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北京大学人民医院

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疾病： 血小板减少
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血小板减少是怎么回事？常见病因一文讲清！一、认识血小板血小板是血液中的“止血小能手”，正常值为（100-300）×10?/L。当血小板计数低于100×10?/L时，称为血小板减少，可能出现：?皮肤淤青（轻轻一碰就发青）?牙龈出血、流鼻血?伤口止血慢?严重时：呕血、黑便、血尿二、血小板减少的5大常见病因1、血小板生成不足?血液病：白血病、再生障碍性贫血等，骨髓无法正常生产血小板。?病毒感染：如流感、乙肝病毒，可能暂时抑制骨髓功能。?放疗/化疗：抗癌治疗会误伤骨髓中的造血细胞。?骨髓转移：实体肿瘤骨髓转移会抑制正常血小板生成。?营养缺乏：如维生素B12、叶酸和铜缺乏均会影响血小板生成。2、血小板被破坏过多?免疫性血小板减少症（ITP）：最常见！免疫系统错误攻击血小板，儿童多由感染诱发，成人可能慢性发作。?药物因素：抗生素（如头孢）、解热镇痛药（如阿司匹林）可能引发药物性血小板减少。3、血小板消耗过度?血栓性疾病：如弥散性血管内凝血（DIC）、血栓性血小板减少性紫癜（TTP），血小板被大量消耗。?手术/创伤：大出血时血小板随血液流失。4、血小板分布异常?脾功能亢进：脾脏肿大时（如肝硬化），过多血小板被脾脏扣押。特征：可能伴随脾肿大、肝功能异常。5、血小板假性减少：其实是“检测乌龙”抽血时血小板意外凝结（常见于EDTA抗凝管），复查或换检测方法即可纠正。三、何时该就医？?反复牙龈出血、鼻血不止?皮肤出现密集小红点（针尖大小，压不褪色）?呕血、黑便、血尿?伴随发热、骨痛、不明原因体重减轻四、医生会建议做哪些检查明确病因？1.血常规+外周血涂片：确认是否真性减少，看血小板形态。2.骨髓穿刺：排查血液病（如白血病）。3.自身抗体检测：诊断自身免疫性疾病引起的血小板减少。4.腹部B超：检查脾脏大小，排查脾亢。五、常见疑问解答Q：血小板减少会自愈吗？A：部分病毒感染或药物引起的一过性减少可恢复，但持续降低需治疗。Q：需要输血小板吗？A：一般＞30×10?/L无出血倾向可观察，＜10×10?/L或严重出血时需输注。Q：平时要注意什么？A：避免剧烈运动、硬毛牙刷，慎用阿司匹林等影响血小板药物。
免疫性血小板减少证（ITP）中西医结合诊治常见问题问答免疫性血小板减少证常见问题问答发病篇1.什么是ITP？原发免疫性血小板减少症（ITP）是一种获得性自身免疫性出血性疾病，以无明确诱因的孤立性外周血血小板计数减少为主要特点。该病临床表现变化较大，无症状血小板减少、皮肤黏膜出血、严重内脏出血、致命性颅内出血均可发生。老年患者致命性出血发生风险明显高于年轻患者。部分患者有乏力、焦虑表现。ITP主要发病机制是血小板自身抗原免疫耐受性丢失，导致体液和细胞免疫异常活化，共同介导血小板破坏加速及巨核细胞产生血小板不足。2.为什么ITP不易被发现？如果无出血症状，往往被忽视3.ITP的发病率有多高？目前国内尚无基于人口基数的ITP流行病学数据，国外报道的成人ITP年发病率为（2-10）/10万，60岁以上老年人是高发群体，育龄期女性略高于同年龄组男性。4.哪些人是高危人群呢？高危ITP是指血小板在10×109/L到30×109/L，也就是低于30×109/L以下，我们直接称为高危血小板减少症患者，这部分患者不论是否有出血，都要积极进行干预，适当的限制工作量以及我们日常生活。对于血小板减少症的病人，如果您的血小板在复查的时候低于10×109/L，那么你已经是属于一个极高危的人群，这个时候我们要高度引起重视，建议及时住院干预进行治疗，尽快提升数值到安全水平（血小板低于10×109/L会容易出现颅内出血以及脏器方面，比如说胃肠道容易出现比较严重的内脏出血，直接影响到生命危险）。症状篇5.ITP有哪些常见的症状和表现呢？皮肤瘀斑、紫癜常出现于哪些部位？;ITP临床表现主要是以出血为主，出血部位常见于黏膜、皮肤。出现鼻腔出血，口腔的血泡。甚至会出现视物模糊，眼底出血，四肢甚至躯干的皮肤出现出血点瘀斑、紫癜甚至出现血泡。皮肤可能会出现大片的瘀斑。内脏出血病人可能会出现消化道出血主要表现为便血，出现黑便，还有的病人会出现尿血。最担心的是颅内出血。该病临床表现变化较大，无症状血小板减少、皮肤黏膜出血、严重内脏出血、致命性颅内出血均可发生。老年患者致命性出血发生风险明显高于年轻患者。部分患者有乏力、焦虑表现。皮肤瘀斑、紫癜常出现于四肢和躯干。增加出血风险因素：①高龄和长ITP病史；②血小板功能缺陷；③凝血障碍；④高血压；⑤外伤或手术；⑥感染；⑦抗血小板、抗凝或非甾体类药物治疗。6.ITP需要和那些病相鉴别?ITP的诊断仍基于临床排除法，须除外其他原因所致血小板减少：自身免疫性疾病、甲状腺疾病、淋巴系统增殖性疾病、骨髓增生异常综合征（MDS）、再生障碍性贫血（AA）、各种恶性血液病、肿瘤浸润、慢性肝病、脾功能亢进、普通变异型免疫缺陷病（CVID）、感染、疫苗接种等；血小板消耗性减少；药物所致；同种免疫性血小板减少；妊娠期，先天性及假性血小板减少。ITP需要与以下疾病相鉴别：1、血栓性血小板减少性紫癜：见于任何年龄，基本病理改变为嗜酸性物栓塞小动脉，以前认为是血小板栓塞，后经荧光抗体检查证实为纤维蛋白栓塞。这种血管损害可发生在各个器官。临床上表现为血小板减少性出血和溶血性贫血，肝脾肿大，溶血较急者可发热，并有腹痛、恶心、腹泻甚至出现昏迷、惊厥及其他神经系症状。网织红细胞增加，周围血象中出现有核红细胞。血清抗人球蛋白试验一般阴性。可显示肾功能不良，如血尿、蛋白尿、氮质血症、酸中毒。预后严重，肾上腺皮质激素仅有暂时组合缓合作用。2、继发性血小板减少性紫癜：严重细菌感染和病毒血症均可引起血小板减少。各种脾肿大疾病、骨髓受侵犯疾病、化学和药物过敏和中毒(药物可直接破坏血小板或抑制其功能，或与血浆成分合并，形成抗原复合物，继而产生抗体，再由抗原抗体发生过敏反应，破坏血小板。过敏反应开始时可见寒战、发热、头痛及呕吐等)、溶血性贫血均可伴有血小板减少，应仔细检查，找出病因，以与特发性血小板减少性紫癜鉴别。3、过敏性紫癜：为对称性出血斑丘疹，以下肢为多见，血小板不少，一般易于鉴别。4、再生障碍性贫血：表现为发热、贫血、出血三大症状，肝、脾、淋巴结不大，与特发性血小板减少性紫癜伴有贫血者相似，但一般贫血较重，白细胞总数及中性粒细胞多减少，网织红细胞不高。骨髓红、粒系统生血功能减低，巨核细胞减少或极难查见。5、Evans综合征：特点是同时发生自身免疫性血小板减少和溶血性贫血，Coomb′s试验阳性，病情多严重，多数病人经激素或脾切除治疗有效。6、急性白血病：ITP特别需与白细胞不增高的白血病鉴别，通过血涂片中可见各期幼稚白细胞及骨髓检查即可确诊。7、骨髓增生异常综合征(MDS)：有些MDS-RA患者早期仅以血小板减少为主要表现，需与ITP鉴别。骨髓检查发现多系造血细胞的病态造血是主要鉴别点。8、假性血小板减少：9、慢性肝病等伴有脾功能亢进：患者有肝脏疾病表现、脾脏肿大等可资鉴别。10、药物诱发的血小板减少症：如肝素、喹尼丁、解热镇痛药等有时引起急性血小板减少，也常常是由于免疫机制参与。通过仔细询问用药史和停药后血小板一般能够较快回升，可与ITP鉴别。11、慢性DIC：患者常存在有某种基础疾病，除了血小板减少外、还会有一些DIC实验室检查(aPTT、PT、纤维蛋白原、D-Dimer等)的异常，不难与ITP鉴别。12、红斑性狼疮：早期可表现为血小板减少性紫癜，有怀疑时应检查抗核抗体及狼疮细胞(LEC)可助鉴别。7.ITP危害大吗？ITP是一种出血性疾病，主要的表现就是出血。严重出血，尤其是内脏出血、消化道出血、尿道出血，病人可能会出现出血性休克，甚至会出现颅内的出血。颅内出血，死亡的风险就相对很高，因此ITP出现出血和血小板过低时应积极治疗。依据病程长短，ITP分为以下三期。（1）新诊断的ITP：确诊后3个月以内的患者；（2）持续性ITP：确诊后3~12个月血小板持续减少的患者，包括未自发缓解和停止治疗后不能维持完全缓解的患者；（3）慢性ITP：血小板持续减少超过12个月的患者（1年）。重症ITP：血小板计数＜10×109/L伴活动性出血，或出血评分≥5分。难治性ITP：指对一线治疗药物、二线治疗中的促血小板生成药物及利妥昔单抗治疗均无效，或脾切除无效/术后复发，进行诊断再评估仍确诊为ITP的患者。检查检验篇8.ITP需要做哪些检查？至少连续2次血常规检查示血小板计数减少，外周血涂片镜检血细胞形态无明显异常。脾脏一般不增大。骨髓检查：巨核细胞增多或正常，伴成熟障碍特殊实验室检查：（1）血小板糖蛋白特异性自身抗体：对抗体介导的有较高的特异性，可鉴别免疫性与非免疫性血小板减少，但不能区分原发与继发免疫性血小板减少。（2）血清血小板生成素（TPO）水平测定：有助于ITP（TPO水平正常）和骨髓衰竭性疾病（TPO水平升高）的鉴别诊断。9.什么是假性血小板减少？从概念当中就可以看出并不是真正的血小板减少，而是因为检测方法受到干扰引起。抽血的时候存在抗凝剂EDTA，EDTA可以引起血小板的聚集，机器检测的时候因为血小板不能均匀分布，机器在踩点时很多地方空白，经过机器多个点平均值测算以后表现为血小板减少，而实际上血小板是聚集在某个地方总数并不少。可以手工显微镜下检测。换用枸橼酸抗凝和肝素抗凝后血小板正常。另外骨髓检查血小板不少，巨核细胞计数是正常的，而且产板的巨核细胞也是正常的。因此，如果发现血小板减少，没有出血的症状，应该要想到假性血小板减少的可能。10.ITP患者需要查幽门螺旋菌吗？需要。ITP发病机制与多种机制有关，其中就包括幽门螺旋杆菌感染，临床研究也表明HP相关性ITP患者的HP根治与否可直接影响其疗效，根治HP后部分ITP患者的血小板计数明显增高，并伴随血清PAIgC水平下降，提示HP感染与ITP发病有明显关系，HP感染可能是部分ITP患者的致病因子之一。HP感染引起ITP的发病机制尚不明确，可能与促进机体某些成份变成了血小板交叉抗原，诱导抗血小板抗体产生相关。所以建议ITP患者最好能做幽门螺旋菌的相关检查，特别是伴有胃部不适的ITP患者。11.发现血小板减少需要做骨髓穿刺吗？需要。临床上能够引起血小板减少的因素有很多，如假性的血小板减少，先天性的血小板减少，自身免疫性疾病，甲状腺疾病，药物相关，感染相关，淋巴增殖类疾病，骨髓增生异常综合征，恶性血液病，脾亢等。想要准确的判断出问题所在，只有单纯的血常规检查是远远不够的，通常需要检查骨髓涂片和免疫抗体谱，来帮助寻找病因。但是，也并不是所有的血小板减少患者都需要立即做骨穿，在儿童和成人身上就有明显差别。一般来说，如果是儿童，发现血象单纯性的血小板数值降低，不用急着给孩子做骨穿，先随访几次血常规，必要先做下血涂片。血涂片可以排除抗凝剂导致的假性血小板减少。如果孩子血涂片正常，可以先按照数值情况进行丙球激素等实验性治疗。当疗效不好时，建议进一步完善实验室检查，这一点需要根据孩子病情波动以及个体感觉症状来定检查项目。而对于成人患者，特别是中老年，建议及时做骨穿排查，因为这方面年龄阶段的并发症疾病较多，是需要先明确下是什么因素导致的血小板数值减少，确定病因后针对性治疗。还有一种情况，是必须要立即做骨穿进行的确诊的，那就是多项血细胞数值异常，特别是主要数值，白细胞，红细胞，血红蛋白以及血小板存在两项及以上的明显波动。排除其他感染性等可能性的诱发因素，需要立即做骨髓穿刺检查，明确疾病。因此，当发现血小板减少，首先要做的先检查清楚病因，才可以对因治疗，从而对治疗效果也就更有把握。?12.ITP属于中医的什么范畴？原发免疫性血小板减少症(ITP)可归属于中医学“血证”、“紫斑”、“虚劳”等范畴。中医专家共识将其称之为“紫癜病”。13.从中医的角度谈谈，ITP和哪些脏腑有关？脾，肾，肝按中医理论分析，ITP与“脾不统血“密切相关，脾不统血证是指脾气亏虚不能统摄血液所表现的证候。常因久病脾虚，或劳倦伤脾等因素引起。主要临床表现：便血、尿血、肌衄、齿衄，妇女可见月经过多，崩漏等。常伴有眩晕，神疲乏力，少气懒言，食少便溏，面色无华，舌淡苔白，脉细弱等症。病机分析：脾有统血的功能，脾气虚则统血无权，血离经妄行，出现出血症。血脱于下，见便血，尿血，溢于肌肤，则见肌衄，脾虚统血无权，冲任不固，则妇女月经过多甚至崩漏；脾气虚，气血生化不足，故眩晕、神疲乏力，少气懒言，肌肤失血濡养，故面色无华，脾虚水谷难化，湿浊内生，故食少便溏，舌淡苔白，脉细弱均为虚象。“脾不统血“在慢性ITP的发病及临床表现上占有重要的地位，以健脾益气法治疗本病可使患者获益。从脾论治ITP的临证思路，脾为气血生化之源,傅汝林等认为脾气充足是脾统血的生理基础，脾胃虚弱是脾不统血的病理实质，脾虚失其统摄之职是ITP的病机关键，益气健脾摄血是ITP的重要治法。慢性ITP基于脾气虚不能摄血的的关键病机，治以健脾益气摄血，从实验研究到临床实践均提示从脾论治ITP在改善临床出血症状及调节免疫等方面具有良好的疗效，因此，而中医采用辨证与辨病相结合实施个体化治疗可使ITP患者获益，体现中医药从脾论治ITP具有一定优势及应用前景。健脾益气摄血颗粒是基于“脾不统血”中医理论，方剂来源：国家重点基础研究发展计划（973计划）课题。药物组成：党参、黄芪、茯苓、甘草、茜草、阿胶。功能主治：健脾益气摄血。治疗免疫性血小板减少症。症见：皮肤紫斑、紫点，伴有神疲乏力，心悸气短，面色苍白，舌质淡，脉细弱。治疗篇14.发现ITP，治疗的关键是什么？ITP的治疗遵循个体化原则，鼓励患者参与治疗决策，兼顾患者意愿，在治疗不良反应最小化基础上提升血小板计数至安全水平，减少出血事件，关注患者健康相关生活质量（HRQoL）。对于血小板计数≥30×109/L、无出血表现且不从事增加出血风险工作、无出血风险因素的ITP患者，可予以观察随访。若患者有活动性出血症状（出血症状评分≥2分），不论血小板减少程度如何，都应给予治疗。15.ITP有哪些主要治疗手段？一线治疗1．糖皮质激素：①大剂量地塞米松（HD-DXM）40mg/d×4d，②泼尼松1mg·kg-1·d-1（最大剂量80mg/d，分次或顿服）二线治疗1．促血小板生成药物：包括rhTPO、艾曲泊帕等。2．利妥昔单抗：3．rhTPO联合利妥昔单抗：4．注册临床试验（Ⅲ期）5．脾切除术：16.ITP治疗的目标是使血小板恢复正常吗？并不是，在治疗不良反应最小化基础上提升血小板计数至安全水平。ITP的治疗目标：在治疗不良反应最小化基础上提升血小板计数至安全水平，减少出血事件，关注患者健康相关生活质量（HRQoL）。对于血小板计数≥30×109/L、无出血表现且不从事增加出血风险工作、无出血风险因素的ITP患者，可予以观察随访。若患者有活动性出血症状（出血症状评分≥2分），不论血小板减少程度如何，都应给予治疗。17.ITP病人可以拔牙或者手术吗？ITP患者部分临床常规操作或手术以及接受药物治疗时血小板计数参考值：龈上洁治术及深度清洁：PLT≥（20~30）×109/L；拔牙或补牙：PLT≥（30~50）×109/L；小手术：PLT≥50×109/L；大手术：PLT≥80×109/L；神经外科大手术：PLT≥100×109/L；单一抗血小板或抗凝治疗：PLT≥（30~50）×109/L；抗血小板联合抗凝治疗：PLT≥（50~70）×109/L。18.ITP有哪些常用的药物？有哪些副作用？一线治疗1．糖皮质激素：①大剂量地塞米松（HD-DXM）40mg/d×4d，口服或静脉给药，无效或复发患者可重复1个周期。治疗过程中注意监测血压、血糖水平，注意预防感染及消化道溃疡。②泼尼松1mg·kg-1·d-1（最大剂量80mg/d，分次或顿服），起效后应尽快减量，6~8周内停用，减停后不能维持疗效患者考虑二线治疗。如需维持治疗，泼尼松的安全剂量不宜超过5mg/d（1片）。2周内泼尼松治疗无效患者应尽快减停。糖皮质激素依赖：指需要5mg/d以上泼尼松或频繁间断应用糖皮质激素维持PLT≥30×109/L或避免出血。HD-DXM治疗7d内反应率明显高于泼尼松，但持续反应率、严重出血改善无明显差异。高龄、糖尿病、高血压、青光眼等患者应慎用。应用HD-DXM的同时建议给予抗病毒药物，预防疱疹病毒、乙型肝炎病毒（HBV）等再激活。长期应用糖皮质激素可发生高血压、高血糖、急性胃黏膜病变等不良反应，部分患者可出现骨质疏松、股骨头坏死。注意糖皮质激素对精神健康的影响，定期评估患者治疗期间HRQoL（抑郁、疲劳、精神状态等）。HBV-DNA复制水平较高的患者慎用糖皮质激素。二线治疗1．促血小板生成药物：包括rhTPO、艾曲泊帕等。此类药物于1~2周起效，有效率可达60%以上，停药后多不能维持疗效，需进行个体化维持治疗。①rhTPO：300U·kg-1·d-1×14d，皮下注射给药，有效患者行个体化维持。治疗14d仍未起效的患者应停药。②艾曲泊帕：25mg/d空腹顿服，治疗2周无效者加量至50mg/d（最大剂量75mg/d），进行个体化药物调整，维持血小板计数≥50×109/L。最大剂量应用2~4周无效者停药。对于1种促血小板生成药物无效或不耐受患者，更换其他促血小板生成药物或采用序贯疗法可能使患者获益。2．利妥昔单抗：有效率50%左右，长期反应率为20%~25%。有2种常用给药方案：①标准剂量方案：375mg/m2静脉滴注，每周1次，共4次，通常在首次用药后4~8周内起效。②小剂量方案：100mg静脉滴注，每周1次，共4次，或375mg/m2静脉滴注1次，起效时间略长。利妥昔单抗原则上禁用于活动性乙型肝炎患者。3．rhTPO联合利妥昔单抗：推荐rhTPO300U·kg-1·d-1×14d；利妥昔单抗100mg静脉滴注，每周1次，共4次。对糖皮质激素无效或复发患者总有效率为79.2%，中位起效时间为7d，6个月持续反应率为67.2%。4．注册临床试验（Ⅲ期）5．脾切除术：适用于糖皮质激素正规治疗无效、泼尼松安全剂量不能维持疗效及存在糖皮质激素应用禁忌证的患者。脾切除应在ITP确诊12~24个月后进行，术中留意有无副脾，如发现则应一并切除。术前须对ITP的诊断进行重新评估，建议行单克隆抗体俘获血小板抗原技术（MAIPA）和TPO水平检测。推荐对术后血小板计数上升过高、过快者进行血栓风险评估，对中高危患者给予血栓预防治疗。有条件的患者脾切除2周前可行疫苗接种（肺炎双球菌、脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌）。（五）三线治疗目前，有设计良好的前瞻性多中心临床试验支持的三线治疗方案包括：①全反式维甲酸（ATRA）联合达那唑：ATRA20mg/d（分2次口服），达那唑400mg/d（分2次口服），二者联合应用16周。糖皮质激素无效或复发患者的1年持续有效率约为62%，中位起效时间为5周，患者耐受性良好。②地西他滨：3.5mg·m-2·d-1×3d静脉滴注，间隔3周后再次给药，共3~6个周期，治疗3个周期无效患者应停用。总有效率约为50%，6个月持续反应率约为40%，不良反应轻微。（六）其他药物硫唑嘌呤、环孢素A、达那唑、长春碱类等药物缺乏足够的循证医学证据，可根据医师经验及患者状况进行个体化选择。成人ITP诊治流程见图1。19.ITP在哪种情况下可以做脾切除，会有哪些并发症？适用于糖皮质激素正规治疗无效、泼尼松安全剂量不能维持疗效及存在糖皮质激素应用禁忌证的患者。脾切除应在ITP确诊12~24个月后进行（1-2年），术中留意有无副脾，如发现则应一并切除。术前须对ITP的诊断进行重新评估，建议行单克隆抗体俘获血小板抗原技术（MAIPA）和TPO水平检测。推荐对术后血小板计数上升过高、过快者进行血栓风险评估，对中高危患者给予血栓预防治疗。有条件的患者脾切除2周前可行疫苗接种（肺炎双球菌、脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌）。20.激素治疗ITP效果如何，应该注意什么？糖皮质激素依赖：指需要5mg/d以上泼尼松或频繁间断应用糖皮质激素维持PLT≥30×109/L或避免出血。HD-DXM治疗7d内反应率明显高于泼尼松，但持续反应率、严重出血改善无明显差异。高龄、糖尿病、高血压、青光眼等患者应慎用。应用HD-DXM的同时建议给予抗病毒药物，预防疱疹病毒、乙型肝炎病毒（HBV）等再激活。长期应用糖皮质激素可发生高血压、高血糖、急性胃黏膜病变等不良反应，部分患者可出现骨质疏松、股骨头坏死。注意糖皮质激素对精神健康的影响，定期评估患者治疗期间HRQoL（抑郁、疲劳、精神状态等）。HBV-DNA复制水平较高的患者慎用糖皮质激素。21.静脉输注丙种球蛋白治疗ITP的机理是什么，效果能持久吗？IVIg主要用于：①紧急治疗；②糖皮质激素不耐受或有禁忌证的患者；③妊娠或分娩前。推荐400mg·kg-1·d-1×5d或1g·kg-1·d-1×1~2d。（总量2g）有条件者可行血小板糖蛋白特异性自身抗体检测，有助于IVIg的疗效预判。IgA缺乏和肾功能不全患者应慎用。紧急治疗ITP患者发生危及生命的出血（如颅内出血）或需要急症手术时，应迅速提升血小板计数至安全水平。可给予静脉注射免疫球蛋白（IVIg）1g·kg-1·d-1×1~2d、静脉甲泼尼龙1000mg/d×3d和重组人血小板生成素（rhTPO）300U·kg-1·d-1皮下注射治疗。上述措施可单用或联合应用，并及时予以血小板输注。其他紧急治疗措施包括长春碱类药物、急症脾切除、抗纤溶药物、控制高血压、口服避孕药控制月经过多、停用抗血小板药物等。22.ITP可以输注血小板治疗吗？可以，用于ITP紧急治疗ITP患者发生危及生命的出血（如颅内出血）或需要急症手术时，除了予静脉注射免疫球蛋白（IVIg）、静脉甲泼尼龙、重组人血小板生成素、及时予以血小板输注。23.ITP的靶向药有哪些？有什么副作用？1.艾曲泊帕：一种促血小板生成素受体激动剂，主要的作用靶点是在巨核细胞。不良事件总发生率为79%。发现的最重要的严重不良反应为肝毒性和血栓形成/血栓事件。所有级别的不良反应中最常见的（至少10%患者发生）包括：头痛、贫血、食欲减退、失眠、咳嗽、恶心、腹泻、脱发、瘙痒、肌痛、发热、乏力、流感样疾病、无力、寒战和外周水肿。2.利妥昔单抗：抗CD20单抗。输注相关反应：主要在首次输注时发生。低血压、发热、畏寒、寒战、荨麻疹、支气管痉挛、舌或喉部肿胀感（血管性水肿）等。感染：利妥昔单抗导致了70%－80%的患者B细胞耗竭。血液学毒性，心血管事件（低血压/高血压）。禁用于活动性乙型肝炎患者。24.ITP的中医治疗有什么特色？辨证论治，个体化原则，亲自就诊该病属于“血证”范畴，根据出血部位、血色、血量和兼症等进行辨证，判断虚实和所在病位。治疗上整体论治，主要运用清热凉血和益气摄血两种方法，急症出血者重用炭药，同时配合祛瘀药如红花、赤芍、三七等。后期调养需注意活血和补血两个方面，重视本病整个病程的治疗调理。活血之法达到去瘀生新、去菀陈莝目的，补血之法以补养心脾，气血两生，促进患者血小板上升和体力恢复。25.中医治疗ITP的基本治法及方药有什么？第一个阶段为气不摄血，常见证型为脾气虚和脾阳虚，宜益气摄血，方用归脾汤加减。第二个阶段为血热妄行，常见证型为实热证和虚热证，实热证宜凉血止血，方用犀角地黄汤，虚热证宜养阴凉血，方用茜根散。第三个阶段为瘀血阻络，主要证型为气滞血瘀和气虚血瘀，宜活血止血，方用桃红四物汤。26.中医治疗ITP有什么灵丹妙药吗？有，辨证论治，个体化治疗。气不摄血证久病不愈，反复发生肌衄，血色淡红，并见神疲乏力，头晕目眩，面色苍白或萎黄，食欲不振。舌质淡红，舌苔薄白，脉细弱益气摄血归脾汤《济生方》加减党参、黄芪、白术、茯神、酸枣仁、龙眼、木香、炙甘草、当归、远志、生姜、大枣人参归脾丸、补中益气丸、人参健脾丸、四君子汤等血热妄行证实热证：皮肤青紫斑点或斑块，鼻衄，齿衄，便血，尿血，出血颜色鲜红，或发热，口渴，便秘，小便黄赤。舌质红，舌苔黄，脉弦数凉血止血犀角地黄汤《备急千金要方》加味犀角（水牛角代）、生地、赤芍、丹皮三黄片、新癀片、复方羊角胶囊、牛黄清火丸、牛黄解毒丸、黄连上清丸、荷叶丸等虚热证：皮肤青紫斑点或斑块时发时止，常伴鼻衄，齿衄或月经过多，血色鲜红，并见颧红，心烦，口渴，手足心热，或有潮热，盗汗。舌质红，舌苔少或剥脱，脉细数养阴凉血茜根散《景岳全书》加减茜草根、黄芩、阿胶、侧柏叶、生地黄、甘草六味地黄丸、知柏地黄丸、左归丸、百合固金丸等瘀血出血证吐血、紫斑，便血或其他部位出血，血色紫暗，口干不欲饮，时潮热，身痛骨痛，入夜加重，关节肿胀。舌质暗红，有瘀斑瘀点，脉弦涩活血止血桃红四物汤《医宗金鉴》加减桃仁、红花、熟地、川芎、当归、芍药云南白药、七厘胶囊、龙血竭胶囊、三七血伤宁胶囊、血府逐瘀丸ITP可以用中医外治法吗？可以。只要不刺破皮肤的外治法皆可。（1）中药贴敷：局部穴位刺激，使血管扩张，促进血液循环，通过神经反射及药物渗透，提高免疫功能，增强体质。1、草药打粉，药粉与水、酒、醋、姜汁、蜂蜜、蛋清、凡士林等混合备用。醋：解毒、化瘀、敛疮，虽用药猛，可缓其性；酒：行气、通络、消肿、止痛，虽用缓药，可激其性；水：专取药物性能；油：润肤生肌。2、选择相应的穴位。3、75%乙醇或0.5%~l%碘伏棉球或棉签在施术部位消毒。4、药物直接贴压于穴位上，然后外覆医用胶布固定;或先将药物置于医用胶布粘面正中，再对准穴位粘贴。5、时间：成人1-2天，儿童12-24h。经验2-4h，日一次。6、不宜贴敷面部（2）热奄包：扩张血管，促进局部代谢，缓解肌肉痉挛，促进炎症及瘀血吸收。做法：1、热药；2、皮肤清洁；3、温度适宜放在外敷部位，直至温度下降4、间隔5h一次；5、注意循环利用热奄包。热奄包能连续使用3天，不需要每天更换新的热奄包。（3）耳穴压丸：安全无痛，副作用小，不易引起耳软骨膜炎，还能起到持续的刺激作用。可以不定时地按压以加强刺激，应用极其简便。（4）艾灸：刺激人体穴位或特定部位，通过激发经气的活动来调整人体紊乱的生理生化功能，从而达到防病治病目的的一种治疗方法。具有操作简单、成本低廉，效果显著等诸多优点。注意事项：1、辨清病症，2、选定正确的主穴和配穴，3、选择合适的艾灸方式，4、按正确的顺序操作，5、确定艾灸量（6）中药泡洗：中药成分在热水的热力帮助下，渗透进皮肤，被足部毛细血管吸收，进入人体，从而达到改善体质、调理身体、治疗疾病的效果。预防监测篇27.ITP患者在生活饮食方面应注意什么？饮食能够养脾胃，也能害脾胃，因此，调理饮食是健脾和胃的关键。包括：①软而细的饮食有助于固护脾胃，有利于脾气的恢复。同时，也是预防胃肠道出血的重要措施。②脾虚者可稍多进食肉、蛋、禽类等滋补之品，但不可过于温补。③热甚者可建议多食蔬菜、水果；忌食鱼、虾、蟹等腥味之品和辣椒等辛辣制品。1、参莲粥：取人参9克，旱莲草9克，白糖适量，粳米60克。先将人参切片炖熟;旱莲草洗净煎汤去渣，与淘洗干净的粳米一同入锅，加水适量，先用旺火烧开，再转用文火熬煮成粥，加入人参即成。日服1剂，连服数剂。具有补气养血功效。2、蜂乳牛奶：取蜂乳20克，牛奶250毫升。将牛奶倒入锅中，煮沸，晾至温热状态时，加入蜂乳，搅匀即成。早晨与早点同时服食。具有益气摄血，补精养血功效。3、红枣羊胫骨糯米粥：取羊胫骨1--2根，红枣20枚，糯米100克。先将羊胫骨洗净敲碎，加水适量煎取汤汁，去骨后与淘洗干净的粳米和去核的红枣一同入锅，先用旺火烧开，再转用文火熬煮成稀继，调味后即可食用。具有补脾养血，补肾益气功效。4、花生米炖红枣：取花生衣30克，红枣20枚。将红枣洗净，与花生衣同入锅中，加水适量，小火煨炖30分钟，即成。上下午分服，饮汤，吃花生衣，嚼食红枣。具有补气摄血功效。5、白茅根藕节煎：取鲜白茅根60克，鲜藕节60节。将白茅根挖采后洗净，切段。将鲜藕挖采后，切下藕节，洗净，切片，与白茅根同入锅中，加水适量，煎煮30分钟，去渣取汁。上下午分服。有清热凉血，收敛止血功效。28.ITP患者能运动吗？可以。但有要求。当血小板＜50×109/L时，不可做强体力活动，可适当散步、预防外伤；当血小板＜20×109/L时需卧床休息，避免碰撞，禁用牙签剔牙或硬毛刷刷牙，当血小板＜10×109/L绝对卧床休息29.血小板减少影响怀孕吗？影响。妊娠合并ITP的年发病率约为8/10万，病情复杂多变，疾病通常随妊娠进展而加重。回顾性研究显示多数妊娠合并ITP患者没有出血症状，而有出血症状的孕妇中，90%表现为轻中度皮肤或黏膜出血。当患者血小板计数＜30×109/L且伴活动性出血或准备分娩时，应提升血小板计数至相对安全水平。自然分娩和剖宫产的血小板安全水平：自然分娩≥50×109/L，剖宫产≥80×109/L。30.家属如何帮助和护理ITP患者？关注心理，鼓励患者参与治疗决策，兼顾患者意愿（1）急性发作期，应卧床休息。加强必要的防护，避免创伤而引起出血。衣服应柔软、宽松，以免加重皮肤紫癜。（2）避免剧烈运动及外伤，平时活动要避免关节受伤，一旦受伤应固定并局部冷敷。（3）如有口腔粘膜与齿龈出血，应加强口腔护理。预防口腔感染，定时以复方硼酸溶液漱口。（4）春、夏之际易发血小板减少性紫癜，谨防感冒。因此在此期间要注意避免受凉、感冒，以免诱发发作。（5）斑疹瘙痒者，可用炉甘石洗剂或九华粉洗剂涂擦，注意皮肤卫生，避免抓搔划破皮肤继发感染。
MYH9-RD：一种相对常见但易被误诊的遗传性血小板减少症前言长期以来，遗传性血小板减少症被认为罕见，但近年来基因测序的普及和诊断技术的发展等，促进了遗传性血小板减少症的诊断和相关新的致病基因的发现，罕见病不再罕见。MYH9相关疾病（MYH9-RD）是最常见的遗传性血小板减少症，通常表现为非特异性临床症状，导致准确诊断困难。MYH9-RD是由编码非肌肉肌球蛋白IIA重链蛋白的MYH9基因有害变异导致的常染色体显性遗传性血小板减少症。患者通常在出生或婴儿期出现血小板减少和巨大血小板症，大多数人在儿童期或成年期可能发展为一种或多种额外的非血液系统表现，包括进行性肾炎、感音性听力损失、早发性白内障和肝酶水平升高等。2024年，我们综述了MYH9-RD研究的最新进展，发表在国际血栓与止血学会(ISTH)旗下ResearchandPracticeinThrombosisandHaemostasis(RPTH)杂志上。将MYH9-RD相关知识进行全面梳理，增进对该疾病的致病突变谱、潜在机制、临床表型、精确诊断和全程管理的理解。帮助临床医生更好地认识这一疾病，并强调基因检测在MYH9-RD精准诊断、临床管理和遗传咨询中的关键作用，避免无效甚至可能有害的干预手段。01遗传性血小板减少症血小板减少是血液科最常见的疾病之一，其原因很多，可分为原发性（先天基因突变驱动）和继发性（免疫、药物、肿瘤、感染及妊娠等导致）两大类，二者在治疗和管理上明显不同。目前，对血小板减少症进行及时和精准的病因学诊断仍存在困难，有文献报道难治性ITP中有约15%的其实是被误诊的遗传性血小板减少症。遗传性血小板减少症是一大类疾病，主要表现为早发性血小板减少（＜150×109/L），部分可无家族史（Denovo突变），可能伴随血小板体积和功能异常、血液肿瘤风险及非血液系统表现等。遗传性血小板减少症主要是由参与调控巨核细胞发育/血小板生成过程相关基因（＞40个）的致病性突变导致的。我们荟萃分析了全球544例遗传性血小板减少症的疾病亚类构成情况，其中以MYH9-RD和Bernard-Soulier综合征（GP1BA/GP1BB/GP9突变导致）最常见（约占2/3）。02MYH9-RDMYH9基因突变可导致MYH9相关疾病（MYH9-RD），呈常染色体显性遗传，是遗传性血小板减少症最常见的类型，患者表现为巨大血小板、血小板减少症及中性粒细胞包涵体三联征，并可伴随进行性肾功能异常、耳聋或白内障。1909年MYH9-RD首次被发现，起初它被认为包括4种不同的疾病亚型：May-Hegglinanomaly,Epsteinsyndrome,Fechtnersyndrome和Sebastiansyndrome。它们都表现为早发性巨大血小板减少症，随后并发一种或多种非血液系统表现如感音性耳聋、肾病、早发性白内障等。上世纪末，随着基因测序技术的发展，研究发现上述四种疾病都是由MYH9基因致病突变导致的，2003年它们被统称为MYH9-RD。在意大利的一项调查中，MYH9-RD年发生率约3.75/100万，但由于许多患者被误诊或症状轻微未被诊断，实际发生率远高于此。MYH9基因编码肌球蛋白重链9（MYH9）蛋白，又称非肌肉肌球蛋白IIA重链（NMIIA-HC），参与许多关键的生理过程，如趋化作用、细胞迁移黏附、胞质分裂及细胞形态的维持等。NMIIA有三种同源异构体即NMIIA-HC(MYH9)，NMIIB-HC(MYH10)和NMIIC-HC(MYH14)。在血液系统巨核细胞中仅存在NMIIA-HC，无其它异构体可功能代偿，故MYH9-RD几乎100%均可表现为血小板减少。MYH9致病性突变可影响非肌肉肌球蛋白的迁移和收缩功能，导致巨核细胞无法迁移到血窦去生成血小板（故血小板减少），同时血小板前体破碎释放血小板过程中的剪切力变弱（故血小板巨大）。03基因突变谱我们检索各种数据库及文献资料，汇总了778例明确诊断的MYH9-RD病例数据，共检测到107种不同的致病基因突变。其中，错义突变和无义突变占91.5%(712/778)。无义突变和移码突变主要发生在exon41，框内插入/缺失突变主要发生在exon25。68.9%的致病突变集中在6个热点位置：R702(12.1%)，S96(5.4%)，D1424(19.0%)，R1165(8.9%)，E1841(10.9%)和R1933(12.6%)。此外，MYH9-RD可能存在一定程度的基因型-表型相关联（genotype-phenotypecorrelations）特征，即不同的基因突变导致的临床表型轻重程度存在差异：Motor/head结构域突变临床症状通常相对更严重，即更严重的巨血小板减少症，更高风险和更早年龄发生肾病和耳聋等。04临床表现MYH9-RD临床表现主要包括血液系统和非血液系统症状。血液系统症状，主要表现为早发性巨大血小板减少症（~100%）、中性粒细胞胞浆D?hle样小体和出血倾向等。非血液系统症状：①肾病，发生率约25%~28%，平均发病年龄23~27岁，若不及时控制可较快进展到肾衰竭，Motor/head结构域突变（如R702）者更严重。②早发性白内障，发生率约16%~18%，平均发病年龄23~37岁，72%病例累及双眼。③听力受损，发生率约48%~60%，平均发病年龄31岁，多为双侧感音性耳聋。④其它，如肝功酶升高。05诊断及全程管理MYH9-RD的精准诊断依赖于临床症状、实验室检查和基因检测等。值得强调的是：①许多轻度甚至中度血小板减少的MYH9-RD患者无出血症状，可能终身不被诊断，或因手术/其它严重伴随症状（如肾衰竭/耳聋）而意外被诊断。②MYH9-RD是巨大血小板减少症，某些自动化血常规计数仪可能将巨大的血小板误判为红细胞，导致血小板相关参数不准，故怀疑MYH9-RD时建议行人工复核血小板计数和体积。③外周血涂片常规Giemsa染色镜检中性粒细胞胞浆D?hle样小体时，容易漏检，而采用anti-MYH9抗体的免疫荧光染色技术检出率更高。④MYH9基因片段较长，包括41个外显子，一代测序检测难以覆盖完全，推荐NGS检测。MYH9-RD患者的全程管理需要血液科、肾内科、眼科、遗传咨询科等多学科医生协作：①大多数患者无出血症状，可采用WatchandWait原则，定期随访，尽量不使用影响止凝血的药物；有出血风险或症状时，可采用物理压迫止血、激素类避孕药（适用女性）、抗纤溶药物、去氨加压素、TPO-RA类药物、血小板输注（仅适应于紧急情况）等。②耳聋，严重者可佩戴助听器或人工耳蜗移植。③肾病，避免肾毒性药物，严重者行透析或肾移植治疗。④白内障，严重者可行白内障手术治疗。⑤终身定期随访。⑥遗传咨询，对于育龄期患者，可咨询相关科室，评估有无必要通过辅助生殖技术将MYH9致病基因突变从后代中剔除。（节选自本人微信公众号HematoHub）