乳腺外科

根据《中国居民膳食指南》，正常人每天都需要摄入一定量的钙：成年人要达到800毫克，11～14岁、孕中期、50岁后不低于1000毫克；女性孕晚期和哺乳期1200～1500毫克。除了健康人，还有一些患者因为长期口服药物（尤其是乳腺癌患者长期口服内分泌药物比如阿那曲唑、来曲唑等等）而导致钙量流失或吸收不足，均会发生不同程度的骨质疏松，所以更需要补钙。激素受体阳性（HR+）的乳腺癌患者，雌激素会促进肿瘤生长,需要通过长期口服内分泌药物来控制体内雌激素水平，而雌激素的其中一个作用是阻止骨骼中钙质“流失”，内分泌药物抑制雌激素的生成，所以钙质流失加快，造成骨质疏松的出现。所以在内分泌治疗期间，乳腺癌患者会出现一些与骨骼相关的症状反应，如骨头痛、腰腿没劲儿、晨起四肢僵硬等。在我国女性乳腺癌患者群体，在治疗期间发生的骨质疏松的概率，竟然高达四成！因此，医生建议，乳腺癌的患者特别是内分泌治疗的乳腺癌患者更应该长期补充钙剂，防止骨质疏松的出现！日常生活中，食品是钙的最主要来源，具体而言，奶制品、豆制品和绿色蔬菜，这三类食物是人们膳食补钙的最佳来源。◆奶制品：100毫升的纯牛奶或酸奶，钙含量为100毫克左右；每100克奶酪，钙含量高达700多毫克；高钙奶是每100克牛奶里，额外添加了25-100毫克的碳酸钙、乳酸钙；低脂奶、脱脂奶仅仅去除了奶的脂肪含量，钙质跟纯牛奶相同。所以奶制品为首选。◆豆制品：常见的白豆腐，每100克之中，所含的钙分别在105和113毫克左右；千张的钙含量更高，每100克之中，有300毫克是钙；豆腐干每100克之中的钙含量高达450毫克；豆浆或豆汁，由于用到的黄豆量很少，所以每100克里的钙含量仅为5毫克左右。◆绿色蔬菜：多食高钙低草酸的蔬菜，如芥蓝、芥菜、小油菜、鸡毛菜、小白菜、菊花菜、绿叶圆白菜等。这些蔬菜，不但能补充钙、磷等矿物质，还能补充维生素K，有助于调节骨骼中磷酸钙的合成。多食如牛奶、鱼、海藻、菠菜等，钙含量都较高，且钙为离子态，利于吸收。补钙的同时，需要补充维生素D，只有它存在，钙质才能被“搬运”到人体中。人体每天需要维生素D400-800单位，人体90%的维生素D是依靠阳光中的紫外线照射后，通过自身皮肤合成的；剩余10%的维生素D是通过食物获得的，如果食物补充不能达到维生素D的需要量，可口服维生素D制剂，如阿法骨化醇或维生素D滴剂。对照自己的一日三餐，如果以上三类食物的日常摄取量不足，那么每天摄入体内的钙就不能达到《中国居民膳食营养素参考摄入量》的推荐指标。这种情况下，有必要额外补钙，选择性地进食一些钙制品，如钙片、液体钙等。当日常摄取量不够，每天摄入体内的钙就不能达到《中国居民膳食营养素参考摄入量》的推荐指标，可选择口服钙剂，如钙片、液体钙。相对于众多的钙制剂，补够量要比选择更重要，这里的“量”，针对的是钙元素。吃钙片前，需要看清楚。不同的钙剂含钙量不同，人体吸收率大概在30%-40%之间，补钙一般要分次小剂量补充的，每日补充量不应该超过2000毫克。但目前市面上的钙剂五花八门，种类繁多，很多人不知道如何选择，用于临床医疗保健时，补钙应选择符合国家药典标准，成分明确、剂量准确、生产日期与生产厂家清楚、质优价廉的品种。◆钙片：首选碳酸钙（钙剂最高）碳酸钙高达40%的钙剂。剩下的磷酸钙为23%、柠檬酸钙为21%、乳酸钙为13%，葡萄糖酸钙为9%。这就意味着，同等重量的钙片，吃1片碳酸钙所能补充的钙，换成磷酸钙或柠檬酸钙得吃2片，换成乳酸钙得吃3片，换成葡萄糖酸钙得吃4片。◆可溶性钙：液体钙、钙口服液（利于钙的吸收，最温和）适合胃不好，不适合吃碳酸钙的人，钙片之中，葡萄糖酸钙、乳酸钙也是可溶性钙，并且口感好；柠檬酸钙的溶解度也高，同样适合胃酸分泌不足的人。◆天然钙：如动物骨粉、牡蛎粉、植物钙（不推荐）以植物钙为例，多是从藻类等植物中提取。由于植物的钙含量并不高，所以要将大量植物烧成草木灰，才能将里面的钙提取出来，而这样的钙已经与矿物质钙没差别，不存在任何突出的优势。以上钙制品，标有“OTC”标识，意味着是非处方药；标有“蓝帽子”标识，就意味是保健品。如果由营养科医生来开具，多以OTC为主；但如果骨密度正常，只是用于日常防范，则购买保健品亦无妨。最佳的补钙时间为：早晨和临睡前服用最好，因为人体的血钙水平在后半夜及清晨是最低的，这个时候补钙可以把钙剂完全吸收和利用，但吃的时候忌空腹，可以吃点早餐再吃，最好多次少量的服用，因为一片200毫克，一天吃3次，效果要好过一次吃600毫克的，效率起码可以高50%以上，如每日服用3次以上，最合适的时间是饭后1～1.5h服用，以减少食物对钙剂的影响。此外，日常多晒太阳补充维生素D，多运动有助于改善骨密度、维持骨结构，降低跌倒与脆性骨折等风险。乳腺癌患者（尤其是口服内分泌药物的患者），补钙要科学、合理、适量，避免缺钙或者过量补充，并在身体条件允许的情况下，选择一些适合自己的运动，通过补钙、维生素D、运动增加增加骨密度，还可适当增加优质蛋白质、补充镁、维生素A等营养素，避免进食过多蛋白质、盐、咖啡、浓茶、碳酸饮料、高糖饮料等促进钙流失的不良生活习惯。

高剂量时可在用药24—72小时后出现。轻症可于停药后数月内改善或痊愈；严重伴疼痛的神经病变恢复时间长。手脚麻的问题，改善时间不同人不同，病情是复杂的，在众多病友中，毒副反应重的，有3年多都还麻的，也有几个月就好了的。当患者有任何手足麻木、刺痛症状需要及时向自己的主管医生报告。周围神经病变会增加患者跌倒风险，对于手足麻木患者一定要做到五防：防跌倒、防磕碰、防烫伤、防冻伤、防锐器伤。紫杉类药物相关的疼痛称为紫杉烷急性疼痛综合征(taxaneacutepainsyndrome，TAPS)，也称紫杉醇相关的急性疼痛综合征(paclitaxel-associatedacutepainsvndromeP-APS)。紫杉烷急性疼痛综合征TAPS通常在使用紫杉醇之后的1至3天内出现，一周内症状基本消除。通常表现为肌肉、关节痛，呈全身弥漫性疼痛。疼痛明显的患者可以咨询医生使用镇痛剂，出现口唇麻木时不要用冷水漱口，可以多做局部按摩，促进神经感觉恢复。常见皮肤瘙痒和皮疹，多在开始的几个疗程用药后2-3天出现，通常在数天后能自行缓解或仅需对症处理。轻度皮疹：可局部使用复方醋酸地塞米松软膏、氢化可的松软膏；对皮肤干燥伴瘙痒者，可予薄酚甘油洗剂或苯海拉明软膏涂抹瘙痒局部；2周后再次评估，若情况恶化或无明显改善则按中度毒性处理。中度皮疹：有瘙痒或其他伴随症状，局部皮损＜50%体表面积，但主观症状轻，对日常生活影响不大；局部使用氢化可的松软膏、红霉素软膏等，并口服氯雷他定；皮肤干燥伴瘙痒者，可予苯海拉明软膏；有自觉症状者应尽早口服米诺环素；2周后再行评估，若情况恶化或无明显改善则按重度毒性处理。重度皮疹：严重而广泛的皮损，伴有疼痛、疤痕性毁容≥50%体表面积，或发生广泛性表皮剥脱、溃疡性或大疱性皮炎，或主观症状严重，较大程度影响日常生活。干预措施基本同中度皮疹，但药物剂量可适当增加；必要时可予冲击剂量的甲泼尼龙；可暂时停药，待皮疹改善后继续用药，也可按说明书减量；若合并感染，则选择合适的抗生素进行治疗；若2-4周后不良反应仍未充分缓解，则考虑暂停用药或终止治疗。这是一种剂量限制毒性，主要是白细胞及中性粒细胞减少等。通常发生在用药后8~10天。一般很快可恢复正常或需对症处理。若出现骨髓抑制可参考以下处理措施：（1）化疗后贫血。一般轻度不做处理，重度可予输注红细胞治疗皮下注射EPO，重组人促红细胞生成素。（2）化疗后粒细胞减少。3-4度必须使用重组人粒细胞集落刺激因子（G-CSF），即我们常说的“打升白针”，1-2度可以考虑口服中成升白药物。当患者出现发热或合并感染时，需要使用抗生素治疗。（3）化疗后血小板减少。患者出血风险会增加，应该避免剧烈活动；进软食，避免消化道粘膜损伤；当血小板达到3度抑制时，应给予重组人促血小板生成素（TPO）皮下注射，4度时应给予输注血小板治疗。当患者在化疗过程中反复出现3度甚至4度骨髓抑制，或者出现难以纠正的骨髓抑制时。除了需要给予刺激骨髓造血等对症治疗外，还需要根据情况调整化疗药物的剂量或者化疗方案。胃肠道反应是肿瘤患者化疗较常见的不良反应，一般为轻度和中度。症状较轻者可不予处理，停药后自行缓解，部分患者反应严重，可使化疗难以进行。也给患者带来很大痛苦。应对措施：饮食上，注意少量多餐，进食清淡易消化的食物，在白天频繁地吃少量的食物有助抵抗化疗伴随的恶心、呕吐。增加食物多样性，促进食欲的提高，必要时可添加医学营养剂补充。症状较重者可咨询专业医生的建议服用止吐剂，情况严重者应及时就医。通常在治疗后的第3-10天开始有口腔黏膜不适，可表现为口干、发红、溃疡、疼痛、牙周出血、味觉改变、吞咽困难、进食困难等症状。会影响患者进食、讲话及休息，降低生活质量。预防措施：日常注意口腔卫生，保持口腔清洁:使用柔软的牙刷或牙间刷，持续使用含氟牙膏。饮食:忌辛辣饮食,不吃坚硬的食物,忌喝酒、吸烟,少吃酸味(刺激性)的水果和果汁。此外治疗期间不宜使用牙签、牙线，尤其是有血小板低或凝血功能障碍的情况。紫杉醇输注过程中，可能会出现皮肤瘙痒、皮疹、面色潮红、血压轻度升高等轻度过敏反应，严重的过敏反应则表现为呼吸困难、荨麻疹、低血压、过敏性休克等。但不是所有有输注紫杉醇的患者都会引起过敏反应，不必过分担忧。多西他赛过敏反应发生率低于紫杉醇，且症状较轻；而紫杉醇脂质体、紫杉醇白蛋白结合型则很少发生过敏反应。临床上通过预处理可以明显减轻紫杉醇的过敏反应。应对措施：尽管进行了预处理，但仍有部分患者可能会发生过敏反应，因此，患者在首次使用紫杉醇治疗时要告诉医生自己是不是过敏体质，了解化疗药物的不良反应，做好应对措施，必要时可口服抗过敏的药，一旦觉得有心慌气促、呼吸困难的反应，立即通知医生，配合医生的救治。化疗后可能会出现一过性的脱发，以头部最为常见，是接受化疗时常见的副作用。最早见于化疗后1~2周，2个月后达到高峰，在停止化疗后约一个半月会重新生长。如果患者担心因治疗导致的脱发，从而产生对自己外形上的不适应感以及心理上的自卑感。可选择一顶合适的假发配戴。总之，出现相关毒副反应，及时对症处理，要相信办法总比困难多！科普文章中讲到了很多问题和处理方法，可以认真学习一下，也可以把文章分享给身边更多正在经历化疗中的朋友们，一起少走弯路，共同康复。

手足综合征（hand－footsyndrome，HFS）又称掌趾感觉丧失性红斑综合征（PPES），是一种特征性的皮肤毒性反应。通常是由某些抗肿瘤药物诱导的一种皮肤毒性反应，虽很少带来生命危险，但在严重的情况下常导致患者无法正常从事日常活动，严重者需要减少化疗剂量或者中断化疗，从而影响治疗的效果。HFS通常出现在化疗开始的几天内，其主要临床表现为手和（或）足的麻木，感觉迟钝，感觉异常，如针刺感，烧灼感，无痛性或疼痛性的红斑肿胀，干燥，脱屑，疼痛，严重者出现溃疡，水疱，表皮脱落，脱皮，脱甲，出血，剧烈疼痛，并且伴有行走和抓物困难，影响日常工作、生活。手部的症状常常较足部严重，有时只有手部出现上述症状。◆化疗药物：脂质体阿霉素、卡培他滨、氟尿嘧啶、阿糖胞苷、奥沙利铂、替吉奥、长春瑞滨、多西他赛等。◆靶向药物：索拉菲尼、阿帕替尼、舒尼替尼、来那替尼、拉帕替尼、帕唑帕尼、吡咯替尼等。1.局部冷敷：局部冰敷局部冰敷能够引起血管收缩，从而限制循环药物到达四肢，减少药物在手掌、脚掌等部位的蓄积，从而降低HFS的发生率和严重程度。在患者耐受的前提下，使用冰冻手套和袜子（-22℃冰箱放置24h），自化疗前15min至结束化疗后15min进行局部冰敷，被证实是一种能有效预防HFS发生并降低其严重程度的有效方法。2.做好皮肤护理：早晚双手、双足在温水中浸泡10分钟后擦干，再涂抹润肤霜，以保持手足皮肤湿润。保湿软膏/润肤剂如：芦荟乳液，绵羊油的乳霜，或如凡士林保湿霜等；睡觉时穿戴棉布袜子或手套以增强软膏的吸收；3.选择合适的衣服鞋子：使用柔软的鞋垫，保护足底的皮肤。穿宽松衣服，避免在输注药物期间穿戴紧的衣服和鞋子。4.给药期间避免热水洗澡，也避免接触高温物品。5.重体力劳动和剧烈运动，以防手足部皮肤损伤，和皮温过高出汗，以及运动后四肢血液增多，化疗药物在局部聚集，诱发和加重手足综合征。6.输注氨磷汀：临床经验表明，出现3级或以上HFS时，在下一周期脂质体阿霉素化疗前30min静脉滴注注射用氨磷汀，可起到较好的保护作用。1.合理的修剪指甲和脚趾甲，保证指甲的清洁卫生以预防二次感染。不要用手撕去脱屑的皮，可以用消毒的剪刀剪去掀起的部分，以防感染，加重病情。2.避免阳光照射，外出时穿长衣长裤，适当涂SPF≥30的防晒霜。3.避免接触刺激性药物、香水、酒精、碘酒和化学洗涤剂。避免使用创可贴或其他类型的黏性绷带。4.避免较剧烈的运动和体力劳动，防止运动后四肢血液增多，加重化疗药物诱发和加重HFS。也要尽可能减少皮肤覆盖以尽量减少排汗。也要避免重复性活动或长期保持单一姿势。5.注意保暖，温水洗浴，减少手足接触热水次数，同时避免冷水刺激。6.保每天饮水量＞2500ml，保持大、小便通畅，以促进体内药物排泄，减少对机体的损害。7.注意饮食：不饮酒，禁食辛辣、刺激性食物。多吃水果和高蛋白、高维生素、低脂肪食物，少量多餐。避免进食咖啡、酒、辛辣、煎炸、油腻食品。确保每天饮水量＞2500ml。8.局部皮肤出现水泡后要防止水泡破裂并应用抗生素预防感染。水泡避免抓破感染，可局部消毒后用无菌注射器抽出液体。对水泡已破裂患者，要给予清洁换药处理，直至创面痊愈。1.维生素B6:在化疗的同时长期口服维生素B6，维生素可以减少手足部毛细血管的损伤，减少炎症的生的概率，是临床最常用的防治手足综合征的方法。2.COX-2抑制剂塞来昔布（西乐葆）是目前临床上应用最为广泛的环氧化酶-2抑制剂，其通过对COX-2高度抑制、对COX-1抑制作用无或较少而镇痛抗炎，临床可用于手-足综合征（HFS）所致的疼痛。国内的研究常常把塞来昔布与维生素B6连用来对抗卡培他滨所致手足综合征，也有一定效果。注意事项：不良反应常见消化不良、上腹疼痛、腹泻，偶见肝肾功能损害、视力障碍，其他有心血管负效应，可能加重心肌缺血。慎用于有脑卒中和脑缺血发作史者；禁用于近期接受冠状动脉旁路移植术者、对磺胺类药物过敏者。塞来昔布可使β受体拮抗剂、抗抑郁药物、抗精神病药物的血药浓度升高；氟康唑、扎鲁司特、他汀类药物等CYP2C9抑制剂可使塞来昔布的代谢减慢而升高其血药浓度。3.激素治疗对于3级手足综合征患者，症状严重影响生活时，可考虑给予地塞米松短期或冲击治疗。地塞米松具有很好的预防和治疗炎症作用。外用糖皮质激素：适于手-足综合征（HFS）2级和3级，其有抗炎、抗毒、抗渗出、抗增生、消肿等作用。注意事项：（1）可致皮肤变薄、伤口愈合迟缓、可能诱发或加重局部感染等。（2）长期应用糖皮质激素可能会产生消化道反应、血糖血压波动、脂肪重新分布等一系列不良反应，所以对于症状较轻者，不建议使用糖皮质激素。4.维生素E可尝试服用维生素E，减少药物、汗液通过细胞膜。有国外实验研究提示维生素E可以用于治疗手足综合征。现临床上应用维生素E预防和治疗手足综合征较少，可以根据实际情况选择是否应用。维生素E的推荐量是成年人每天14毫克，对于3个月到半年的营养治疗，推荐的安全剂量上限是每天600毫克。对我国成年人群来说，可耐受最高剂量是700mg/d。所以，在医生的指导下进行使用，不要自行使用。5.10％的尿素乳膏推荐使用10％的尿素乳膏降低表皮生长因子受体拮抗剂（EGFRIs）所致手足综合征发生率及其严重程度。尿素软膏有保湿、软化角质、缓解肿胀疼痛等作用，其可降低手足综合征发生率及其严重程度，可用于预防和处理轻度手-足综合征（HFS），可均匀涂抹于手足部。皮肤角质增生时轻者夜间湿敷包裹，重者夜间湿敷包裹、白天涂抹。注意事项：偶见皮肤刺激和过敏反应，如瘙痒、红肿、烧灼感等。避免接触眼睛和其他黏膜如口、鼻等。6.重组人碱性成纤维细胞生长因子手足综合征（HFS）皮肤溃疡时，可局部外喷重组人碱性成纤维细胞生长因子或维生素B溶液促进愈合，胰岛素也可喷在溃疡表面，促进溃疡愈合。注意事项：外用重组人碱性成纤维细胞生长因子过敏者禁用，使用面积超过10%体表面积时的安全性不确定。7.甲钴胺有研究认为，手足综合征属于周围神经损伤的一组症候群，因此，临床中常用甲钴胺这类营养神经的药物对症治疗，其结果也有统计学意义。注意事项：甲钴胺偶见食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、皮疹、头痛、发热感、出汗等。8.中药治疗：外用：1.黄芪30g；2.桂枝15g；3.黄柏20g；4.紫草20g；5.炙淫羊藿15g；6.鸡血藤15g；7.赤芍15g；8.炒苍耳子9g。内服：1.桂枝10g；2.白芍15g；3.当归20g；4.大枣9g。9.停药或者减量HFS是剂量依赖性毒性反应,其发生与化疗药物剂量呈正相关。临床上,当患者出现Ⅱ级及以上症状时,应考虑停止化疗或减量化疗药物。在实际临床治疗过程中,用药剂量应根据患者生活状态、实验室指标进行调整,以达到适应患者个体化需求。