脊柱结核是脊柱感染性疾病中最常见的类型 当患者出现脊柱稳定性进行性降低,严重结核中毒症状,严重神经压迫症状时,常需手术治疗 正确有效的抗结核药物治疗是手术治疗的基础 一期前路手术是脊柱结核手术的经典入路,其安全性和有效性已被验证 近年,单纯后路手术治疗脊柱结核也得到越来越多的学者推崇 有效的病灶清除 植骨融合以及坚强内固定是脊柱结核手术成功的关键,正确的术后处理及监测复发也是提高手术疗效必不可少的部分 关键词 脊柱结核;手术入路;手术方式;术后监测 结核病是影响全球健康和公共卫生的主要疾病之一,近年结核病的防控形势不容乐观 结核病由结核分枝杆菌感染引起,可累及全身器官和组织 骨与关节是肺外结核好发部位,其中脊柱结核发病率最高,约占骨结核的50%,且通常症状更严重,预后更差 脊柱结核常导致寒性脓肿形成 脊柱骨质破坏 脊柱畸形,并最终导致截瘫发生,严重降低患者生活质量 多数脊柱结核患者经药物治疗可获得较好的预后,但当药物治疗效果欠佳,出现严重结核中毒症状及/或严重压迫症状时,则需手术治疗 手术治疗的目的主要是解除脊髓及神经根受压症状,并重塑脊柱稳定性 我们回顾相关文献,对脊柱结核的外科治疗现状及进展作一综述。 01 手术前抗结核药物应用 脊柱结核是全身结核病的局部表现,故抗结核药物治疗应贯穿于治疗全过程中,国际防痨联合会推荐6种主要抗结核药物,即异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、氨硫脲、乙胺丁醇,抗结核药物治疗应遵循“早期、规律、全程、联合、适量”的原则 手术前化疗疗程原则上应达4~6周或以上,以抑制体内结核杆菌的活动,使骨病变趋于静止。合理且有效的抗结核药物治疗是脊柱结核手术成功的基础和保证术后疗效的关键。 02 手术入路选择 目前,脊柱结核的手术方式主要为前路手术。后路手术和前后入路联合手术,手术中包括病灶彻底清除、椎管减压、植骨融合、畸形矫正、内固定器械使用等步骤。随着微创手术快速发展,其在处理早期脊柱结核中体现出独特优势。 2.1 前路手术 国内学者提出采用一期前路手术方式治疗脊柱结核。他们认为,多数脊柱结核患者的病灶位于脊柱前中柱,前路手术可避免对脊柱后柱健康骨质的破坏,可作为脊柱结核手术的标准术式。手术的主要适应证包括①脊柱结核病灶造成脊髓前方受压;②脊柱结核致椎体前部破坏明显,需植骨以恢复椎体高度;③病变椎体不超过3个。前路手术也有一定不足:①因解剖复杂,血管、内脏器官损伤的发生率较高;②前路的内固定系统常暴露于病灶中,易导致病灶复发和不愈合。此外,两柱固定的稳定性较差,对存在后凸畸形的患者矫形效果差。由于以上不足,对于特殊的脊柱结核患者行前路手术常不能取得较好疗效。 2.2 后路手术 随着内固定器械的改进以及后路手术技术的进步,一期后路手术已越来越多地应用于脊柱结核治疗中,因后路手术不在直视下进行病灶清除,应用之初很多学者对其持怀疑态度。一项基于手术区域微生物检测结果的研究显示,后路手术与前路手术具有相同的清创效果,它们均可有效清除脊柱周围的病灶,治愈胸、腰椎结核。后路手术的优势在于,可在一个切口内完成病灶清除、神经减压、畸形矫正、植骨融合和坚强内固定等操作,尽可能避免了胸腹部脏器和胸腹腔血管的损伤,出血量相对较少,可有效改善后凸角等。长期随访研究显示,后路手术在取得良好手术效果的同时,可减少手术失血量,缩短手术时间,减少并发症发生。针对永久性后凸畸形矫正和脊柱稳定性维持而言,后路手术优于前路手术及前后入路联合手术。近年,有学者采用后侧入路保留椎板减压术同时进行减压和器械操作,尽可能地保留后部健康骨骼组织。与传统后路手术相比,该方法具有手术时间短、失血少、重建稳定性好等优势。目前,后路手术已成为治疗脊柱结核不可或缺的方法。 2.3 前后入路联合手术 前后入路联合手术兼具前路手术和后路手术的优势,但其缺点是需要行两个切口,且住院时间和手术时间延长,出血量相对较多。我们总结前后入路联合手术治疗脊柱结核的适应证如下:①受累椎体为3个以上;②病灶位于脊柱前中柱,后凸畸形明显;③行前路病灶清除内固定术后无法维持脊柱稳定性。Zhang等报道,对15例颈胸椎脊柱结核合并后凸畸形患者行一期后路内固定术时联合前路手术行病灶清除,植骨融合和内固定术。随访结果显示,患者均获得较明显的骨融合,后凸角稳定改善,血红细胞沉降率控制于较低水平,无严重术后并发症发生,神经系统功能获不同程度改善。 我们认为,前后入路联合手术虽兼具前路手术和后路手术的优势,但由于其创伤相对较大,且对手术技术有较高要求,不提倡作为常规术式。临床医生应严格把握手术适应证,对老年患者和健康情况较差的患者应谨慎选用该术式。 2.4 微创手术 随着微创理念和微创技术不断发展,脊柱结核微创手术应运而生?目前,治疗脊柱结核的主流微创术式包括CT引导下经皮穿刺介入技术?经皮椎弓根螺钉技术?通道下小切口技术?胸腔镜辅助技术?腹腔镜辅助技术?椎间孔镜技术?经皮椎体成形术等?Wu等的回顾性研究表明,单侧或双侧经皮内镜下清创术和灌洗治疗对脊柱结核患者均有较好疗效?Guo等进行的一项回顾性队列研究显示,单独使用经皮椎弓根螺钉固定是有效治疗早期脊柱结核的微创手术,通过使用“简单”的内固定程序促进脊柱结核的恢复过程,无需进行积极的清创手术和植骨手术即可实现骨融合,在手术时间?失血量?住院时间?住院费用方面均显著优于传统手术?脊柱结核微创手术是一种新型手术,其安全性?有效性?可行性已被证实,但由于其自身的局限性,尚不能取代传统开放手术?实施时应严格把握手术适应证,在评估患者病情基础上选择最合适的治疗方案? 03 手术方式 3.1病灶清除 病灶清除是手术治疗脊柱结核的基础术式,其适应证如下:①确定脓肿存在;②确定死骨存在;③慢性窦道继发感染;④合并脊髓或神经根(马尾部位)压迫症状?病灶清除是否彻底是脊柱结核手术成功的关键?Jin等认为,彻底的病灶清除应包括清除脓肿?坏死组织?硬化骨及病灶外的亚健康组织(至少切除至距病灶4mm的硬化骨)? 3.2植骨融合 脊柱结核患者为获得术后长期的脊柱稳定性,常通过植骨达到脊柱融合?临床常用的植骨材料包括自体髂骨和肋骨,以及填充同种异体骨的钛笼?Zhang等对脊柱结核患者行一期后路手术,使用钛笼进行椎体间植骨融合,术后进行了长达4年的随访?随访结果显示,所有患者均获得牢固骨融合,未见钛笼下陷和后置器械失败,患者的神经功能障碍较前明显改善?该研究结果表明,在脊柱结核手术中应用钛笼进行椎体间植骨融合是有效和安全的?近年,一些学者报道了针对单节段胸椎结核的横突植骨新型椎间融合技术?相比于钛笼植骨,采用横突植骨的病例在手术时间?住院时间?术中失血量?术后使用抗生素时间等方面更具优势,术后也未见严重并发症发生?这些研究结果表明,采用横突植骨的新型椎间融合技术是安全?可靠?有效?理想的植骨方法?需注意的是,无论采用哪种植骨方式均需辅以有效内固定,以尽可能避免植骨物下沉?移位等远期并发症发生? 3.3内固定方式 脊柱结核患者手术后需辅以有效内固定来保证植骨融合,防止结核复发?固定方式主要有长节段固定?短节段固定和病椎间固定,前两者应用较多?有学者提出,长节段固定主要适用于脊柱严重后凸需截骨矫形者及骨质条件很差的患者,对于其他脊柱结核患者应在可允许范围内尽量缩小固定节段,在获得最大治疗效果的同时减少并发症发生?Liu等对66例胸腰椎结核患者行一期后路手术,其中31例采用短节段固定,35例采用长节段固定?他们发现,采用长节段固定者出血量更多,手术时间更长? 我们认为,在保证脊柱结核患者病灶清除彻底,重建后脊柱稳定性好等情况下,应尽可能减少固定节段,缩小融合范围?部分学者对病椎间固定的方法持怀疑态度?李翔等开展研究对脊柱结核病灶清除术中单节段短椎弓根钉固定进行三维有限元分析,结果显示,该固定方式可达到可靠的生物力学效能,可维持术后脊柱的即刻稳定性?关于病椎间固定的可靠性和有效性,还需要进行长期的病例随访研究? 04 手术后监测及处理 脊柱结核患者通常免疫力较低,做好围手术期处理是手术成功的重要保证?手术前应调整患者的营养状态,使用常规抗结核药物治疗?术中将病灶清除标本送病理检查,并行药物敏感试验,以便后期选择合理的化疗药物?术后应严格监测患者生命体征,常规使用抗感染药物,术后3~7d拔除引流管,排气后尽早使用抗结核药物? 对于手术后的脊柱结核患者,定期随访监测复发有重要作用?Misra等的研究表明,脊柱结核患者术后的临床改善早于影像学改善?这提示我们应更多关注脊柱结核患者术后的临床表现?最新证据显示,对于脊柱结核术后患者采用6个月或12个月的抗结核治疗,他们在术后24个月时的临床结果相似,这提示对符合临床和影像学治愈标准的无耐药患者,6个月后可停止抗结核药物治疗? 05 总结 脊柱结核的治疗以药物治疗为基础,手术是重要的辅助治疗方法,包括病灶彻底清除?脊髓充分减压?脊柱稳定性重建等步骤?目前通用的4种手术术式各具优缺点,在选择时,临床医生需综合考虑各方面因素,选择个性化治疗方案?
腰椎滑脱症脊柱滑脱通常指某节椎体向前或向后移位,常见于腰椎,在我国腰椎滑脱症是骨科的常见病之一。目前将腰椎滑脱分成发育不良性(包括高度发育不良性及低度发育不良性)、峡部裂性、退变性、创伤性和病理性等6种。其中又以峡部裂性及退变性多见。一、腰椎滑脱的流行病学及病因学(一) 腰椎滑脱的相关流行病学资料腰椎滑脱的发病率因种族、地区而异,在欧洲为4~6%,在我国约占人口总数的4.7~5%;峡部崩裂引起的滑脱约占15%,退行性腰椎滑脱约占35%。在我国腰椎滑脱的发病年龄以20~50岁较多,占85%;发病男性多于女性,男女之比为29:1。腰椎滑脱常见的部位是L4~L5及L5~S1,其中腰5椎体发生率为82~90% 。(二) 腰椎滑脱的病因学腰椎滑脱的病因至今尚不十分明确,大量研究表明先天性发育缺陷和慢性劳损或应力性损伤是两个可能的重要原因,一般认为以后者为主。1.创伤性腰椎峡部可因急性外伤,尤其是后伸性外伤产生急性骨折,多见于竞技运动现场或强劳动搬运工。2. 先天性遗传因素腰椎胎生时有椎体及椎弓骨化中心,每侧椎弓有两个骨化中心,其中一个发育为上关节突和椎弓根,另一个发育为下关节突、椎板和棘突的一半。若两者之间发生不愈合,则形成先天性峡部崩裂(spondylolysis),又称为峡部不连,局部形成假关节样改变。行走以后由于站立可使上方的脊椎向前滑动,称为脊椎滑脱(spondylolisthesis);也可因骶骨上部或L5椎弓发育异常,而产生脊椎滑脱,其峡部并无崩裂。3. 疲劳骨折或慢性劳损从生物力学角度分析,人体处于站立时,下腰椎负重较大。导致前移的分力作用于骨质相对薄弱的峡部,长期反复作用可导致疲劳性骨折及慢性劳损损伤。4. 退变性因素由于长时间持续的下腰不稳或应力增加,使相应的小关节发生磨损,发生退行性改变,关节突变得水平,加之椎间盘退变、椎间不稳、前纵韧带松弛,从而逐渐发生滑脱,但峡部仍保持完整,故又称假性滑脱。多见于50岁以后发病,女性的发病率是男性的3倍,多见于L4,其次是L5椎体,滑脱程度一般在30%以内。5. 病理性骨折系全身或局部病变,累及椎弓、峡部、上、下关节突,使椎体后结构稳定性丧失,发生病理性滑脱。局部骨病变可以是肿瘤或炎症。二、腰椎滑脱的生物力学分析临床上绝大多数腰椎滑脱发生于L4~L5或L5~S1,本文以上述两个节段为例阐明其力学机制。脊柱任一运动节段均存在剪切力,在腰骶部因椎间隙倾斜,剪切力尤为明显。因此,上一椎体对下一椎体有向前滑移、旋转的趋势。在生理载荷下,腰椎保持相互间的正常位置关系有赖于关节突关节、完整椎间盘的纤维环、周围韧带、背伸肌收缩力量和正常的脊柱力线。任何一种或数种抗剪切力机制的减弱或丧失均将导致腰骶部不稳,久之产生滑脱的病理过程。正常人体重心位于腰骶关节前方,一旦发生滑脱,前置载荷重力力臂增加,将明显增加L5~S1间剪力,可加速椎间盘退变,导致小关节退变或关节囊韧带撕裂等。L5重度滑脱时,L5椎体后下方位于S1椎体前上方,纵向负荷长期应力集中于小范围区域,将使局部变形。典型表现为腰椎指数(腰椎后缘高/腰椎前缘高)减小,L5椎体楔形变,S1圆顶形改变,导致腰椎倾斜旋转加速,腰骶部后凸畸形加重。另外,由于L5对骶骨近端的压力,骶骨逐渐变得垂直,骶骨倾斜角变小。当患者站立时,由于腰椎过度前凸,易致L4反滑和骨盆屈曲性代偿,绳肌和髂腰肌紧张,加剧骨盆垂直,从而使L5~S1后凸畸形。L4-L5是退行性腰椎滑脱的常见部位。随着年龄的增长,椎间盘的髓核水分吸收,纤维环松弛,间隙变窄,椎间不稳,小关节突退变,椎间盘的缓冲作用消失,下腰椎旋转轴由髓核移至椎间小关节,且站立位时腰椎前滑力增大,椎间活动增加,小关节突过度活动及所受的负荷增加,关节面重新塑形,关节间隙前移,其间小关节软骨剥离,软骨下骨裸露,使骨小梁顺应力的排列异常,L5上关节突后面磨损吸收致L4前滑,小关节突及关节面在异常旋转力作用下发生骨增生,关节突肥大,关节囊松弛,出现椎体前移。在中立位时,尚可维持正常排列,但在过度屈伸时,可逐渐发生一定程度的前移及向后滑脱,严重者可致椎间孔狭窄,压迫神经根,产生坐骨神经痛。三、腰椎滑脱的病理学改变椎体滑脱的病理特征主要是腰椎解剖结构破坏刺激或挤压神经,引起不同的临床症状。根据病变部位不同,产生腰痛、下肢痛、下肢麻木、甚至大小便功能障碍等症状。鉴于椎弓峡部不连性及退变性腰椎滑脱是临床上最常见的腰椎滑脱,因此本文重点讨论这两种类型的病理变化。椎弓峡部不连性腰椎滑脱症:椎弓崩裂被认为是椎体滑脱的前期病变,主要发生在上下关节突间的峡部,90%累及L5,但椎弓断裂不一定都伴有滑脱,其中以青少年发病伴滑脱症居多。崩裂滑脱发生时,可因局部瘢痕、骨痂及纤维增生使椎管侧方压迫神经根,也可因椎管折曲而造成椎管矢状径狭小,压迫硬脊膜及马尾神经。压迫以下位椎骨上后缘台阶状突起处较为明显。滑脱严重者对神经根造成牵拉,但症状与滑脱程度并不成正比。退行性腰椎滑脱症:退行性腰椎滑脱的病程可分为如下几个阶段:腰椎不稳(尤以L4及L5明显) 过度活动 保护性过度肌痉挛 关节突负荷增加 骨质增生 关节松弛(伴关节磨损) 前移。向前滑脱多发生于L4平面,因为L4承受了较大的前滑应力。上位腰椎位于腰椎后凸下部,有后移趋势,故在椎间盘、小关节退变及椎间不稳情况下,可向后滑脱,严重者可致椎间孔狭窄,压迫神经根,产生坐骨神经痛。滑脱可致椎管矢径径容量变小,黄韧带肥厚,关节突周围增厚及骨赘形成,可加重椎管狭窄,卡压硬脊膜及神经根。由于退行性滑脱椎板及椎体移位皆在相邻两个椎骨间,峡部崩裂滑脱多有一个节段的缓冲,因而退行性滑脱程度虽小,但椎管狭窄程度远较下部崩裂滑脱严重。四、腰椎滑脱的临床表现及诊断(一) 腰椎滑脱的临床表现1 症状并非所有的滑脱都有临床症状,除了与脊柱周围结构的代偿能力有关外,还取决于继发损害的程度,如关节突增生、椎管狭窄、马尾及神经根的受压等。腰椎滑脱的主要症状包括以下几个方面:1腰骶疼痛:疼痛涉及到腰骶部,多为钝痛,极少数病人可发生严重的尾骨疼痛。疼痛可在劳累后逐渐出现,或于一次扭伤之后持续存在。站立、弯腰时加重,卧床休息后减轻或消失。2 坐骨神经受累:峡部断裂处的纤维结缔组织或增生骨痂可压迫神经根,滑脱时腰5或骶1神经根受牵拉,出现下肢放射痛、麻木;直腿抬高试验多为阳性,Kemp征阳性。疼痛及麻木症状可出现在两侧,但因腰椎紊乱后的扭曲侧弯可使两侧受损程度不一,而症状表现轻重不等,甚至只在单侧出现症状。3 间歇性跛行:若神经受压或合并腰椎管狭窄则常出现间歇性跛行症状。4 马尾神经受牵拉或受压迫症状:滑脱严重时,马尾神经受累可出现下肢乏力、鞍区麻木及大小便功能障碍等症状。2 体征腰部检查可见腰椎前凸增加,臀部后凸,也可因神经根受压而出现腰椎变直。腰椎活动受限,前屈时疼痛经常加重。患椎棘突处压痛,可触及上一个棘突前移,而致局部形成台阶感。坐骨神经受损的体征常不肯定,仔细进行神经系统检查,多数患者可出现不同程度的神经根受累体征,如拇趾背伸无力,足背痛觉下降,跟腱反射减弱等。如滑脱严重,可因马尾神经受累而出现膀胱或直肠括约肌障碍。(二) 腰椎滑脱的影象学改变1 X线片表现X线表现对于腰椎滑脱的诊断及治疗方案的制定十分重要。凡疑诊本病者均应常规拍摄站立位的前后位、左右斜位、侧位及动力性X线片。1前后位片:不易显示峡部病变。通过仔细观察,可能发现在椎弓根阴影下有一密度减低的斜行或水平裂隙,多为双侧,宽度约1~2 mm。明显滑脱的患者,滑脱的椎体因与下位椎体重叠而显示高度减小,椎体倾斜、下缘模糊不清、密度较高,与两侧横突及骶椎阴影相重叠,称为Brailsford弓。滑脱腰椎的棘突可向上翘起,也可与下位椎体之棘突相抵触,并偏离中线。2侧位片:能清楚显示椎弓崩裂形态。裂隙于椎弓根后下方,在上关节突与下关节突之间,自后下斜向前下,边缘常有硬化征象。病变一侧者侧位片显示裂隙不完全或不清楚,两侧者显示较清楚。侧位片可显示腰椎滑脱征象,并能测量滑脱分度及分级。a.分度判定:国内常用的是Meyerding分级,即将下位椎体上缘分为4等份,根据椎体相对下位椎体向前滑移的程度分为I-IV度。Ⅰ:指椎体向前滑动不超过椎体中部矢状径的1/4者。Ⅱ :超过1/4,但不超过2/4者。Ⅲ :超过2/4,但不超过3/4者。Ⅳ :超过椎体矢状径的3/4者。b. Newman 分级判定法:将第一骶椎上缘划分十个等分,之后按同等尺寸再在骶骨前方划分出同样划分。其评判分级是依据上方腰椎椎体前缘所在的位置;例如Ⅰ= 3+0,Ⅱ= 8+6,Ⅲ= 10+10。3斜位片:可清晰显示峡部病变。在椎弓崩裂时,峡部可出现一带状裂隙,称为苏格兰(Scotty)狗颈断裂征或长颈犬(Greyhound)征。其前下方常位于骶骨上关节突顶点上数毫米,偶尔可位于顶点的稍前方。④动力性X线片:可判断滑移的活动性,对判断有无腰椎不稳价值较高。腰椎不稳的X线诊断标准有过伸、过屈位片上向前或向后位移> 3 mm或终板角度变化> 15 o,正位片上侧方移位> 3 mm;椎间盘楔形变> 5 o。过屈时可使峡部分离,有助于诊断。2 CT扫描、MRI及脊髓造影CT对峡部病变的诊断率较高。另外,CT不仅能够观察椎体和椎间盘的异常,而且可以清楚显示椎体后部小关节结构和软组织异常。腰椎滑脱的CT表现主要有:①双边征 ②双管征 ③椎间盘变形 即出现滑脱水平的纤维环变形,表现为前一椎体后下缘出现对称的软组织影,而下一椎体后下缘无椎间盘组织。 ④峡部裂隙出现在椎弓根下缘平面,走行方向不定,边缘呈锯齿状。三维CT或矢状面多幅重建可以明确椎间孔变化及滑脱程度。核磁共振检查(MRI)可观察腰椎神经根受压情况及各椎间盘退变程度,有助于确定减压和融合范围。椎管造影是一种有创检查,对检出椎管内突出物价值较大。因滑脱中有极少数病例(0 %~6 %)伴发椎间盘突出,故只在神经体征明显、不排除肿瘤或计划在术中行复位者时应用。(三) 腰椎滑脱的诊断诊断腰椎滑脱的标准主要包括以下几点:1、临床症状及体征 见第一节内容2、X线片 应包括正、侧及左右斜位,必要时加摄动力位片3、CT、MRI 合并有严重神经症状,检查椎间盘退变情况4. 除外诊断 X线片清晰所见即可诊断本病,但应注意伴发病。五、腰椎滑脱的治疗(一) 腰椎滑脱的治疗原则腰椎滑脱治疗的原则包括如下几条:①不是所有的腰椎滑脱都需要治疗。实际上,相当一部分腰椎滑脱患者终生无腰痛症状,未经治疗;最新研究结果证实,获得性腰椎滑脱患者其慢性腰痛的程度及类型与正常人无实质性差异。②伴有腰痛的腰椎滑脱并非都需要手术。对有腰痛症状的腰椎滑脱患者,首先应明确其疼痛的部位及性质,判断其疼痛是否与滑脱有关,因为与滑脱部位相邻椎间盘的变性、小关节病变或软组织损伤等都可导致腰痛;应针对其原因进行对症治疗,或进行试验性治疗,如制动、理疗;保守治疗无效或确定其疼痛与滑脱有关时,再考虑手术治疗。③根据滑脱的严重程度选择适当的手术方式。重要的是手术前对患者的年龄、滑脱类型、滑脱程度、椎间盘及椎管的状态作出综合评价,从而选择适当的手术方法,以期取得预想中的效果。④滑脱椎体的融合是手术治疗的最终目的。对腰椎滑脱患者来说,一个理想的手术应该包括受压神经组织的减压、滑脱椎体的复位及内固定、滑脱椎体与邻近椎体的融合。(二) 腰椎滑脱的非手术治疗适用于病史短、症状轻、无明显滑脱的患者,单纯峡部裂患者及年龄大、体质差不能耐受手术的患者。非手术疗法主要包括:休息理疗、腰背肌锻炼、腰围或支具、对症处理等。经规范化保守治疗后,大多数患者症状能够缓解。(三) 腰椎滑脱的手术治疗手术指征: (1) 无或有症状;滑脱大于50%; 处于生长发育期的青少年 (2) 进行性滑脱者 (3) 非手术治疗无法矫正脊柱畸形和步态明显异常者 (4) 非手术治疗不能缓解疼痛者 (5) 下肢出现神经症状或马尾压迫综合征者。滑脱的手术原则为: 减压、复位、融合和稳定脊柱。手术目的是解除病人症状, 故术前要准确判断好症状来源的原因, 部位和范围, 术中在减压、固定、融合等几个步骤中有所侧重,再结合相关的影像学检查制定出一个合理的手术方案。1 减 压 减压是解除症状的主要手段。轻度腰椎滑脱是否需要进行神经根减压尚存争议。对于重度滑脱多数作者主张进行神经减压, 以缓解症状。减压范围应当包括黄韧带、椎间盘、增生的关节突、侧隐窝,有椎管狭窄症状者需行椎管成形术。减压除了可以解除硬膜和神经根的压迫外, 还有利于滑脱复位。由于减压后破坏腰椎后柱结构, 削弱脊柱稳定性, 故要同时行融合术。椎间盘是维持椎间稳定的重要结构, 术前要明确症状是否与椎间盘有关, 尽量保留有用的椎间盘,这样可以减少手术创伤和手术时间。2 复 位 至今对滑脱是否需要复位有较大争议。目前国内大部分学者认为原则上应尽量争取复位;,如不能完全复位,部分复位亦可。滑脱复位的优点有: (1) 恢复腰骶椎的生理曲度及负重曲线,正常的负重曲线有促进骨融合的作用。(2) 复位后有相对较宽广的植骨床,有利于植骨融合。(3) 可缓解神经根的牵拉,减少神经损害并发症。 (4) 恢复脊柱正常生物力学关系,减少滑脱椎体在下位椎体上的滑移剪力,稳定脊柱;且因关节囊、韧带、肌肉的病变改善而使继发性下腰痛得以缓解。手术中应当在充分减压的基础上进行复位, 减压后神经无压迫、椎间结构松弛, 使复位更简单容易。随着脊柱器械的发展, 对严重滑脱者复位已不是难题。3 内固定 坚强的内固定不但有助于防止畸形进展, 提高早、中期临床疗效;还能增加椎管融合率。但前路手术可以不使用内固定。椎弓根钉可达到三柱固定, 可进行撑开、提拉复位,其抗旋转、剪切性能很强, 故是后路手术主要使用的内固定物。自Roy-Camille 30年前发明椎弓根螺钉以来, 椎弓根钉器械的材料、形状、钉棒连接方式、固定方式、复位方式都有很大改进。现代的椎弓根钉连接准确、操作简单、结构牢固、易于复位, 有较高抗拨出强度和抗疲劳强度。4 融 合 腰椎滑脱融合术按手术入路分为前路,后路融合术及前后联合手术;按植骨部位分为峡部修补、椎板植骨融合、椎体间融合、侧后方植骨融合术。单纯峡部修补植骨融合能保留病变节段运动功能,对腰椎的正常生理活动范围干扰小,手术创伤小,操作技术简单。但必须严格掌握手术适应症,特别要注意以下两点: ①仅适用于单纯峡部裂患者。对于合并椎体滑脱,即使是轻度椎体滑脱;合并椎间盘突出症或椎管狭窄需广泛减压的患者没有此种手术指征。 ②适用于青少年患者。对于年龄超过30 岁者,直接修复很难获得成功。后路椎板植骨融合术包括有火柴棒植骨和大块H型植骨。1911年由Albee和Hibb首创, 目前因其假关节发生率高较少采用。椎体间融合术有植骨量大、植骨融合快、融合率高、支撑椎体前柱并保持脊柱稳定性等优点。从生物力学角度分析,椎体间植骨融合是理论上的修复前中柱的理想方法。椎体间融合术的主要术式有经前路(ALIF) 、后路( PLIF) 、经椎间孔入路(TLIF)。,经前路(ALIF) 椎体间融合术的突出优点是能直视下进行复位、植骨融合等操作。该术式不足之处在于对术者要求较高,损伤大,易造成性功能障碍及术后粘连等并发症,不能解除来源椎管后路压迫而导致的神经症状等。后路椎体间融合术(PLIF) 行两侧椎板分别开窗,切除椎间盘,进行椎体间植骨融合,其优点是:(1)能保留或加强脊柱的稳定因素 (2)植骨操作简单,植骨容易 (3)融合后能确定稳定脊柱 (4)减压彻底 (5)术后并发症较少。但该手术有增加损伤硬脊膜和神经根的可能。经椎间孔入路椎体间融合术( TLIF) 是近年兴起的新技术, 有逐渐代替PL IF的趋势。该技术主要特点是 (1)单侧后外侧入路进入椎间隙,可行双侧前柱的椎间植骨支撑,较PLIF 的双侧入路椎间植骨创伤小,减少手术时间、出血少。 (2) TLIF术式保留了棘突上、棘突间韧带及后纵韧带,对椎体植骨有张力带的作用,压紧植骨块促进融合;同时可防止植骨块向后跌入椎管。(3) TLIF术式仅切除一侧的小关节,保留了椎板及另一侧的小关节,对椎骨的完整性破坏相对较少,而且增加了手术中植骨面积,从而提高了植骨融合率。(4)无需牵引硬脊膜及神经根,不会导致神经根及马尾神经、圆椎的损伤。侧后方融合术(PLF)的优越性在于: (1)可同时行减压手术 (2)植骨部位距腰椎屈伸活动轴较近,周围血液循环丰富,利于骨愈合 (3)术后卧床时间相对较短 (4)可以与椎体间植骨、椎板植骨同时使用,作360°融合。但侧后方植骨融合假关节形成率较高;术后后外侧植骨区承受较强张力,长期反复剪切应力作用下,可出现融合区拉长或疲劳骨折,使腰椎滑脱进一步发展。椎体间植骨可以选用的材料众多, 除了传统的自体、异体骨块外,还有各种Cage和Spacer。椎体间融合器(Cage) 自10 年前应用以来, 发展很快。形状从开始的有螺纹圆柱体变为方形、盒形, 材料从钛合金变为碳纤维和生物相容性更好的PEEK;现在各种入路均有专用的融合器,甚至还出现了HA涂层的Spacer, 能诱导骨生长, 不需要植骨。
全球结核病发病有明显上升趋势,而作为常见继发结核的脊柱结核的发病也明显增多。结核病治疗的重点是药物治疗,脊柱结核的治愈也是如此。没有抗结核药物治疗,手术的效果就不能保证。(一) 抗结核药物血液和细胞内的药物浓度在常规剂量下,达到试管内最低抑浓度(MIC)的10倍以上时才能起到杀菌作用,否则只能起到抑菌作用。异烟肼和利福平在细胞内外均能够达到此要求,称为全杀菌剂,链霉素和吡嗪酰胺也是杀菌剂,但只能算半个杀菌剂,因链霉素在偏碱环境中方能发挥最大作用,且对细胞内细菌无效,而吡嗪酰胺可以透入吞噬细胞内,在偏酸性环境中方能发挥最大作用。乙胺丁醇、对氨基水杨酸、氨硫脲等均为抑菌剂。常用的抗结核药物制菌机制和主要不良反应见表1,主要抗结核药物的剂量见表2[1]。表1 常用的抗结核药物制菌机制和主要不良反应药物缩写制菌作用机制主要不良反应异烟肼利福平链霉素吡嗪酰胺乙胺丁醇对氨基水杨酸氨硫脲卡那霉素卷曲霉素丙硫异烟肼H,INHR,RFPS,SMZ,PZAE,EMBP,PAST,Tb1K,KMCp,CPM1321ThDNA合成mRNA合成蛋白合成吡嗪酸抑菌RNA合成中间代谢核酸合成蛋白合成蛋白合成蛋白合成偶有肝功能损害,周围神经炎肝功能损害,过敏反应听力障碍、眩晕、肾功能损害胃肠道不适,肝功能损害,尿酸血症视神经炎,关节痛胃肠道不适,过敏反应胃肠道不适,肝功能损害,造血抑制听力障碍,眩晕,肾功能损害听力障碍,眩晕,肾功能损害胃肠道不适,肝功能损害表2 主要抗结核药物剂量药名成人每天剂量(g)儿童每天剂量(mg/kg)间歇疗法每日剂量(g)异烟肼0.3-0.4(5-8mg/kg)10-150.6-0.8利福平0.45-0.60(8-10mg/kg)10-200.6-0.9利福喷丁0.45biw0.6qw吡嗪酰胺1.5-2.0(20-30mg/kg)20-302.5乙胺丁醇0.75-1.0(15mg/kg)1.5链霉素0.75-1.0(15-20mg/kg)15-300.75-1.0丙硫异烟胺0.5-0.7510-150.5-1.0卷曲霉素0.75-1.00.75-1.0卡那霉素0.75-1.00.75-1.0(二)化疗方案的制定和选择[1-5] 根据结核患者的病情和发病情况,综合分析确定初治、复治、复发以及耐药的病例,给予相应的结核药物治疗方案,坚持“早期、联合、适量、规律和全程使用敏感药物”的原则,同时至少有2-3种以上杀菌药物(H/R/S/Z),用药治疗时间根据病情加减;对于合并其它疾病(肝肾功能损害、糖尿病、造血功能差或免疫疾病等)慎用或选用低毒量少的抗结核药物,可以适当增加用药时间。 1.常用方案 最佳的化疗方案应该满足以下条件:(1)最佳的药物组合:应该由杀菌药、灭菌药和防止产生耐药性的药物联合组成;(2)必须按照规定的药物种类、剂量、给药次数和足够的疗程;(3)疗效高、毒性低,易于为患者接受并广泛实施。 (1)长程化疗(标准化疗) INH+PAS,前3个月加用SM,全疗程为1.5年。20世纪50年代英国医学研究会(BMRC)总结多篇脊柱结核标准化疗的疗效,其治愈率为89%,复发率为3%,死亡率为1.4%。此化疗方案的疗效为国内外学者所肯定。 (2)短程化疗方案 制定原则:化疗应当选用高效、敏感、低毒、经济的药物。方案中至少应包括2-3种杀菌药,异烟肼和利福平是最基本药物,不可或缺,再加用吡嗪酰胺等药物联用,针对A、B、C3种菌群杀菌灭菌防止复发,构成标准短程化疗方案,所有药物均于早晨饭前一次服用为佳。近年来,脊柱结核短程化疗方案较多,详见表3。表3 脊柱结核常用短程化疗方案化疗方案手术观察(月) 复发率 作者6RH(最初两个月SMqd)6EH(最初两个月SMqd)6RH6RH9RH6RH+S/2/周9RH+S/2/周4SHRE/5HRE4SHRE/5H3R3E36RH9RH2SHRZ/6H3R3T12SHRZ/5H3R3T16HRZ××√××√√××√√ 6060606060 1.08% 1.15%3.26% 1.04%92%*Hannachi(1997)Hannachi(1997)MADRAS(1983)MADRAS(1983)MADRAS(1983)MADRAS(1986)MADRAS(1986)国内协作组国内协作组GriffithsGriffiths国内协作组国内协作组Loenhout-Rooyacher(2002) 注:√为手术,×为单独用药;*为有效率短程化疗的药物主要有三种:TNF、RFP、PZA。三种药物联合应用能够发挥其各自的作用和协同作用。如INH对代谢旺盛的菌群杀菌作用最强,RFP对间歇代谢菌群最有效;PZA则对酸性环境中细胞内菌群发挥特殊作用。而INH和RFP是预防耐药的最佳联合,能够大大缩短疗程。(3)超短程化疗方案 化疗方案为2SHRZ/2.5H2R2Z2,该化疗方案为全国肺结核短程化疗协作组推荐方案。强化期2个月,强化期后为巩固期,疗程为4.5个月。在肺结核的化疗中,凡小于六个月的化疗方案,都是超短程化疗方案,这已得到国际的公认,在肺结核的化疗中效果较好。根据超短程化疗的理论基础和临床研究推断,超短程化疗不仅在脊柱结核中可行,而且应比肺结核的疗效更好。(1)脊柱结核的治疗较肺结核多附加手术治疗,手术治疗清除了结核病灶,药物更容易控制病变。(2)脊柱结核是肺外结核的一种类型,前瞻性的对照研究表明,几乎所有肺外结核的短程化疗效果与肺结核相似。(3)6个月的短程化疗在脊柱结核治疗中取得了良好的结果。(4)4.5-5.5月的超短程化疗在肺结核中可行,那么在脊柱结核中理应可行。国内学者对此进行了相关研究,结果表明其治疗效果与标准治疗、短程化疗无差异,但仍需大样本长期随访观察。举例说明:4SHRE/5H3R3E3方案中药物代号前的4和5代表用药时间为4个月和5个月,代号H3表明异烟肼间歇给药每周3次,其余类推,方案中斜线之前为强化阶段,斜线之后为巩固阶段,此方案满疗程为9个月。T代表利福喷丁。2.化疗方案的选择(1)初治脊柱结核的治疗 初治脊柱结核是指:①尚未开始抗结核治疗的患者;②正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者;③不规则化疗未满3个月的患者。对于初治脊柱结核的治疗WHO建议采用标准化疗方案,症状轻患者可在强化期中删除链霉素,对于效果慢者可以增加巩固期用药时间。近年来短程化疗方案用于初治脊柱结核的治疗,并根据治疗效果调整治疗方案,即不固定的短程化疗方案,在强化期之后,根据病情将巩固期适当延长,例如将4SHRE/5HRE方案改为4SHRE/XHRE,X表示延长的月份。(2)复治脊柱结核的治疗复治脊柱结核是指①保守治疗失败的病人;②术后局部病变复发的病人;③不规则化疗超过3个月的患者。复治方案:强化期5-6个月/巩固期7-12个月,化疗方案药物以H/R(T)/E/Z(TH)/S(KM)/O为主,并且多次根据治疗效果及药敏试验结果加以调整。(3)耐药脊柱结核的治疗[6,7] 耐药及耐多药脊柱结核的化疗方案主张以药敏结果用药为主,疗程延长至24个月为宜,WHO推荐一线和二线抗结核药可以混合应用。一线药物中仍可以根据药敏情况选用; ①SM在强化期的可以使用3-5个月,老年人及因不方便注射常用EMB替代,但由于其应用减少,现耐SM病例较INH/RFP减少。②PZA多在标准短程化疗强化期中应用,故对该药可能耐药频率低,目前常使用。③EMB:抗菌作用与SM相近,也是常用药的首要选择。二线抗结核药物多是耐药脊柱结核治疗的主药。对氨基水杨酸钠为抑菌药,用于预防其它药物产生耐药性。耐INH菌株部分对对氨基水杨酸异烟肼敏感。未获得药敏结果的方案:3TH,S(KM/AM)ZO/18THO;耐H/R者:3-6THOEZAK(SM/AM)/18THOE;耐H,R,S,E者:3-6THOZKM(AK)/18THOCS。我们认为虽然国内外专家试图采用“短程”甚至“超短程”化疗来代替传统的标准抗结核治疗方案,并取得的一定成绩。但随着耐药结核菌株病例的增多,短程和超短程治疗方案受到了挑战,在当前对耐药病例监测尚不普及的情况下,特别是单一用药和不规范的联合用药、用药疗程不足或局部用药等不仅是影响治疗效果的原因,更可能是产生耐药菌株的原因之一。我们更应该重视标准化疗方案的应用,并根据治疗效果、抗结核药毒副作用及药敏试验结果等因素调整抗结核药物的种类、剂量、用药途径和用药方法。(三)化疗治疗中注意的问题1.抗结核药毒副作用与处理[8] 可分为过敏性反应和药物毒性反应。(1)过敏性反应频度占副作用的首位(约60%),严重的副作用绝大多数由利福霉素类引起,出现的时间多在服药后1-2个月内发生。多种药物过敏者,无论反应轻重,以快停药、早脱敏为原则,确定过敏原后,要使用常量的1/10以下进行脱敏,并制定应急处理措施,严重过敏者不应进行重复验证。过敏性休克者按照休克进行抢救。几乎所有抗结核药物均可引起皮疹,常见的由INH、SM、PAS等引起猩红热样、湿疹样及紫癜样皮疹,严重者可引起剥脱性皮炎。应有抗过敏止痒等药物对症处理。(2)SM、KM、CP对听力、前庭有一定毒性,肾功损害及听力障碍的老年患者尽可能不用;Tb1引起白血球减少以及溶血性贫血,PZA可引起关节疼,EMB可引起视力障碍,OFLX影响骨骼,发育期儿童忌用;药物性肝损伤是抗结核治疗过程中最为常见的严重不良反应,尤以含利福平、异烟肼、吡嗪酰胺方案为甚。为减少抗结核药对肝功能的损害,保证化疗方案成功,我们认为:①化疗开始前一定要仔细询问病史,携带乙型肝炎病毒、酗酒及血吸虫病患者易引起肝功能损害。化疗前最好将肝功能及HBVM列入结核化疗前得常规检查。②化疗时ALT升高但不超过200U者应在严密观察下继续化疗,如ALT升高或降低,同时AST升高超过正常值3倍者应考虑停药,对ALT和AST同时超过150U且无临床症状的患者应终止抗结核治疗。③化疗中单项AST升高达100U以上的患者间隔7d左右复查肝功能,以考虑下一步治疗。④在化疗中出现消化道症状时应及时检查肝功能,对ALT升高且伴有消化道症状或者出现黄疸患者应暂停抗结核。⑤HBVM阳性患者应定期检查肝功能,大三阳或小三阳无其它疾病者可以列入化疗范围。2.重视术前术后化疗时限[9] 需外科手术治疗患者术前抗结核化疗药物到底以多少为宜,我们认为应该分类归纳、区别对待。(1)全身状况良好的患者,仅为单纯脊柱结核的患者,无或仅有较轻的结核中毒表现,营养状况良好,重要脏器功能良好,抗结核药物治疗2-3周可手术。(2)全身状况较差的患者,合并其它部位结核的患者,结核中毒表现明显,营养状态差,重要脏器功能障碍,术前用药时间则要长一些,约需4-6周。(3)全身结核中毒表现严重或合并粟粒性肺结核者,术前用药时间应在6周以上。另外术前用药时间要看治疗效果,经全身支持治疗和抗结核药物治疗,患者全身状况改善。术前准备要以患者能耐受手术为原则。合并截瘫患者若抗结核治疗期间若截瘫加重应紧急手术解除神经受压恢复功能。围手术期H、R最好采用静脉用药可以提高患者用药依从性、减轻胃肠道副作用。术后抗结核药物治疗涉及到总体化疗方案的选择制定,不论选择哪种化疗方案,一定按化疗原则与方法实行。术后化疗停药前必须达到:全身状况恢复正常,脓肿、窦道、死骨、空洞消失,植骨界面紧密镶嵌、无植骨吸收或有愈合征象,内固定牢靠,ESR、CPR恢复正常。3.近年来国内有学者提出在CT引导下经皮穿刺置管及局部微创清除病灶并放置引流管进行抗结核药物冲洗、局部抗结核药物化疗[10]。我们认为在老年性脊柱结核、多椎体结核、椎体结核合并椎旁脓肿、流注脓肿患者中可以采用。应用中要注意:(1)严格无菌操作、遵守脓肿置管引流技术方法,避免一般细菌感染和窦道形成的发生。(2)在CT引导下仔细操作注意避免损伤血管、神经和周围重要脏器。(3)注意局部抗结核药和全身用药的剂量累加,减少抗结核药物毒副作用的发生。(4)微创及局部置管冲洗注药治疗不能代替全身抗结核药物及开放手术治疗。脊柱结核骨质破坏严重影响脊柱稳定性、后突畸形明显、神经受压的患者仍需开放手术。4.重视DOTS策略在脊柱结核患者中的应用,提高脊柱结核患者服药依从性。对患者化疗的管理是治疗成败的关键环节之一。只有患者坚持规律服药、完成规定疗程,才能达到治愈疾病、消除传染源和阻断流行、保护健康人群的目的。直接督导下的短程化疗(directory observed treatment,short course,DOTS)策略是当前WHO推荐的全球结核病控制略。DOTS要求看重患者每次把药服下,住院期间一般由医护人员执行,在家庭治疗时,也可以由能够真正负起责任的患者家属来执行。医护人员要重点加强对患者及其家属的健康教育,使其认识到规律、全程服药的重要性,提高脊柱结核患者服药依从性。总之,脊柱结核的抗结核药物治疗对脊柱结核患者的治愈起着决定性作用,根据每个患者的具体情况制定个性化化疗方案,坚持“早期、联用、适量、规律和全程使用敏感药物”的原创,联合营养支持、加强免疫及手术等治疗手段,提高脊柱结核的治愈率。
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