眼科

2017-09-27 医信眼科 来源：中华眼科杂志 制定者：亚洲干眼协会中国分会/海峡两岸医药交流协会眼科专业委员会眼表与泪液病学组 睑板腺功能障碍（MGD）是临床常见的眼表疾病，因症状缺乏特异性，临床常出现漏诊和误治的情况。自2011年国际MGD研究小组发表了MGD的系列研究报告后[1]，各国均对MGD的临床诊疗给予了高度重视，针对各国的疾病特点制定了相应的治疗指南，使MGD的诊治愈加规范。我国MGD发病率较高，是导致干眼的主要原因。长期睑板腺病变会引起眼表的炎性反应，进而使角膜和结膜出现相应的改变，严重者出现视力下降，导致不良预后。为了进一步规范我国MGD的诊断和治疗，亚洲干眼协会中国分会和海峡两岸医药卫生交流协会眼科专委会眼表与泪液疾病学组根据我国MGD的临床特点，结合国内外的研究进展，制定出我国MGD的诊断和分级治疗的专家共识，以供临床医师参考使用。 一、MGD的定义 MGD是一种以睑板腺终末导管阻塞和（或）睑酯分泌的质或量异常为主要特征的慢性、弥漫性睑板腺病变，临床上可引起泪膜异常和眼表炎性反应，从而导致眼部刺激症状，严重时可能损伤角膜而影响视功能。MGD定义中有3层含义。其一，不同于睑板腺急性感染，如麦粒肿等疾病，MGD是一种慢性炎性反应，发病早期具有一定的隐匿性；其二，MGD是弥漫性、多个睑板腺腺体受累的疾病，不同于局限性的睑板腺异常，如睑板腺囊肿等；其三，MGD是睑板腺分泌睑酯功能紊乱，使睑酯的质和（或）量改变，从而导致泪膜稳定性下降，进一步造成眼表出现炎性反应和损伤。 二、MGD的分类与病理机制 （一） 分类 根据睑板腺分泌状态的不同，将MGD分成两大类，即睑酯低排出型和睑酯高排出型。低排出型又进一步分为腺泡萎缩型和阻塞型（图1），其中阻塞型是临床MGD最常见的类型。 图1 睑板腺功能障碍（MGD）的分类 （二） 危险因素（表1） MGD的危险因素包括内部因素和外部因素[2-3]。 1.内部因素：主要包括眼部、全身及药物因素。 （1）眼部因素：前部睑缘炎、佩戴角膜接触镜、蠕形螨感染以及干眼等眼表长期慢性炎性反应。 （2）全身因素：雄激素缺乏、女性停经、年龄、干燥综合征、胆固醇水平高、牛皮癣、过敏性疾病、Steven-Johnson综合征、红斑痤疮等。 （3）药物相关因素：抗雄激素药物、用于治疗高血压的药物、绝经后激素治疗（如雌激素和孕激素药物的替代治疗）、抗组胺药物、抗抑郁药物以及维甲酸药物的长期应用等。 2.外部因素：主要包括环境和饮食因素的影响。 （1）环境因素：如长时间注视电脑、手机屏幕[4]。 （2）饮食因素：高油、高糖饮食习惯等。 表1 各型睑板腺功能障碍（MGD）的危险因素 低排出型 1.原发因素：如睑板腺发育障碍、年龄相关的MGD 2.继发因素：药物，睑缘萎缩，睑板腺开口萎缩，闭锁， 免疫相关性眼表疾病（如眼瘢痕性类天疱疮、干燥综合症、stevens-johnson 综合症、移植物抗宿主病等），手术源性、外伤、长期佩戴角膜接触镜等 高排出型 皮脂腺分泌旺盛、红斑痤疮及其相关全身性疾病等 注：同一患者的不同眼或同一眼睑板腺的不同区域，可同时发生不同类型MGD；由于睑板腺开口阻塞和腺泡与腺管萎缩，高排出型MGD后期可转化为低排出型MGD 三、MGD的临床表现 （一） 症状 MGD的症状无特异性，常与其他眼表疾病相似。主要包括以下临床症状： 1．眼干涩，尤其晨起重，下午轻。此点可与水液缺乏型干眼相鉴别。 2．眼痛、眼磨、烧灼感、眼痒、异物感、搔抓感。 3．视物模糊，视力波动，晨起明显。 4．眼部分泌物增多，晨起眼睑发黏、睁眼困难、睑缘发红。 （二） 体征 常见典型体征包括睑缘改变、睑板腺分泌异常和睑板腺缺失。 1．睑缘改变：以下变化可以单独或同时存在。 （1）睑缘形态的变化：①睑缘充血及毛细血管扩张；②睑缘过度角化；③睑缘肥厚；④睑缘形态不规整；⑤睑缘部新生血管。 （2）睑板腺口的变化：①睑板腺口异常：表现为脂帽、隆起和脂栓；②睑板腺口先天性缺乏；③睑板腺口狭窄和闭塞；④睑板腺开口移位。 2．睑板腺分泌异常：包括睑板腺排出能力异常和分泌物性状异常。 （1）睑板腺排出能力评分：可使用睑板腺检查器（meibomian gland evaluator，MGE）进行检测。用MGE的压力模拟人眨眼的恒定压力（0.8~1.2 g/mm2），可以标准化评估腺体功能。在每个眼睑检测3个位置（鼻侧、中间、颞侧），每个位置5个腺体，共计观察15个腺体的开口，评估每个开口分泌物的状况和类型，对分泌物排出难易程度进行观察。评价标准： 0分：挤压眼睑，可见全部5个腺体均具有分泌物排出能力； 1分：挤压眼睑，3或4条腺体具有分泌物排出能力； 2分：挤压眼睑，1或2条腺体具有分泌物排出能力； 3分：挤压眼睑，无睑板腺腺体具有分泌物排出能力。 每只眼的上下睑分别进行评分记录，最高分为9分，3分及以上为异常。 （2）睑板腺分泌物性状评分： 0分：清亮、透明的液体； 1分：混浊的液体； 2分：混浊颗粒状分泌物； 3分：浓稠如牙膏状分泌物。 每只眼的上下睑分别进行评分记录，0分为正常，1分及以上为异常。 3．睑板腺结构的检查：临床上主要通过睑板腺成像技术对睑板腺结构进行观察和评估。睑板腺成像仪可以检查睑板腺的状况，确定睑板腺组织的缺失范围和程度。每只眼的上下睑分别进行评分记录，0分为正常，1分及以上为异常。 睑板腺缺失程度评分：根据睑板腺缺失范围进行评分。评分标准： 0分：睑板腺无缺失； 1分：睑板腺缺失比例2/3。 4．泪膜和眼表的检查：检测和分级标准按照我国《干眼临床诊疗专家共识（2013年）》[ 5]。 （1）泪膜破裂时间； （2）结膜和角膜荧光素染色； （3）泪液分泌量。 5．泪膜脂质层厚度的检查：应用专业的脂质层厚度检测仪器可定量检查角膜脂质层的厚度。脂质层厚度>100 nm为正常；60~100 nm之间提示MGD的发生概率为50%；

每逢节假日，总会有一些小朋友吵着闹着要去看电影，而爸爸妈妈们也希望多陪陪宝贝儿成长。不少爸爸妈妈在看3D电影使就会疑惑了：自家宝贝的眼睛还没有发育完全，能看到3D电影的立体效果吗？ 许多家长都见过小儿眼科医生在给小朋友做一个叫做「立体视觉」的检查。 什么是「立体视觉」呢？通俗得来说，「立体视觉」就是「看3D电影的能力」，同时，也是我们所有人「看这个世界的高级的能力」。 多数家长都只知道「视力」，而这只是「基本的看东西的能力」；「立体视觉」，就是大脑把两个眼睛所看到的东西统合在一起的「高级的看东西能力」。有了这个能力，我们才能戴上3D眼镜来看3D电影。 而我们的孩子们，在他们6月大时立体视觉大概接近成年人了。在下面的图片里，就是给被检查的小朋友们戴的3D眼镜。健康的小朋友，就会看到检查图册里的小圆圈、蜜蜂都浮了起来，能看到的小圆圈越多，就表示孩子的立体视觉越好。（立体视觉的数值越小越好） 如果小朋友们能看到的小圆圈不够多，那就提示小朋友是不是已经有散光、不合适的远视，或者是其他的眼科疾病了。要及时带宝宝们去专业眼科医生那里检查诊断哦。

时隔 15 年！ADA 更新糖尿病视网膜病变指南2017 年 2 月 21 日，美国糖尿病协会在 Diabetes Care 杂志上发布了最新的糖尿病视网膜病变指南，内容涵盖了糖尿病视网膜病变的自然病程，包括危险因素和疾病各个阶段——从轻度非增值性病变、中度非增值性病变伴黄斑水肿、再重度非增殖性病变。 这份声明指出，自 2002 年美国糖尿病协会（ADA）首次发布糖尿病视网膜病变指南至今，这一慢性并发症的诊断和治疗取得了显著进展。 这些进展包括采用光学相干断层成像评估视网膜厚度和视网膜病理变化；使用广角眼底照相检测临床无症状性微血管病变；以及玻璃体内注射抗血管生长因子（VEGF）治疗糖尿病黄斑水肿和增殖性糖尿病视网膜病变。 现将这份声明中的推荐要点总结如下，以供大家收藏： 自然病程 1. 优化血糖控制，以降低和延缓糖尿病视网膜病变发生发展（A 级证据）。 2. 优化血压和血脂控制，以降低和延缓糖尿病视网膜病变发生发展（A 级证据）。 筛查 1. 成年 1 型糖尿病患者在糖尿病发病 5 年内，应寻求眼科医师或验光师进行全面、综合的眼科检查（B 级证据）。 2. 2 型糖尿病患者在糖尿病确诊时就应该寻求眼科医师或验光师进行全面、综合的眼科检查（B 级证据）。 3. 如果未发现视网膜病变证据，糖尿病患者可以考虑每 2 年进行一次眼科检查。 但是，如果合并任意水平的糖尿病视网膜病变，1 型/2 型糖尿病患者都需要立即进行散瞳视网膜检查，并在此后应至少每年重复一次散瞳视网膜检查。而且，对于那些视网膜病变正在进展或已威胁视力的患者，应该考虑增加检查频次（B 级证据）。 4. 对于计划妊娠或已经怀孕的 1 型/2 型糖尿病患者，应该告知妊娠期间视网膜病变有出现发生发展的风险（B 级证据）。 5. 1 型/2 型糖尿病患者在计划妊娠期间或妊娠早期应该进行眼科检查，且这些患者在妊娠各期和产后 1 年内需要注意监测视网膜病变程度（B 级证据）。 6. 虽然视网膜照相可以作为糖尿病视网膜病变的筛查工具，但不等同代替全面眼科检查。因此，糖尿病患者应至少在发病初始和其后由眼科医师推荐的时间间隔进行全面眼科检查（E 级证据）。 治疗 1. 对于糖尿病性黄斑水肿、严重非增殖性糖尿病视网膜病变和增殖性糖尿病视网膜病变患者，应及时转诊给富有糖尿病视网膜病变管理知识和临床经验的眼科医师（A 级证据）。 2. 激光光凝术治疗有助于降低高危增殖性糖尿病视网膜病变患者和部分严重非增殖性糖尿病病变患者的视力下降风险（A 级证据）。 3. 发生在视网膜中央凹、并威胁视力的中央视觉受累型糖尿病性黄斑水肿是玻璃体内注射抗血管内皮生长因子的治疗指征（A 级证据）。 4. 由于阿司匹林不会增加视网膜出血风险，因此，合并视网膜病变不是阿司匹林心血管保护治疗的禁忌证（A 级证据）。