刘兆国
副主任医师
科主任
儿科徐伟
副主任医师
3.0
儿科范金林
医师 讲师
2.9
儿科李欣欣
主治医师
2.9
儿科姜玉珍
副主任医师
2.9
儿科张言春
副主任医师
2.9
儿科王继志
副主任医师
2.9
儿科梁发强
副主任医师
2.9
儿科吕叶珂
主治医师
2.9
儿科刘明芳
主治医师
2.9
秦勇
主治医师
2.9
儿科吕霄琳
主治医师
2.9
儿科张彤
主治医师
2.9
儿科范华军
主治医师
2.9
儿科牛俊红
主治医师
2.9
儿科高锡云
主治医师
2.9
儿科代立静
主治医师
2.9
儿科闫中明
主治医师
2.9
儿科王慧
医师
2.8
儿科王扬阔
医师
2.8
耿红丽
医师
2.8
儿科张宗鸿
医师
2.8
一个或多个鼻窦发生炎症称为鼻窦炎,累及的鼻窦包括:上颌窦、筛窦、额窦和蝶窦,这是一种在人群中发病率较高的疾病,影响患者生活质量。鼻窦炎可分为急性、慢性鼻窦炎2种。急性鼻窦炎多由上呼吸道感染引起,细菌与病毒感染可同时并发。慢性鼻窦炎较急性者多见,常为多个鼻窦同时受累。 英文名称 sinusitis 就诊科室 耳鼻喉科 常见发病部位 鼻窦 常见病因 多由上呼吸道感染引起,或多因对急性鼻窦炎治疗不当、鼻腔内的阻塞性疾病、外伤等引起 常见症状 鼻阻塞、脓涕、局部疼痛和头痛、嗅觉下降等全身症状。 病因 鼻窦炎可分为急性、慢性鼻窦炎2种。急性鼻窦炎病程<12周,主要表现为持续的较重的上呼吸道感染症状,包括鼻堵、脓涕、头痛等。慢性鼻窦炎的病程>12周。 根据严重度的视觉模拟刻度(VAS)评分(10cm),将这种疾病分为轻度和中/重度:轻度=VAS 0~4cm;中/重度=VAS 5~10cm。 1.急性鼻窦炎 急性鼻窦炎多由上呼吸道感染引起,细菌与病毒感染可同时并发。常见细菌菌群是肺炎链球菌、溶血性链球菌和葡萄球菌等多种化脓性球菌,其次为流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌属,后者常见于儿童。其他的致病菌还有链球菌类、厌氧菌和金黄色葡萄球菌等。由牙病引起者多属厌氧菌感染,脓液常带恶臭。真菌及过敏也有可能是致病因素。 急性鼻窦炎的感染常来自于:窦源性感染、鼻腔源性感染、邻近组织源性感染、血源性感染、创伤源性感染,还有全身因素和中毒因素导致的。 2.慢性鼻窦炎 (1)由急性鼻窦炎转变而来 多因对急性鼻窦炎治疗不当,或对其未予彻底治疗以致反复发作,迁延不愈,使之转为慢性。此为本病之首要病因。 (2)阻塞性病因 鼻腔内的阻塞性疾病,如鼻息肉、鼻甲肥大、鼻腔结石、鼻中隔偏曲、鼻腔肿瘤、鼻腔填塞等阻碍鼻腔鼻窦通气引流,是本病的重要病因。 (3)致病菌毒力强 某些毒力较强的致病菌,如患猩红热时的乙型溶血性链球菌,其所致的急性鼻窦炎,极易转为慢性。 (4)牙源性感染 因上列磨牙的牙根与上颌窦底部毗邻,若牙疾未获根治,易成为牙源性慢性上颌窦炎。 (5)外伤和异物 如外伤骨折、异物存留或血块感染等,导致慢性鼻窦炎。 (6)鼻窦解剖因素 由于各个鼻窦特殊的或异常的解剖构造,不利于通气引流,亦为不可忽略的自身因素。 (7)全身性因素 包括各种慢性疾病、营养不良、疲劳过度而导致的机体抵抗力低下。同时,还有各种变应性因素及支气管扩张所诱发的病因。[1] 临床表现 1.急性鼻窦炎 (1)好发群体 所有人群均易发生,低龄、年老体弱者更多见。 (2)疾病症状 1)全身症状 常在急性鼻炎病程中患侧症状加重,继而出现畏寒发热、周身不适、精神不振、食欲减退等,以急性牙源性上颌窦炎的全身症状较剧。儿童发热较高,严重者可发生抽搐、呕吐和腹泻等全身症状。 2)局部症状 ①鼻阻塞 因鼻黏膜充血肿胀和分泌物积存,可出现患侧持续性鼻塞。②脓涕 患侧鼻内有较多的黏脓性或脓性分泌物擤出,初起时涕中可能带少许血液,牙源性上颌窦炎者脓涕有臭味。③局部疼痛和头痛 急性鼻窦炎除发炎导致鼻部疼痛外常伴有较剧烈的头痛,这是由于窦腔黏膜肿胀和分泌物潴留压迫或分泌物排空后负压引发,刺激三叉神经末梢而引起。急性鼻窦炎疼痛有其时间和部位的规律性。前组鼻窦接近头颅表面,其头痛多在前额、内眦及面颊部,后组鼻窦在头颅深处,其头痛多在头顶部、后枕部。急性上颌窦炎:常前额部、面颊部或上列磨牙痛,晨起轻,午后重。急性额窦炎晨起前额部巨痛,渐渐加重,午后减轻,至晚间全部消失。筛窦炎多头痛较轻,局限于内眦或鼻根部,也可能放射至头顶部。蝶窦炎表现为眼球深处疼痛,可放射到头顶部,还可出现早晨轻、午后重的枕部头痛。但是有些人的疼痛症状不典型,无法单纯根据头痛的特点来确定受累的鼻窦。④嗅觉下降。 2.慢性鼻窦炎 (1)好发群体 所有人群均易发生,低龄、年老体弱者更多见。 (2)疾病症状 1)局部症状 ①脓涕 鼻涕多为脓性或黏脓性,黄色或黄绿色,量多少不定,可倒流向咽部,单侧有臭味者,多见于牙源性上颌窦炎或真菌感染。②鼻塞 轻重不等,多因鼻黏膜充血肿胀和分泌物增多所致。③嗅觉障碍 鼻塞和炎症反应可导致嗅觉障碍。④头痛 慢性鼻窦炎一般无明显局部疼痛或头痛。如有头痛,常表现为钝痛或头部沉重感,白天重,夜间轻。前组鼻窦炎多表现前额部和鼻根部胀痛或闷痛,后组鼻窦炎的头痛在头顶部、后枕部。患牙源性上颌窦炎时,常伴有同侧上列牙痛。⑤其他 由于脓涕流入咽部和长期用口呼吸,常伴有慢性咽炎症状,如痰多、异物感或咽干痛等。若影响咽鼓管,也可有耳鸣、耳聋等症状。 2)其他症状 眼部有压迫感,亦可引起视力障碍,但少见。头部沉重压迫感,或仅有钝痛或闷胀痛。 3)全身症状 症状较轻缓或不明显,一般可有头昏、易倦、精神抑郁、萎靡不振、纳差、失眠、记忆力减退、注意力不集中、工作效率降低等症状。极少数病例若已成为病灶者,可有持续低热。 检查 1.急性鼻窦炎 (1)查体 局部红肿及压痛:前组急性鼻窦炎由于病变接近头颅表面,其病变部位的皮肤及软组织可能发生红肿,由于炎症波及骨膜,故窦腔在体表投影的相应部位可以有压痛。后组急性鼻窦炎由于位置较深,表面无红肿或压痛。 (2)鼻腔检查 鼻腔黏膜充血肿胀,尤以中鼻甲、中鼻道及嗅裂等处为明显。前组鼻窦炎可见中鼻道积脓,后组鼻窦炎可见嗅裂积脓,或脓液自上方流至后鼻孔。 (3)鼻内镜检查 鼻腔内可见脓液,鼻腔黏膜充血水肿。 (4)体位引流 如疑为鼻窦炎,鼻道未查见脓液,可行体位引流试验,以助诊断。 (5)X线鼻窦摄片 X线鼻颏位和鼻额位摄片有助于诊断,急性鼻窦炎时可显示鼻窦黏膜肿胀,窦腔混浊、透光度减弱,有时可见液平面。因颅骨重叠,观察效果欠佳。 (6)鼻窦CT 可见鼻窦内液平面或软组织密度影。CT由于其分辨率高,观察病变较为细致和全面,是目前诊断急性鼻窦炎的较好指标。 (7)鼻窦MRI 可见鼻窦内长T2信号,可以与鼻窦软组织影相鉴别。 2.慢性鼻窦炎 (1)鼻腔检查 病变以鼻腔上部变化为主,可见中鼻甲水肿或肥大,甚至息肉样变。有的可见多发性息肉。前组鼻窦炎可见中鼻道及下鼻甲表面有黏脓性分泌物附着,后组鼻窦炎可见嗅裂及中鼻道后部存有粘脓液,严重者鼻咽部可见脓性分泌物。 (2)辅助检查 ①鼻内镜检查 即前、后鼻孔镜检查,用麻黄素收缩鼻黏膜,然后仔细检查鼻腔各部,可见水肿、脓涕或息肉。②体位引流 疑有慢性鼻窦炎而中鼻道或嗅裂无脓液存留时,可行体位引流检查。③上颌窦穿刺冲洗术 上颌窦穿刺冲洗既是对上颌窦炎的一种诊断方法,也是一种治疗措施。冲出液宜作需氧细菌培养和药敏。④X线鼻窦摄片 对诊断不明确或怀疑有其他病变者,可协助诊断。⑤牙的检查 在可疑牙源性上颌窦炎时,应进行有关牙的专科检查。⑥鼻窦CT诊断 鼻窦CT有助于明确病变范围,有助于明确局部骨质变化情况,有助于与鼻腔肿瘤相鉴别。CT由于其较高的分辨率,观察病变较为细致和全面,是目前诊断慢性鼻窦炎的良好指标。⑦鼻窦MRI MRI对鼻窦内软组织和液体有较好的区分度,对术前制定完备的手术方案有益。 诊断 根据典型症状及相关检查可确诊。 鉴别诊断 1.急性鼻窦炎 主要与引起头痛的其他疾病相鉴别,如偏头痛、颅内肿瘤;因有鼻塞,要与鼻腔鼻窦肿瘤相鉴别,如鼻腔内翻新乳头状瘤、鼻腔鳞癌等,病理诊断可以明确。 2.慢性鼻窦炎 主要与引起头痛的其他疾病相鉴别,如偏头痛、颅内肿瘤;因有鼻塞,要与鼻腔鼻窦肿瘤相鉴别,如鼻腔内翻新乳头状瘤、鼻腔鳞癌等,病理诊断可以明确之。 并发症 1.急性鼻窦炎 该病影响病患的生活质量,可能会导致下呼吸道感染,严重者有可能引起眼眶、颅内并发症。 眼部并发症:眶骨壁骨炎、骨膜炎,眶壁骨膜下脓肿,眶内蜂窝织炎,眶内脓肿,球后视神经炎。 颅内并发症:硬脑膜外脓肿,硬脑膜下脓肿,化脓性脑膜炎,脑脓肿,海绵窦血栓性静脉炎。 2.慢性鼻窦炎 影响病患的生活质量,加重患者的呼吸道感染症状,严重者有引起颅眼肺并发症的可能,导致视力改变,甚至感染加重而死亡。 眼部并发症:眶骨壁骨炎、骨膜炎,眶壁骨膜下脓肿,眶内蜂窝织炎,眶内脓肿,球后视神经炎。颅内并发症:硬脑膜外脓肿,硬脑膜下脓肿,化脓性脑膜炎,脑脓肿,海绵窦血栓性静脉炎。 治疗 1.急性鼻窦炎 (1)全身治疗 采用足量抗生素控制感染,因多为球菌感染,以青霉素类、头孢菌素类为首选药物,药物治疗强调选择敏感抗生素,足量、足疗程使用。若头痛或局部疼痛剧烈,可适当用镇静剂或镇痛剂。一般疗法与急性鼻炎相同。中医中药治疗以散风清热、芳香通窍为主,以解毒去瘀为辅。 (2)改善鼻窦引流 常用含1%麻黄素的药物滴鼻,收缩鼻腔,改善引流。急性鼻窦炎还可以通过体位改变进而改善鼻窦的通气引流而减轻头痛。 (3)上颌窦穿刺冲洗术 急性上颌窦炎宜在全身症状消退、局部急性炎症基本控制后施行。冲洗后可注入抗菌溶液,每周1~2次。 (4)鼻窦置换疗法 适用于儿童多组鼻窦炎患者。 (5)病因治疗 如为牙源性上颌窦炎应同时治疗牙病。 (6)黏液促排剂治疗 可以使用黏液促排剂,改善分泌物性状并易于排出。 (7)激素治疗 可以应用鼻用局部激素或全身应用激素,改善局部炎症状态,加强引流。 (8)手术 急性鼻窦炎在药物控制不满意或出现并发症时可采用鼻内镜手术,通过内镜引导直达病灶,开放鼻窦口,清除病变,改善局部引流,进而恢复鼻窦正常的生理功能。[2] 2.慢性鼻窦炎 (1)抗生素 Macrolides(大环内酯类抗生素)虽然不可以清除细菌,但可以减少慢性细菌感染的毒性和减少细胞损害。在激素治疗失败的病例中,选择性的应用长期低剂量大环内酯类抗生素治疗是有效的。具体起效机制不是很明确,但可能同局部宿主免疫反应的下调以及繁殖细菌的毒性较弱有关 (2)血管收缩剂 能收缩鼻腔肿胀的黏膜,以利鼻窦引流。但血管收缩剂不宜长期使用,会有引起继发药物性鼻炎之虞。 (3)黏液促排剂 在标准的治疗方法上加入黏液促排剂可以获得更好的治疗效果,主要是可以减少治疗时间。 (4)抗组胺药 尽管在慢性鼻-鼻窦炎的治疗中并没有建议使用抗组胺药,但在美国,一项研究显示在慢性鼻-鼻窦炎的治疗中,抗组胺药还是经常被使用,可以明显减轻喷嚏、流涕和鼻塞症状,但对鼻息肉的大小无明显影响。 (5)高渗盐水 高渗盐水可以改善鼻黏膜纤毛清除率,有临床试验结果显示高渗盐水在咳嗽、流涕、鼻后滴漏症状各个评价指标中均有明显效果。 (6)中医中药 以芳香通窍、清热解毒、祛湿排脓为原则。 (7)理疗 一般用超短波透热疗法,以辅助治疗。 (8)鼻窦置换法 适用于多个鼻窦发炎及儿童。 (9)手术治疗 1)鼻内镜下鼻窦手术 为目前首选方法。在鼻内镜明视下,彻底清除各鼻窦病变,充分开放各鼻窦窦口,改善鼻窦引流,并尽可能保留正常组织,是一种尽可能保留功能的微创手术。 2)其他手术 上颌窦鼻内开窗术、上颌窦根治术、鼻内筛窦切除术、鼻外筛窦切除术、额窦钻孔术、额窦切开术、蝶窦切开术等。 对于一个确诊的慢性鼻窦炎患者,推荐的治疗程序应该是:首先进行药物治疗(包括局部和全身应用),在药物治疗无效的情况下进行鼻窦CT扫描,如果有影像学改变及手术指征,再行鼻内镜手术。[3] 预后 1.急性鼻窦炎 大多数急性鼻窦炎通过合理的药物治疗都可以在短期内痊愈,个别情况下会转为慢性鼻窦炎、出现眼部或头颅的并发症。 2.慢性鼻窦炎 在药物、手术治疗下大多数患者可以治愈,少数伴过敏、哮喘、阿司匹林不耐受等特异体质的患者,疾病常反复发作。 预防 1.急性鼻窦炎 (1)加强体育锻炼,增强体质,预防感冒。 (2)应积极治疗急性鼻炎(感冒)和牙病。 (3)鼻腔有分泌物时不要用力擤鼻,应堵塞一侧鼻孔擤净鼻腔分泌物,再堵塞另一侧鼻孔擤净鼻腔分泌物。 (4)及时、彻底治疗鼻腔的急性炎症和矫正鼻腔解剖畸形,治疗慢性鼻炎和鼻中隔偏曲。 (5)游泳时避免跳水和呛水。 (6)患急性鼻炎时,不宜乘坐飞机。 (7)妥善治疗变态反应性疾病,改善鼻腔鼻窦通风引流。 2.慢性鼻窦炎 (1)加强体育锻炼,增强体质,预防感冒。 (2)应积极治疗急性鼻炎(感冒)和牙病。 (3)鼻腔有分泌物时不要用力擤鼻,应堵塞一侧鼻孔擤净鼻腔分泌物,再堵塞另一侧鼻孔擤净鼻腔分泌物。 (4)及时、彻底治疗鼻腔的急性炎症和矫正鼻腔解剖畸形,治疗慢性鼻炎和鼻中隔偏曲。 (5)游泳时避免跳水和呛水。 (6)患急性鼻炎时,不宜乘坐飞机。 (7)妥善治疗变态反应性疾病,改善鼻腔鼻窦通风引流。
热性惊厥是儿科常见的临床症状之一,也是儿科最常见的惊厥原因,我国的患病率为4.4%左右(据左启华教授调查)。尽管热性惊厥很常见,但是临床上依然有很多疑惑。热性惊厥一定发生于高热状态吗?热性惊厥的病因是什么?热性惊厥会发展为癫痫吗?热性惊厥的分型对预后有和影响?什么情况需要进行影像学、腰穿和EEG等检查?对于复杂型热性惊厥是否需要预防性应用抗惊厥药物?本文将围绕以上问题展开讨论。 热性惊厥的定义 热性惊厥(febrile seizure, FS)的诊断主要围绕年龄、发热、惊厥发作三要素。目前被大多数学者广泛认可且沿用至今的是1980年美国NIH的定义“与发热相关的热性惊厥发作,多发生于3个月~5岁之间的儿童,须排除颅内感染和已知其他疾病引起的惊厥发作;曾发生过无热惊厥者其伴有发热的惊厥也应排除在热性惊厥之外;热性惊厥与癫痫不同,后者以反复的无热性惊厥发作为特征”。从该定义可以看出,热性惊厥是一个排除性诊断,需要排除其他引起惊厥的疾病,还强调年龄须在3个月~5岁之间的儿童,且与发热相关。除了NIH的定义外,其他学术团体也有不同定义,但是大体原则与NIH相同,如ILAE提出FS最小发病年龄界定为1个月,其他大体无异。 热性惊厥一定发生于高热状态吗? 大多数的热性惊厥发生于高热状态,但是从无论从NIH还是ILAE的定义都没有强调在高热的时候出现惊厥,而是代之以“与发热相关的惊厥发作”或“与发热性疾病相关的痫性发作”。也就是说惊厥未必出现在疾病的热峰,可能在体温的上升期或者下降期出现热性惊厥。早年国内小儿神经病学术会议和NIH都将发病体温定为38.5℃,因此早年也称热性惊厥为“高热惊厥”。但随后,大量流行病学的调查发现,惊厥的发生并不与温度的高低呈直接正相关,也没有证据表明有诱发惊厥发作的温度阈值,因此,2001年以后国内逐渐采用热性惊厥的定义,不再继续使用高热惊厥。 热性惊厥的病因是什么? 热性惊厥的病因和具体机制目前还未能完全阐明。目前认为,热性惊厥主要包括三大原因。 第一,儿童时期脑发育不成熟,惊厥阈值低于承认,更容易出现惊厥发作,因此既往认为热性惊厥主要与脑发育不成熟直接相关。但该观点不能解释为何FS更多见于6个月~3岁的婴幼儿,而不是脑发育最不成熟的新生儿或小婴儿。 第二,研究发现,同胞或父母有FS的儿童发生FS的风险是普通儿童的4~5倍,且同卵双生同患FS的风险明显高于异卵双生,这都强烈提示遗传因素在FS发病机制中发挥重要作用。目前认为,FS的遗传模式主要有多基因遗传、常染色体显性遗传和隐性遗传。尽管如此,遗传基因的外显率和表现度仍然存在高度的异质性,并未发现哪个基因与FS有确切的特异性和敏感性。 第三,发热是FS定义的三要素之一,尽管发热只是体内炎症反应的间接体现,但是惊厥与发热本身有关而与引起发热的疾病无明显相关性。有研究表明,体温升高可影响神经元表面某些热敏感的突变GABA受体亚单位减少,神经兴奋性增加,产生惊厥。 热性惊厥的分类怎样?会发展为癫痫吗? FS大多预后较好,且病程具有自限性。然而,部分患儿却存在异常转归,如出现其他发作形式、发作难于控制、进行性认知障碍等。随着对发热相关癫痫综合征认识的不断深入,人们认识到热性惊厥可能为某些癫痫综合征的首次发作表现。也就是说即使完全符合各种FS的定义,仍然需要时间观察和随访疾病的进展和变化,以便发现其他病症和及时进行评估和干预。Livingston根据临床表现及预后不同将FS分为单纯型热性惊厥和复杂型热性惊厥,后者又称发热诱发的癫痫发作。他提出的单纯型热性惊厥的主要特点是单次发作、发作时间大于5分钟、无颅内感染和中毒的临床表现及实验室证据,体温正常至少10天后行EEG检查正常;而复杂型热性惊厥则为长时程发作、局灶性发作、发作年龄大于6岁,或体温正常至少10天后EEG有癫痫放电。随后,很多学者提出短时间发作、发作时体温、癫痫家族史也是热性惊厥的依据。1999年美国儿科学会提出单纯型热性惊厥必须有一下所有特征:发病限于6个月~5岁的儿童,神经系统发育正常,惊厥发作小于15分钟并且为全面性惊厥发作,在1次发热过程中的24小时内仅出现1次发作。此外的任何类型的惊厥发作都不能称为单纯型热性惊厥。由此可见,惊厥的发作形式、发作持续时间及24小时内发作次数是FS分型被普遍认可的主要因素。Hunmin等研究表明,复杂型热性惊厥可高达12%患儿发展成为癫痫;而另一研究发现单纯型热性惊厥仅为3%,与2~5%的患病率相当。 什么情况需要进行影像学、腰穿和EEG等检查? 复杂型热性惊厥占所有热性惊厥的患儿比例高达20~30%,转化为癫痫的风险明显升高,尤其是长时间发作的复杂型热性惊厥,应该积极进行合理评估,并采取必要的干预措施。长时程热性惊厥和颞叶内侧硬化可能相关,高分辨MR推荐为常规检查,一旦证实应该给予抗癫痫或手术治疗。热性惊厥应特别与颅内感染相鉴别,美国儿科学会推荐:小于12个月的婴幼儿首次发生复杂型热性惊厥推荐腰椎穿刺术;6-12个月有免疫缺陷或者免疫接种不详的患儿,也推荐腰椎穿刺;惊厥发生前使用过抗生素的复杂型热性惊厥应考虑腰椎穿刺。由于FS发作24小时之内EEG可见背景活动变慢,并可持续至热性惊厥发作后的第7天,所以推荐惊厥后(或体温正常后)10天行EEG。然而,EEG出现痫性放电与转化为癫痫率的预测并未获得一致认可,甚至认为二者没有相关性。 对于复杂型热性惊厥是否需要预防性应用抗惊厥药物? 以前认为,一旦确诊FS即可考虑予抗惊厥治疗至末次发作和EEG正常后1年。虽然有众多研究表明,长期口服苯巴比妥、丙戊酸及扑痫酮可有效预防热性惊厥的复发,但是从循证医学的风险和获益角度,2008年美国儿科学会已经不再推荐上述药物常规用于预防单纯型FS的复发。长期用药的副作用、依从性困难、而且缺乏足够的数据证明长期用药可以有效降低复发和转化为癫痫的风险。然而,对于有些发作比较频繁的患儿或家长难于面临再次发作时可以考虑间歇用药。必须强调的是,除了在急性期紧急止痉和根据指南预防用药外,由于病因的复杂性和可能是某些癫痫综合征的首发表现,因此必须积极寻找病因,密切随访。
关于便秘问题:首先可以口服肠道益生菌调节,也可以在脐周顺时针按摩,养成定时排便习惯,两次喂奶之间适当饮水,补充蜂蜜水。添加辅食后可适当补充菜泥,水果泥,如香蕉。若效果仍不佳,可口服乳果糖口服液若肛用开塞露,但不建议长期应用。
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