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泌尿生殖系结核的保守药物治疗1.总体治疗原则泌尿男性生殖系统结核的治疗方法主要包括全身抗结核药物治疗和手术治疗。泌尿男性生殖系统结核通常是全身结核病的一部分，大多继发于肺结核、肠结核、骨结核等。早期临床症状多不典型，就诊时大多已处于疾病后期，常发展为肾结核累及输尿管、膀胱并继发附睾、精囊等生殖系统结核，较严重者需给予病灶的切除，但手术治疗对患者的损伤较大，如早期发现并进行药物治疗则在一定程度上可以避免或减少手术治疗。由于结核杆菌生长缓慢，并且具有很强的而药性，单药抗菌无法到达预期疗效，目前推荐联合用药，用药过程应遵循早期、联用、适量、全程的原则。抗结核药物治疗适用于男生殖系统结核及早期肾结核无输尿管梗阻者，亦用于围术期患者，手术前应用抗结核药物2~4周，术后继续用药物。目前WHO推荐应用的药物包括异烟肼(INH)利福平(RIF)、吡嗪酰胺(PYR)、乙醇丁胺(ETH)。标准用药方案是联合用药至少6个月，其中初始化阶段四联用药2个月，持续/巩固阶段二联用药4个月，该阶段可根据疗效酌情延长3个月。一般成人患者应全程规律服药，对于特殊人群如儿童、肝肾功能不全者、妊娠期及哺乳期妇女、合并HIV者、出现多药耐药者应调整用药方案，对于儿童结核患者应严格按6个月的标准用药方案，并按体重给药。用药期间密切观察药物不良反应情况，可加用维生素B预防和减少异烟引起的末梢神经炎。无论处于何阶段的结核病患者，在就诊时推荐HIV检测。若HIV检测阴性应及早开始抗结核治疗。对于HIV阳性患者，在行2个月的初始化治疗后，应酌情延长巩固阶段治疗期限，特别是对于CD4计数小于100cells/mm者持续时间至少9个月。另外，在抗结核的同时应尽早加用抗逆转录病毒药物。异烟肼和利福平为重要的抗结核药物，但其药物副作用不应忽视，其中最为重要的是引起药物性肝功能损害甚至急性肝功能不全。用药前及用药期间应严密检测肝功能，对于任何时间出现ALT大于正常值3倍以上者应调整用药方案，减少异烟肼或利福平的使用，采用单肝损药物(2个月异烟肼+链霉素+乙醇丁胺，10个月异烟肼+乙醇丁胺)或无肝损药物(18~24个月链霉素+乙醇丁胺+喹诺酮类)治疗方案。推荐的治疗方案：标准化方案是6个月短程化疗（强化阶段：2个月HRZE，巩固阶段：4个月HR或HRE，H=异烟肼R=利福平Z=吡嗪酰胺，E=乙胺丁醇巩）。固阶段HRE用于高异烟肼抵抗或异烟肼试验结果不可用。用药方法：①督导治疗：即所有抗结核药物均在医护人员或患者家属的监管下服用；②顿服治疗：将一日全部药量于睡前一次顿服。对于肾功能不全者，可继续使用异烟肼和利福平，由于乙醇丁胺和吡嗪酰胺通过肾脏代谢，应根据肾小球滤过率情况调整用药方案。应避免使用乙醇丁胺，除非有患者有规律透析治疗，乙醇丁胺用法为15~25mg/kg(3次/周)；吡嗪酰胺用法为1500mg或25~30mg/kg(3次/周)。对于妊娠期或脯乳期的患者，与结核病相比抗结核药物对胎儿的影响相对较低，因此服药期间不必终止妊娠或停止哺乳。推荐尽早应用四联药物进行抗结核治疗。对于应用异烟肼者可加用维生素B6。临床上一般将对利福平和异烟肼治疗无效者称为抗结核多药耐药(MDR-TB)。据统计，全世界新发结核病例中MDR-TB者占3.9%，而旧有患者中21%可发生多药耐药。对于MDR-TB者可按以下原则进行治疗。组1：异烟肼、吡嗪酰胺、乙醇丁胺、利福平；组2：卡那霉素阿米卡星、卷曲霉素、链霉素；组3：左氧氟沙星、莫西沙星、氧氟沙星；组4：对氨基水杨酸、环丝氨酸、特立齐酮、乙硫异烟胺、丙硫异烟胺；组5：阿莫西林/克拉维酸钾、利奈唑胺、氨苯吩嗪、氮硫?脲、亚胺培南/西司他丁、高剂量异烟肼、克拉霉素。对于发生MDR-TB者避免使用与已产生耐药性的药物有交叉耐药的抗结核药物；避免使用危险或未知疗效的药物，对于特殊患者如合并肝肾功能障碍者应充分权衡药物副作用情况。应至少使用4种有确切疗效的抗结核药物。根据WHO抗结核指南将抗结核药物分为5组，在没有明确显示耐药的情况下应尽可能多的选择组1中的药物，发生MDR-TB者可选用组2中的药物，并尽量给与针剂注射治疗。另可选用组3中的一种氟喹诺酮类药物。若前3组中的药物选择中仍未达到四联选药，应依次在第4组、第5组中选择用药。特殊结核患者的药物治疗：(1)妊娠期及哺乳期妇女：鉴于药物对胎儿的影响远低于疾病对胎儿的影响，如果在妊娠期间或哺乳期间发现结核感染，不必结束妊娠或哺乳，但应及早开始规范的抗结核治疗。推荐使用药物为：异烟肼(INH)、利福平(RMP)、乙胺丁醇(EMB)吡嗪酰胺(PZA)。一线药物中链霉素(SM)因其对胎儿的毒性作用而不宜用于妊娠期及哺乳期妇女。服用异烟肼(INH)者应尽早开始维生素B的补充并维持9个月。(2)儿童用药：儿童肺结核的短程标准化疗方案是6个月方案，即开始2个月用异烟肼+利福平+吡嗪酰胺，后4个月用异烟肼+利福平，剂量需按体重调节。密切注意不良反应的发生。常规使用维生素B6，预防INH引起的末梢神经炎。(3)合并HIV感染者：已确诊为结核的病例推荐做HIV相关的检测，无论HIV检测结果如何，需立即开始常规抗结核化疗，对于HIV阳性患者：①巩固阶段亦需行每日服药方案。CD4计数小于100cells/mm3病例推荐治疗持续时间不少于9个月。②抗反转录病毒疗法需在抗结核治疗开始后尽早开始，推荐在抗结核治疗开始后的8周内开始。③抗结核治疗开始后尽早开始预防性使用复方磺胺甲噁唑，并持续整个抗结核过程。预防性使用复方磺胺甲噁唑可降低合并HIV感染的结核患者死亡率。④抗结核治疗开始前应行药物敏感性测试。(4)肝功能不全者：鉴于一线抗结核药物多为肝损药物，肝功能可能异常者(如先天性肝脏疾病，不稳定的肝炎等)，抗结核治疗前应行肝功能检测，凡ALT大于正常3倍以上者推荐使用以下方案。肝脏损害越是严重，肝毒性药物必须越少使用。1)双肝损药物方案①9个月异烟肼+利福平。异烟肼药敏测试进行后加上乙胺丁醇。②2个月异烟肼+利福平+链霉素+乙胺丁醇；6个月异烟肼+利福平③6~9个月利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇。2)单肝损药物方案：2个月异烟肼+链霉素+乙胺丁醇；10个月异烟肼+乙胺丁醇。3)无肝损药物方案：18~24个月链霉素+乙胺丁醇+氟喹诺酮。2.结核多药耐药的治疗原则使用至少4种有确切疗效的抗结核药。药物疗效评判标准如下(符合条件越多，疗效越可信)：①该种药物在相似病例中而药罕有发生。②药敏结果显示有效。其中异烟肼、利福平、氟喹诺酮类以及二线抗结核注射剂的药敏试验较为可信。③当地较少使用的抗结核药物，④单个病例来讲，若无抗结核治疗失败病史，无耐药性结核患者接触史，则耐药性发生概率亦会较低。避免使用与已产生耐药性的药物有交叉耐药的抗结核药。避免使用危险药物，如质量未知药物、曾有过敏药物。肝肾功能不全或其他身体状况不佳者应充分考虑药物副作用。WHO抗结核指南将抗结核药物分为五组，各组抗结核药物选择方案如下：①没有明确证据显示耐药的情况下应尽可能多的选择组一中药物。②组二药物中使用氨基糖苷类或多肽，需使用注射剂。③组三药物中可选则一种氟喹诺酮类药物。④前三组药物选择若还未达到4种有效抗结核药，尽可能在组四药物中选择有效药物以达到最少4种药物的治疗原则。⑤前四组药物若仍未选满4种有效药物，可在组五药物中补充至少2种。3.药物治疗期间的观察和随访(1)治疗效果的评估：泌尿生殖系统结核治疗期间的临床监测是评估治疗反应最常用的方式，要求详细记录结核症状变化、药物中断等情况，应定期做尿常规检查、结核菌培养、结核菌耐药试验及静脉尿路造影，以观察治疗效果。必须重视尿液检查和泌尿系统造影的变化，如经治疗6~9个月，仍不能转为正常，或肾脏有严重破坏者，则应进行手术治疗。在停止用药后，患者仍需强调继续长期随访观察，定期做尿液检查及泌尿系统造影检查至少3~5年(2)药物不良反应的防治：抗结核药物有一定的不良反应，医务人员需要告知患者可能发生的不良反应并吨患者发现相关症状时及时同医医务人员沟通。患者定期取药时医务人员需常规询问药物不良反应相关症状。所有药物不良反应症状需由医务人员详细记录。患者出现较轻不良反应时可继续原抗结核方案并给予对症治疗。少数患者出现严重药物不良反应时须立即停药并至当地抗结核医疗机构就诊。(3)泌尿男性生殖系统结核的试验性抗结核治疗：关于泌尿男性生殖系统结核的实验性抗结核治疗国内外尚无明确指征。泌尿男性生殖系统结核有细菌学或病理学检查阳性结果的患者可以确诊，有典型症状、影像学、免疫学检查阳性结果的患者也可以做出临床诊断。对于一些临床表现不典型的患者，可根据其临床表现、影像学特征、实验室检查及其他辅助性诊断资料选择适宜的药物进行试验性抗结核治疗。(4)患者依从性的评估：治疗依从性是指患者的实际治疗情况与医师处方的符合程度。由于患者的不规律治疗，使其体内的结核杆菌对多种抗结核药物发生耐药。耐多药结核不断上升已经成为困扰结核病防控工作的一个世界性难题，而细菌耐药性与治疗依从性密切相关。评估患者服药依从性可采用问卷调查如Morisky服药依从性量表。量表主要问题依次为：①您是否有时忘记服药；②在过去的两周内，是否有一天或几天您忘记服药；③治疗期间，当您觉得症状加重或出现其他症状时，您是否未告知医师而自行减少药量或停止服药；④当您外出时，您是否有时忘记随身携带药物；⑤昨天您服用了抗结核病药物吗，今天您服用了抗结核病药物吗；6当您觉得自己的症状已经好转或消失时，您是否停止过服药；⑦您是否觉得要坚持抗结核病治疗计划有困难：⑧您觉得要记起按时按量服用抗结核病药物很难吗。1~7题的备选答案为二分类，即“是”和“否”，其中第1、2、3、4、6和7题答“否”计1分，答“是”计0分：第5题两个皆答“否”计1分，否则计0分。第8题的备选答案为Likert5等级计分，即“从来不”“偶尔”“有时”“经常”和“所有时间”依次计为1分、0.75分0.50分、0.25分和0分。量表满分为8分，得分<6分为依从性低；得分6~7分为依从性中等；得分=8分为依从性高。条件允许时亦可通过定期检测患者血或尿中的药物浓度评估患者依从性。但此方法花费较大且只能检测患者最后一次服药情况。张维宇医生的科普号
泌尿生殖系结核的诊断肾结核多发于青壮年，儿童和老年人发病较少，我国高发年龄段在40~60岁，且男性的发病率较女性高。因缺乏特异性的临床症状和体征，泌尿男生殖系统结核做出准确及时的诊断比较困难，需要结合病史、临床表现、体格检查、实验室检查、影像学检查等综合分析判断后进行确诊。(一)病史及临床表现1.泌尿男生殖系统结核症是全身结核病的一部分，多数继发于肺结核，少数继发于肠结核或骨关节结核。详细采集病史，了解患者症状演变过程及诊疗经过，了解有无泌尿系统以外结核如肺结核和肠结核等是诊断泌尿男生殖系统结核最重要的步骤。2.有泌尿系统感染病史，顽固性脓尿，应用抗生素效果不佳，尿培养提示无菌生长，应考虑肾结核的可能。部分患者会出现腰部或耻骨上疼痛、尿频、尿急、尿痛、血尿等症状。3.排尿困难、会阴部疼痛是前列腺结核的特点。反复出现血精应考虑前列腺或精囊结核可能。4.结核性睾丸附睾炎的典型表现为慢性附睾炎。(二)体格检查1.怀疑结核时，应高度重视瘘管。若发现阴囊或会阴部瘘管形成，则高度怀疑泌尿男生殖系统结核。2.在结核性附睾炎的急性期，其症状与急性附睾炎相似，附睾肿大、质硬，与睾丸分界不清，触痛明显；在结核性附睾炎的慢性期，附睾仍肿大、质硬但与睾丸分界清晰，触痛不明显。35%~40%的病例可触及双侧附睾硬结。3.怀疑前列腺结核做肛门直肠指检时，在前列腺表面会触及中等硬度结节，并伴轻微触痛。(三)实验室检查1.尿液分析和尿培养绝大部分肾结核患者尿液常规分析可见白细胞，部分可见红细胞。但是尿常规无特异性，对常规抗生素治疗效果不佳，普通尿培养无菌生长，反复出现脓尿者应考虑肾结核的可能。2.尿结核杆菌检查尿中检测出结核分枝杆荣则可确诊泌尿男性生殖系统结核。检查前1周停抗结核药物及抗生素药物，尿结核分枝杆菌检查应连续3~5次。(1)尿沉渣抗酸染色：留取新鲜晨尿送检，或收集24小时尿液送检。当尿液中仅看到几个抗酸杆菌时，应考虑标本是否被污染。为避免其他抗酸杆菌影响诊断，男性患者应注意清洁包皮及阴茎头部，防止包皮垢分枝杆菌污染。该检查不具有特异性，无法区分是结核分枝杆菌还是其他抗酸杆菌。(2)结核分枝杆菌培养：可选取晨尿、脓液。精液等作为标本进行结核分枝杆菌培养，一般培养3~5次。结核分枝杆菌培养是泌尿男性生殖系统结核诊断的“金标准”。但该检查阳性检出率低，操作复杂，耗时长，需4~8周，若为耐药结核菌，则更不易培养。(3)尿结核分枝杆菌DNA检测(PCR-TBDNA)：结核分枝杆菌的遗传特性决定它的生长周期较长，常规检查细菌学方法存在灵敏度低、检测时间较长和影响因素较多等特点。尿结核分枝杆菌DNA检测(PCR-TB-DNA)对结核分枝杆菌具有较高特异性及敏感性。但PCR也存在局限性，当肾自截肾无功能或输尿管梗阻导致结核菌无法随尿排出及DNA被污染或发生变性时，可出现假阴性或假阳性结果，因此尿结核分枝杆菌DNA检测需要结合临床表现、实验室及影像学检查结果方能确立诊断。(四)影像学检查1.B超检查B超操作简便、快速，可作为初选检查手段。早期肾结核，病变微小并局限于肾皮质，超声检查较难发现。随着肾结核的病理学演变，超声影像呈现复杂多变性，主要表现为以下几种：囊肿型，肾包膜很不规则，肾实质及肾窦区一个或多个大小不等的无回声区，边缘不规则，内有云雾状光点回声，囊壁厚薄不均，甚至呈锯齿状，囊内壁有不均匀的斑片状强回声；积水型，肾包膜不规则，肾盂肾盏扩张，其内为无回声区，如同肾积水，但积水型肾结核内壁粗糙不整，边缘回声增强，追踪输尿管扫描，多可见输尿管受累，输尿管增粗，走行僵硬，管腔狭窄，管壁增厚粗糙，回声增强；积脓型，肾轮廓明显增大，包膜欠光滑或局部凹凸不平，皮质肿胀，回声低，肾盂肾盏明显扩张，边界模糊，其间无回声区透声差，其内弥漫分布云雾状细光点或粗大斑片状回声；炎症萎缩型，肾脏明显缩小，包膜不规则，皮质髓质分界不清，内部回声混乱，表面高低不平，可见不均匀的强回声区，为肾自截的表现；钙化型，肾包膜不规则。皮质区见多个大小不等、形态不规则的团块状与斑片状强回声，其后伴明显声影：混合型，肾脏大小不一，表面不光滑，肾实质内回声杂乱，形态不规则可见多个无回声区及斑片状或团块状强回声，部分其后方伴声影，肾盂肾盏分离，内为无回声暗区，可伴输尿管扩张。泌尿系结核时膀胱体积正常或缩小，壁厚呈毛糙态，常伴有对侧输尿管扩张和肾积水。超声还可以用于监测药物治疗期间病变肾脏大小或挛缩膀胱的体积。附睾结核超声表现为低回声结节，可单发或多发，外形不规则，边界不清晰，内部同声不均匀。当附睾结核侵犯睾丸，寒性脓肿与窦道形成，以及散在小钙化灶伴声影时，声像图表现则具有特征性。近年来有学者将超声造影也逐步应用于肾结核的诊断，增加了超声诊断的优势[10]2.泌尿系X线平片+静脉尿路造影(KUB+IVU)泌尿系腹部X线平片非常重要，因为它可以显示肾区及下尿路的钙化灶。肾脏钙化灶是尿路结核最常见的KUB表现，约50%的患者会出现多种形式的钙化灶。肾结核的钙化灶位于肾实质内，表现为干酪样坏死病灶上形成的点状钙化和围绕干酪样空洞形成的圆形钙化灶。晚期肾结核，X线平片可见分叶状钙化病灶。偶可见肾输尿管全程钙化。肾脏钙化不代表结核不活动，其意义还需要进一步评价。静脉尿路造影(IVU)是早期肾结核最敏感的检查方法。典型表现为肾盏破坏，边缘不整如虫蚀样或由于肾盏颈部狭窄导致肾盏变形，病变严重形成空洞者，肾盏完全消失。中晚期肾输尿管结核典型IVU表现为：①一个或多个肾盏变形、消失，或与肾盏连接的脓肿空腔形成；②肾盂纤维化、变小、形态不规则，肾门狭窄导致多个肾盏扩张、肾积水；③输尿管僵直且多段狭窄，典型的呈串珠样狭窄及其上段输尿管扩张，狭窄最多见于膀胱输尿管连接处；④肾功能损害及肾自截；⑤IVU膀胱造影可评价膀胱的情况，可表现为小而挛缩的膀胱、不规则灌注缺损或膀胱不对称。正常IVU结果并不能排除泌尿系结核，少数活动性肾结核表现可为尿路造影结果正常四3.胸部及脊柱X线检查泌尿系统结核患者应做胸部X线片及脊柱片，必要时可行CT扫描可以排除陈旧性或活动性肺结核和脊柱结核。4.逆行泌尿系造影(RU)泌尿系结核时输尿管下段僵硬狭窄，造成逆行泌尿系造影成功率不高，且其为创伤性检查，同样不能显示非临床型肾结核及肾周、肾旁受累情况。目前已很少使用。5.B超引导下经皮肾穿刺造影IVU不显影或为了解梗阻以上尿路情况时适用。同时可抽取肾盂内容物进行诊断性检查，或抽取结核空洞内容物评价结核药物的穿透性。该操作为有创性诊疗操作，有发生出血、感染扩散、脓肿和结核性瘘管形成等并发症可能，应慎重选择。6.CT检查CT在显示肾脏和输尿管的解剖方面优于超声和IVU。CT冠状面扫描能清楚显示整个肾脏的横断面图像，对肾实质及肾盂、肾盏的形态结构显示良好，且有很高的密度分辨率。它对发现钙化和伴随的淋巴结病变更敏感。对于肾内异常空洞的清晰显示是CT的一个突出优点。CT同样可以清晰显示肾自截、尿路钙化、输尿管积水、增厚的肾盂壁、输尿管壁和膀胱壁。增厚的肾盂壁和输尿管壁是肾结核的又一病理特点。增强后的延迟相三维图像重建模拟静脉尿路造影，可以清晰显示整个泌尿系轮廓，准确判断肾脏、输尿管、膀胱及周围组织结构的变化。CT还可以鉴别其他泌尿男生殖系统改变比如：肾上腺、前列腺、精囊的干酪样坏死，可用于生殖系统结核的诊断和鉴别。(1)肾结核累及肾锥尖端后尿路造影开始显示早期改变，表现为肾盏有轻度模糊不规则的外形。病变继续扩大，则肾小盏也扩大并伴有不规则的破坏，说明肾锥体及皮质已发生糜烂坏死，病变进一步发展，肾毒外形如羽毛状或虫蚀状坏死，盏外可见已有造影剂进入，甚至受累的肾盏与空洞之间的瘘管也可看见。(2)肾结核晚期可见肾内有广泛的干酪坏死空洞，呈大而不规则的造影剂可充盈的破坏灶，此种空腔在增强的CT图像中显示更为清楚，腔内积脓液。呈水样密度，目不增强。广泛的肾结核破坏，同时有修复作用，大量钙盐沉积在肾干酪坏死灶，可成无功能的肾，称“自截肾”。(3)输尿管结核早期表现为输尿管扩张，边缘呈虫蚀状，这是由于结核侵犯了输尿管肌层引起张力失调及多发溃疡所致。继而输尿管壁增厚变粗，失去弹性，蠕动消失。当有较大量纤维化瘢痕变形时，输尿管腔狭窄或狭窄与扩张交替出现，表现为串珠状、螺旋状，最后可成一短而僵直的细管，甚至完全闭锁，均伴有患侧肾积水。(4)膀胱结核多由于上尿路结核下行蔓延引起。在膀胱输尿管交界处出现模糊不清边缘不整、容积减少，痉挛及纤维化，出现“小膀胱征”。有时可见膀胱壁上出现片状钙化灶。若膀胱结核累及健侧膀胱输尿管口，引起括约肌闭锁不全，发生尿回流现象，即形成健侧肾积水现象。7.磁共振成像(MRI)和磁共振尿路成像(MRU)MRI检查具有无创、无辐射的优点，特别适合于孕妇等特殊人群。早期肾结核MRI表现出灶性或弥漫性长T1、长T2异常信号，信号强度均匀。增强扫描肾实质强化不如对侧。中、晚期肾结核的典型表现为肾皮质变薄，肾实质内大小不等单个或多个空洞或脓腔形成，呈短T1长T2液性信号。肾盂肾盏破坏变形，壁增厚。肾盂肾盏扩张不成比例。增强扫描肾空洞的边缘出现强化而内容物没有强化是肾结核较特殊的表现，有助与其他疾病的鉴别。对于生殖系统结核，MRI既能清楚地显示病变位置，又能显示附睾结核的侵犯范围，可用于早期诊断。MRU为无创性检查，对于肾实质内乳头的破坏、脓腔的形成、肾盏肾盂不成比例的扩张，肾盏不均匀扩张且排列紊乱，输尿管的僵直，膀胱挛缩等有很好的显示。尤其对于严重肾功能不全、碘过敏IVU显影不良、孕妇等特殊人群时可选用MRU。8.放射性核素检查放射性核素检查用于判断分肾功能。(五)结核菌素试验(tuberculintest)结核菌素反应属迟发型变态反应，对泌尿生殖系结核的诊断具有一定指导价值。将结核菌素的纯化蛋白衍生物(proteinpurifiedderivative，PPD)50U/ml，0.1ml在左前臂掌侧中上1/3处做皮内注射，形成6~10mm圆形皮丘，毛孔明显呈橙皮样。结果判断标准于注射后72小时观察结果：测量局部皮肤硬结纵横直径，均值<5mm为阴性，5~9mm为一般阳性，10~19mm为中度阳性，≥20mm或不足20mm但出现水疱、坏死、淋巴炎为强阳性。但实验结果存在个体差异，若患者自身存在恶性肿瘤、营养不良、接受甾体类激素治疗、放射治疗及艾滋病等全身免疫缺陷等疾病，在接种结核菌素后个体局部反应能力会降低。除此以外还应注意PPD试验阳性支持结核杆菌感染的诊断，但PPD试验阴性不能完全排除结核杆菌感染。(六)膀胱镜检查膀胱镜检查是诊断泌尿男生殖系统结核的重要手段，可以直接看到膀胱内的典型结核病变而确立诊断。应在膀胱镜直视下进行膀胱注水，早期膀胱结核可见膀胱黏膜有充血水肿及结核结节，病变范围多围绕在肾脏病变的同侧输尿管口周围，以后向膀胱三角区和其他部位蔓延。较严重的膀胱结核可见黏膜广泛充血水肿，有结核结节和溃疡，输尿管口向上回缩呈洞穴样变化。为确诊在膀胱镜检查的同时还可试行两侧逆行插管，分别将输尿管导管插人双侧肾盂，收集两侧肾盂尿液进行镜检和结核菌培养及动物接种。由于这些是分肾检查数据，故其诊断价值更有意义。在逆行插管后还可在双侧输尿管导管内注人造影剂进行逆行肾盂造影，了解双肾情况，但有加重感染、影响肾功能的风险，应慎重选择。若膀胱结核严重，膀胱挛缩，容量小于100ml时难以看清膀胱内情况，不宜应用硬膀胱镜进行此项检查，可应用软膀胱镜全程直视、保证膀胱低压状态下进行检查。此外，膀胱镜下可取黏膜活检，取材部位为输尿管口周围或膀胱三角区出现水肿、结节或溃疡的部位，组织活检可发现膀胱结核，并可排除膀胱肿瘤。急性结核性膀胱炎和尿道结核时禁忌行膀胱尿道经检查及活检。(七)输尿管镜检查临床上怀疑泌尿系结核，应用多种检查手段仍无法确诊，IVU显示：①一侧肾、输尿管不显影；②显示一侧输尿管梗阻、肾积水；③显示输尿管形态僵硬，不规则扩张或收缩，管腔边缘不规则破坏或CT显示肾盂输尿管管壁明显增厚、管腔狭窄，可考虑行输尿管镜检查协助诊断。以达到如下目的①通过镜检可直观了解结核病灶，对病情做出客观判断；②收集肾盂内尿液，为疾病的诊断提供病原学证据；③术中留置输尿管支架管，有效防止结核并发症，改善肾功能。但其安全性仍存在争议，且检查失败的可能性较高，须严格把握手术指征，注意术中细节，以降低结核播散等严重并发症的发生概率，并在术前与患者做好充分的沟通。张维宇医生的科普号