心血管外科

糖尿病血糖控制要求：控制标准： 糖化血红蛋白（HbAIc） <7%（用DCCT所采用的方法测量） 餐前血糖 90-130mg/dl（5.0-7.2mmol/L） 餐后血糖高峰值 <180mg/dl（10.0mmol/L）

面对一位长期透析、曾在国外顶级医院经历过数次不成功造瘘手术的尿毒症患者提出的问题和期冀，北京电力医院心脏血管外科董建德主任医师利用其精湛的医术给该透析患者做出了肯定的答复。 患者张女士，64岁，14年前随家人移居英国，因多囊肾导致肾功能衰竭，3年前插管开始血液透析治疗。她曾在著名的英国剑桥大学医学院先后做过4次造瘘手术（左上肢3 次，右上肢1 次，共5处切口），但均告失败，其后一直使用长期透析管透析治疗。但长期透析管给张女士日常生活带来了很大的不便，此外透析管潜在的并发症（透析管感染、透析管相关的中心静脉狭窄或闭塞）也给张女士带来一定的心理压力。国外造瘘手术屡次不成功，使张女士萌生回国就医造瘘的打算。 春节前张女士从英国回国探亲，因新冠疫情滞留国内至今，期间在北京电力医院透析室进行血液透析治疗。通过自己的不断观察以及与透析室医护人员和病友的交流，张女士对北京电力医院的透析通路手术水平有了一定的认识。董建德主任医师先后两次为其会诊，仔细评估她的血管条件，并制定出了相应的手术方案：病人左前臂中上段有一条贵要静脉，但临近的尺动脉细，同侧前臂桡动脉管径相对较粗，但距离靶静脉（贵要静脉）太远，直接吻合不可能，解决的办法是移植一段大隐静脉，将两条血管连到一起。在和病人讨论了手术方案后，病人诙谐的描述手术方案为“小搭桥”，原理和心脏搭桥手术是一样的，只是部位不同。通过多次接触与交流，病人对北京电力医院透析通路手术理念和水平充分信任，拒绝了亲戚朋友推荐到其他大医院就诊的建议，最终选择在北京电力医院手术。 手术当天，麻醉科付立东主任医师为其实施臂丛麻醉，董建德主任医师和崔水森医师为其进完成“血管搭桥”手术。手术按照既定计划执行，但术中还是出现了意料不到的情况：病人桡动脉严重痉挛，游离出的桡动脉几乎触不到搏动。董建德主任立刻给予解痉处理，后桡动脉终于慢慢恢复搏动，得以顺利完成血管搭桥手术（利用大隐静脉将桡动脉和贵要静脉搭桥连接起来），术后瘘管震颤良好，手术后经过2个多月的养护，自体瘘已经成熟并能够穿刺透析使用了。 比起常规造瘘手术，该手术创伤虽然大了些（3处切口：前臂2处，小腿1处），但瘘成熟后给病人的获益却是相当可观（一则可以摆脱透析管带来的种种不便和可能发生的并发症，另外因造瘘处位于前臂远端，即使瘘管以后发生问题，也预留了相当大的修复空间）。张女士对手术非常满意，对回国能接受到如此高水平的医疗服务感到幸运，并对北京电力医院透析通路手术水平表达了由衷的称赞。 针对该特殊病例，董建德主任医师有自己的体会：病人在国外医院做了4次（共五处手术切口）造瘘手术，耗尽了常规造瘘手术所能使用的血管，再次手术的难度相当大，但是否就意味着不能再次手术了？那也不尽然，一切都要从实际出发，需要从病人和医生两方面去评估：一方面要仔细判断病人的血管条件（包括触诊和超声检查）是否还有能够满足造瘘要求的静脉和动脉，病人左前臂有一根粗的静脉（贵要静脉），和一根粗的动脉（桡动脉），但两者距离比较远，直接吻合无法实现，需要借用一根血管（小腿的大隐静脉）来连接（血管搭桥），这是手术方案，另一方面需要考虑医生的技术和经验了，能否为患者完成这一挑战性的手术，我们北京电力医院心脏血管外科医生具有丰富的血管吻合技术，每年都要完成数百例血管吻合手术，因此能够胜任该项挑战。两方面条件都具备，经过仔细的设计和实施，手术成功也就是水到渠成的事情了。 除了手术技术以外，作为负责血液透析通路建立与维护的血管外科医生更为重要的一点就是不要把造瘘手术单纯看作一个血管吻合手术，要从病人角度出发看待这项手术对他（她）的重要性，以及手术失败可能对其造成的的打击和可能出现的种种不便和危害，从而设计出最佳的手术方案并加以实施，只有这样才能为病人制造出一条高质量的生命透析通路。

近日，接诊一糖尿病足患者，发现该病人家属对于如何调整血糖方面存在着认识误区，很具体代表性，借此和大家聊一聊，希望借此能够帮助到需要把帮助的人。 该病人属于典型的的糖尿病足，为了能够更好地说明情况，在征得家属同意后可借用了她的病例资料。病人糖尿病足病史有2个多月时间，但因疫情原因，一直在家治疗，先是左足拇趾发黑，后来因为泡脚，不慎抓破皮肤，导致坏死范围迅速扩大，后来五个脚趾全都变黑，到目前左足前2/3几乎完全变黑，左小腿发红。 后来家属又特意来到医院找我咨询，我建议尽快带病人来医院就诊，但家属说患者目前血糖很高，有二十多，正在家里调血糖，等血糖调好了再来。 通过这个病人家属的顾虑，我估计很多患者及家属在治疗糖尿病足方面走入了一个误区。那就是认为是血糖高了导致糖尿病足，那么治疗糖尿病足之前要就把血糖控制好，否则即使到医院也治疗不好。但无论怎样调节降糖药物，血糖都很难降下来，一来一去浪费了很多时间，导致病情加重。 我问家属，病人最近吃饭好吗？家属回答不好，我接着问？为什么病人血糖会升高?到这里，家属就回答不出来了。 是啊？吃饭少为什么血糖还升高，并且还降不下了呢？其实这才是问题的关键。糖尿病足病人发病时足部有坏死和感染，坏死和感染物质吸收入血，导致机体产生反应，升高血糖的激素水平（包括胰高血糖素、糖皮质激素、肾上腺素等）升高，导致血糖升高，其作用是增强全身及局部抗感染能力，抵御局部细菌的入侵，其作用类似于感染时人白细胞升高，这都是人体正常的防御反应，打个比方，把糖尿病足感染看做是病人个体和敌人（细菌）作战，血糖是我们的粮食物质，战时物质消耗大，所以机体动员全身来升高血糖来增强士兵（白细胞、巨噬细胞等）的战斗力，如果我们这时使用大量降糖药物把血糖降下来则是相当于把我们的辎重部队解散，前面的士兵如何去作战呢？我们应该做的是去除坏死物质，减少细菌的数量和侵入（坏死物质是细菌的很好的培养基），而不是单纯使用降糖药物把血糖降下来，并且这样做的结果是舍本而逐末，得到了只是好看的血糖指标，而降低了病人的抗感染能力，延误了就诊的时机。 听我我的解释，病人家属恍然大悟，表示要尽快带病人来医院看病。 其实在我治疗糖尿病足的临床工作中，我所接触到的糖尿病足病人，就诊时血糖都很高，而且很难控制，但是当我为并且清创引流（如果病人是缺血造成的需要先开通闭塞的血管然后在清创）后，病人血糖会很快降下来，并且要减少胰岛素等药物的使用，否则会发生低血糖。其原因就在于减少了坏死物质和细菌的入侵，机体多种升高血糖的激素回调，血糖自然而然就下来了。 其实，这不单是一部分患者、家属，一部分医务人员其实对糖尿病足血糖控制也存在着认知的误区。这就好比一个人身上长了脓疮，严重了会发烧，我们应该做的就是切开脓疮，让脓液流出来，而不是一味使用退烧药是一个道理。对于严重糖尿病足感染病人，我们应该分析引起糖尿病足的原因，是缺血继发感染，还是单纯感染，并进行针对性的治疗，而不是把主要精力和眼光盯在血糖上面，这才是看待糖尿病足血糖升高的正确方法。