处于一个低谷的状态。图片来源于网络2、雌激素和来月经有什么关系？子宫内膜是受雌激素和孕激素控制的。子宫内膜分为两层，一个是基底层，一个是功能层。基底层是一直保留的，功能层是会脱落的。雌激素使子宫内膜生长，随着卵泡的发育，雌激素水平越来越高，子宫内膜的功能层会慢慢增厚，在排卵后卵巢分泌孕激素的时候，变厚的子宫内膜血管会变得更加丰富，更加松软。这就相当于把土地变得更加松软，以方便胚胎更好的着床。由于雌激素和孕激素在排卵后一般维持的时间是12-14天左右，假如胚胎在这个时间段内没有着床，或者女性没有受精，那么随着雌激素和孕激素分泌量的下降，子宫内膜的功能层失去支持，就开始脱落。也就是来月经了。所以，如果雌激素低，子宫内膜就长不起来，就不会来月经。能来月经的，证明体内的雌激素达到了一定的水平。雌激素在月经周期中是个动态的变化过程，在月经期，雌激素水平原本就是低的。即使低于正常值，也是没必要纠结的，因为随着卵泡的长大雌激素是会升高的。不能仅凭一个血值就下定结论，而是要全面分析。因此，我对这两个患者的回答均是：“你的雌激素不低，不需要补充雌激素！”感谢大家的支持！希望在助孕的道路上我们风雨同舟，一路同行！期待您与我在好大夫在线平台上进行交流！我会尽我所能及时回复您的问题，医患同心，帮您排忧解难！祝您好梦成真！建议如果您有不孕不育、月经紊乱、多囊卵巢综合症、卵巢早衰、子宫内膜异位症、促排卵、试管婴儿，人工授精、内分泌失调、少、弱、畸、无精子症等相关问题不清楚，也可以通过申请电话咨询服务与我进行一对一的咨询，我可以通过电话沟通方式给您具体的指导。王小飞医生致！