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厦门大学附属第一医院

公立三甲综合医院
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疾病： 乙肝
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谈乙肝干扰素抗病毒治疗的策略与副反应应对乙肝治疗中使用干扰素的时机需根据患者病情、病毒学特征及个体化因素综合评估。以下是关键考虑因素和适用时机：?干扰素治疗的潜在优势1、有限疗程，通常为48周。?2、较高HBsAg清除率：部分患者可实现功能性治愈。??3、免疫调节作用：可能降低肝癌风险，即使未完全清除病毒。??二、适用人群与时机?1.优先考虑干扰素的情况?HBeAg阳性慢性乙肝：??转氨酶升高：ALT持续≥2倍正常上限（ULN），且HBVDNA中低水平。??HBeAg低水平：基线HBeAg水平较低，或HBsAg低滴度。??年轻患者：无肝硬化，追求有限疗程且希望获得HBsAg清除。??HBeAg阴性慢性乙肝：??HBsAg低水平，且HBVDNA?10?IU/mL。??治疗中HBsAg快速下降：例如核苷类似物，治疗期间HBsAg显著下降，可考虑加用或换用干扰素。??联合治疗策略NAs经治患者：若NAs治疗后HBVDNA阴转且HBsAg水平较低，可加用干扰素以追求HBsAg清除。??初始联合：部分研究支持NAs与干扰素初始联合。三、禁忌证与慎用情况?绝对禁忌：??失代偿期肝硬化、自身免疫性疾病、严重精神疾病、妊娠、严重血细胞减少。??相对禁忌：?代偿期肝硬化、甲状腺功能异常、未控制的高血压或糖尿病。??四、治疗前评估基线指标：?HBVDNA、HBsAg定量、HBeAg/抗-HBe、ALT。?肝硬度或活检。??预测因子：?有利因素：HBsAg<1500IU/mL）或<1000IU/mL、治疗早期（12/24周）HBsAg快速下降。?不利因素：高HBVDNA、HBsAg高滴度、肝硬化。??五、治疗中监测?疗效评估：?12周/24周时HBsAg下降幅度（如24周HBsAg未下降，可能考虑停用）。?HBeAg血清学转换（HBeAg阳性患者）。?不良反应：?血常规、甲状腺功能、精神状态监测。?六、干扰素vs.核苷类似物（NAs）的选择?干扰素：适合追求临床治愈、低HBsAg、无肝硬化者。??NAs：需长期治疗，适用于高病毒载量、肝硬化或干扰素不耐受者。?总结干扰素的最佳时机是：疾病早期（无显著纤维化）、HBsAg低水平、免疫活跃期（ALT升高）。个体化评估及动态监测HBsAg变化是关键。对于符合条件的患者，干扰素可能提供更高的临床治愈机会，但需权衡耐受性和不良反应。??????干扰素副反应的应对策略?干扰素治疗乙肝的副反应较常见，但多数可控。以下是针对不同副反应的详细应对策略，涵盖预防、监测和干预措施：?一，流感样综合征（最常见，发生率＞50%）表现：发热、寒战、头痛、肌痛（首次注射后4-8小时出现，持续12-24小时）。??应对：?预防：首次注射前30分钟口服对乙酰氨基酚（0.5g）或布洛芬。?治疗：按需使用解热镇痛药，多饮水；夜间注射可减少不适感。??适应性：通常2-4周后症状减轻。?二，骨髓抑制（需密切监测）表现：中性粒细胞减少1000、血小板减少5万。??应对：?分级处理：?中性粒细胞减少：1500：观察；?750-1000：减量25%-50%；??750：暂停干扰素，考虑粒细胞集落刺激因子（G-CSF）。??血小板减少：5-7万：减量；??5万：停药，必要时输注血小板或使用促血小板生成素（TPO）。??预防：每周监测血常规，尤其治疗初期。??三，精神神经症状（发生率10%-30%）表现：抑郁、焦虑、失眠、易激惹。?应对：??筛查：治疗前评估抑郁病史，使用PHQ-9量表筛查。??干预：?轻度抑郁：心理疏导，减少干扰素剂量；??中重度抑郁：停药并转诊精神科，必要时用SSRI类药物（如舍曲林）。??监测：家属参与观察情绪变化，每月评估心理状态。?四，甲状腺功能异常（5%-10%）表现：甲状腺炎、甲亢或甲减（TSH异常伴T3/T4变化）。?应对：?监测：每12周查TSH、FT3、FT4。??处理：?甲亢：如症状明显（心悸、消瘦），暂停干扰素，使用β受体阻滞剂；若甲状腺抗体阳性，可能需抗甲状腺药物。?甲减：TSH＞10mIU/L时补充左甲状腺素（如优甲乐），可继续干扰素治疗。?五，自身免疫现象（罕见但严重）表现：关节炎、皮疹、自身抗体（如ANA、抗dsDNA）阳性。??应对：?筛查：治疗前查ANA、RF等；若ANA≥1:320慎用。?处理：出现症状性自身免疫病（如狼疮样综合征）立即停药，必要时用糖皮质激素。?六、皮肤反应表现：注射部位红肿、脱发、皮疹。??应对：?轮换注射部位（腹部、大腿外侧）；?局部冷敷或外用激素软膏；?脱发通常可逆，停药后恢复。??七、其他副反应胃肠道反应（恶心、腹泻）：?对症处理：口服多潘立酮、蒙脱石散。?体重下降：?加强营养支持，监测BMI。??视网膜病变（罕见）：?糖尿病患者需基线眼底检查，若出现视力模糊立即停药。??八患者教育与全程管理治疗前沟通：?明确告知常见副反应及应对措施。?随访计划：?九常规监测：血常规（每周1次→每月1次）、甲状腺功能（每3个月）、精神状态（每月）。?十，?停药指征：?严重抑郁、持续骨髓抑制、自身免疫病、肝功能失代偿。??总结：分层管理策略轻度反应（如流感样症状）：对症支持，继续治疗。?中度反应（如Ⅱ度骨髓抑制）：减量25%-50%+对症处理。??重度反应（如抑郁、Ⅲ度骨髓抑制）：立即停药并专科干预。?通过规范监测和个体化调整，多数患者可安全完成干扰素疗程。建议由肝病专科医生与多学科团队（内分泌科、精神科）协作管理。
乙肝携带者和慢性乙肝患者的关键区别很多患者对“乙肝病毒携带者”和“慢性乙肝患者”的区别存在误解，甚至因此延误治疗！今天结合我国最新指南，为大家划清两者界限，明确治疗策略！一、核心区别：病毒状态与肝脏损伤乙肝病毒携带者（分两类）：免疫耐受期（大三阳携带者）：HBsAg>10000IU/ml、HBeAg阳性、HBVDNA高水平（通常＞2×10^7IU/ml），且肝功能正常，肝脏无显著炎症或纤维化。多为母婴传播或幼年感染者，病毒与免疫系统“和平共处”。非活动期（小三阳携带者）：HBsAg<1000IU/ml、HBeAg阴性、HBVDNA阴性，肝功能正常，肝脏病变轻微。慢性乙肝患者：?凡是不符合上述乙肝病毒携带者定义的，均属于慢性乙肝患者。HBVDNA阳性，无关水平高低，可以有或无肝功能异常（ALT持续或反复升高），可能存在显著肝纤维化/肝硬化。二、治疗标准重大更新！两类携带者需干预旧观念：携带者无需治疗，仅需观察。新指南：以下情况即使肝功能正常，也需抗病毒治疗：年龄＞30岁且HBVDNA阳性（无论ALT水平）；有肝硬化/肝癌家族史；肝脏活检显示显著炎症或纤维化；合并其他肝病（如脂肪肝、酒精肝）。治疗目标：降低肝癌风险（有家族史者风险骤增5-10倍！）；阻断病毒传播（如备孕期女性）；延缓肝纤维化进展。三、管理要点：所有携带者必须“主动监测”复查项目：每3-6个月：肝功能、HBVDNA、HBsAg定量；每年1次：肝脏超声+弹性成像（FibroScan）。生活干预：严格戒酒（酒精加速肝癌发生）；避免肝毒性药物（如中药偏方）；控制代谢指标（血糖、血脂）。四、特别提醒：破除两大认知误区！误区1：“携带者=健康人，无需检查”。真相：30%携带者会转为活动性肝炎，隐匿性肝损伤可能持续存在！误区2：“治疗必须等肝功能异常”。真相：年龄和家族史已成独立治疗指征，早治疗可降低肝癌风险70%！总结：乙肝携带者与患者的界限已从“肝功能”扩展到“年龄、家族史、病毒学、肝组织学”，精准治疗时代需个体化评估！无论携带者还是患者，定期随访+主动干预才是守护肝脏的关键！
中国慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）中华医学会感染病学分会和肝病学分会于2005年组织国内有关专家制订了《慢性乙型肝炎防治指南》，并分别于2010年、2015年和2019年进行了更新。近3年来，国内外有关慢性乙型肝炎病毒（hepatitisBvirus，HBV）感染的基础、临床和新药研究都取得了重要进展。根据世界卫生组织（WorldHealthOrganization，WHO）提出的“2030年消除病毒性肝炎作为公共卫生危害”的目标，届时慢性乙型肝炎（chronichepatitisB，CHB）新发感染率要减少90%、死亡率减少65%、诊断率达到90%和治疗率达到80%。为更好地规范CHB的预防、诊断和治疗，并大幅度提高CHB的诊断率和治疗率（目前我国仅分别为22%和15%），从而减少相关的死亡率，再次更新本指南。??本文仅就指南的推荐意见和重要图表进行阐述。??流行病学和预防?推荐意见1：对HBsAg阴性母亲的新生儿，应在出生后12h内尽早接种10μg重组酵母乙型肝炎疫苗，在1、6个月时分别接种第2和第3剂乙型肝炎疫苗（A1）。危重症新生儿，如超低体质量儿（<1000g）、严重出生缺陷、重度窒息、呼吸窘迫综合征等，应在生命体征平稳后，尽早接种第1剂乙型肝炎疫苗（A1）。??推荐意见2：对HBsAg阳性或不详母亲的新生儿，应在出生后12h内尽早注射一剂次100IUHBIG，同时在不同部位接种10μg重组酵母乙型肝炎疫苗。在1、6个月时分别接种第2和第3剂乙型肝炎疫苗（A1）。建议对HBsAg阳性或不详母亲所生儿童，于接种第3剂乙型肝炎疫苗后1～2个月时进行HBsAg和抗-HBs检测。若HBsAg阴性、抗-HBs<10mIU/ml，可按0、1、6个月免疫程序再接种3剂乙型肝炎疫苗；若HBsAg阳性，为免疫失败，应定期监测（A1）。??推荐意见3：HBsAg阳性或不详母亲的早产儿、低体质量儿（<2500g）也应在出生后12h内尽早接种HBIG和第1剂乙型肝炎疫苗。早产儿或低体质量儿满1月龄后，再按0、1、6个月程序完成3剂次乙型肝炎疫苗免疫（A1）。??推荐意见4：新生儿在出生12h内接种了HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳（B1）。??推荐意见5：对于未接种或未完成全程乙型肝炎疫苗接种的儿童，应及时进行补种。第1剂与第2剂间隔时间应≥28d，第2剂与第3剂间隔应≥60d（A1）。??推荐意见6：对3剂免疫程序无应答者，可再接种1剂60μg或3剂20μg乙型肝炎疫苗，并于完成第2次接种程序后1～2个月时检测血清抗-HBs，如仍无应答，可再接种1剂60μg重组酵母乙型肝炎疫苗（A1）。??推荐意见7：意外暴露于HBV者可按照以下方法处理：??（1）在伤口周围轻轻挤压，排出伤口中的血液，再对伤口用等渗盐水冲洗，然后用消毒液处理（A1）。??（2）应立即检测HBsAg、HBVDNA，3～6个月后复查（A1）。??（3）如接种过乙型肝炎疫苗并有应答者，且已知抗-HBs阳性（抗-HBs≥10mIU/ml）者，可不再注射HBIG或乙型肝炎疫苗。如未接种过乙型肝炎疫苗，或虽接种过乙型肝炎疫苗，但抗-HBs<10mIU/ml或抗-HBs水平不详者，应立即注射HBIG200～400IU，同时在不同部位接种1剂乙型肝炎疫苗（20μg），于1个月和6个月后分别接种第2剂和第3剂乙型肝炎疫苗（20μg）（A1）。??推荐意见8：在不涉及入托、入学和入职的健康体格检查或就医时，应进行HBsAg筛查。对一般人群均应进行HBsAg筛查，特别是人类免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiencyvirus，HIV）感染者、男男性行为者、静脉药瘾者、HBV感染者的性伴侣和家庭接触者、接受免疫抑制剂或抗肿瘤药物、抗丙型肝炎病毒（hepatitisCvirus，HCV）药物治疗者等，以及孕妇和育龄期、备孕期女性（B1）。??实验室检查?推荐意见9：对HBsAg阳性者，包括正在接受抗病毒治疗的CHB患者，应尽可能采用高灵敏且检测线性范围大的HBVDNA检测方法（定量下限为10～20IU/ml）（A1）。??抗病毒治疗的适应证?：依据血清HBVDNA（推荐使用高灵敏度检测技术）、ALT水平和肝脏疾病严重程度，同时结合年龄、家族史和伴随疾病等因素，综合评估患者疾病进展风险，决定是否需启动抗病毒治疗，见图。??推荐意见10：对于血清HBVDNA阳性，ALT持续异常（>ULN），且排除其他原因所致者，建议抗病毒治疗（B1）。??推荐意见11：对于血清HBVDNA阳性者，无论ALT水平高低，只要符合下列情况之一，建议抗病毒治疗：（1）有乙型肝炎肝硬化家族史或HCC家族史（B1）；（2）年龄>30岁（B1）；（3）无创指标或肝组织学检查，提示肝脏存在明显炎症（G≥2）或纤维化（F≥2）（B1）；（4）HBV相关肝外表现（如HBV相关性肾小球肾炎等）（B1）。??推荐意见12：临床确诊为代偿期和失代偿期乙型肝炎肝硬化患者，无论其ALT和HBVDNA水平及HBeAg阳性与否，均建议抗病毒治疗。同时应注意寻找并治疗肝硬化的其他病因（如酒精、肥胖、糖尿病、自身免疫或遗传代谢性肝病等）（B1）。??干扰素α治疗?推荐意见13：HBeAg阳性CHB患者首选NAs（ETV、TDF、TAF或TMF）治疗（A1）。大多数患者需要长期用药，最好至HBsAg消失再停药。如因各种原因希望停药，治疗1年HBVDNA低于检测下限、ALT复常和HBeAg血清学转换，再巩固治疗至少3年（每隔6个月复查1次）仍保持不变，且HBsAg<100IU/ml，可尝试停药，但应严密监测，延长疗程可减少复发（B2）。??推荐意见14：HBeAg阳性CHB患者也可采用Peg-IFN-α治疗。治疗24周时，若HBVDNA下降<2log10IU/ml且HBsAg定量仍>2×104IU/ml，建议停用Peg-IFN-α治疗，改为NAs治疗（A1）。Peg-IFN-α有效患者疗程为48周，可以根据病情需要延长疗程，但不宜超过96周（B1）。??推荐意见15：HBeAg阴性CHB患者首选NAs（ETV、TDF、TAF或TMF）治疗（A1）。建议HBsAg消失和/或出现抗-HBs，且HBVDNA检测不到，巩固治疗6个月仍检测不到者，可停药随访（B1）。??推荐意见16：HBeAg阴性CHB患者也可采用Peg-IFN-α治疗。治疗12周时，若HBVDNA下降<2log10IU/ml，或HBsAg定量下降<1log10IU/ml，建议停用Peg-IFN-α治疗，改为NAs治疗（B1）。有效者疗程为48周，可以根据病情需要延长疗程，但不宜超过96周（B1）。??推荐意见17：在一些符合条件的患者中，如：NAs治疗后HBVDNA定量<检测下限、HBeAg阴转，且HBsAg<1500IU/ml时，结合患者意愿可考虑加用Peg-IFN-α治疗，以追求临床治愈。治疗24周后，若HBsAg<200IU/ml或下降>1log10IU/ml，建议继续NAs联合Peg-IFN-α治疗至48～96周；治疗24周后，若HBsAg仍≥200IU/ml，可考虑停用Peg-IFN-α，继续NAs治疗（B2）。??推荐意见18：代偿期乙型肝炎肝硬化患者，推荐采用ETV、TDF、TAF进行长期抗病毒治疗；如果采用Peg-IFN-α治疗，需密切监测相关不良反应（A1）。??推荐意见19：失代偿期乙型肝炎肝硬化患者，推荐采用ETV或TDF长期治疗，禁用Peg-IFN-α治疗（A1），若必要可以应用TAF治疗（B1）。??特殊人群抗病毒治疗?推荐意见20：CHB患者应用ETV、TDF、TAF或TMF治疗48周，HBVDNA可检出者（HBVDNA>20IU/ml），排除依从性和检测误差后，可调整NAs治疗（应用ETV者换用TDF或TAF，应用TDF或TAF者换用ETV，或两种药物联合使用）（B1）。也可以联合Peg-IFN-α治疗（B1）。??推荐意见21：乙型肝炎肝硬化患者应用ETV、TDF或TAF治疗24周，若HBVDNA仍可检出（HBVDNA>20IU/ml），排除依从性和检测误差后，建议调整NAs治疗（应用ETV者换用TDF或TAF，应用TDF或TAF者换用ETV，或两种药物联合使用）（C2）。??推荐意见22：所有接受化学治疗、靶向药物及免疫抑制剂治疗的患者，开始治疗前均应常规筛查HBsAg、抗-HBc和/或HBVDNA（A1）。对于HBsAg和/或HBVDNA阳性者，在开始化学治疗、靶向药物及免疫抑制剂治疗前至少1周、特殊情况可同时应用ETV、TDF或TAF抗病毒治疗（A1）。对于HBsAg阴性、抗-HBc阳性患者，若使用B淋巴细胞单克隆抗体或进行造血干细胞移植，或伴进展期肝纤维化/肝硬化，建议应用ETV、TDF或TAF抗病毒治疗（B1）。??推荐意见23：慢性HBV感染者准备近期妊娠，或妊娠期间有抗病毒指征时，在充分沟通并知情同意后，可以使用TDF治疗（B1）。如合并肾功能不全，可考虑使用TAF治疗（B2）。??推荐意见24：抗病毒治疗期间意外妊娠的患者，若使用TDF治疗，建议继续妊娠；若使用ETV，可不终止妊娠，建议换用TDF治疗（B1）。若应用干扰素治疗，建议向孕妇和家属充分告知风险，由其决定是否继续妊娠。若继续妊娠，应停用干扰素，换用TDF治疗（C2）。??推荐意见25：妊娠中晚期HBVDNA定量>2×105IU/ml，在充分沟通并知情同意的基础上，于妊娠第24～28周开始应用TDF抗病毒治疗（A1）。建议HBeAg阳性慢性HBV感染者（免疫耐受期）母亲于产后可考虑即刻或1～3个月时停药，停药后应至少每3个月检测肝脏生物化学和HBVDNA等指标，直至产后6个月，发生肝炎活动者应立即启动抗病毒治疗（A2）；HBeAg阳性或阴性CHB母亲，在充分沟通和知情同意的基础上，产后可继续治疗。应用TDF治疗者，母乳喂养不是禁忌证（C2）。??推荐意见26：对于进展期肝病或肝硬化患儿，无论年龄大小，均应及时进行抗病毒治疗，但需考虑长期治疗的安全性及耐药问题。1岁及以上儿童可考虑普通干扰素α治疗；2岁及以上儿童可选用ETV或TDF治疗；5岁及以上儿童可选用Peg-IFN-α-2a；12岁及以上儿童可选用TAF治疗（A1）。??推荐意见27：对于HBVDNA阳性，ALT<ULN的患儿需进行肝组织学评估，如肝脏组织学分级G≥1，应该抗病毒治疗（B1）；对于年龄1～7岁的患儿，即使缺少肝脏病理学检查结果，在充分沟通及知情同意的前提下，也可考虑抗病毒治疗。使用抗病毒药物和方案参照儿童进展期CHB（C1）。??推荐意见28：慢性肾脏病患者、肾功能不全或接受肾脏替代治疗的CHB患者，推荐ETV或TAF抗HBV治疗，不建议应用ADV或TDF（B1）。对于存在肾脏损伤高危风险的CHB患者，应用任何NAs抗病毒过程中均需监测肾功能变化。已应用ADV或TDF的患者发生肾脏或骨骼疾病或存在高危风险时，建议改用ETV或TAF（B1）。??推荐意见29：HCV和HBV合并感染者应用DAA治疗HCV时，若HBsAg阳性，需给予NAs治疗以预防HBV再激活，DAA治疗结束12周后，可考虑停止NAs治疗（B2）；HBsAg阴性、抗-HBc阳性者应用DAA期间，需密切监测HBVDNA和HBsAg定量，如HBsAg阳转，建议应用NAs治疗（B2）。??推荐意见30：HBV和HIV合并感染者，建议选择对HIV和HBV均有效的抗病毒药物组合，同时选择2种抗HBV活性的药物（A1）。??推荐意见31：HBV相关急性、亚急性、慢加急性和慢性肝衰竭患者，若HBsAg阳性建议应用ETV、TDF或TAF抗病毒治疗（A1）。??推荐意见32：HBV相关HCC患者，若HBsAg阳性，建议应用ETV、TDF或TAF进行抗病毒治疗（A1）。??推荐意见33：因HBV相关感染进行肝移植患者，若HBsAg阳性，建议在肝移植前开始应用ETV、TDF或TAF进行抗病毒治疗（A1）。??注：恩替卡韦（entecavir，ETV）；富马酸替诺福韦酯（tenofovirdisoproxilfumarate，TDF）；富马酸丙酚替诺福韦（tenofoviralafenamidefumarate，TAF）；艾米替诺福韦（tenofoviramibufenamide，TMF）