淋巴外科

女26岁。在校大学生。间断性腹泻、乏力、下肢肿胀2年2000年10月经会诊住院。2年前，无诱因突然腹泻，水样，每天15次左右，1-2天自愈。此后患者全身乏力，不能坚持上课，经过3周左右卧床休息，逐渐好

女56岁。甲状腺癌术后5天于2010-4-9转入我科。引流液为牛奶样，1500-2000ml/日。行直接淋巴管造影，见胸导管淋巴系显影良好，胸导管颈段弓部有造影剂外溢呈囊状影像（图1）。于术后第8天在全麻下手术治疗。术前8小時进脂肪歺。手术在显微镜下操作，在颈内静脉近锁骨处有大量乳糜溢出，仔细查找见胸导管直径3.5mm，并见胸导管裂口，裂口较大占其周径的4/5，边缘不整，用小血管夾夾闭胸导管远心端，仔细吸岀创口的乳糜液，将连接胸导管远、近端的壁离断，断缘修整（图2），用9个0线间断缝合（图3）。在显微镜下观察见乳糜液通畅入血而无漏。 讨论：淋巴管造影显示胸导管弓部高达第一胸椎横突水平，大约在锁骨上缘4-5㎝，位置高，术中易受损伤，术前未用脂肪歺，术中淋巴液为无色，且量不大，较难发现胸导管损伤。对于颈淋巴结清扫术后乳糜瘘手术以端端吻合为首选，符合正常生理，不存在继发淋巴回流障碍问题，是最理想的手术方式。手术难度较大，为保证手术成功，术前应做好如下准备工作：1、术前要做直接淋巴管造影，它可以確定胸导管损伤的部位以指导术中寻找。2、术前8小時吃高脂肪歺即200ml牛奶加一块黄油以利于寻找裂口。3、术者最好具 有在显微镜下探查胸导管未端手术操作经验。后者应是最重要的。我科现阶段每周做胸导管未端疏通手术2~4例，己积累了丰富的手术经验，所以才能成功地完成手术！ （图1）直接淋巴管造影見胸导管颈段显影，其弓部高达第一胸椎横突水平，约在锁骨上缘4㎝，其弓部可见造影剂外溢，未见造影剂入血。 （图2）胸导管断端 （图3）胸导管端-端吻合

男19岁。胸导管结扎术后乳糜胸加重2个月。因主动脉降部狭窄（图1）致继发性高血压2月前在心血管病院行矫正术。高血压得以纠正。但术后出现左乳糜胸（图4）。转某医院住院于2009-7-2行胸腔镜胸导管结扎治疗，术后乳糜胸加重。给于低脂中链油饮食、TPN、胸腔粘连等治疗无效。于2009-9-4转入我科。有胸腔闭式引流，每天开放一次，引流500-800ml。次日行直接淋巴管造影：见胸导管为2支，一支（右支）在胸椎中线偏右侧，在第8、9胸椎处可见4个钛夹将胸导管右支夹闭。第2支（左支）位于胸椎左侧（图2），其末端显示造影剂明显积聚，并向锁骨下淋巴干反流，提示胸导管末端回流障碍（图3）。淋巴管造影后胸腹片显示显影剂在腹膜后、第9胸椎以下和左肩锁关节上方集聚。并见左胸腔中等量积液。于2009-9-10行胸导管末端疏通术。在显微镜下见胸导管末端有一纤维束带压迫，致使胸导管及其属支扩张，将纤维束带切除，此时可见淋巴液涌入血管。术后胸腔引流量逐渐减少。30、60天胸片未见胸水。首都医科大学附属北京世纪坛医院淋巴外科耿万德讨论：1、病因：淋巴管造影显示多部位淋巴管扩张，应是先天淋巴管发育缺陷所致。是手术损伤胸导管的分支引起的乳糜 胸。2、胸导管结扎右支，左支未结扎因此无效。后退一步说,多亏未结扎,结扎了胸导管的淋巴液能否代偿回流入血还是个问题,如果不能代偿回流入血那后果不可想象。3、疏通了胸导管末端，乳糜回流通畅，从而治愈了乳糜胸。4无论是原发性还是继发性乳糜胸没经过做淋巴系统检查不要盲目的行胸导管结扎术，我科收治了不少乳糜胸行胸导管结扎未治愈的极难处理的病人，应引以为戒。图-1MRI见胸主动脉降部狭窄图-2淋巴管造影见胸导管为2支，一支（右支）在胸椎中线偏右侧，在第8、9胸椎处可见4个钛夹将胸导管右支夹闭，第2支（左支）位于胸椎左侧。图-3显影剂在左肩锁关节上方集聚，提示胸导管末端回流障碍图-4淋巴管造影后胸腹片显示显影剂在腹膜后集聚，在第9胸椎以下显影剂集聚，在左肩锁关节集聚。左胸腔中等量积液