脑动静脉畸形的治疗 内科治疗 AVM的治疗计划须根据以后发生脑出血的危险性来制定,而这种危险性是由每个患者的人口统计学资料、既往史和血管造影特征决定的。有出血史、体积较小、深部引流和供血动脉压力相对较高的AVM发生出血的可能性较大。建议对有一种或多种高危特征的年轻AVM患者进行治疗,而老年患者或无高危特征者最好只进行对症处理。在后一种情况下,只建议在必要时用抗惊厥药控制癫痫发作,用适量镇痛药缓解头痛。 1、抗惊厥药 根据癫痫的类型,应用不同的常规抗惊厥药治疗即可使之得到控制。大多数患者用苯妥英、卡马西平、丙戊酸或拉莫三嗪即能很好地控制癫痫。 2、头痛的治疗 无论是非特异性头痛还是偏头痛,都可用常规止痛药治疗。5-羟色胺激动剂无特别的禁忌证,除非偏头痛发作时出现局灶性神经功能缺损。 外科治疗 AVM的外科治疗包括手术切除、血管内栓塞和病灶放射治疗——可单独或联合应用。 1、手术切除 手术切除是长期以来主要的根治性治疗方法,对较小的易于接近的病灶疗效最好。根据AVM部位的不同,开颅时可经大脑凸面、颅底或脑室系统等不同的路径接近病灶。游离、结扎供血动脉和引流静脉后切除病灶。也可通过手术夹闭动脉瘤。术后常规血管造影以确定是否有残留病灶;然而,也有AVM切除术后血管造影无残留,数年后AVM复发的病例报道。 2、血管内栓塞 超选择性血管内治疗包括将可促使血栓形成的物质,如快速起效的丙烯酸酯胶、可诱导血栓形成的弹簧圈、硬化剂或小球囊等导入AVM病灶内。栓塞的目的是阻止高速血流从压力高的动脉分流至静脉系统。栓塞更常用作手术或放射外科治疗的前期治疗,而不是作为根治性治疗。连续的栓塞治疗可使AVM体积逐步缩小至原来大小的几分之一,AVM体积的缩小和AVM内栓塞物质的存在可使手术和放射外科治疗更安全、更精确。即使栓塞治疗不能完全使病灶消失,也可缓解由大的AVM引起的神经系统症状。 3、放射外科 放射外科适用于直径≤3 cm的AVM。质子束、直线加速器或伽玛刀可向AVM释放高能量射线,而对周围正常脑组织影响极小,一般给予单次剂量即可。质子束照射有时可用于治疗较大的病灶。一般认为,放射治疗通过诱导血栓形成来达到治疗目的。由于其具有无创性,故很有吸引力。经治疗后,AVM周围的脑白质在MRI上常表现为高信号影,治疗范围较大时,可见水肿引起的明显占位效应。放射外科治疗可能要经过1~3年才能使AVM完全形成血栓,因此患者在治疗期间仍有出血的危险。 我院近10年来开展脑动静脉畸形的开颅手术治疗、介入栓塞术,为广大患者解除了病痛,收到良好的治疗效果。 造影表现如下图:栓塞术后表现见下图:
患者为27岁青年男性,既往“溃疡性结肠炎”病史6年,因“发作性右侧肢体活动不灵伴失语3天,突发右侧肢体偏瘫伴失语2小时”急症入院。患者入院前反复出现一过性右侧肢体活动不灵伴不能言语,每次持续约3至10分钟不等,2至5次/天,能自行缓解,未系统治疗。入院查体:患者血压:110/80mmHg,神志清,消瘦貌,完全运动性失语,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,右上下肢体肌张力低下,肌力0级,右巴氏征(+)。血常规:白细胞11.13×109/L、红细胞4.34×1012/L、血红蛋白81g/L、血小板430×109/L。凝血检验结果:凝血酶原时间15.9秒、凝血酶时间19.5秒、纤维蛋白原1.3g/L。急查颅脑CT示左侧额、颞叶点状低密度灶、左侧裂较对侧略窄。 入院诊断:1、急性缺血性脑血管病 左侧大脑中动脉血栓形成?2、溃疡性结肠炎(全结肠型,重度)。 入院后急症在局麻下行全脑血管造影术(DSA),术中见左侧大脑中动脉起始段完全不显影,诊断左大脑中动脉M1段闭塞(见图1),征得家属签字同意溶栓后,急症在全麻下行介入动脉溶栓术,予尿激酶120万U,约发病5小时恢复供血。术后2天复查CT和CTA示:左额颞叶及基底节区脑梗塞,左侧外囊区造影剂脑染色,左侧大脑中动脉起始部较对侧狭窄。溶栓后应用营养神经、高压氧及控制结肠炎等治疗。2个月后患者语言功能部分恢复,右下肢肌力Ⅳ级,右上肢肌力Ⅲ级。随访3年,结肠炎症状得到控制,脑栓塞无复发,语言功能完全恢复正常,右侧肢体肌力Ⅴ级,右手肌力Ⅳ级。 文献显示,脑血管栓塞的患病率较低,年轻化是其趋势,可导致严重的神经功能缺陷甚至死亡,预防尤为重要。一旦出现栓塞症状,及时就诊并在治疗窗内恢复栓塞区血供,最大程度的避免了大面积脑梗塞,为日后的功能康复提供了基础,最大限度的保存神经功能。 溶栓前左侧大脑中动脉闭塞,不显影溶栓后左侧大脑中动脉显影,恢复血供
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