济南市第一人民医院

 皮下埋植避孕法是一种新型的避孕方法，已在全世界推广使用。    这种避孕方法是将一定剂量的孕激素放在硅胶囊管中，然后将此管埋藏于皮下，使其缓慢地释放少量的孕激素，从而起到避孕作用。   1984年中国引进了皮下埋植避孕法，首先在北京、上海、天津、沈阳等城市使用，全国已有15个省市建立了皮下埋植剂临床实验中心，进行皮下埋植避孕法手术。    根据有关资料统计，2年内妊娠率仅为0.1%，3年内妊娠率为0.24%。40岁以下需要长期避孕的妇女，只要身体健康，均可采用此种方法避孕，尤其适合于使用节育环容易失败的妇女、不能按时服用避孕药的妇女以及对做绝育手术有顾虑的妇女使用。    皮下埋植避孕剂是通过改变子宫颈粘液的粘稠度阻止精子进入子宫腔；    抑制子宫内膜生长，不利于受精卵着床；    抑制卵巢排卵等多方面作用来达到避孕目的。    皮下埋植避孕手术一般在月经来潮的7天以内或在人工流产手术同时进行。    手术操作简单，在避孕者上臂内侧作一小切口，用一种特殊的套管针将6枚硅胶囊管从切口内推入皮下(呈扇形排列)，手术就此结束，切口无须缝合，整个手术操作可在几分钟内完成。    埋入一组硅胶囊管可避孕4年，到时将其取出。如需要继续采用此法避孕，可重新埋入一组硅胶囊管如准备生育者，在计划怀孕前半年将硅胶囊管取出，在此期间可采用避孕套、外用避孕药避孕。  皮下埋植避孕法具有下列优点：    (1)避孕效果好，避孕有效率达99%以上    (2)避孕作用长，一次埋植可避孕5年    (3)药物反应小，这种避孕剂中只有孕激素，不含雌激素，所以副作用较口服避孕药小    (4)具有可复性，将硅胶囊管取出后可以很快恢复生育能力。

超声软指标也称为胎儿超声微小结构异常，是指胎儿超声影像检查时发现的胎儿结构改变，但并非明确的胎儿结构异常。    这些超声软标记物包括：    ①　颈部透明层增厚t    ②　脑室增宽    ③　鼻骨缺失    ④　肠管回声增强    ⑤　脉络丛囊肿    ⑥　股骨短小    ⑦　心内强回声    ⑧　轻度三尖瓣反流    ⑨　肾盂分离    ⑩　单脐动脉        无特异性，本身并非病理性指标，但可以用于筛查或评估染色体异常风险。    对胎儿超声软指标的评价一定要结合孕妇的各种情况进行综合判断后提出医学建议。      单一USM，胎儿染色体异常检出率低；多个USMs，胎儿染色体异常风险高。①颈部透明层增厚    孕10-13周6天，NT增厚（≥2.5mm）    NT增厚是染色体异常最敏感和特异的超声指标    早期NT增厚10%-20.29%检出染色体异常，约80%-90%属一过性病变    与染色体非整倍体畸形有关，21/18/13三体等    排除心脏畸形，水囊瘤，胎儿水肿，胸腔占位病变，骨骼发育不良、贫血等异常    指导原则：胎儿细胞遗传学诊断、超声跟踪观察    NT＞3.5mm时：    1、中孕期系统超声检查    2、遗传咨询    3、行染色体微阵列分析（CMA）②颈后皮肤皱褶    NF与NT是妊娠不同阶段的染色体异常筛查的指标    NF指妊娠15-20周时胎儿颈背部皮肤的厚度，是妊娠中期最早发现的超声软指标之一    若妊娠早期胎儿NT正常，则NF增厚的发生率较低    NT，NF均可以单独有效诊断21-三体    对于NT增厚者，还需追踪孕中期NF情况，并对高风险患者行羊水穿刺染色体核型分析    NF增厚：孕14-20（15-24）周NF≥6mm为NF增厚    NF增厚的意义与NT增厚相似    与正常胎儿相比，NF增厚者患21三体综合征阳性LR为11-23，孤立性NF增厚阳性LR为3.8    孤立性NF增厚：    1、NIPT（无创产前筛查）结果阴性：不再推荐进一步评估    2、血清学筛查阴性：可行NIPT，介入性检测（CMA等）    3、既往未行染色体筛查：可行NIPT，介入性检测（CMA等）③脑室增宽    ≥10mm诊断VM，轻度VM＜15mm，重度VM≥15mm    孤立性且宽度接近10mm的VM，预后较好，可能是脑室的正常变异    导致VM结构畸形：胼胝体发育不全、Dandy-Walker畸形、神经管缺陷等    重度VM最常见病因是中脑导水管狭窄，遗传学因素或继发于胎儿感染，如巨细胞病毒、弓形虫、寨卡病毒或脑室内出血的纤维变性，肿块或先天性肿瘤压迫中脑导水管也可导致VM    指导原则：A胎儿细胞遗传学诊断、B胎儿头颅MRI、C针对性超声、D胎儿孕期感染监测TORCH、E动态监测综合评估预后④鼻骨缺失    存在人种差异（白种＜1%，非裔加勒比海人10%，亚洲人5%）    鼻骨于胚胎期第6周开始发育，9-11周通过膜性成骨方式骨化    正常胎儿中有0.1%-1.2%的鼻骨缺失或发育不良    检测21三体更好的指标    妊娠中期的鼻骨发育不良被定义为：    1、鼻骨与双顶径的比值≥10或≥11    2、或鼻骨长度≤2.5mm    3、或＜同孕周2.5th百分位数    4、或＜0.75或0.7中位数的倍数（MoM）    孤立性鼻骨缺失或发育不全：    1、无创DNA结果阴性：不再推荐进一步评估    2、血清学筛查阴性：可行NIPT，介入性检测（CMA等）    3、既往未行染色体筛查：可行NIPT，介入性检测（CMA等）⑤肠管回声增强    肠回声增强指胎儿肠管回声增强接近或高于骨回声，特别是髂骨翼，常见于中孕胎儿的小肠和晚孕胎儿的结肠，发生率为0.4%-1.8%    EB与胎儿生长受限（肠管局部缺血）、囊性纤维化（胰酶分泌异常导致胎粪增厚）、先天性感染（巨细胞病毒感染）、羊膜腔内出血（胎儿吞咽了血液）、和胃肠道病变（梗阻、闭锁和穿孔）相关    孤立性EB胎儿的非整倍体发生率为3%-5%    孤立的肠管强回声：    1、NIPT阴性或血清学筛查阴性：不再推荐进一步评估    2、既往未行染色体筛查：NIPT    3、孕期评估：囊性纤维化、先天性病毒感染、羊膜腔内出血、胎儿生长情况⑥脉络丛囊肿    CPC发生率1%-2%，一般＜10mm，可以单发或多发，单侧或双侧    CPC与18三体相关，不增加21三体风险    孤立性CPC患18三体的风险很低    如合并其他异常，尤其多发畸形，染色体异常概率显著增高    孤立性脉络丛囊肿：    1、无创DNA结果阴性：不再推荐进一步评估    2、血清学筛查阴性：不再推荐其他检测    3、既往未行染色体筛查：可行NIPT，四联血清学筛查等⑦长骨短小    长骨短被认为是染色体异常的特征之一，长骨指标中以肱骨和股骨使用频率最高    股骨长度/足底长度等于或小于0.9或0.88，提示股骨短小    孤立性长骨短小可能和FGR有关    中、晚孕股骨短还见于软骨发育不良、胎儿宫内发育迟缓、小于胎龄儿、先天性股骨近端缺陷等    注意：必须计算标准孕周，然后与标准孕周比较，30周后长骨的测量很难准确，必须与前期的B超比较    原指导原则：胎儿细胞遗传学诊断（排除染色体异常）、超声（FGR）    现指导原则：    1、NIPT或血清学筛查阴性：不再推荐进一步行非整倍体评估    2、既往未行染色体筛查：NIPT    3、孕期行骨骼发育不良的评估    4、孕晚期再次超声评估胎儿生长情况⑧心内灶状强回声    EIF定义：至少在2个切面上，超声显示心室内存在于骨骼回声相当的＜6mm的回声，发生率为3%-5%，并且有种族差异    EIF可发生在任一心室，大部分发生在左心室，代表乳头肌的微钙化    EIF不代表结构或功能性心脏异常，与胎儿心脏畸形无关    总体而言，孤立性EIF的阳性LR在1.4-1.8，提示风险较小    孤立性EIF：    1、无创DNA结果阴性或血清学筛查阴性：不再推荐进一步评估    2、既往未行染色体筛查：NIPT⑨肾盂分离    肾盂分离超声测值与不可复性肾积水之间的关系：    中孕期（15-26周）、晚孕早期（27-33周）、晚孕晚期（33-40周）的肾盂前后径测值分别大于5.0mm、8.0mm、10.0mm时，出生后因发现泌尿系统异常而需要手术治疗的风险增大    注意：泌尿系统的其他部位是否有异常    孤立性泌尿道扩张：    1、无创DNA结果阴性或血清学筛查阴性：不再推荐进一步评估    2、既往未行染色体筛查：NIPT    3、孕期评估：持续性监测，监测频率取决于关于初诊的扩张程度    4、孕晚期超声检查以确定是否需要产后小儿泌尿外科或肾脏科随访⑩单脐动脉    单脐动脉：一条脐动脉萎缩或发育不全    SUA合并的结构异常最常见的是心血管、泌尿系统异常，因此建议进一步行胎儿心脏系统及泌尿系统的检查    SUA可能增加死产和FGR的风险    孤立性单脐动脉：    1、NIPT/血清学筛查阴性：不再推荐进一步检查    2、既往未行染色体筛查：不再推荐进一步检查    3、孕期36周开始每周行孕期监护    4、孕晚期超声检查评估胎儿生长情况

颈椎病可发生于任何年龄，以中老年人居多，但随着现代科技电脑办公的进步，颈部长时间置于一个姿势，导致颈椎生理弧度丧失，椎管容积缩小，脊髓血管、神经受累，促使颈椎病发生，并且发病年龄逐渐年轻化，成为一种常见的职业病。 主要病因颈椎病好发部位为C4 ～ C5、C5 ～ C6、C6 ～ C7，以C5 ～ C6居多，头颅是一底边朝上的倒三角形，而C5 ～ C6正是三角形的顶点，最早受损。文秘、科研、会计、计算机操作者、医务工作者，长时间低头工作或处于某种特定的体位，颈部肌肉过度疲劳、关节过度反张，处于僵直状态，使颈椎间隙内椎间盘变性及椎管内容积改变，钩椎关节增生，发生了脊髓型、神经根型、椎动脉型、混合型、颈型颈椎病。临床表现颈椎病的临床表现，以其分型不同而异，主要表现为: 头痛、头晕、颈部僵硬疼痛并向肩背部及上肢放射及活动不灵活，手掌或手臂麻木、疼痛、握力减退，严重时四肢无力、步态异常、感觉异常、视力障碍、听觉障碍。 颈椎病性眩晕是指椎动脉型、混合型,因颈椎病所致椎动脉血循环障碍, 并由此引起延髓和前庭系统缺血而发生的眩晕, 也称颈性眩晕。多曾分别误诊为前庭神经炎或美尼尔病。颈椎病性眩晕并非罕见, 其临床特征如下: 多见于中年以上, 以50~ 60岁者; 颈椎拍片有颈椎病变(曲度变直、骨质增生、椎间隙变窄、韧带钙化), 且以第四、五、六颈椎改变为多见; 眩晕具有旋转、摇晃感等真性眩晕的特点, 且于颈部活动时诱发, 但持续时间短暂( 多为数分钟); 常伴有颈椎或肩臂部麻痛 以及恶心、呕吐、面色苍白等植物神经症状 ; 部分病例伴有耳鸣、眼球震颤、一过性面部感觉障碍和霍纳征。颈椎病性眩晕可反复发作, 除眩晕外, 少有脑干、小脑受累的体征, 需与下列疾病鉴别: 前庭神经炎: 该病多有近期上呼吸道感染史, 不伴有耳鸣, 病程10天至2周左右, 不复发。美尼尔病: 多起病于青、中年, 女性多见, 均有耳鸣, 反复发作, 有听力减损。\u0001 延髓背外侧梗塞:有交叉性感觉障碍、共济失调、霍纳征. 预防与保健方法首先端正姿势除退行性疾变外颈椎病的主要诱因是端坐姿势不正确，要注意调节颈部的姿势。在站立和行走时，保持颈椎的前凸生理曲线，上身正直，头略后仰。伏案工作时间＞ 1h应站起来休息几分钟，可将头向后仰，并做颈肩部肌肉的锻炼，动作应轻柔、缓慢，改善颈椎缺血状态，使颈部肌肉得到适度的松弛以增加颈椎平衡稳定性和顺应性。二注意保暖颈椎病常与风寒、潮湿等季节气候变化有关。寒冷刺激会使肌肉血管收缩痉挛，血流速度减慢，降低组织的代谢和循环，导致颈部肌肉及颈椎小关节功能改变而诱发或加重颈椎病。在秋冬季节外出应戴围巾或穿高领衣服; 夜间睡眠时应防止颈肩部受凉; 夏季空调和电扇不要对着颈部直吹。三改善睡眠枕头的高低、软硬对颈椎也有直接影响，用高枕头、软床或靠在床头看书、看电视会破坏颈椎的正常生理曲度，增加颈部组织的张力，牵拉颈椎致使颈部长期压迫受损。睡眠时最好采用侧位或仰卧位，以保持颈、胸、腰椎自然曲度，髋膝部略屈为佳。枕头以软硬适中，要有弹性，高度一般为10 ～ 15cm，呈“元宝状”，即一个拳头高，即自颈背测量的距离减去颈宽的距离再除以2 为枕头的高度，使枕后隆突略离床面以感觉舒适为度。四是避免损伤颈部受伤感染也会诱发颈椎病，及早治疗颈、肩、背软组织损伤，防止其发展为颈椎病。剧烈运动或体育比赛时应避免颈椎损伤; 颈椎病急性期，减少颈部活动，特别是快速的转头，以免加剧损伤的程度。如颈部向右转时头晕明显，说明左侧椎动脉狭窄，向右转压迫了代偿的右侧椎动脉，减少了颈部的血液供应。五 补充营养颈椎病是椎体骨质增生、退化和疏松引起的，饮食上应以富含钙、蛋白质、维生素B 族、维生素C 和维生素E的饮食为主。以牛奶、鱼、黄豆、黑豆等含量为多。对症进食，有利于颈椎病的康复。老年人要多晒太阳，以利维生素D 的合成，促进钙的吸收。六“米”字保健法端坐于椅上，背贴椅背，以头为“笔”按笔划书写“米”字，每日数次，以不疲劳为止，每次5 ～ 10min，使头颈部肌肉得到放松，关节突关节，钩椎关节得以运动而不粘连。七是运动按摩的方法，首先活动脖颈，拍打颈部。不管坐着或是站着，只要有空闲就闭上眼睛，左右转动颈部50 次，前俯后仰50 次，动作要轻柔。做完后，可用手掌从颈肩尽量往后甩拍打颈项，双手交替拍打各50 次。其次捏拿颈椎，揉摩后脑。先把右手拇指和食指岔开，用力从枕骨往下捏拿至颈椎，从上到下来回一捏一松1 分钟，再换左手。左右手各捏3次。揉摩后脑，用两手拇指腹分别按压在枕骨下发际陷中风池穴上，余四指并拢搂抱头两侧，两拇指同时用力先外揉摩旋转20 次，再向内揉摩旋转20 次。再次捏拿肩井(肩膀高骨内侧) ，拍打肩背。先用右手拇指、食指岔开捏拿左肩井两分钟，再用左手捏拿右肩井两分钟。如此两手轮换各两次；然后用右手掌拍打左肩背，再换左手掌拍打右肩背。两手交替拍打。最后摩擦颈项。解开衣袖，两手掌分按脖子两侧，一手在枕骨下，一手在颈椎。两手同时用力向对侧按摩2 分钟，可疏通经络、活血化淤，促进颈项血液循环。以上方法，只要持之以恒，每天晚睡前、早醒后各按摩一遍，休闲看电视时亦可多按摩几遍。 对于症状明显而出现病理神经反射者，要及时到正规医院治疗，做影像学检查，及时治疗，剔除脊髓、神经、血管受压的直接因素，有效地缓解颈椎管的容积。总之，颈椎病是一种常见病、多发病，尤其是长期伏案工作者，严重影响人们的正常生活、工作。其退行性病变是一个长期而缓慢的过程，主要以预防和非手术治疗为主。平时注意正确的体位和劳逸结合也可起到预防作用，针对各种发病诱因采取措施，有效地降低发病率和防止复发。转自（顾建文教授博文）